OMDLENIA OMDLENIA
EPIDEMIOLOGIA OMDLEC

DEFINICJA
OMDLENIA
Omdlenie (syncope) jest przejściową utratą przytomności
spowodowaną zmniejszeniem perfuzji mózgu. " 1-6% hospitalizacji
Omdlenie ma gwałtowny początek, ustępuje zwykle samoistnie
" 3% porad ambulatoryjnych
i szybko.
STANDARDY EUROPEJSKIEGO
" 3,5% kobiet i 3% mÄ™\
czyzn (badanie Framingham)
TOWARZYSTWA
Stan przedomdleniowy (presyncope)  stan, w którym chory czuje,
KARDIOLOGICZNEGO " 20% populacji dorosłej 1x doświadczyło omdlenie w \
yciu,
\
e dojdzie do utraty przytomności
10% > 1x w \
yciu
Dr n. med. Małgorzata Lelonek
OMDLENIA OMDLENIA OMDLENIA
STANY PRZYPOMINAJ
CE OMDLENIA STANY PRZYPOMINAJ
CE OMDLENIA KLASYFIKACJA
" Omdlenia odruchowe (neurokardiogenne)
NAPADY BEZ ZABURZEC
ÅšWIADOMOÅšCI NAPADY Z CZ
ÅšCIOW
LUB CAA
KOWIT
UTRAT
ÅšWIADOMOÅšCI
NAPADY BEZ ZABURZEC
ÅšWIADOMOÅšCI NAPADY Z CZ
ÅšCIOW
LUB CAA
KOWIT
UTRAT
ÅšWIADOMOÅšCI
" Omdlenia ortostatyczne
Upadki Zaburzenia metaboliczne
" Omdlenia kardiogenne
Katapleksja Padaczka
arytmiczne
Napady padania Zatrucia
choroby organiczne serca zmniejszajÄ…ce rzut
Psychogenne omdlenia rzekome Przemijające niedokrwienie mózgu związane ze zmianami
w tętnicach kręgowo-podstawnych
" Omdlenia związane z chorobami naczyń mózgowych
Przemijające niedokrwienie mózgu związane ze zmianami
w tętnicach szyjnych
OMDLENIA  ALGORYTM DIAGNOSTYCZNY
OMDLENIA OMDLENIA
OCENA WST
PNA OCENA WST
PNA  główne pytania
" wywiad
" Czy mamy do czynienia z omdleniem czy nie?
" badanie przedmiotowe
" Czy współistnieje choroba organiczna serca?
" pomiar ciśnienia tętniczego
" Czy dane z wywiadu sugerujÄ… ostateczne rozpoznanie?
" EKG spoczynkowy
 OMDLENIA OMDLENIA OMDLENIA
DANE KLINICZNE SUGERUJ
CE OMDLENIA ODRUCHOWE
CHOROBA ORGANICZNA SERCA CHOROBA ORGANICZNA SERCA
" nie ma objawów choroby organicznej serca
" długi wywiad omdleń
" omdlenie wywołane nagłym, niespodziewanym lub nieprzyjemnym bodz
cem (widok,
Niezale\
ny czynnik  sercowej przyczyny
dz
więk, zapach, ból)
Brak choroby organicznej serca wyklucza przyczynÄ™  sercowÄ…
utrat przytomności
" omdlenie po długim staniu lub przebywaniu w zatłoczonym, dusznym pomieszczeniu
utrat przytomności u 97% chorych
" omdlenie podczas posiłku lub po posiłku
" omdlenie przy skrętach głowy lub ucisku okolicy zatoki szyjnej (golenie, ciasny
kołnierzyk, guz)
Alboni P. i wsp. JACC, 2001, 37 " omdlenie po wysiłku fizycznym
Alboni P. i wsp. JACC, 2001, 37
Alboni P. i wsp. JACC, 2001, 37
Alboni P. i wsp. JACC, 2001, 37
" omdlenie z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami
OMDLENIA OMDLENIA OMDLENIA
DANE KLINICZNE SUGERUJ
CE OMDLENIA DANE KLINICZNE SUGERUJ
CE OMDLENIA DANE KLINICZNE SUGERUJ
CE OMDLENIA
ORTOSTATYCZNE KARDIOGENNE NACZYNIOMÓZGOWE (zespoły podkradania)
" omdlenie po pionizacji
" obecność choroby organicznej serca
" omdlenie po rozpoczęciu leczenia hipotensyjnego lub zwiększeniu dawki " omdlenie podczas ruchów kończyną górną
" omdlenie poprzedzone kołataniem serca
leku hipotensyjnego
" ró\
nica ciśnienia tętniczego lub tętna pomiędzy kończynami górnymi
" omdlenie podczas wysiłku fizycznego lub w pozycji le\
Ä…cej
" omdlenie po wysiłku fizycznym
" nagły zgon w wywiadzie rodzinnym
" omdlenie po długim staniu lub przebywaniu w zatłoczonym, dusznym
pomieszczeniu
" obecność neuropatii wegetatywnej lub choroby Parkinsona
OMDLENIA OMDLENIA OMDLENIA
EKG SPOCZYNKOWY
PRÓBA PIONIZACYJNA
BADANIE PRZEDMIOTOWE
szmery nad sercem, tętnicami szyjnymi Pomiar ciśnienia tętniczego w 1. i 3. minucie pionizacji poprzedzonej
Nieprawidłowy EKG jako niezale\
ny predyktor omdlenia
objawy niedomogi krÄ…\
enia 5 min odpoczynkiem w pozycji le\
Ä…cej.
pochodzenia sercowego. Klasa I
objawy neurologiczne
Jeśli ciśnienie spada kontynuować pomiary >3 min. pionizacji.
Wynik dodatni
Prawidłowy EKG wskazuje na małe ryzyko sercowej przyczyny
POMIAR CIÅšNIENIA T
TNICZEGO
Spadek ciśnienia tętniczego skurczowego o co najmniej 20mmHg lub omdleń.
w pozycji le\
Ä…cej rozkurczowego o co najmniej 10 mmHg niezale\
nie od objawów podmiotowych
w pozycji stojÄ…cej
OMDLENIA  ALGORYTM DIAGNOSTYCZNY
OMDLENIA
OMDLENIA
EKG SPOCZYNKOWY SUGERUJ
CY ARYTMI

EKG SPOCZYNKOWY DIAGNOSTYCZNY
" Blok dwuwiÄ…zkowy (LBBB lub RBBB w skojarzeniu z LAH lub LPH)
1. Bradykardia zatokowa <40/min lub nawracajÄ…ce bloki zatokowo-przedsionkowe
" Inne zaburzenia przewodzenia śródkomorowego (QRSe"0,12 s)
" Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Mobitz I
lub zahamowania zatokowe trwajÄ…ce >3 s
" Bezobjawowe bradykardia zatokowa <50/min lub blok zatokowo-przedsionkowy
2. Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu Mobitz II lub III stopnia.
" Preekscytacja
3. Naprzemienny blok lewej i prawej odnogi pęczka Hisa.
" Wydłu\
ony odstęp QT
" Blok prawej odnogi pęczka Hisa z uniesieniem ST w odprowadzeniach V1-V3 (zespół
4. Szybki częstoskurcz nadkomorowy lub częstoskurcz komorowy.
Brugadów)
5. Zaburzenia pracy rozrusznika z pauzami.
" Ujemne załamki T w odprowadzeniach przedsercowych prawostronnych, fala epsilon lub póz
ne
6. Ostre niedokrwienie z obecnością lub nieobecnością zawału serca.
potencjały komorowe mogące wskazywać na arytmogenną kardiomiopatię prawej komory
" Załamki Q wskazujące na przebyty zawał serca
OMDLENIA OMDLENIA OMDLENIA
MONITOROWANIE EKG
OMDLENIA KARDIOGENNE
OCENA WST
PNA
HOLTER EKG 24 48 GODZIN REJESTRACJI
TESTY DIAGNOSTYCZNE
DIAGNOSTYCZNA  ROZPOZNANIE PEWNE częste omdlenia
" Monitorowanie EKG korelacja objawów z arytmią tylko u 4% chorych
" Omdlenia odruchowe
u 15% chorych objawy nie sÄ… zwiÄ…zane z arytmiÄ…
" Echokardiografia
" Omdlenia w przebiegu niedokrwienia m. sercowego
TELE-EKG
" Test wysiłkowy
" Omdlenia zale\
ne od arytmii udokumentowanych w EKG
" Stymulacja przezprzełykowa lewego przedsionka
REJESTRATORY ZDARZEC
zewnętrzne i wszczepialne
" Inwazyjne badanie elektrofizjologiczne (EPS)
Klasa I
ustalajÄ… rozpoznanie u 69% chorych
" Koronarografia
brady > tachy arytmie (17% vs. 6%)
OMDLENIA OMDLENIA OMDLENIA
WSZCZEPIALNE REJESTRATORY ARYTMII - ILR WSZCZEPIALNE REJESTRATORY ARYTMII - ILR
ECHOKARDIOGRAFIA
WSKAZANIA
STRATEGIA WCZESNEJ KWALIFIKACJI
DIAGNOSTYCZNA
Klasa I
" u chorych z zachowanÄ… funkcjÄ… LK, z wywiadem lub EKG " Stenoza zastawki aortalnej
" omdlenia o niejasnym mechanizmie
sugerujÄ…cymi omdlenie w przebiegu arytmii
" Åšluzak przedsionka
po pełnej ocenie
" u chorych z podejrzeniem lub pewnym rozpoznaniem odruchowych omdleń w celu
oceny udziału bradykardii przed kwalifikacją do rozrusznika
" wywiad lub EKG sugerujÄ…
omdlenie w przebiegu arytmii " u chorych z podejrzeniem padaczki przy nieskutecznym leczeniu neurologicznym
Wypadanie płatka zastawki mitralnej  najczęściej wykrywane
w badaniu ECHO u chorych z omdleniami i prawidłowym
" chorzy z blokiem odnóg pęczka Hisa i podejrzeniem napadowego bloku
" złośliwa postać omdleń
całkowitego wynikiem badania przedmiotowego
" chorzy z niewyjaśnionymi upadkami
zabieg małoinwazyjny, aktywator, obserwacja 18 miesięcy
OMDLENIA OMDLENIA OMDLENIA
TEST WYSIA
KOWY
ECHO - PRAWDOPODOBNE PRZYCZYNY OMDLEC
TEST WYSIA
KOWY
1. kardiomiopatia z epizodami niewydolności serca
DIAGNOSTYCZNY
2. dysfunkcja skurczowa lewej komory z frakcjÄ… wyrzutowÄ… <40%
WSKAZANIA
3. kardiomiopatia niedokrwienna
Udokumentowane nieprawidłowości w EKG lub ciśnienia oraz omdlenie
4. arytmogenna kardiomiopatia prawej komory
Omdlenia w czasie wysiłku lub krótko po jego zakończeniu
indukowane wysiłkiem lub po wysiłku
5. kardiomiopatia przerostowa
Blok p-k Mobitz II lub całkowity związany z wysiłkiem nawet jeśli
Klasa I
6. wrodzone wady serca
bezobjawowy
7. guzy serca
8. zawÄ™\
enie drogi odpływu Klasa I
9. zatorowość płucna
10. rozwarstwienie aorty
11. anomalie tętnic wieńcowych
OMDLENIA OMDLENIA
OMDLENIA
EPS DIAGNOSTYCZNY
EPS WSKAZANIA
STYMULACJA PRZEZPRZEA
YKOWA LEWEGO
PRZEDSIONKA Klasa I
Klasa I
" Bradykardia zatokowa i skorygowany czas powrotu rytmu zatokowego (CSNRT)
>800 ms
WSKAZANIA
Ocena wstępna wskazuje na arytmiczną przyczynę omdleń
" Blok dwuwiÄ…zkowy i:
" Podejrzenie napadowego częstoskurczu nadkomorowego z szybką
u chorych z:
odstęp HV e" 100 msek lub
czynnością komór u chorych z prawidłowym EKG spoczynkowym
dystalny blok p-k II lub III podczas stymulacji przedsionka lub
nieprawidłowym EKG i/lub organiczną chorobą serca
i omdleniami związanymi z kołataniami serca dystalne bloki p-k II lub III prowokowane ajmaliną, prokainamidem lub
omdleniem z kołataniem serca dizopiramidem
" Podejrzenie dysfunkcji węzła zatokowego i bradykardii jako przyczyny
Indukowany utrwalony częstoskurcz komorowy monomorficzny
wywiadem rodzinnym nagłego zgonu sercowego.
omdleń
" ADPK i indukowana tachyarytmia komorowa
" Indukowane szybkie arytmie przedsionkowe z hipotoniÄ… lub objawami klinicznymi
OMDLENIA OMDLENIA OMDLENIA
OMDLENIA KARDIOGENNE - LECZENIE OMDLENIA ODRUCHOWE OMDLENIA ODRUCHOWE - patogeneza
Leczenie choroby podstawowej " WAZOWAGALNE " nieprawidłowy odruch z mechanoreceptorów
" SYTUACYJNE " nieprawidłowy odruch z baroreceptorów
" ZESPÓA
ZATOKI T
TNICY SZYJNEJ " nieprawidłowy odruch z receptorów sercowo-płucnych
" NEURALGIA NERWU J
ZYKOWO-GARDA
OWEGO LUB " mechanizmy ośrodkowe (mediator serotonina)
TRÓJDZIELNEGO " zmniejszenie oporu obwodowego (nadwra\
liwość na
stymulacjÄ™ receptorów adrenergicznych ß)
Omdlenia odruchowe najczęściej występują u ludzi młodych i bez
organicznej choroby serca.
OMDLENIA
OMDLENIA OMDLENIA
ODRUCH Z MECHANORECEPTORÓW SERCOWYCH
PATOLOGICZNY ODRUCH Z MECHANORECEPTORÓW SERCOWYCH
pionizacja POBUDZENIE
pionizacja ODBARCZENIE
OMDLENIA BEZ ORGANICZNEJ CHOROBY SERCA
MECHANORECEPTORÓW
MECHANORECEPTORÓW
“! powrót \
ylny ( + ) n. X
“! powrót \
ylny ( + ) n. X BADANIA REGULACJI WEGETATYWNEJ UKA
ADU
niewypełnione ( +) n. X SERCOWO-NACZYNIOWEGO
“! napÅ‚yw krwi ( - ) n. X
\
ywo kurczÄ…ce siÄ™ mózg “! HR
do jam serca mózg ę! HR,ę! RR
komory serca
Test pochyleniowy
“! ciÅ›nienia tÄ™tniczego Masa\
zatoki szyjnej
“! ciÅ›nienia tÄ™tniczego
Próba pionizacyjna
“! aktywność współczulna
ę! aktywność współczulna
Test z adenozynÄ…
Ä™! katecholamin wazodilatacja; bradykardia
ę! katecholamin kurcz naczyń
Kułakowski P 2005, Choroby wewnętrzne pod red. Sczeklika A.
Kułakowski P 2005, Choroby wewnętrzne pod red. Sczeklika A.
Kułakowski P 2005, Choroby wewnętrzne pod red. Sczeklika A.
€ KuÅ‚akowski P 2005, Choroby wewnÄ™trzne pod red. Sczeklika A.
OMDLENIE
€
OMDLENIA OMDLENIA OMDLENIA
TEST POCHYLENIOWY - WSKAZANIA TEST POCHYLENIOWY - WSKAZANIA
TEST POCHYLENIOWY
FAZA BIERNEJ PIONIZACJI
Klasa I
Klasa III
" niewyjaśnione przyczyny omdleń o du\
ym ryzyku tzn. z urazem
" ocena leczenia
lub z uwagi na wykonywany zawód
FAZA HORYZONTALNA
" nawracające mnogie omdlenia bez choroby organicznej serca " pojedynczy epizod bez urazu i/lub bez okoliczności du\
ego
ryzyka
FAZA PIONIZACJI " nawracajÄ…ce mnogie omdlenia z chorobÄ… organicznÄ… serca po
Z PROWOKACJ

wykluczeniu sercowych przyczyn omdleń
" cechy kliniczne wskazujÄ… na omdlenie wazowagalne, a dodatni
LEKIEM:
wynik nie wpłynie na sposób leczenia
" wykazanie skłonności do omdleń wią\
e się z wartością kliniczną
Nitrogliceryna
Izoprenalina
OMDLENIA OMDLENIA OMDLENIA
TEST POCHYLENIOWY MASAÅ› ZATOKI SZYJNEJ - WSKAZANIA MASAÅ› ZATOKI SZYJNEJ
Wynik dodatni = omdlenie
Wynik dodatni = omdlenie
Klasa I
TYPY REAKCJI OMDLENIOWEJ
>40 roku \
ycia u chorych z omdleniami o nieustalonej przyczynie
" typ 1 (mieszany) NADWRAśLIWA ZATOKA T
TNICY SZYJNEJ
po przeprowadzeniu oceny wstępnej i przy
częstość rytmu serca zmniejsza się do >40/ albo <40/ na <10s, z asystolią <3s lub bez
" Odpowiedz
naczyniodepresyjna  spadek ciśnienia tętniczego
braku przeciwwskazań (szmer nad tętnicą szyjną, udar
asystolii, ciśnienie tętnicze obni\
a się zanim zwolni czynność serca
skurczowego o co najmniej 50 mmHg
mózgu w ostatnich 3 miesiącach)
" typ 2a (kardiodepresyjny bez asystolii)
" Odpowiedz
kardiodepresyjna  asystolia co najmniej 3 s
częstość rytmu serca zmniejsza się do <40/ na >10s, ale bez asystolii >3s, ciśnienie
tętnicze obni\
a się zanim zwolni czynność serca
" Odpowiedz
mieszana
" typ 2b (kardiodepresyjny z asystoliÄ…)
Ryzyko udaru mózgu lub TIA 0,5%
występuje asystolia >3s, ciśnienie tętnicze obni\
a się równocześnie ze zwolnieniem
rytmu serca lub je wyprzedza
W przypadku asystolii masa\
powtórzyć po podaniu atropiny i.v. w celu
Z u\
yciem stołu do pionizacji, ucisk tętnicy szyjnej przez 5-10 s przy
" typ 3 (wazodepresyjny)
ujawnienia składowej naczyniowej.
przednim brzegu m. mostkowo-sutkowo-obojczykowego na wysokości krtani
spada ciśnienie tętnicze, natomiast częstość rytmu serca zmniejsza się o mniej ni\
10%
wartości maksymalnej.
OMDLENIA OMDLENIA OMDLENIA
LECZENIE OMDLEC
ODRUCHOWYCH LECZENIE OMDLEC
ODRUCHOWYCH
TEST Z ADENOZYN
(ATP)
NIEFARMAKOLOGICZNE
" ujemny efekt dromotropowy na węzeł przedsionkowo- komorowy NIEFARMAKOLOGICZNE
Klasa II
" protokół wg Flammanga:
" Zwiększenie objętości ło\
yska naczyniowego poprzez
20 mg ATP w bolusie i.v., monitorowanie EKG Klasa I
zwiększone spo\
ycie płynów i suplementację chlorku sodu.
" wynik dodatni: asystolia >6 s lub blok p-k >10 s " Uświadomienie choremu ryzyka związanego z omdleniami,
u chorych z nadwra\
liwością receptorów purynergicznych na
Å‚agodnego charakteru schorzenia, zapewnienie o jego dobrym
" Program ćwiczeń lub sen w pozycji uchylnej (>10o) w
adenozynÄ™
rokowaniu.
przypadku utrat przytomności zale\
nych od pozycji pionowej.
" przeciwwskazania: astma oskrzelowa
" O ile to mo\
liwe, unikanie zachowań wyzwalających omdlenie lub
choroba wieńcowa
" Trening pochyleniowy.
przynajmniej zmniejszenie ich nasilenia.
" objawy uboczne: zaczerwienienia twarzy
" Modyfikacja lub odstawienie leczenia hipotensyjnego.
" Manewry wykorzystujące izowolumetryczny skurcz mięśni
ucisk w klatce piersiowej
ramion i nóg.
OMDLENIA OMDLENIA OMDLENIA
LECZENIE OMDLEC
ODRUCHOWYCH
TRENING POCHYLENIOWY
Manewry RR
FARMAKOLOGICZNE - mało skuteczne
1. Midodryna
2. Beta-blokery? (mogą nasilać bradykardię)
3. Inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny (paroksetyna)
4. Fludrokortyzon
15cm
OMDLENIA OMDLENIA OMDLENIA
LECZENIE OMDLEC
ODRUCHOWYCH OMDLENIA SYTUACYJNE OMDLENIA ORTOSTATYCZNE
Najczęstsze przyczyny
STAA
A ELEKTROSTYMULACJA - wskazania
Omdlenia odruchowe związane z następującymi sytuacjami:
leki moczopędne i rozszerzające naczynia
Klasa I Oddawanie moczu
alkohol
Defekacja
Nawracające omdlenia powodowane uciskiem na zatokę szyjną i odtworzone podczas Pierwotna hipotonia ortostatyczna występuje znacznie rzadziej.
masa\
u zatoki szyjnej z udokumentowaną asystolią e"3 s bez leków Kaszel
o chronotropowo ujemnym działaniu
Wstawanie z pozycji klęczącej
Leczenie
stymulacja dwujamowa
unikanie szybkiej zmiany pozycji ciała
Leczenie
Klasa II
odstawienie lub zmniejszenie dawek leków obni\
ających ciśnienie
unikanie wypijania du\
ej ilości płynów przed snem, alkoholu
Chorzy w wieku >40 lat z powtarzajÄ…cymi siÄ™ o powa\
nym przebiegu omdleniami midodryna
unikanie zaparć
wazowagalnymi z udokumentowaną przedłu\
ajÄ…cÄ… siÄ™ asystoliÄ…
zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej (o ile nie ma nadciśnienia
leczenie przyczyn kaszlu
w EKG i/lub teście pochyleniowym przy braku mo\
liwości innego leczenia
tętniczego)
i po poinformowaniu chorego o sprzecznych wynikach badań
odpowiednie nawodnienie
płyny 2,5 l/d, zwiększone spo\
ycie soli kuchennej, fludrokortyzon 0,1-0,4 mg/d
stymulacja dwujamowa z funkcjÄ… rate drop response
 OMDLENIA
OMDLENIA ZWI
ZANE Z CHOROBAMI NACZYC

MÓZGOWYCH
Zespół podkradania
zwÄ™\
enie lub zamknięcie t. podobojczykowej i wsteczny przepływ krwi z t. kręgowej po tej
samej stronie z następczym niedokrwieniem mózgu
Napady przemijającego niedokrwienia mózgu
Migreny
USG tętnic szyjnych, podobojczykowych i kręgowych
Angiografia, TK, MR głowy
Leczenie choroby podstawowej