Badanie neurofizjologiczne dzieci z urazem obwodowego uk∏adu nerwowe-

go obejmuje, obok somatosensorycznych potencja∏ów wywo∏anych, równie˝ ba-
danie przewodnictwa we w∏óknach ruchowych i czuciowych oraz elektromio-
grafi´. Elektroneurograficzne (ENG) badanie odcinkowe nerwu umo˝liwia
precyzyjne zlokalizowanie miejsca uszkodzenia i dlatego znajduje zastosowanie
w okresie przed-, Êród- i pooperacyjnym. Pe∏ne przeci´cie nerwu nie zmienia je-
go pobudliwoÊci przez kilka dni po urazie, potem jednak jego pobudliwoÊç
gwa∏townie spada i nerw przestaje przewodziç, natomiast przy uszkodzeniu ner-
wu bez przerwania ciàg∏oÊci aksonu w odcinku dystalnym nast´puje zwolnienie
przewodzenia ró˝nego stopnia (ryc. 20.1). Tak˝e w odcinku proksymalnym do
urazu mo˝na stwierdziç niewielkie zwolnienie szybkoÊci przewodzenia. Z kolei
cz´Êciowe uszkodzenie wypustek aksonalnych w∏ókien nerwowych powoduje
zmniejszenie potencja∏u odpowiedzi (ruchowego, CMAP, i mieszanego, CNAP),
natomiast szybkoÊç przewodzenia mo˝e byç wtedy niezmieniona. Charakter ob-
serwowanych w badaniu elektrofizjologicznym zmian zale˝y od czasu, jaki up∏y-
nà∏ od urazu do badania ENG/EMG (tab. 20.1).

W neuropatii uciskowej, b´dàcej najcz´Êciej procesem przewlek∏ym, w ner-

wie zachodzà równoczesne zmiany degeneracyjne i naprawcze, co powoduje
du˝à desynchronizacj´ odpowiedzi. Uszkodzenia nerwów obwodowych w prze-
biegu urazów koƒczyn oraz z∏amaƒ koÊci wyst´pujà u dzieci cz´sto. W urazo-
wym uszkodzeniu nerwów obwodowych pierwsze badanie neurograficzne nale-
˝y wykonaç w ciàgu pierwszych pi´ciu dni po urazie – w tych przypadkach
badanie ENG precyzyjnie okreÊla, w którym odcinku nerwu dosz∏o do jego
uszkodzenia, a tak˝e czy dosz∏o do przerwania ciàg∏oÊci nerwu.

Przy ustalaniu wskazaƒ do badania operacyjnego po ci´˝kim urazie nerwu,

kolejne badanie ENG nale˝y wykonaç po 8 tygodniach od urazu. Jako procedura
diagnostyczna badania te muszà byç przeprowadzone w okresie przedoperacyj-
nym. Leczenie operacyjne powinno byç podj´te wtedy, gdy objawy kliniczne
i elektrofizjologiczne nie ulegajà poprawie przez okres powy˝ej 3 miesi´cy od
urazu i wówczas ENG odgrywa istotnà rol´ w kwalifikowaniu pacjentów do tego

178

Rozdzia∏ 20

ELEKTROMIOGRAFIA POURAZOWA

S

¸AWOMIR

K

ROCZKA

KAC Roz kapitaliki ! 22/4/07 15:16 Page 178

179

Ryc. 20.1. Uszkodzenie nerwu strza∏kowego mi´dzy do∏em podkolanowym a g∏owà strza∏ki
u 13-letniego ch∏opca w wyniku ortopedycznego leczenia opatrunkiem gipsowym.

Tabela 20.1. Wp∏yw czasu badania na rodzaj zmian elektrofizjologicznych

Czas badania

Przewodnictwo

Przewodnictwo

Elektromiografia

ruchowe

mieszane

ig∏owa

BezpoÊrednio

Brak odpowiedzi na sty-

Brak CNAP w uszko-

Brak MUAP w czasie

po urazie

mulacj´ nerwu proksy-

dzonym segmencie

skurczu dowolnego

malnie do uszkodzenia;
prawid∏owa odpowiedê
przy stymulacji dystalnej

1–3 dni po urazie

Obni˝ona pobudliwoÊç Narastajàce obni˝enie
nerwu;

amplitudy CNAP;

spadek amplitudy

prawid∏owa szybkoÊç

CMAP;

przewodzenia

prawid∏owa szybkoÊç
przewodzenia

4–5 dni po urazie

Brak CMAP przy sty-

Dalsze obni˝anie

mulacji dystalnej

amplitudy CNAP

6–10 dni po urazie

Brak CNAP

Cechy ostrego odner-
wienia

8–14 dni po urazie

Dodatnie fale wolne

14–21 dni po urazie

Spontaniczne fibrylacje

KAC Roz kapitaliki ! 22/4/07 15:16 Page 179

leczenia. Na przyk∏ad stwierdzenie reinerwacji w EMG mo˝e poprzedzaç na kil-
ka tygodni kliniczne objawy zdrowienia, co pozwala odroczyç decyzj´ o lecze-
niu operacyjnym (badania kontrolne nale˝y wykonywaç przez nast´pne 4 mie-
siàce, zaÊ dla ustalenia nast´pstw trwa∏ych postuluje si´ przeprowadzenie
ostatniego badania po 18 miesiàcach od urazu). Z kolei w przypadkach otwarte-
go, urazowego przerwania ciàg∏oÊci nerwu (przeci´cie) leczenie operacyjne ko-
nieczne jest bezpoÊrednio po urazie.

Âródoperacyjne ENG potwierdza zachowanie integralnoÊci nerwu, ma tak˝e

znaczenie dla opracowania najbardziej optymalnej strategii operacji. W trakcie
zabiegu stymulacji i odbioru dokonuje si´ elektrodami umieszczonymi bezpo-
Êrednio na pniu nerwu – ocenia si´ szybkoÊç przewodzenia i parametry z∏o˝one-
go potencja∏u nerwu (CNAP). Dodatkowo opisanà powy˝ej technik´ uzupe∏niç
mo˝e Êródoperacyjna analiza CMAP mi´Ênia unerwionego przez uszkodzony
nerw. Technika ta jest szczególnie pomocna w chirurgii tarczycy (ocena nerwu
krtaniowego górnego). Z kolei w okresie pooperacyjnym, w celu oceny skutecz-
noÊci leczenia, badania elektrofizjologiczne powinno si´ wykonaç w 3. i 6. mie-
siàcu od zabiegu. W przypadkach rozleg∏ych urazów nerwów obwodowych pro-
cesy naprawcze przebiegajà bardzo powoli i dlatego badanie przeprowadzone
nawet po 2 latach od udaru mo˝e wykazaç dalszà ewolucj´ zmian.

Istotnym zastosowaniem badaƒ elektrofizjologicznych jest diagnostyka oko-

∏oporodowego uszkodzenia nerwu twarzowego i splotu barkowego. Neurogra-
ficzna diagnostyka oko∏oporodowego uszkodzenia splotu barkowego u nie-
mowlàt jest trudna (jej ograniczenia przedstawiono w rozdziale 61). Konieczna
jest w tych przypadkach ocena przewodzenia w odcinkach: punkt Erba–dó∏ pa-
chowy, dó∏ pachowy–∏okieç oraz ∏okieç–nadgarstek. Dla pe∏nej oceny uszkodze-
nia splotu pomocne jest wykonanie EMG w odpowiedniej liczbie mi´Êni

*

.

Szczególnym rodzajem urazów nerwów obwodowych sà zespo∏y ucisko-

we. W neuropediatrii najcz´stszym z nich jest zespó∏ górnego otworu klatki pier-
siowej (TOS), natomiast wyjàtkowo rzadko jest spotykany, cz´sty u doros∏ych,
zespó∏ cieÊni nadgarstka. Wa˝nymi metodami diagnostycznymi TOS sà: badania
SEP, elektroneurograficzne oraz elektromiograficzne (przydatnoÊç badania ENG
i EMG jest niekiedy kwestionowana, natomiast SEP sà powszechnie wykorzysty-
wane w kwalifikowaniu pacjentów do leczenia operacyjnego, a tak˝e do moni-
torowania wyników zabiegu). Najcz´Êciej stwierdzanymi nieprawid∏owoÊciami
w badaniu ENG sà w kolejnoÊci wyst´powania: zmniejszona amplituda odpo-
wiedzi czuciowej nerwu skórnego przedramienia przyÊrodkowego, obni˝enie
szybkoÊci przewodzenia we w∏óknach ruchowych nerwu ∏okciowego, obni˝enie
amplitudy odpowiedzi czuciowej nerwu ∏okciowego oraz ruchowej nerwu po-
Êrodkowego. Z kolei w badaniu EMG obserwuje si´ elektrofizjologiczne nast´p-
stwa przewlek∏ego odnerwienia w mi´Êniach mi´dzykostnych i k∏´bu. Trzeba

180

*

W Pracowni Neurofizjologii Kliniki Neurologii Dzieci´cej UJ CM bada si´ czynnoÊç spoczynkowà
i, w miar´ mo˝liwoÊci, wysi∏kowà mi´Ênia równoleg∏obocznego, naramiennego, dwu- i trójg∏owego
ramienia, prostownika wspólnego palców, mi´Ênia odwodziciela krótkiego kciuka oraz odwodzicie-
la palca ma∏ego: jeÊli stwierdza si´ cechy neuropatycznego uszkodzenia wszystkich ww. mi´Êni to
uszkodzenie dotyczy korzeni rdzeniowych, zaÊ przy zaoszcz´dzeniu mi´Ênia równoleg∏obocznego –
pni splotu. Natomiast w ustaleniu wysokoÊci uszkodzenia splotu pomocna jest stymulacja w punkcie
Erba nerwu grzbietowego ∏opatki z odbiorem impulsu w mi´Êniu równoleg∏obocznym.

KAC Roz kapitaliki ! 22/4/07 15:16 Page 180

jednak pami´taç, ˝e mimo klinicznej poprawy po leczeniu operacyjnym mo˝e
wcale nie wystàpiç poprawa wskaêników elektrofizjologicznych, przeciwnie
wskutek tworzenia si´ blizn w tkankach mi´kkich otaczajàcych splot po krótko-
trwa∏ej poprawie mo˝e nastàpiç progresja objawów klinicznych i elektrofizjolo-
gicznych. W przypadku zespo∏u cieÊni nadgarstka najbardziej przydatne jest od-
cinkowe badanie przewodnictwa w nerwie poÊrodkowym (inching). Stymulacja
mo˝e dotyczyç zarówno w∏ókien ruchowych, jak i czuciowych – istotnym jest
wykazanie zwolnienia przewodzenia na wysokoÊci wi´zad∏a poprzecznego nad-
garstka; pozosta∏e kryteria elektrofizjologiczne tego schorzenia obejmujà (dla
rozpoznania wystarczy jedno z ni˝ej wymienionych):

•

wyd∏u˝enie latencji koƒcowej we w∏óknach ruchowych nerwu poÊrodko-
wego na odcinku nadgarstek–mi´sieƒ przeciwstawiacz kciuka;

•

niemo˝noÊç wywo∏ania potencja∏u CMAP;

•

ró˝nica wartoÊci latencji koƒcowej CMAP mi´dzy zdrowà a chorà koƒczy-
nà przekraczajàca 1 ms;

•

wyd∏u˝enie latencji SNAP powy˝ej 3,5 ms;

•

obni˝enie amplitudy SNAP;

•

brak SNAP na wysokoÊci nadgarstka.

W przypadkach pourazowych cz´sto zachodzi koniecznoÊç d∏ugotrwa∏ego

unieruchomienia koƒczyny. Obserwuje si´ wtedy przejÊciowe jej wyszczuplenie,
b´dàce skutkiem zmniejszenia masy mi´Êniowej (elektromiograficzny obraz za-
niku mi´Êni z nieczynnoÊci wywo∏anej d∏ugotrwa∏ym unieruchomieniem ró˝ni
si´ nieco od obrazu zaniku neurogennego). BezpoÊrednio po zdj´ciu gipsu ob-
serwuje si´ znaczne zmniejszenie liczby jednostek ruchowych, co zuba˝a zapis
wysi∏kowy oraz zwi´ksza odsetek potencja∏ów polifazowych. Ponadto w trakcie
rejestracji zapisu niewielkiego skurczu liczba zwrotów i amplituda pojedynczych
jednostek ruchowych jest obni˝ona. Opisane powy˝ej zmiany szybko ust´pujà
i po tygodniu zapis EMG normalizuje si´.

PIÂMIENNICTWO

1.

Kroczka S., Kaciƒski M., Steczkowska-Klucznik M.: Zespó∏ górnego otworu klatki pier-
siowej u 16-letniej dziewczynki – trudnoÊci diagnostyczne i wczesne wyniki leczenia
operacyjnego. Neur. Dziec., 2004, 13, 55–61.

2.

Hausmanowa-Petrusewicz I.: Elektromiografia kliniczna. PZWL, Warszawa 1986.

3.

Oh S. J.: Electromyographic studies in peripheral nerve injuries. South. Med. J., 1976,
69, 177–182.

4.

Oh S. J.: Clinical electromyography. Nerve conduction studies. Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia 2003.

5.

Papazian O., Alfonso I., Yaylali I. et al.: Neurophysiological evaluation of children
with traumatic radiculopathy, plexopathy, and peripheral neuropathy. Hemin. Pe-
diatr. Neurol., 2000, 7, 26–35.

6.

Âwierczyƒska A., K∏usek R., Kroczka S.: Post´powanie neurorehabilitacyjne u dzieci
z zespo∏em górnego otworu klatki piersiowej i ocena jego wyników. Przegl. Lek., 2005,
62, 1308–1313.

KAC Roz kapitaliki ! 22/4/07 15:16 Page 181