Microsoft Word - Udrażnianie dróg oddechowych.DOC

„Bezprzyrządowe i przyrządowe sposoby udrożniania górnych dróg oddechowych”.

Ciężka niewydolność oddechowa wymaga niemal zawsze sztucznej wentylacji płuc.

Warunkiem skuteczności sztucznego oddychania, niezależnie od wybranej metody, jest nie
zaburzona drożność oddechowa, przez którą rozumie się możliwość swobodnego, niemal
bezoporowego przepływu gazów z otoczenia do pęcherzyków płucnych i odwrotnie.

Niedrożność oddechowa może być częściowa lub całkowita. Przez częściową

niedrożność oddechową rozumie się częściowe zmniejszenie przekroju dróg oddechowych na
dowolnym ich odcinku, co wywołuje wzrost oporów oddechowych dla przepływających
gazów. Ruch gazów jest tu zachowany, jednak szybkość ich przepływu jest zmniejszona.

Rozpoznanie częściowej niedrożności oddechowej jest łatwe: klatka piersiowa

wykonuje ruchy oddechowe lub udaje się je wywołać sztucznie, jednak rozpiętość ich jest
mała. Ruch gazów oddechowych odbywa się, ale w ograniczonym zakresie i towarzyszą mu
charakterystyczne zjawiska dźwiękowe. Do tych podstawowych objawów dołączają inne,
związane z niedoborem tlenu, a zwłaszcza z nadmiarem dwutlenku węgla.

Całkowita niedrożność oddechowa jest określeniem stanu, w którym drogi oddechowe

w  dowolnym  odcinku  uległy  całkowitemu  zatkaniu,  tzn.  nie  posiadają  one  na  tym  odcinku
światła. Wobec całkowitego zamknięcia dróg oddechowych ruch gazów jest zniesiony. Klatka
piersiowa u chorego z utrzymanym naturalnym sterowaniem oddychania na przemian kurczy
się  i  rozszerza,  usiłując  dokonać  wdechów  i  wydechów,  jednak  próby  te  są  daremne.
Natomiast  w  całkowitej  niedrożności  oddechowej  u  człowieka  z  wyłączonym  naturalnym
sterowaniem  oddychania  klatka  piersiowa  nie  wykonuje  żadnych  ruchów  oddechowych.
Rozpoznanie całkowitej  niedrożności u człowieka w bezdechu opiera  się  na  nieskuteczności
prób  rozprężenia  płuc  przy  usiłowaniu  bezpośredniego  wprowadzenia  powietrza  do  dróg
oddechowych. Mimo zastosowania większych ciśnień klatka piersiowa pozostaje w bezruchu.
Rozróżnia się niedrożność mechaniczną i czynnościową.

Najczęstszymi przyczynami niedrożności mechanicznej u osoby nieprzytomnej, ze

zniesionymi lub ograniczonymi odruchami i zwiotczeniem mięśniowym, leżącej na plecach
na płaskim podłożu jest:

1. Pozycja przygięcia głowy w stosunku do klatki piersiowej.
2. Grawitacyjnie uwarunkowane opadnięcie żuchwy, tj. przemieszczenie jej w kierunku

do kręgosłupa wraz z zawartymi tan częściami miękkimi, przede wszystkim językiem
oraz nagłośnią, również pozbawionymi napięcia mięśniowego. Opierając się swą
podstawą o tylną ścianę gardła blokują one zwykle całkowicie wejście do krtani.

Dodatkowymi  czynnikami  mogą  być  stykające  się  wargi,  stanowiące  zaporę  wentylową,
uniemożliwiającą  dokonanie  wdechu  przy  zatkanych  przewodach  nosowych;  obecność  w
nadmiarze śliny i śluzu; ciała obce, jak wymiociny, krew, ropa, woda (utonięcia), wyłamane
zęby,  obluzowane  i  przemieszczone  protezy,  cukierki  itp..  Niedrożność  czynnościowa
przebiega  najczęściej  pod  postacią  skurczu  głośni  oraz  stosunkowo  rzadko  występującego
skurczu oskrzelików.

Bezprzyrządowe sposoby udrożnienia górnych dróg oddechowych.

Najprostsze sposoby udrożnienia odcinka jamy ustnej i gardła polegają na zastosowaniu
odpowiednich ułożeń głowy i prostych chwytów. Wymagają one zastosowania jednego z
trzech rękoczynów: I, II, III. Są to:

I. – odgięcie głowy do tyłu,

II. – odgięcie głowy do tyłu i przyciśnięcie żuchwy do szczęki,

III. – odgięcie głowy do tyłu, wysunięcie żuchwy do przodu i przyciśnięcie jej do szczęki.

Każdy kolejny rękoczyn bogatszy jest od przedniego o jeden element.

Rękoczyn  I  polega  na  maksymalnym  odgięciu  głowy  do  tyłu.  Ruch  odginający  głowę  musi
być delikatny, do oporu, jednak nie gwałtowny. W tym bowiem przypadku u osób starszych z
kruchymi kośćmi może dojść do złamania zęba kręgu obrotowego.
Odgięcie  takie  powoduje  napięcie  mięśni  przedniej  części  szyi  pomiędzy  kością  gnykową  a
krtanią,  które  pociągają  do  góry  (anatomicznie  do  przodu)  podstawę  języka  odsłaniając
wejście  do  krtani.  W  pozycji  odgięciowej  głowy  wargi  ratowanego  ulegają  lekkiemu
rozchyleniu.
Technicznie rękoczyn I wykonuje się następująco:
Ratownik klęczy za głową ratowanego, nieco po jego stronie lewej. Lewą rękę podkłada pod
kark  ratowanego  od  jego  strony  lewej  i  unosi  nieco  kark  ku  górze.  Ręką  prawą  ujmuje
czaszkę  ratowanego  w  linii  pośrodkowej  ciała  w  okolicy  szczytowo-potylicznej  wywierając
na nią nacisk umożliwiający jej maksymalne odgięcie ku tyłowi. Siła prawej ręki wywierana
na  czaszkę  musi  podczas  dalszych  zabiegów  działać  nieprzerwanie,  ponieważ  głowa  ma
zawsze  tendencję  do  powrotu  do  pozycji  wyjściowej,  tj.  przygięciowej.  Zabieg  ten  jest
skuteczny  w  dużym  odsetku  przypadków.  Jeśli  rękoczyn  ten  nie  przynosi  udrożnienia,
konieczne jest zastosowanie rękoczynu II.

Rękoczyn II złożony jest z dwóch elementów:

1. z odgięcia głowy do tyłu z tą różnicą, że dłoń ręki odginającej głowę ułożona jest na

czole pacjenta (na wysokości linii włosów).

2. przyciśnięcia żuchwy do szczęki.
Połączenie tych dwóch elementów w rękoczyn II powoduje dodatkowe zwiększenie

napięcia  mięśni  przedniej  części  szyi  zawartych  pomiędzy  kością  gnykową,  co  ostatecznie
ułatwia  przesunięcie  podstawy  języka  do  przodu  i  przywraca  drożność  oddechową.  W
praktyce  rękoczyn  ten  jest  najczęściej  stosowany  i  zwykle  daje  pożądany  efekt.  Różnica
między  tym  rękoczynem  a  poprzednim  polega  na  dodatkowym  przyciśnięciu  żuchwy  do
szczeki.

Zęby obu szczęk przylegają do siebie ściśle linią normalnego zgryzu. Mimo że zęby

stykają się ze sobą, to jednak nawet pełne uzębienie nie wywołuje niedrożności.
Przyciśnięcie żuchwy wywołuje natomiast zetknięcie się obu warg, wskutek czego powstaje
zastawka, mogąca – w przypadku całkowitej niedrożności przewodów nosowych –
uniemożliwić wdech, a pozwala jedynie na wydech. Dlatego należy odciągnąć dolną wargę w
kierunku bródki chorego, co pozwala na rozdzielenie obu warg od siebie.

Początkowy etap działania jest taki sam jak w rękoczynie poprzednim. Następnie, nie

zwalniając nacisku ręki prawej na czaszkę, ratownik przenosi swą lewą rękę z okolicy karku
pod żuchwę, układając na tej okolicy cztery palce, a kciuk od przodu tuż poniżej wargi w
zagłębieniu dzielącym ją od bródki.

Palce lewej ręki pod żuchwą muszą być ułożone płasko, a końce ich sięgać nieco

spodu. Nacisk ten jest równoznaczny z siłą ciągnącą głowę w kierunku ratownika, a miejscem
zaczepienia siły jest okolica podżuchwowa.

Zadaniem kciuka ręki lewej jest lekkie ściągnięcie wargi dolnej ku dołowi za

pośrednictwem skóry tej okolicy, spychanej w kierunku bródki. Zatem siła ciągnąca czterech
palców pod żuchwą skierowana jest do ratownika, natomiast siła pociągająca pośrednio wargę
dolną – w kierunku odwrotnym, tj. do bródki ratowanego.

Najczęstszym błędem popełnianym przy tym rękoczynie jest wywieranie końcami

czterech  palców  nacisku    na  części  miękkie  okolicy  podżuchwowej,  zawarte  pomiędzy  obu
gałęziami  kostnymi  żuchwy.  Taki  układ  palców  często  uniemożliwia  uzyskanie  drożności,
albowiem  palce  uciskające  miękkie  części  okolicy  podżuchwowej  wciskają  pośrednio  język
do   jamy ustnej, a nawet gardła.

Piąty palec lewej ręki można niekiedy wyłączyć w przyciskaniu żuchwy do szczęki.

Może on być skierowany bardziej w bok i ku tyłowi szyi i dotykać okolicy tętnicy szyjnej po
stronie  lewej,  co  pozwala  ratownikowi  na  równoczesne  kontrolę  zachowania  się  tętna  u
ratowanego.  Powyższe  postępowanie  kontrolujące  tętno  ma  zastosowanie  praktyczne  w
reanimacji,  jeśli  ratownik  ma  dobrze  opanowaną  technikę  udrożnienia  bezprzyrządowego.
Jeśli rękoczyn ten nie przynosi udrożnienia, wówczas konieczne jest zastosowanie rękoczynu
III.

Rękoczyn III złożony jest z trzech elementów:
1.  z odgięcia głowy do tyłu jak w rękoczynie I lub rękoczynie II
2.  przemieszczenia  żuchwy  ku  przodowi  tak,  aby  zęby  żuchwy  (jeśli  je  ratowany  posiada)

wysunęły się przed zęby szczęki

3. przyciśniecie żuchwy w uzyskanej jej nowej pozycji do szczęki przy utrzymanej pozycji

odgięcia głowy.

Wysunięcie  żuchwy  powoduje  przemieszczenie  z  nią  zawartości  dna  jamy  ustnej  wraz  z
językiem  do  przodu  i  przez  to  znaczne  odsunięcie  jego  podstawy  od  tylnej  ściany  gardła,
przywracając drożność. Rękoczyn III znany jest także pod nazwą „rękoczynu Esmarcha”. Jest
on  wykonywany  rzadziej  niż  rękoczyn  II,  jest  bardziej  złożony  od  poprzednich  i  ma
najczęściej zastosowanie u ludzi:
  bezzębnych
  z krótką szyją
  z grubą szyją
  ze zmianami usztywniającymi kręgosłup szyjny
  u osób otyłych.

Zasadniczym składnikiem tego rękoczynu jest przemieszczenie żuchwy do przodu tak,

aby zęby dolne, jeśli ratowany posiada, znalazły się przed zębami górnymi. Manewr ten
wykonywany jest po odgięciu głowy do tyłu, a dopiero po jego zrealizowaniu, przyciska się
żuchwę do szczęki.

Po odgięciu głowy do tyłu opisanym już poprzednio sposobem ratownik oburącz ujmuje

rękami żuchwę z boku za jej gałęzie, przy czym końce palców opierają się o nią na granicy
kości i części miękkich od strony przyśrodkowej, a oba kciuki z przodu.

Ujętą żuchwę odchyla się najpierw nieco ku dołowi, a następnie ruchem lekko

łukowatym, którego wypukłość skierowana jest do klatki piersiowej, przemieszcza się ją jak
najdalej do przodu, starając się zęby żuchwy – jeśli chory je posiada – zaczepić od przodu o
zęby szczęki.

Następnie, jeśli siła ciągnąca ręki prawej jest wystarczająca do utrzymania żuchwy w

dopiero co uzyskanej pozycji, ręką lewą przenosi się z uchwytu bocznego do ułożenia pod
żuchwą. Jeśli udało się dobrze oprzeć zęby w odwrotnym zgryzie, to do utrzymania żuchwy
w tej pozycji wystarczy siła lewej ręki przyciskając ją do szczęki. Wtedy ręka prawa może
być uwolniona z dotychczasowego chwytu i wykorzystana do innych czynności

Rękoczyn ten, najbardziej złożony, jest stosowany w praktyce w tylko niewielkim odsetku

przypadków.

U osób całkowicie bezzębnych rękoczyn drugi a nawet rękoczyn trzeci (Esmarcha) w

wykonaniu  typowym,  mogą  być  niekiedy  niewystarczające  do  przywrócenia  drożności.
Wówczas  należy  zastosować  zmodyfikowany  rękoczyn  trzeci  (Esmarcha),  polegający  na
rezygnacji  z  przyciśnięcia  wysuniętej  żuchwy  do  szczęki  i  zachowania  oburęcznego,
bocznego chwytu żuchwy.

W próbach udrożnienia dróg oddechowych dowolnym sposobem należy zawsze

skontrolować i usunąć protezy, jeśli są luźne.

Nie uzyskanie drożności całkowitej lub uzyskanie tylko drożności częściowej, nakazuje

natychmiastowe

skontrolowanie

zawartości

jamy

ustnej

gardła.

Rozpoznanie

nieskuteczności prób udrożnienia opiera się na stwierdzeniu przy wdmuchnięciu powietrza
przez ratownika (metodą sztucznej wentylacji płuc powietrzem wydechowym ratownika:

1. oporu trudnego do pokonania lub
2. oporu i rzężeń przy wdmuchiwaniu.

Przyczyną może być:

1. nadal zapadający się język
2. ciało obce, np.: kęs pokarmowy wypchnięty z żołądka z wymiocinami.

Jeśli przy próbie wdmuchiwania lub wtłaczania powietrza daje się słyszeć rzężenia, świadczą
one o obecności treści płynnej, która  może pochodzić z
a)  wymiocin
b)  ulania i ulewania się biernego treści żołądkowej (regurgitatio)
c)  treści  ropnej  uwolnionej  z  ropnia  płuc  lub  rozszerzonych  workowato  oskrzeli

(bronchiectasiae)

d) dużej ilości śliny i śluzu
e) krwi (krwotok z płuc, z jamy nosowej, z górnego piętra gardzieli w złamaniu podstawy

czaszki, z żylaków przełyku i żołądka).
W przypadku dalszego utrzymywania się niedrożności oddechowej wskutek zapadania się

języka  należy  ponownie,  jednakże  z  większą  troskliwością  i  z  zastosowaniem  większej  siły
wykonać ww. rękoczyn. Brak skuteczności zmusza do udrożnienia przyrządowego.
Jeśli przyczyną niedrożności okazuje się ciało obce, wówczas należy natychmiast usunąć je z
jamy  ustnej  i  gardła:  ciała  stałe  i  półstałe  muszą  być  wygarnięte  na  zewnątrz,  ciała  płynne
zdrenowane na zewnątrz.
Techniczne wykonywanie tych czynności jest następujące:
Konieczne  jest  rozwarcie  szczęk  nieprzytomnego.  W  zupełności  wystarczają  do  tego  celu
palce.  Ze  względu  na  większą  operatywność  prawej  ręki  (u  osób  praworęcznych),  która  w
etapie późniejszym będzie wykorzystywana, rozwarcia dokonuje się najłatwiej palcami lewej
ręki.

Najpierw za pomocą lewej ręki włożonej pod kark, należy ręką prawą maksymalnie

odchylić głowę do tyłu. Następnie, nie zwalniając nacisku ręki prawej na okolicę szczytowo-
potyliczną  czaszki  (w  celu  utrzymania  głowy  w  pozycji  odgięciowej),  należy  przygotować
sobie  palec  lewej  ręki  tak,  aby  wskaziciel    i  kciuk  były  skrzyżowane  ze  sobą.  Taki  układ
umożliwia  uzyskanie  dużej  siły  rozwierającej.  W  tym  celu  opuszką  kciuka  naciska  na  zęby
żuchwy, opuszka wskaziciela – na zęby szczęki. Siła rozwierająca jest tak duża, że otwarcie
ust udaje się z  łatwością  i  możliwe  jest zaglądnięcie  i  skontrolowanie wnętrza jamy ustnej  i
gardła.

W celu usunięcia ciał obcych płynnych lub stałych, należy nie zmieniając układu

palców ręki lewej i nie zmieniając ich siły rozwierającej, obrócić głowę ręką prawą całkiem w
bok w stronę prawą. Strona prawa nie jest uprzywilejowana żadnymi względami
fizjologicznymi czy anatomicznymi, a zwrot w tym kierunku uzasadniony jest jedynie
zadaniami lewej i prawej ręki.

Bardzo często sam zwrot głowy w bok przy rozwartych ustach skierowanych ku

podłożu  umożliwia  już  częściowe  spontaniczne  zdrenowanie  treści  płynnej  na  zewnątrz.
Wypłynięcie  jej  bardzo  ułatwia  obniżenie  i  odciągnięcie  prawego  kącika  ust  wskazicielem
ręki  prawej,  wprowadzonym  częściowo  do  ust.  wskaziciel  prawej  ręki  może  być
wykorzystany do wygarnięcia na zewnątrz ciał obcych.

Jeśli ratownik dysponuje w tym momencie kleszczykami Magilla lub innymi długimi

kleszczykami, może, ująwszy tym przyrządem gazik, złożony najdogodniej po przekątnej na
trójkąt, dokonać toalety gardła, usuwając i wygarniając na zewnątrz ciała obce.

Sposób ten jest bardzo przydatny i skuteczny przy usuwaniu gęstej treści wymiocin na

zewnątrz. Należy zwrócić uwagę na to, czy kleszczykami uchwycono jeden czy też dwa lub
więcej gazików, ponieważ zawsze istnieje możliwość puszczania ich i niepostrzeżonego
pozostawienia w gardle. Skutek pozostawienia w gardle u wejścia do krtani gazika
namokniętego treścią może być tragiczny.

Płynną, rzadką treść można odessać z jamy ustnej i gardła za pomocą prostego ustnika

ssącego, zwanego ssakiem ustnym. Ustnik zbiorniczka ujmuje ratownik tak, aby jego owalna
płaszczyzna  znalazła  się  za  jego  wargami,  a  przed  zębami.  Ratownik  wysysa  powietrze  ze
zbiorniczka,  wytwarzając  w  nim  podciśnienie.  Zbiorniczek  połączony  jest  z  cewnikiem,
którego koniec zanurzono w wydzielinie w gardle. Wytworzone przez ratownika podciśnienie
w  zbiorniczku  umożliwia  zasysanie  do  niego treści,  która  stanowiła  przyczynę  niedrożności
oddechowej.  Jeśli  objętość  treści  blokującej  drogi  oddechowe  była  niewielka,  to  pojemność
zbiorniczka (około 50ml) powinna być wystarczająca.

Wydajniejszym urządzeniem umożliwiającym toaletę gardła i jamy ustnej jest ssak lub

odsysacz  nożny  składający  się  z  mieszkowej  pompy,  zbiornika  na  wydzielinę  i  cewnika.  W
mieszku  gumowym  lub  z  tworzywa  sztucznego  jest  sprężyna,  która  rozpręża  mieszek
zgniatany  przodem  stopy  lub  nawet  w  niektórych  sytuacjach  ręcznie.  W  ten  sposób  w
mieszku powstaje siła ssąca, która przeniesiona do zbiorniczka wytwarza w nim podciśnienie
umożliwiające  odsysanie  treści  płynnej  z  gardła  lub  jamy  ustnej  poprzez  wprowadzony
cewnik.

Obecnie coraz częściej zestawy reanimacyjne zawierają w swym składzie bardzo

wydajne pompy ssące o napędzie gazowym (inżektor) lub elektrycznym prądem stałym z
baterii lub zmiennym z sieci miejskiej.

Zatkanie górnych dróg oddechowych ciałem obcym grozi uduszeniem chorego. Ostre

zachłyśnięcie zdarza się zazwyczaj w czasie jedzenia. Możliwość aspiracji ciała obcego
należy podejrzewać, gdy koś nagle, bez jasnej przyczyny, przestaje oddychać, sinieje i traci
przytomność.

Przy całkowitej niedrożności dróg oddechowych wskutek niedotlenienia szybko

dochodzi do utraty przytomności, a po kilku minutach do zatrzymania krążenia.

Natychmiast po mechanicznym zatkaniu górnych dróg oddechowych – przeważnie w

dolnej części gardła nad wejściem do krtani – ofiara wypadku dławi się, w panice chwyta się
za szyję. Dopóki pacjent jest przytomny, należy nakłaniać go do mocnego kaszlu i
wyksztuszenia ciała obcego. Jeśli to się nie udaje lub pacjent traci przytomność, trzeba
wykonać rękoczyn Heimlicha.

Technika rękoczynu Heimlicha
a) gdy pacjent jest przytomny:

1.  ratownik stojąc za pacjentem obejmuje go w nadbrzuszu
2.  jedna dłoń zwinięta jest w pięść,
3.  pięść  oparta  jest  kciukiem  w  okolicy  pomiędzy  pępkiem  a

wyrostkiem mieczykowatym mostka pacjenta, w linii środkowej
ciała,

4. druga dłoń ułożona jest na pięści,
5. ratownik wykonuje mocne i szybkie uciski w kierunku brzucha

ratowanego i skierowane ku górze. Dłonie ratującego nie mogą
dotykać ani wyrostka mieczykowatego, ani łuku żeber. Każdy
ucisk musi stanowić oddzielny i wyraźny ruch. Wykonuje się
10 lub serię ucisków, dopóki nie usunie się ciała obcego.

b) gdy pacjent jest nieprzytomny:

przed zastosowaniem rękoczynu Heimlicha nieprzytomnego pacjenta należy ułożyć na
wznak. Garstek jednej dłoni kładziemy w lini pośrodkowej tuż powyżej pępka, znacznie niżej
niż dolny brzeg klatki piersiowej. Jedną dłoń kładzie się na drugiej i wykonuje 6-10 szybkich
ucisków ku górze – każdy ucisk jako oddzielny i wyraźny ruch. Należy zwrócić uwagę, aby
każdy ucisk był wykonywany w lini środkowej ciała, nie na boki brzucha.
Istota skuteczności rękoczynu Heimlicha nie jest w pełni jasna. Dzięki szybkiemu wzrostowi
ciśnienia śródbrzusznego osiąga się jakby sztuczny kaszel. Określenia tego użył twórca tej
metody na podstawie wnikliwej obserwacji.

Jeśli opisany rękoczyn nie daje pożądanego rezultatu, należy próbować usunąć

palcami (wskazującym lub środkowym) ciało obce z gardła ratowanego jednak bardzo
uważając aby nie wepchnąć go głębiej do górnych dróg oddechowych.

Rękoczyny Heimlicha nie powinno się stosować u niemowląt, małych dzieci,

ciężarnych i otyłych.

Niebezpieczeństwa związane z rękoczynem Heimlicha:

-  regurgitacja
-  aspiracja
-  pęknięcie żołądka
-  uszkodzenie wątroby
-  rozerwanie aorty
-  złamanie żeber.

Uderzenie między łopatkami: dotąd polecane uderzenie między łopatkami jest obecnie

dopuszczalne jedynie u niemowląt, małych dzieci, ciężarnych i otyłych, u których nie można
wykonać rękoczynu Heimlicha. Niekiedy jednak przez takie uderzenie można wprowadzić
ciało obce jeszcze głębiej, do drzewa oskrzelowego. Jeśli używa się tej metody, głowa i górna
część tułowia powinny być ułożone niżej niż reszta ciała. By łatwiej dało się usunąć ciało
obce, niemowlęta i małe dzieci można ułożyć na kolanach.

Najskuteczniej usuwa się ciało obce z górnych dróg oddechowych pod kontrolą

wzroku, używając narzędzi. Do tego potrzebny jest laryngoskop, kleszczyki (np. Magilla) i
ssak.
Zestawienie metod postępowania przy aspiracji ciała obcego:
a) pacjent przytomny, dławi się i chwyta w panice za szyję

1.  nakłanianie pacjenta do mocnego kaszlu i odkrztuszenia ciała obcego
2.  rękoczyn Heimlicha
3.  próba usunięcia ciała obcego palcami,
4.  podjęcie próby wentylacji płuc,
5.  jeśli oddychanie nadal jest niemożliwe, należy ponowić uciskanie nadbrzusza.

b) pacjent nieprzytomny:

1.  położenie chorego na wznak
2.  odgięcie głowy do tyłu
3.  próba sztucznej wentylacji płuc,
4.  jeśli wentylacja jest niemożliwa, należy powtarzać nacisk na nadbrzusze,
5.  próba ręcznego usunięcia ciała obcego,
6.  ponownie naciskać nadbrzusze.

Przyrządowe sposoby udrożnienia dróg oddechowych

Udrożnienia dróg oddechowych z użyciem przyrządów można dokonać przez:

1.  wprowadzenie rurki ustno-gardłowej,
2.  wprowadzenie rurki nosowo-gardłowej,
3.  wprowadzenie maski krtaniowej, Combitube,

4.  wykonanie intubacji dotchawiczej
5.  wykonanie tracheotomii,
6.   wykonanie konikotomii.

Wymienione tu przyrządowe sposoby pozwalają oprócz udrożnienia dróg oddechowych
zrealizować drugi bardzo ważny cel - sztuczną wentylację płuc, jeśli jest ona wskazana.

Wprowadzenie rurki ustno-gardłowej

Cechą wspólną wszystkich rurek ustno-gardłowych, które często noszą nazwy

związane  z  nazwiskiem  pomysłodawcy  (Guedel,  Mayo,  Connel,  Waters,  Safar  i  inne),
niezależnie od tworzywa, z  jakiego są wykonane,  jest charakterystyczne  łukowate wygięcie,
którego  krzywizna  odpowiada  krzywiźnie  powierzchni  języka.  Celem  wprowadzenia  rurki
jest  podtrzymanie  języka  i  umożliwienie,  dzięki  obecnemu  w  rurce  kanałowi  swobodnego
przepływu  gazów  oddechowych.  Długość  rurki  powinna  być  tak  dobrana,  aby  jej  koniec
wewnętrzny znajdował się 1,5 – 2 cm ponad wejściem do krtani. Odpowiada to odległości od
końca  ust  do  płatka  usznego.  Rurki  są  najczęściej  w  trzech  rozmiarach:  dużym,  średnim  i
małym. Najdogodniejsze  i najmniej urazowe  są rurki gumowe lub z odpowiednio podatnego
tworzywa sztucznego.

Rurki zakłada się po rozwarciu szczęk, wprowadzając je do jamy ustnej początkowo

krzywizną  odwrotnie  skierowaną  niż  to  wynika  z  warunków  anatomicznych.  Zapobiega  to
niezamierzonemu wprowadzeniu rurki pod  język, tj. pomiędzy zęby dolne  i  język zwisający
do tyłu, kiedy głowa jest w pozycji odgięciowej. Wsuwając rurkę głębiej dokonuje się obrotu
wzdłuż  jej  osi  długiej  o  180

, doprowadzając do zgodności krzywizny rurki i powierzchni

języka. Taka technika wprowadzania rurki umożliwia bardzo dobrą adaptację wiotkiego
języka do krzywizny rurki, zapobiegając jego uszkodzeniu i pozwala na uzyskanie drożności.

Użycie rurki zbyt długiej powoduje przyciśnięcie przez jej koniec nagłośni do wejścia

do krtani i całkowitą niedrożność oddechową. Niedostateczna znajomość anatomii tej okolicy
i brak wyszkolenia w zakładaniu rurki mogą doprowadzić do śmierci z powodu uduszenia.

Dla mniej wprawnego ratownika bezpieczniejsze w stosowaniu są rurki krótkie lub

bardzo  krótkie,  wchodzące  jedynie  pomiędzy  zęby  ratowanego,  a  nie  sięgające  głębiej.
Stanowią  one  często  element  łączący  aparat  do  sztucznej  wentylacji  powietrzem
wydechowym ratownika z jego jamą ustną. Przy ich użyciu konieczne jest utrzymanie głowy
w  pozycji  odgięciowej  i  przyciskanie  rurki  (ustnika)do  szczęki  przez  nacisk  od  dołu  na
żuchwę (rękoczyn II bezprzyrządowego udrożnienia dróg oddechowych).

Także użycie typowej rurki ustno-gardłowej nie zawsze uwalnia ratownika od

konieczności przyciśnięcia żuchwy do szczęki za pośrednictwem rurki. U niektórych osób
warunki anatomiczne jamy ustnej i gardła wymagają mimo założonej rurki nieprzerwanego
wywierania od dołu nacisku na żuchwę, jak w sposobach bezprzyrządowych.

Wprowadzenie rurki nosowo-gardłowej.

Rurka nosowo-gardłowa ma zastosowanie najczęściej gdy zęby pacjenta są zaciśnięte,

np. w wypadku szczękościsku; jest także lepiej tolerowana przez pacjentów w stanie
przedśpiączkowym.

Rurka nosowo-gardłowa ma zadanie podobne jak rurka ustno-gardłowa. Powinno się

ją wprowadzać przez nos tak głęboko, aby jej wylot znalazł się w odległości około 1,5 cm nad
wejściem  do  krtani.  Odległość  tę  można  w  przybliżeniu  odmierzyć  na  rurce,  przenosząc  na
nią odległość od końca  nosa do płatka ucha. Odpowiada ona odległości otworów nosowych
do okolicy tuż ponad nagłośnią. Rurka  nosowo-gardłowa powinna być zaopatrzona na końcu
zewnętrznym w nasadkę w postaci krążka lub powinna być co najmniej przewiązana tasiemką

(nie za mocno, żeby nie zawęzić przekroju rurki), aby przypadkowo nie wysunęła się zbyt
głęboko i niepostrzeżenie nie zniknęła w przewodzie nosowym powodując groźne
powikłania.

Średnica zewnętrzna rurki dla dorosłych wynosi około 8- 12 mm. Rurka powinna być

dostatecznie miękka, aby zmniejszyć obrażenia błony śluzowej, ale na tyle sztywna, aby dało
się ją wprowadzić na odpowiednią głębokość.

Należy pamiętać, że kierunek wprowadzania rurki przez nos powinien być prostopadły

do  płaszczyzny  twarzy.  Przy  wprowadzaniu  rurki  nosowo-gardłowej  najczęściej  występują
trudności w przesuwaniu jej w głąb wywołane przez zły kierunek ruchu. Ratujący ma zwykle
tendencje  do  kierowania  rurki  ku  górze  w  kierunku  czoła,  zgodnie  z  kierunkiem  grzbietu
nosa, co jest niewłaściwe ze względów anatomicznych. Ruchowi przesuwającemu  ją w głąb
powinien towarzyszyć częściowo obrotowy, co ułatwia znajdowanie dla jej końca właściwego
kierunku  drogi  przez  zawiłości  anatomiczne  przewodu  nosowego.  Należy  pamiętać,  że
prześwity obu przewodów nosowych zwykle różnią się bardzo znacznie. Jeżeli utrzymane jest
oddychanie  własne,  rurkę  należy  pozostawić  po  próbach  rotacji  w  takiej  pozycji,  aby  po
zbliżeniu ucha do jej wylotu szmery oddechowe były słyszalne najgłośniej.

Rurka nosowo-gardłowa, wykonana najczęściej z gumy lub miękkiego tworzywa

sztucznego,  łatwo  adoptują  się  do  krzywizny  przewodu  nosowego,  co  powoduje,  że
wprawdzie drożność rurki dla gazów oddechowych jest wystarczająca, to jednak przy próbach
odessania tą drogą wydzieliny z gardła, można napotkać trudności wprowadzania przez rurkę
grubszego  zgłębnika.  W  tych  sytuacjach  najłatwiej  udaje  się  wprowadzić  zgłębnik  nie  z
gumy,  lecz  z  tworzyw  sztucznych  najlepiej  posmarowanych  parafiną,  w  celu  zmniejszenia
tarcia.

Podstawowe zasady wprowadzania rurek gardłowych.

Rurka ustno-gardłowa:
1.  otworzyć usta ratowanego (technika jak wyżej)
2.  wprowadzić rurkę zwróconą w stronę górnej powierzchni języka
3.  w czasie wsuwania obrócić rurkę o 180

4. uważać, by w czasie wykonywania obrotu rurką nie zepchnąć języka ku górze ani w

stronę tylnej ściany gardła.

Należy  właściwie  dobrać  rozmiar  rurki,  by  uniknąć  niebezpieczeństwa  nieprawidłowego  jej
ułożenia w jamie ustnej.

Rurka nosowo-gardłowa:
1.  rurkę zwilżyć żelem ze środkiem znieczulającym miejscowo
2.  ścięcie wylotu rurki początkowo zwrócone w górę
3.  po  ustąpieniu  oporu  w  czasie  wprowadzania  rurki  (przejście  za  małżowiny  nosowe)

należy ją obrócić o 180

4. wsuwać rurkę do chwili wyraźnego usłyszenia szmeru oddechowego. Zbyt głębokie

wprowadzenie grozi wyzwoleniem skurczu głośni lub intubacją przełyku

5.  dopiero po potwierdzeniu prawidłowego położenia rurki można ją umocować.

Intubacja dotchawicza:
Intubacja  dotchawicza  jest  najskuteczniejszym  i  najpewniejszym  sposobem  trwałego
zapewnienia  drożności  oddechowej.  Obecność  mankietu  uszczelniającego  na  rurce  pozwala
na skuteczną wentylację płuc dowolnym sposobem i chroni przed zachłyśnięciem.
Intubacja dotchawicza może być wykonana przez:
1.  jamą ustną (intubacja ustno-tchawicza),

2.  nos (intubacja nosowo-tchawicza).

Najczęściej    wykonywana  jest  intubacja  drogą  przez  usta  pod  kontrolą  wzroku  z  użyciem
laryngoskopu.
Do  wykonania  intubacji  dotchawiczej,  oprócz  znajomości  odpowiednich  rękoczynów,
potrzebny jest zestaw do intubacji dotchawiczej zawierający:
1.  rurki  dotchawicze  z  mankietem  uszczelniającym,  najlepiej  niskociśnieniowym,  co

najmniej w trzech rozmiarach (duży, średni, mały),

2. laryngoskop - najlepiej typu Macintosha z trzema zakrzywionymi łopatkami (dużą,

średnią, małą),

3. rozpylacz z roztworem 4% lignokainy – do wykonania znieczulenia powierzchniowego,

jeśli było potrzebne,

4. żel lignokainowy – do powlekania rurki dotchawiczej z zewnątrz,
5. kleszczyki Magilla – do ułatwiania wprowadzenia rurki dotchawiczej między struny

głosowe,

6. rozpórkę przeciwzgryzową – wałeczek uwity z opaski muślinowej, oklejony przylepcem,

lub rurkę ustno-gardłową,

7. rólkę przylepca – do umocowania rurki dotchawiczej do rozpórki i policzków,
8. strzykawkę, najlepiej z tworzywa sztucznego – do wypełnienia powietrzem mankietu

uszczelniającego rurki dotchawiczej,

9. zacisk naczyniowy, mały – do zaciśnięcia rurki z balonikiem kontrolnym, prowadzącej do

mankietu uszczelniającego po jego wypełnieniu, jeśli nie jest zaopatrzony w samoczynnie
działający wentyl zwrotny, uniemożliwiający ucieczkę powietrza z mankietu.
Powyższe  instrumentarium  powinno  być  ułożone  w  odpowiednim  pojemniku,  torbie
sanitarnej  lub  tacy,  łatwo  dostępne  i  stale  zdatne  do  użytku.  Systematycznej  kontroli
wymaga  oświetlenie  w  laryngoskopie,  właściwie  osadzenie  żarówki,  efektywność
światłowodu  i  szczelność  mankietów  rurek  dotchawiczych,  niezależnie  od  częstości
używania zestawu.

Intubacja dotchawicza przez usta:

Warunkiem ułatwiającym intubację ustno-tchawiczą jest ułożenie głowy pozwalające

na  wyrównanie  osi  tchawicy  w  stosunku  do  osi  gardła  i  osi  gardła  w  stosunku  do  osi  jamy
ustnej.
Analizując  przekrój  górnego  odcinka  dróg  oddechowych  wraz  z  tchawicą  w  płaszczyźnie
strzałkowej środkowej dostrzega się z łatwością trzy osie:

1.  jamy ustnej,
2.  gardła,
3.  tchawicy.

Oś wiodąca przez jamę ustną jest prostopadła do osi gardła przy normalnej pozycji głowy

w stosunku do klatki piersiowej lub osie te tworzą wzajemnie kąt mniejszy od prostego
skierowany ostrzem do tyłu.

Oś wiodąca przez gardło od jego górnego piętra (epipharynx) przez piętro środkowe

(mesopharynx) do części dolnej (hypopharynx) tworzy z osią tchawicy w normalnej pozycji
głowy w stosunku do klatki piersiowej kąt szeroko rozwarty, skierowany ostrzem do przodu.
Należy wykonać kolejno następujące czynności:

1. Unieść głowę ratowanego o 8 – 10 cm ponad poziom podłoża, podkładając pod nią

jakikolwiek płaski przedmiot. Uniesienie głowy pozwala na wyrównanie osi tchawicy i
osi gardła. Często intubacja jest możliwa przy poziomym ułożeniu głowy. Jednakże, jeśli

występują trudności z uwidocznieniem krtani, to najczęściej przyczyną jest zaniedbanie
uniesienia głowy.

2. Uniesioną głowę odgiąć maksymalnie do tyłu. Odgięcie głowy pozwala na co najmniej

częściowe wyrównanie osi gardła w stosunku do osi jamy ustnej. Możliwość wyrównania
tych osi względem siebie zależy przede wszystkim od ruchomości szyjnego odcinka
kręgosłupa i długości szyi.

Następnie należy

1. Rozewrzeć szczęki z użyciem palców lewej ręki sposobem opisanym poprzednio.
2. Utrzymać w rozwarciu szczęki sposobem opisanym wyżej, jednakże teraz z użyciem

palców ręki prawej: wskaziciel naciska na zęby górne, kciuk – na zęby dolne.

3. Wziąć w lewą rękę rękojeść laryngoskopu (laryngoskop trzyma się zawsze w ręce lewej)

–  i  wprowadzić  jego  łopatkę przez  jamę ustną do gardła  w pobliżu palców ręki prawej,
rozwierającej szczęki. Wygodnie jest wprowadzić najpierw laryngoskop nieco po stronie
prawej,  co  zapobiega  wtłoczeniu  się  lub  wybrzuszeniu  języka  do  kanału  laryngoskopu
otwartego  od  strony  prawej,  cała  bowiem  masa  języka  znajduje  się  wtedy  po  lewej
stronie łopatki laryngoskopu.

Dopiero po wprowadzeniu łopatki laryngoskopu na odpowiednią głębokość należy go

w  całości  przesunąć  do  linii  pośrodkowej  ciała,  co  przemieszcza  całkowicie  język  na
stronę  lewą  i  odsłania  głębokie  części  gardła.  Zaniedbanie  tego  manewru  powoduje
często wstawienie się języka w pole widzenia wiodące przez kanał łopatki laryngoskopu,
co  nie  tylko  zmniejsza  widoczność,  ale  czasem  uniemożliwia  przesunięcie  rurki  przez
gardło wypełnione po stronie prawej masą języka.

4. Łopatkę laryngoskopu należy tak głęboko wprowadzić, aby jej koniec znalazł się w

zachyłku  utworzonym  przez  podstawę  języka  i  nagłośnię.  Zatem  koniec  łopatki
laryngoskopu Macintosha, który  jest najdogodniejszy,  nie zabiera zwisającej  nagłośni, a
jedynie  naciska  na  podstawę  języka  w  okolicy  jej  nasady.  Powoduje  to  uniesienie  się
nagłośni  ku  górze,  przylgnięcie  jej  dolnej  powierzchni  łopatki  i  odsłonięcie  wejścia  do
krtani,  ograniczonego  z  obu  stron  lśniącymi,  białymi  pasami  więzadeł  głosowych
prawdziwych  (strun  głosowych).  Łopatka  laryngoskopu  nie  powinna  opierać  się  o  zęby
górne.  Dlatego  manewrując  laryngoskopem,  należy  stosować  przede  wszystkim  siły
działające ku górze  i przodowi chorego. Opieranie  łopatki  laryngoskopu o zęby sieczne
górne, a zwłaszcza czynienie z nich podparcia i osi dla ruchu odginającego laryngoskop
jest błędem i prowadzi często do wyłamań zębów z groźną w skutakach możliwością ich
aspiracji do dróg oddechowych.

5. Z chwilą osiągnięcia laryngoskopem okolicy krtani i po uwidocznieniu strun głosowych,

ręka prawa zostaje zwolniona z dotychczasowego zadania. Ujmuje ona rurkę dotchawiczą
w górnej 1/3 długości i kieruje jej ścięty koniec w kierunku krtani. Należy pamiętać, że
kanał laryngoskopu służy do patrzenia, rurkę zaś należy wprowadzić w pobliżu prawego
kącika ust i kierować jej koniec pomiędzy struny głosowe dopiero w głębi gardła, aby jak
najdłużej utrzymać kontrolę wzrokową nad okolicą wejścia do krtani.

6. Rurkę należy tak głęboko wsunąć do tchawicy, aby lokalizacja mankietu

uszczelniającego przypadła na odcinku tchawicy tuż poniżej chrząstki pierścieniowatej.

7. Po wprowadzeniu rurki należy zbliżyć ucho do jej wylotu, a prawą ręką energicznie i

krótko nacisnąć na mostek. Podmuch powietrza wydobywający się z rurki podczas ucisku
mostka jest dowodem, że rurka tkwi w tchawicy. Manewr jest łatwo wykonalny i bardzo
efektywny,  zwłaszcza  u  osób  z  elastyczną  klatką  piersiową,  jeśli  powietrze  nie
wydobywa  się  z  płuc  przy  uciśnięciu  mostka,  świadczy  to  o  tym,  że  rurka  nie  jest  w
tchawicy, a została wprowadzona do przełyku. Kontrolę położenia rurki można wykonać
także  przez  próbne  wdmuchnięcie  powietrza  wydechowego  ratownika  i  obserwacji
uniesienia się przy wdechu powierzchni klatki piersiowej. Próby  te nie są potrzebne, jeśli

odblokowanie dróg oddechowych przez wprowadzenie rurki do tchawicy natychmiast
przywróciło ratowanemu własny oddech, odbywający się przez rurkę. Jeśli rurka nie jest
w tchawicy, konieczne jest jak najszybsze próby intubacji dotchawiczej.

Uwaga: Intubacja nie powinna trwać dłużej niż 15 – 20 sek.!

8. Po wprowadzeniu rurki, a przed usunięciem laryngoskopu, należy włożyć między zęby

rozpórkę przeciwzgryzową (wałeczek ewentualnie rurkę ustno-gardłową). Ta ostatnia po
powrocie odruchów może spowodować wymioty). Następnie trzeba wyjąć laryngoskop.

9. Teraz należy wypełnić powietrzem, z użyciem strzykawki, mankiet uszczelniający,

wprowadzając  w  zależności  od  jego  rodzaju  i  potrzeby  2-10  ml  powietrza.  Wylot  rurki
wiodącej  do  mankietu  trzeba  po  jego  napełnieniu  zatkać  koreczkiem  znajdującym  się
przy  rurce  dotchawicznej  lub  zamknąć  kleszczykami  naczyniowymi  (lub  innym
zaciskiem).  Większość  obecnie  produkowanych  rurek  wyposażona  jest  w  wentyl
odcinający  samoczynnie  działający  po  odłączeniu  strzykawki,  stopień  wypełnienia
mankietu  można  skontrolować  prostym  manometrem,  jeśli  jest  on  dostępny.  Makiet
uszczelniający  powinien  być  napompowany  jedynie  do  ciśnienia  gwarantującego
uszczelnienie układu, które nie powinno przekraczać 3 kPa (ok. 20 mmHg)

10. Przed umocowaniem rurki należy stwierdzić osłuchowo podczas sztucznych wdechów,

czy położenie końca rurki jest właściwe. W tym celu osłuchuje się symetrycznie po obu
stronach okolice nadprzeponowe w linii pachowej środkowej. Czynność ta jest bardzo
ważna i nieodzowna. Nie wystarcza osłuchanie pól podobojczykowych, albowiem mimo
niezamierzonego zaintubowania oskrzela szmery – wprawdzie ciche w tej okolicy mogą
być symetrycznie słyszalne, pochodzące z rurki dotchawiczej i udzielające się na badane
okolice. Dlatego konieczne jest osłuchanie obu płuc w linii pachowej środkowej tuż nad
przeponą i ono ostatecznie rozstrzyga.

11. Rurkę dotchawiczą należy najpierw przymocować do rozpórki przeciwzgryzowej

(wałeczek),  a  następnie  całość  do  obu  policzków  za  pomocą  2  pasków  przylepca.
Przylepiec  powinien  przebiegać  przez  kącik  ust.  Wargi  muszą  pozostać  swobodne,  a
dostęp  do  jamy  ustnej  i  gardła  zapewniony,  bez  konieczności  usuwania  przylepca.
Właściwe  umocowanie  rurki  zabezpiecza  przed  wypadnięciem  jej  z  dróg oddechowym,
przed wsunięciem się do oskrzela i tarciem rurki o błonę śluzową krtani i tchawicy.

Najważniejszymi powikłaniami oraz błędami są:

1.  nie rozpoznane dostatecznie wcześnie zaintubowanie przełyku,
2.  zaintubowanie oskrzela,
3.  uszkodzenie jamy ustnej, zębów,
4.  nieprawidłowe ułożenie głowy,
5.  zbyt gruba rurka,
6.  przepuklina balonika rurki,
7.  skurcz głośni i oskrzeli,
8.  prężna odma opłucnowa.

Zaintubowanie przełyku, nie rozpoznane tuż po intubacji, daje znać o sobie po

wykonaniu  kilku  pierwszych  sztucznych  wdechów  uwypukleniem  się  okolicy  nadbrzusza
wskutek  wypełnienia  żołądka  powietrzem.  Niezamierzone  wtłaczanie  powietrza  do  żołądka
może  łatwo  spowodować  wypchnięcie  jego  treści  do  gardła  i  przedostanie  się  jej  do  dróg
oddechowych. Może to być katastrofalne w skutkach w wyniku ich zablokowania, a także ze
względu na możliwość wystąpienia zespołu Mendelsona.

Zaintubowanie oskrzela, najczęściej prawego, wywołuje całkowite wyłączenie z

wentylacji płuca lewego oraz płata prawego górnego. Wentylowane są jedynie płat środkowy
i  dolny  prawy.  Sytuacja  ta  prowadzi  do  gwałtownego  wytworzenia  się  bardzo  dużego
płucnego  przecieku  żylnego  (shunt)  i  rozległej  niedodmy  (mechanizm  z  przyczyny  –
obturacyjny,  ze skutków obturacji – resorpcyjny). Przeciek ten wynoszący tu ok. 65% rzutu

minutowego  serca  zagraża  w  ciągu  kilkunastu  minut  śmiercią.  Wprawdzie  ustrój  dysponuje
mechanizmem, który zmniejsza przeciek przez stopniowe i postępujące ograniczenie krążenia
w  częściach  płuc  wyłączonych  z  wentylacji,  to  jednak  nie  jest  on  w  stanie  ostatecznie
zapobiec śmierci wskutek niedotlenienia.
Bezpośrednio po zaintubowaniu konieczne  jest często wykonanie toalety tchawicy  i oskrzeli
przez  odessanie  zalegającej  tam  treści.  Czas  przeznaczony  na  toaletę  powinien  być  u  nie
oddychającego możliwie krótki.
Do odsysania wydzieliny z drzewa tchawiczo-oskrzelowego najlepiej jest używać zgłębników
zaślepionych  na  końcu  i  z  otwartymi  do  odsysania  (1  –  2)wykonanymi  z  boku  zgłębnika
blisko  jego  końca.  Taki  zgłębnik  uniemożliwia  powstanie  niedodmy  odcinka  płuca
zaopatrywanego  przez  oskrzele,  jeśli  ono  zostanie  podczas  odsysania  zatkane  końcem
zgłębnika.  Po  osiągnięciu  zgłębnikiem  oporu,  należy  zgłębnik  cofnąć  i  dopiero  wtedy
uruchomić  podciśnienie.  Cofanie  zgłębnika  na  czynnym  ssaniu  należy  dokonać  ruchem
rotacyjnym,  aby  przez  otwory  boczne  można  było  odessać  treść  przylegającą  do  ściany
oskrzela.

Intubacja dotchawicza przez nos

Intubacja ta drogą może  być wykonana  bez kontroli wzrokowej –  „na ślepo” –  i  bez użycia
laryngoskopu. Czynnikiem  wybitnie ułatwiającym końcowy etap wprowadzania rurki między
struny  głosowe  jest  lekkie  uniesienie  głowy  i  przygięcie  jej  do  przodu  oraz  zachowane,
chociażby  płytkie,  oddychanie.  Przygięcie  głowy  wyrównuje  oś  gardła  w  stosunku  do
tchawicy,  natomiast  wysłuchiwanie  uchem  szmerów  oddechowych  ułatwia  wprowadzenie
rurki przez krtań do tchawicy bez kontroli wzroku.

Do intubacji przez nos wybiera się rurki nieco węższe niż do intubacji przez usta.

Powinny  one  mieć  większą  krzywiznę  i  być  ostrzej  ścięte  na  końcu.  Można  tu  również
posługiwać się rurkami z mankietem uszczelniającym, zwłaszcza wtedy, kiedy dysponuje się
rurkami  z  tworzyw  sztucznych.  Należy  liczyć  się  z  możliwością  uszkodzenia  mankietu,
zwłaszcza  jeśli  jest  on  z  gumy  lateksowej,  podczas  przesuwania  go  przez  krzywizny  jamy
nosowej

Intubacja przez nos „na ślepo” u ludzi nie oddychających jest trudniejsza ze względu

na brak możliwości bieżącej kontroli słuchem, czy kierunek wsuwania rurki jest właściwy.
Dlatego w tych przypadkach, kiedy wskazana jest intubacja przez nos, łatwiej wykonać ją pod
kontrolą wzroku z użyciem laryngoskopu.
Wykonanie intubacji nosowo-tchawiczej na „ślepo” jest następujące:
1. W ułożeniu głowy na podłożu płaskim wprowadzić rurkę dotchawiczą przez otwór

nosowy, starając się nadać rurce kierunek zbliżony do prostopadłego do płaszczyzny
twarzy.

2. Kiedy koniec rurki zbliża się do wejścia do krtani, należy unieść głowę 8 – 10 cm, lekko

ją przyginając do przodu.

3. Zbliżyć ucho do wylotu rurki i słuchając szmerów wydechowych, tak długo obracać rurką

na przemian w stronę lewą i prawą wokół jej osi długiej – aż szmery wydechów będą
najgłośniej słyszalne. Będzie to dowodem, że wylot rurki znajduje się dokładnie nad
wejściem do krtani.

4. W pozycji, w której szmery wydechowe są najgłośniejsze, wsunąć rurkę w głąb krtani i

tchawicy.

5. Jeśli rurka wejdzie tylko częściowo i dalsze jej przesuwanie napotyka opór – przy bardzo

dobrej słyszalności szmerów oddechowych i wyczuwaniu strumienia gazów u wylotu
rurki – dowodzi to, że koniec rurki utkną wewnątrz krtani. Wówczas zwykle pomaga w
dalszym wprowadzaniu rurki zwiększenie przygięcia głowy do przodu.

Inną techniką jest „intubacja na zgłębniku”. Przez przewód nosowy wsuwa się długi

zgłębnik z tworzywa sztucznego i manewrując głową chorego, zwykle udaje się go
wprowadzić „na ślepo” do tchawicy. Potwierdzeniem właściwej lokalizacji jest odruch
kaszlowy, jeśli chory ma chociażby śladowe odruchy. Następnie na zgłębnik, po odcięciu jego
grubszego końca, należy nawlec rurkę dotchawiczą, którą teraz, zwłaszcza po nasmarowaniu
środkiem poślizgowym od środka i z zewnątrz bardzo łatwo wprowadza się do tchawicy, po
zaintubowaniu zgłębnik należy wyjąć.

Intubacja nosowo-tchawicza pod kontrolą wzroku

Czynności są tu identyczne, jak opisane w punkcie 1 przy intubacji nosowo-tchawiczej

„na ślepo”.
1. Kiedy koniec rurki znajduje się w pobliżu wejścia do krtani, należy unieść głowę 8 – 10

cm, odchylić ją do tyłu, rozewrzeć szczęki sposobem poprzednio opisanym i – utrzymując
szczęki w stanie rozwarcia z użyciem palców prawej ręki – lewą wprowadzić w głąb
laryngoskop z łopatką zakrzywioną, w sposób opisany przy intubacji ustno-tchawiczej.

2. Po uwidocznieniu wejścia do krtani i końca rurki dotchawiczej, znajdującej się w gardle,

należy przesunąć rurkę w głąb, wykonując nieznaczne korygujące ruch obrotowe, aby
przy przesuwaniu jakim zbaczała z właściwego kierunku, jakim jest otwór pomiędzy
strunami głosowymi.

3. Jeśli po wprowadzeniu końca rurki utknie ona w krtani, należy wtedy zmienić pozycję

głowy z odgięciowej do przygięciowej.

4. Jeśli przy wsuwaniu rurki w głąb mimo ruchów obrotowych nie można trafić jej końcem

pomiędzy struny głosowe, należy skorzystać z kleszczyków Magilla, ująć nimi w gardle
rurkę tuż nad mankietem, a jeśli jest zbyt mało miejsca, to nawet poprzez mankiet
(delikatnie, aby go nie przedziurawić) i skierować jej koniec pomiędzy struny głosowe.

Intubację  nosowo-tchawiczą  pod  kontrolą  wzroku  można  wykonać  również  następująco:
przez  nos  wprowadzić  do  gardła  zgłębnik.  Kiedy  po  założeniu  laryngoskopu,  koniec
zgłębnika będzie widoczny w gardle, można postąpić dwojako:
1.  Manewrować zgłębnikiem tak, aby wszedł między fałdy głosowe do tchawicy.
2.  Koniec  zgłębnika  uchwycić  kleszczykami  Magilla  i  wprowadzić  pomiędzy  fałdami

głosowymi do tchawicy.

Po wprowadzeniu zgłębnika nawlec na jego zewnętrzny koniec rurkę dotchawiczą i po
nim – jako prowadnicy – wsunąć ją do tchawicy. Udaje się to z reguły z łatwością.

Combitube (przyrząd do udrożnienia górnych dróg oddechowych o podwójnym świetle
przełykowym i dotchawiczym)

Combitube jest nowym przyrządem udrożniającym g.d.o. niezależnie czy zostanie on

wprowadzony do przełyku czy do tchawicy. Jest on przeznaczony do użycia przez
wyszkolony personel medyczny lub paramedyczny.

W celu użycia przyrządu należy:

1. U pacjenta w pozycji na plecach unieść palcami jednej ręki język i żuchwę.
2. W drugiej ręce trzymać przyrząd w taki sposób aby jego krzywizna była zgodna z

naturalną krzywizną gardła. Czubkiem do przodu kierować przyrząd delikatnie w głąb
jamy ustnej aż pierścieniem zarysowym na jego bliższym odcinku znajdzie się na
wysokości zębów lub dziąseł.

3. Wypełnić niebieską linię 1, prowadzącą do balonu gardłowego powietrzem w objętości

100 ml za pomocą 140 ml strzykawki dołączonej do zestawu. (może to spowodować
przemieszczenie się przyrządu w kierunku ust).

4. Wypełnić teraz linię 2, prowadzącą do balonu dystalnego ok. 15 ml objętością powietrza

za pomocą 20 ml strzykawki dołączonej do zestawu.

5. Rozpocznij wentylację przez dłuższą, niebieską połączoną rurkę. Jeżeli osłuchiwaniem

płuc stwierdzasz obecność szmeru oddechowego i nie stwierdzasz wypełnienia żołądka
kontynuuj wentylację. (Obserwuj także unoszenie się klatki piersiowej). W tej sytuacji
druga z połączonych rurek może służyć do odsysania treści żołądkowej po włożeniu do jej
światła cewnika.

6. W przypadku gdy szmer oddechowy podczas wentylacji nad polami płucnymi jest

nieobecny, a wypełnienie żołądka jest pozytywne, natychmiast rozpocznij wentylację
przez krótszą połączoną rurkę. Potwierdź wentylację dotchawiczą osłuchiwaniem szmeru
oddechowego nad płucami i brakiem wypełnienia żołądka.

Przeciwwskazania:
1.  Pacjenci poniżej 16 r. ż. i niżsi niż 5 stóp (stopa = 30,48 cm) = 152 cm wzrostu.
2.  Reagujący pacjent z zachowanym odruchem gardłowym,
3.  Pacjent z rozpoznaniem choroby przełyku
4.  Pacjenci po połknięciu substancji żrącej.

Tracheotomia

Tracheotomia – rozcięcie („-tomia”) tchawicy, oznacza czynność przecięcia jej

przedniej ściany i przez to stworzenie dostępu do światła tchawicy.

Tracheostomia – stan powstały wskutek tracheotomii w postaci wytworzonego

dostępu do tchawicy przez jej rozcięcie, i zwykle wycięcie brzegów otworu (połączenie z
otoczeniem, otwór -„stomia”).

Mimo rozpowszechnionego poglądu, że tracheotomia jest zabiegiem łatwym a

umiejętność  jej  wykonania  powinien  posiadać  każdy  lekarz,  należy  podkreślić,  że  w
niektórych przypadkach jest to zabieg dość trudny, a w czasie jego wykonania nie tak rzadko
dochodzi  do  zejścia  śmiertelnego.  Dlatego  należy  dążyć  do  wykonania  tracheotomii,  jeśli
tylko  jest  to  możliwe,  u  chorych  uprzednio  zaintubowanych.  Intubacja  dotchawicza
poprzedzająca  tracheotomię  pozwala  przede  wszystkim  na  wyeliminowanie  pośpiechu,  co  z
kolei pozwala na:
1.  Powierzenie wykonania zabiegu lekarzowi odpowiednio przeszkolonemu.
2.  Przygotowanie odpowiedniego instrumentarium.
3.  Odpowiednie ułożenie chorego.
4.  Dobór odpowiedniego znieczulenia.

Konikotomia

Zalety

Konikotomia jest zabiegiem szczególnie przydatnym dla zapewnienia kontroli nad

drożnością  dróg  oddechowych  w  przypadku  masywnego  krwotoku  lub  wymiotów,  gdzie
intubacja  pod  kontrolą  wzroku  jest  niemożliwa.  Innymi  wskazaniami  jest  szczękościsk,
nieudana  intubacja  i  możliwość  uszkodzenia  rdzenia  szyjnego,.  W  pewnych  sytuacjach
klinicznych,  gdzie  ustno-tchawicza  lub  nosowo-tchawicza  intubacja  jest  przeciwwskazana,
konikotomia pozostaje  najbezpieczniejszym  i  najszybszym  sposobem zapewnienia drożności
dróg oddechowych.

Amerykańskie Kolegium Chirurgów stało się rzecznikiem tej metody, jako właściwej

alternatywy dla dotchawiczej intubacji w sytuacjach nagłych. W porównaniu z tracheostomią
konikotomia jest zabiegiem szybszym i łatwiejszym, miej inwazyjnym oraz niosącym
mniejsze ryzyko krwotoku, a jak uważa wielu specjalistów, duże ryzyko krwotoku i wysoka

śmiertelność związana z doraźną tracheostomią czyni ją wątpliwą jako metodę dla doraźnego
uzyskania drożności dróg oddechowych. Poważną zaletą konikotomii jest fakt, iż jest ona
łatwiejsza do wykonania przez niewykwalifikowany personel.

Technika.

Na technikę wykonania zabiegu składa się zidentyfikowanie błony pierścienno-

tarczowej  i  nacięcie  jej,  poszerzenie  nacięcia  i  wprowadzenie  rurki  do  tchawicy.  Błonę
pierścienno-tarczową,  leżącą  pomiędzy  chrząstkami  tarczową  i  pierścienną,  można  odnaleźć
poprzez  wymacanie  szczeliny,  łagodnego  zagłębienia  lub  „dołka”  w  skórze  poniżej
wyniosłości krtaniowej. Wraz z wiekiem nie ulega ona zwapnieniu, znajduje się bezpośrednio
pod  skórą,  nie  oddzielona  od  niej  żadnymi  dużymi  żyłami,  mięśniami  bądź  powięziami,  co
pozwala  na  łatwy  do  niej  dostęp.  Należy  pamiętać,  że  prawa  i  lewa  tętnica  pierścienno-
tarczowa przecina ją w poprzek łącząc się ze sobą w okolicy pośrodkowej. W związku z tym
polecane  jest  często  poziome  nacięcie  skóry  i  błony  pierścienno-tarczowej.  Jednakże  w
sytuacjach  nagłych  preferowane  jest  pionowe  nacięcie  skóry,  które  może  być  łatwo
poszerzone.  Instrukcja  fabrycznego  zestawu  (Minitrach,  Portex,  UK  LTD.)  zaleca  nacięcie
błony  pierścienno-tarczowej  w  linii  pionowej,  co  potwierdzają  niektóre  autorytety,
przypuszczalnie w celu ominięcia leżących po bokach naczyń. Naraża to na uszkodzenie nie
tylko chrząstkę pierścienną, ale także wspomniane uprzednio tętnice pierścienno-tarczowe, co
grozi  poważnym  krwotokiem.  Niskie  poprzeczne  nacięcie  błony  eliminuje  to  ryzyko.  Do
konikotomii  można  zastosować  zarówno  rurkę  tracheostomijną,  jak  i  zwykłą  rurkę
dotchawiczą.  Ważny  jest  właściwy  rozmiar  rurki,  aby  zapewnić  skuteczną  kaniulację  bez
nadmiernego  urazu.  Ponieważ  przeciętne  wymiary  błony  pierścienno-tarczowej  u  dorosłego
wynoszą 22 – 30  mm  szerokości  i 9 – 10  mm wysokości,  idealna zewnętrzna średnica rurki
nie powinna być większa niż 8,5 mm. Z  grubsza rurka powinna być o 1 mm węższa niż ta,
która miałaby być użyta do ustno-tchawiczej intubacji. Zalecana technika jest dość brutalna a
wprowadzenie kaniuli odbywa się czasem „na wyczucie”, co skłoniło niektórych specjalistów
do stwierdzenia, że tkanki powinny być rozcinane do poziomu błony pierścienno-tarczowej, a
kaniula wprowadzana pod kontrolą wzroku. Nie sprawdza się to jednak w przypadku doraźnej
konikotomii  w  terenie.  W  świetle  innej  opinii  bezpieczeństwo  wykonania  zabiegu  wzrasta
przy  zastosowaniu  metody  Seldingrera  do  wprowadzenia  kaniuli.  Użycie  igły  z
ogranicznikiem do punkcji błony pierścienno-tarczowej oraz poszerzenie kanału przy pomocy
rozszerzadeł  przesuwanych  po  drucianej  prowadnicy  zmniejsza  prawdopodobieństwo
uszkodzenia naczyń krwionośnych oraz nieprawidłowego wprowadzenia kaniuli.

W praktyce na Wyspach Brytyjśkich stosuje się rurki z balonem o wewnętrznej

średnicy 5 lub 6 mm. Balon uszczelniający jest opróżniony, jednak w razie potrzeby
wspomagania wentylacji może być napełniony.

Kolejność czynności podczas konikotomii:

1. Dokonać chirurgicznego przygotowania skóry nad krtanią.
2. Stabilizując krtań palcem wskazującym i kciukiem lewej ręki wymacać błonę

pierścienno-tarczową.

3. Naciąć skórę poprzecznie nad błoną, a potem ostrożnie naciąć i ją.
4. Delikatnie poszerzyć otwór specjalnym narzędziem i wprowadzić do tchawicy rurkę

tracheostomijną o średnicy 5 lub 6 mm.

5. Wypełnić mankiecik uszczelniający rurki i umocować ją do szyi.
6. Podjąć sztuczną wentylację pacjenta.

Instrukcja obsługi zestawu QUICKTRACH (VBM MEDIZINTECHNIK GmbH)

1. Przygotuj pacjenta odginając jego głowę do tyłu.
2. Otwórz zestaw QUICKTRACH, nabierz do strzykawki soli fizjologicznej do połowy

jej objętości i podłącz strzykawkę do kaniuli. Sprawdź czy czerwony znacznik i
ogranicznik głębokości są po tej samej stronie, wzdłuż igły punkcyjnej.

3. Zlokalizuj więzadło pierścienno-tarczowe (ligamentum conicum) posuwając się w dół

po chrząstce tarczowej („jabłko Adama”). Wyczuj palcem miękkie miejsce tuż za
chrząstką tarczową. To jest właśnie miejsce nakłucia.

4. Trzymając zestaw QUICKTRACH za strzykawkę ustaw go pod kątem 90 stopni do

miejsca wkłucia.

5. Przebij skórę zestawem (kaniula na igle) jednocześnie aspirując delikatnie strzykawką.

W chwili wejścia kaniuli do światła tchawicy w strzykawce pojawią się pęcherzyki
powietrza. Przesuń jeszcze kaniulę o 5 mm do przodu, jednak nie dalej niż pozwala
ogranicznik. Koniec plastikowej kaniuli znajduje się teraz w tchawicy.

6. Zdejmij ogranicznik z kaniuli a następnie ostrożnie zsuń kaniulę po igle do światła

tchawicy. Skrzydełka części mocującej powinny przylegać do szyi.

7. Po umieszczeniu kaniuli w tchawicy usuń strzykawkę i zamocowaną do niej igłę.

Drożność dróg oddechowych jest teraz zapewniona i kaniula powinna zostać starannie
przymocowana do szyi przy pomocy specjalnej taśmy mocującej. Łącznik kaniuli
możesz teraz podłączyć do przedłużacza, a ten do worka „Ambu” lub respiratora.
Odsysanie dróg oddechowych można prowadzić przy pomocy cewnika o średnicy

           O. D. 4 mm (CH12).
Najczęstsze powikłania konikotomi
a) wczesne:
-  krwawienie z przeciętych naczyń,
-  odma podskórna i śródpiersia,
-  niezamierzone wprowadzenie kaniuli do śródpiersia.
b) późne
-  zwężenie podgłośniowe,
-  zmiana  głosu  (związane  zwykle  ze  złamaniem  chrząstek  krtani  na  skutek  wprowadzenia

rurki o zbyt dużym rozmiarze w stosunku do wielkości błony pierścienno-tarczowej,

- dysfonia (w wyniku uszkodzenia strun głosowych, dlatego nigdy nie wolno kierować

ostrza ku górze).