2011-11-23

1

BADANIE PODMIOTOWE

mgr Bożena Lech

•

Pielęgniarka jako członek zespołu

terapeutycznego ma za zadanie

maksymalnie wykorzystać swoje

umiejętności, przyczyniając się do

rozwiązywania problemów pacjenta

•

Nie chodzi o to aby pielęgniarka stawiała

diagnozę co do przyczyny patologii, ale aby

jak najwcześniej wykryła pojawiające się

odchylenia od fizjologii.

•

Mimo wielu pozytywnych zmian dotyczących funkcjonowania

pielęgniarstwa w Polsce, w dalszym ciągu wiele dziedzin

wymaga legislacyjnego i organizacyjnego dostosowania do

standardów europejskich. Jednym z takich obszarów jest

pielęgniarstwo specjalistyczne. Istotnymi dokumentami

pozwalającymi na znormalizowanie i określenie wymaganego

zakresu wymagań dla pielęgniarki na różnych poziomach

działania są zakresy kompetencji pielęgniarki ogólnej i

pielęgniarki specjalistki będących serią przepisów

regulacyjnych Międzynarodowej Rady Pielęgniarek przekazane

Polsce przez ICN dzięki staraniom Polskiego Towarzystwa

Pielęgniarskiego.

•

Zgodnie z definicją zawartą w powyższym dokumencie,

pielęgniarka specjalistka jest przygotowana na wyższym

poziomie niż pielęgniarka ogólna i upoważniona do praktyki

jako specjalista o zaawansowanej wiedzy w określonej

dziedzinie pielęgniarstwa. Jest w stanie rozpoznać potrzeby

zdrowotne oraz podjąć stosowne działania lub zaproponować

pomoc odpowiedniego specjalisty.

•

Obecnie wykonywanie zawodu pielęgniarki w UE
reguluje dyrektywa 2005/36/WE Parlamentu
Europejskiego.

•

W ramach szczegółowych wyznaczników
kompetencji dotyczącej praktyki pielęgniarskiej i
podejmowania klinicznych decyzji mieszczą się
działania typowe dla badania przedmiotowego:

dokonywanie wszechstronnej i systematycznej

oceny z zastosowaniem odpowiednich metod,

rozpoznawanie i interpretowanie objawów,
umiejętność krytycznej oceny, a także

interpretowania i syntezy informacji oraz danych
klinicznych

•

W Polsce wykonywanie zawodu pielęgniarki

reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia

7 listopada 2007 w sprawie rodzaju i zakresu

świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych,

leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez

pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez

zlecenia lekarskiego (Dz.U. 07.210.1540). Zapis

Rozporządzenia określa, że pielęgniarka jest

uprawniona do wykonywania samodzielnie, bez

zlecenia lekarskiego:

 świadczeń diagnostycznych obejmujących

wykonywanie badania fizykalnego, pod

warunkiem uzyskania tytułu specjalisty w

dziedzinie pielęgniarstwa

•

W Polsce w ramach szkoleń specjalizacyjnych
ocena stanu zdrowia i badanie przedmiotowe
są realizowane jako moduł VII bloku
ogólnozawodowego. Łączna liczba godzin
przeznaczona na realizację programu wynosi
135, gdzie 100 godzin jest realizowanych w
formie zajęć teoretycznych i ćwiczeń, a 35 – w
formie zajęć stażowych. Powyższy standard
kształcenia podyplomowego pozwala na
przygotowanie przyszłej specjalistki do
racjonalnego funkcjonowania w ramach swojej
dziedziny pielęgniarstwa.

2011-11-23

2

•

Podstawowymi umiejętnościami, którymi musi
wykazać się pielęgniarka specjalistka, są
między innymi: umiejętność przeprowadzenia
całościowego badania przedmiotowego czy
wykorzystania swojej eksperckiej wiedzy oraz
uzyskanych wyników oceny dla postawienia
diagnozy pielęgniarskiej warunkującej dalsze
działanie.

Możliwości zastosowania badania fizykalnego:
pielęgniarstwo środowiskowe
pielęgniarstwo rodzinne
medycyna szkolna
medycyna pracy
zakłady opiekuńczo-lecznicze
hospicja
domy pomocy społecznej
oddziały szpitalne

Umiejętność przeprowadzenia badania fizykalnego ma duże

znaczenie, bowiem umożliwia:

 postawienie pełnej diagnozy stanu zdrowia pacjenta
 określenie niezbędnego zakresu pielęgnowania pacjenta
 dokładniejsze kontrolowanie zmian w stanie zdrowia – poprawia

ciągłość i jakość monitorowania pacjenta

 wpływa na jakość opieki – poprawia ją
 rozszerza zakres kompetencji pielęgniarki jako kompetentnego,

bardziej efektywnego członka zespołu terapeutycznego

 umożliwia odpowiednie pielęgnowanie poprzez wprowadzenie

techniki obiektywizującej zbieranie informacji, a tym samym

diagnozę/rozpoznanie pielęgniarskie

NIE w celu rozpoznania choroby lecz w celu określenia rodzaju i

charakteru zmian czy zaburzeń występujących w organizmie

człowieka, dynamiki tych zmian (zdrowienie, pogorszenie stanu)

oraz reakcji na stosowane leczenie.

BADANIE PACJENTA

Badanie pacjenta - jest zorganizowanym

sposobem oceny stanu zdrowia
pacjenta. Pozwala określić, czy stan
zdrowia pacjenta jest w normie, czy
wykazuje jakiekolwiek odchylenia

.

BADANIE PACJENTA

Badanie pacjenta dla oceny stanu jego zdrowia składa się z:
- badania podmiotowego/wywiadu – pierwszy etap

postępowania diagnostycznego pielęgniarki. Jest to

gromadzenie danych na temat pacjenta i jego choroby.

Metodami pozyskiwania informacji przez pielęgniarki są:

wywiad, obserwacja, lustracja terenowa, analiza

dokumentów oraz pomiary.

- badania przedmiotowego/fizykalnego – drugi etap

postępowania diagnostycznego pielęgniarki. Jest to

badanie objawów obiektywnych (przedmiotowych) za

pomocą zmysłów badającego, przy użyciu technik:

oglądania, opukiwania, osłuchiwania i palpacji

(obmacywania)

BADANIE PODMIOTOWE

•

W celu gromadzenia danych na temat pacjenta

pielęgniarka ma obowiązek wykorzystać wszelkie dostępne

źródła informacji:

 główne (bezpośrednie), uzyskane od pacjenta oraz
 uzupełniające, np. od członków rodziny, innych członków

zespołu terapeutycznego, kolegów z pracy, ze szkoły,

sąsiadów

•

Źródła informacji mogą być:

 przedmiotowe (dokumenty, dane epidemiologiczne,

demograficzne) lub

 podmiotowe (pacjent, członkowie rodziny, inne

pielęgniarki, lekarze, pracownicy instytucji opiekuńczych,

inne osoby

2011-11-23

3

BADANIE PODMIOTOWE

•

Wywiad pielęgniarski – to zaplanowana,

ukierunkowana rozmowa pielęgniarki z

podmiotem opieki (pojedyncza osoba, grupa

ludzi), prowadząca do zgromadzenia

wiarygodnych danych o badanym. Jej celem jest:

 uzyskanie możliwie największego zakresu

informacji o pacjencie i jego środowisku,

niezbędnych do sprawowania nad nim opieki

 nawiązanie profesjonalnego kontaktu pomiędzy

pielęgniarką a pacjentem i jego rodziną

•

Badanie podmiotowe (gr. anamnesis)/ wywiad

anamnestyczny/ wywiad chorobowy, –

podstawowa czynność w procesie diagnostycznym

polegająca na zbieraniu wywiadu chorobowego dla

celów ustalenia diagnozy/rozpoznania

pielęgniarskiego oraz prognozy opieki

•

W medycynie anamneza dotyczy charakteru, czasu

trwania i rodzaju dolegliwości

•

Mimo imponującego postępu technicznego

wywiad chorobowy w połączeniu z logicznym

myśleniem doświadczonego diagnosty daje

większy odsetek prawidłowych rozpoznań niż

najbardziej zaawansowane maszyny

•

Wywiad pielęgniarski może być prowadzony
w formie:

rozmowy
ankiety
skali oceny i samooceny

•

Podczas zbierania wywiadu bardzo często
dochodzi do ustalenia rozpoznania, które
zastaje potwierdzone albo obalone podczas
badania fizykalnego

•

Dane uzyskane z wywiadu pielęgniarskiego
mogą być:

obiektywne (ilościowe), określające to co

można określić pod względem ilościowym
(oparte na porównaniu mierzalnych wartości,
podlegające liczeniu, mierzeniu i ważeniu) oraz

subiektywne (jakościowe) dające tylko

pośrednio informacje wyrażające właściwość,
wartość czegoś, jego cechy

•

Informacje gromadzone w trakcie wywiadu, ze

względu na źródła i metody ich uzyskiwania, możemy

podzielić na:

 obiektywne, sprawdzalne (uzyskane głównie drogą

pomiarów) i

 subiektywne (których nie można zmierzyć)

•

Informacje gromadzone w trakcie wywiadu mogą być:

 retrospektywne (odzwierciedlające to, co miało

miejsce w przeszłości), wymagające przypomnienia

faktów, zdarzeń, objawów, stanów z okresu, który minął

oraz

 prospektywne (wyrażające to, co będzie miało

miejsce), pozwalające przewidzieć zdarzenia, stany,

zmiany, jakie mogą powstać u pielęgnowanego

•

Dane uzyskane z wywiadu pielęgniarskiego
będą wiarygodne jeżeli zbierze się je w sposób :

ciągły (przez cały okres opieki nad chorym)
systematycznie (w każdej sytuacji, w której jest

to możliwe, wszystkimi dostępnymi metodami)

uwzględniając indywidualizm chorego (dobór

metod w zależności od stanu, wieku, celu)

2011-11-23

4

•

Osoba zbierająca wywiad musi posiadać
umiejętności:

 komunikowania się z pacjentem
 zbierania, przyswajania i przetwarzania danych
 postępowania według przyjętego planu
 sformułowania rozpoznania i planu działania
 sprecyzowania uzyskanych wiadomości w postaci

pisemnej

 zaprezentowania wywiadu innym członkom

zespołu terapeutycznego

MIEJSCE ZBIERANIA WYWIADU

•

Wywiad powinien być zawsze zebrany w warunkach

zapewniających choremu:

 możliwość swobodnej odpowiedzi,
 poczucia bezpieczeństwa,
 szacunku i intymności

•

Pomieszczenie, w którym przeprowadza się rozmowę

powinno mieć właściwą temperaturę.

•

W czasie rozmowy z chorym nie należy się spieszyć i

zmuszać go do udzielania odpowiedzi na każde pytanie

ZASADY ZBIERANIA WYWIADU PIELĘGNIARSKIEGO

 uzyskać zgodę chorego na zbieranie wywiadu
 przyjąć taką pozycję ciała, wypowiadać takie słowa oraz podjąć takie działania,

które zachęcą pacjenta do dalszej rozmowy

 nawiązać i utrzymać z nim kontakt werbalny i niewerbalny
 przejawiać w stosunku do pacjenta życzliwość i cierpliwość
 stworzyć atmosferę wzajemnego zaufania i zrozumienia
 zagwarantować pacjentowi prawo do ochrony danych osobowych
 określić cel wywiadu
 ocenić stan chorego co do możliwości udzielania odpowiedzi na pytania
 dostosować czas wywiadu do stanu pacjenta, celu wywiadu, okoliczności

towarzyszących

 rozpocząć rozmowę najlepiej od tzw. tematów wolnych, łatwych, emocjonalnie

obojętnych, niezwiązanych bezpośrednio z głównym celem wywiadu

 stawiać pytania dotyczące tych kwestii, których nie można poznać innymi

metodami

 respektować prawo chorego do nieudzielania odpowiedzi na pytania dla niego

drażliwe

 posługiwać się językiem zrozumiałym dla chorego, unikać słownictwa

zawodowego, niezrozumiałego dla pacjenta

 obserwować chorego

ZASADY ZBIERANIA WYWIADU

PIELĘGNIARSKIEGO

•

Przed przystąpieniem do rozmowy należy
zorientować się, czy pacjent nie ma zaburzeń
mowy lub słuchu, co może wpłynąć na
komunikatywność rozmowy.

ZASADY ZBIERANIA WYWIADU PIELĘGNIARSKIEGO

•

Jest oczywiste, że sposób zbierania wywiadu oraz rodzaj

zadawanych pytań decydują o ilości diagnostycznie

użytecznych informacji, które możemy uzyskać.

•

Pytania kierowane do chorego powinny być sformułowane

jasno, w prostej formie zrozumiałej dla niego. Mogą one być:

 otwarte (pacjent udziela swobodnej odpowiedzi)
 zamknięte (pytający stara się ograniczyć liczbę możliwych

odpowiedzi)

 mieszane (półotwarte)
 dotyczyć faktów (np. funkcjonowania chorego w wymiarze

biologicznym, psychicznym, społecznym – objawów, zaburzeń

funkcjonowania organizmu, dane osobowe itp.)

 dotyczyć opinii (na temat stanu własnego zdrowia, stylu życia,

wydolności opiekuńczej rodziny)

Podczas zbierania wywiadu najczęściej używa się pytań

mieszanych i zamkniętych

 Co Pana niepokoi?
 Czy odczuwa pan ból w klatce piersiowej w czasie wysiłku fizycznego?
 Co jest przyczyną Pana wizyty?
 Z jakiego powodu zgłosił się Pan do szpitala?

•

Te pierwsze to pytanie ogólne. Natomiast drugie wymaga już bardziej ścisłej

odpowiedzi

•

Wywiad ograniczony do pytań zamkniętych przybiera formę przesłuchania,

a w skrajnej postaci, pacjent może odpowiadać tylko „tak” lub „nie” na

kolejne pytania. Pytania mieszane umożliwiają swobodę odpowiedzi.

•

Umiejętność zachowania równowagi między dwoma rodzajami pytań

przychodzi wraz z nabywaniem doświadczenia w zbieraniu wywiadu.

Na ogół zaczyna się od pytań otwartych, potem stopniowo przechodzi do

mieszanych (bardziej szczegółowych) – jeżeli pewne aspekty wywiadu

pozostają niejasne

2011-11-23

5

Ważne przy zadawaniu pytań:

 sformułuj pytania używając słownictwa zrozumiałego

dla pacjenta

 zadawaj pytania naturalnie, tak by nie zrazić pacjenta
 pytaj tylko o jedną rzecz w danym momencie
 zacznij od spraw ogólnych, przechodząc do

szczegółowych

 poproś raczej o odpowiedzi zróżnicowane zamiast

prostego „tak” lub „nie”

 czasami trzeba powtarzać słowa lub całe zdania,

których pacjent użył, wyjaśniać na bieżąco wątpliwości,

pytając go, co miał na myśli, używając danego słowa

lub zdania

 powinno się pacjentowi okazać empatię zarówno

poprzez konkretne działania, jak i słowa

METODY PROWADZENIA WYWIADU - PODZIAŁ

1. Ze względu na narzędzia wywiadu może być:

- skategoryzowany (prowadzony według uprzednio przygotowanej

listy pytań)

- nieskategoryzowany (bez wstępnej listy pytań)

2. Ze względu na osobę, z którą jest prowadzony może być:

- bezpośredni
- pośredni

3. Ze względu na czas prowadzenia może być;

- planowy (zamierzony)
- spontaniczny

4. Ze względu na sposób prowadzenia może być:

- poprzez zadawanie pytań lub
- w drodze nawiązania i utrzymania kontaktu

Ważne podczas zbierania wywiadu

:

 miejsce zbierania wywiadu powinno być ciche i wolne od

możliwych zakłóceń; zgiełk i ruch utrudniają rozmowę

 upewnij się czy pacjentowi jest wygodnie – pacjent siedzi

blisko pielęgniarki, bez dodatkowej bariery w postaci biurka,

co ułatwia wzajemną komunikację

 forma zwracania się do pacjenta: Pan, Pani

 przedstaw się (nazwisko, funkcja w oddziale), przedstaw

pacjentowi co zamierzasz robić i jak długo może to potrwać

 zacznij od zadawania pytań otwartych
Co jest Pana najważniejszym problemem zdrowotnym?

Podstawowe elementy przygotowania do

przeprowadzenia wywiadu:

 przegląd dotychczasowej dokumentacji pacjenta

 ustalenie celu wywiadu

 analiza własnego systemu wartości (bez uprzedzeń do koloru skóry,

zachowań seksualnych)

 kontrola nad mową ciała, brak kontaktu wzrokowego sprawia, że pacjent

może odczuwać ponaglanie

 wygląd zewnętrzny, schludny wygląd sprawia lepszy kontakt

 sposób rejestrowania rozmowy (rozmowa w dokumentacji pisanej lub

zarejestrowana dyktafonem)

 otoczenie (oddzielny, cichy pokój)

SYTUACJE UTRUDNIAJĄCE ZBIERANIE WYWIADU

1. Wiek: dziecko, osoba starsza
2. Milczenie – brak odpowiedzi na pytanie
3. Pacjent gadatliwy – potok słów – brak koncentracji na podstawowym

problemie (co najbardziej niepokoi)

4. Pacjent agresywny (złość, nienawiść) – uspokojenie i zgłoszenie chęci

pomocy

5. Wielorakie dolegliwości – spis najważniejszych problemów, ułożyć je

raczej w sposób chronologiczny niż przypadkowy

6. Pacjent lękliwy (ma trudności w przekazaniu problemu) – mówimy

spokojnie, łagodnie, ciepło

7. Pacjent z problemem alkoholowym i narkotycznym (zmienność

zachowania, agresywny) – minimalna ilość informacji, wyciszenie,
poczekać aż wytrzeźwieje

8. Pacjent, który nie pamięta dobrze wydarzeń z własnego życia –

pytania celowane: blizny, nadciśnienie

SYTUACJE UTRUDNIAJĄCE ZBIERANIE WYWIADU

9. Bariera językowa (gwara, dialekty, obcokrajowiec)
10. Pacjent z ograniczeniem fizycznym (ograniczenie ruchu, pacjent

leżący)

11. Pacjent niesłyszący, niewidzący – mówimy głośno, wyraźnie, powoli

(język migowy), zbieramy informacje na piśmie, dla osoby

niedowidzącej opisujemy gabinet

12. Pacjent małoletni – rozmowa w obecności rodziców, po wyjściu

opiekunów z gabinetu możemy uzyskać informacje nt. palenia,

picia alkoholu, seksu, narkotyków

13. Pacjent z ograniczoną inteligencją – trzeba umieć dotrzeć do

pacjenta

14. Pacjent przemocy w rodzinie – osoba towarzysząca zachowuje się

nadopiekuńczo (ona odpowiada na pytania), wskazana rozmowa

„sam na sam” z pacjentem

15. Pacjent terminalny (umierający), ma specjalne problemy –

szanowanie woli takiego pacjenta, rozmowa i zachęta do

uregulowania spraw doczesnych

2011-11-23

6

•

Wywiad powinien być wzbogacony analizą
dokumentacji. Pielęgniarka, gromadząc dane,
może wykorzystać dwa rodzaje dokumentów:

urzędowe, które zawierają formalne

informacje wystawione przez różne instytucje i
jako obiektywne dostarczają wiedzy na temat
chorego (wiek, adres, grupa krwi, wyniki
badań, pobyty w szpitalu, przebieg choroby i
dotychczasowego leczenia) oraz

osobiste, pisane przez chorego (pamiętnik,

dziennik, notatnik)

ETAPY WYWIADU

1. Przywitanie pacjenta, stworzenie atmosfery zaufania i bezpieczeństwa
2. Zachęcenie pacjenta do opowiadania o swoich problemach. Werbalne sposoby aktywnego

słuchania:



pytania otwarte - dają możliwość zaproszenia lub nie do rozmowy



empatia - współodczuwanie; emocjonalne porozumienie z pacjentem, pytania o odczucia
pacjenta



klaryfikacja – polega na oddzieleniu istotnych elementów badanego zjawiska od ubocznych

(oddziela szczegóły znaczące od nieistotnych) Jeśli dobrze Pana zrozumiałam... Mam wrażenie, że
się zagubiłam. Pozwoli Pan, że powiem co zrozumiałam... Inaczej mówiąc...



konfrontacja - jest pierwszym krokiem w analizie problemów pacjenta. Polega na wskazaniu mu
na przejawy jego zachowania. W wywiadzie przekazał Pan, że nie pali a teraz czuję dym
papierosowy.



interpretacja - oznacza czynienie nieświadomych dla pacjenta zjawisk świadomymi;
opowiedzenie o problemie swoimi słowami



podsumowanie – sposób ten stosujemy, gdy mamy dużo informacji o pacjencie, łączymy go z
klaryfikacją



potwierdzenie – Objawy, które u Pana występują są specyficzne dla tej choroby



wartościowanie – Postaram się rozwiać Pana wątpliwości

Potwierdzenie i wartościowanie są technikami obniżającymi poczucie zagrożenia pacjenta, obniżają

emocje



pytania wprost o dolegliwości – gdy pacjent nie otworzył się

ETAPY WYWIADU

3. Ustalenie porządku wywiadu, gdy chory

przychodzi z wieloma problemami zdrowotnymi.

 Jakiego narządu i/lub układu dotyczą objawy
 Jaka jest prawdopodobna przyczyna
 Czy istnieją czynniki predysponujące lub czynniki

ryzyka

 Czy występują powikłania
 Wywiad dotyczący pozostałych narządów i

układów

ETAPY WYWIADU

4. Tworzenie i weryfikacja hipotez diagnostycznych – system OLD

CARD

O – onset: początek
L – location - lokalizacja
D – duration – czas trwania
C – characteristics: charakter
A – aggravating factors: czynniki pogarszające
R – relieving factors: czynniki łagodzące
D – treatment: zastosowane leczenie

Gromadzenie informacji zgodnie ze schematem OLD CARD w

polskiej praktyce jest określany jako: przebieg (początek, czas

trwania, częstotliwość), okoliczności, umiejscowienie, charakter,

wielkość, nasilenie (czynniki nasilające lub łagodzące), dolegliwości

towarzyszące, zastosowane leczenie

ETAPY WYWIADU

5. Ustalenie rozumienia problemów

 Co chory myśli o naturze i przyczynie problemu
 Jakie są odczucia jego problemu
 Czego oczekuje od pielęgniarki
 Jakiej opieki się spodziewa
 Jak dany problem wpływa na styl życia i

funkcjonowania

 Czy podobne dolegliwości występowały wcześniej

lub w rodzinie pacjenta

 Czy próbował już wcześniej zająć się problemem

2011-11-23

7

ETAPY WYWIADU

CZAS NA BADANIE FIZYKALNE

ETAPY WYWIADU

6. Wspólne ustalenie planu opieki posługując się schematem

SOAP

S – subiective date -subiektywna ocena problemu z punktu

widzenia pacjenta (zebrana od innych, wywiad)

O – obiective date - obiektywna ocena problemu/dolegliwości

(badania laboratoryjne, badanie fizykalne, konsultacja

specjalisty, waga, wzrost)

A – assesment - analiza i ocena uzyskanych informacji/stanu

zdrowia pacjenta (lista problemów)

P- plan - zaplanowanie lub usystematyzowanie działań i opieki

(plan zdrowotny, edukacyjny, terapeutyczny)

ETAPY WYWIADU

7. Zakończenie wywiadu

Czasami pacjent ma utrudnioną weryfikację
w lecznictwie zamkniętym (szpital) gdy zapomniał

powiedzieć coś o swoich dolegliwościach to zawsze
może je dopowiedzieć.

w lecznictwie otwartym należy ograniczyć czas

np. za 5 min kończymy

CAŁOŚCIOWY WYWIAD DOTYCZĄCY OSOBY DOROSŁEJ

1. Data zbierania wywiadu pielęgniarskiego
2. Dane personalne pacjenta, wiek, płeć, rasa,

data, miejsce urodzenia, adres zamieszkania,
nr telefonu

3. Źródło skierowania, i z jakim rozpoznaniem
4. Dane informujące, od kogo zbieramy wywiad

(od pacjenta, członka rodziny, świadków
wypadku) i w czyjej obecności

CAŁOŚCIOWY WYWIAD DOTYCZĄCY OSOBY DOROSŁEJ

5. Przebieg obecnej choroby
 powód zgłoszenie się do lekarza, szpitala
 sposób dotarcia do lekarza, szpitala: samodzielnie, karetka

pogotowia, z pomocą rodziny, opiekuna, znajomych

 początek choroby: okoliczności powodujące jej wystąpienie

(początek nagły, stopniowy), domniemana przyczyna, lokalizacja

zmian, ich nasilenie

 dynamika zmian chorobowych: okresy nasilenia zmian (powody,

wygląd zmian, okoliczności sprzyjające), związki ze

środowiskiem (pora roku, klimatu, dnia, wpływ słońca)

 dolegliwości towarzyszące (objawy podmiotowe): miejscowe

(świąd, pieczenie, ból, zaczerwienienie), ogólne (gorączka,

dreszcze, ból głowy, uczucie osłabienia, spadek masy ciała, brak

apetytu)

 konsultacje z lekarzem (kiedy, z jakim, jak często)

2011-11-23

8

CAŁOŚCIOWY WYWIAD DOTYCZĄCY OSOBY DOROSŁEJ

6. Wywiad dotyczący przeszłości zdrowotnej

pacjenta:

 choroby przebyte w dzieciństwie, w wieku

dojrzałym: rodzaj, czas wystąpienia, przebieg,

sposób leczenia, ewentualne powikłania

 choroby psychiczne
 wypadki, urazy – te, które wymagały interwencji
 zabiegi operacyjne
 leczenie szpitalne i sanatoryjne: czasookres,

powód, miejsce pobytu

CAŁOŚCIOWY WYWIAD DOTYCZĄCY OSOBY DOROSŁEJ

7. Dane dotyczące obecnego stanu zdrowia
 przyjmowane leki (w tym środki domowe, leki kupione bez recepty – witaminy,

mikroelementy, zioła) – jakie, w jakich dawkach, jak długo, z jakiego powodu,
jakie był efekt leczenia

 występowanie u chorego nadwrażliwości na leki (stosowane w przeszłości

i obecnie) oraz inne alergeny: rodzaj, sposób przebiegu nadwrażliwości (okres
występowania, nawroty, remisje, terapia)

 dieta (przeciętne dzienne spożycie jedzenia i napojów)
 badania przesiewowe (badanie rtg klp, mammografia, badanie per rectum,

badanie cytologiczne, poziomu cholesterolu, glukozy we krwi, badanie moczu)

 szczepienia (zgodne z obowiązującym kalendarzem szczepień oraz dodatkowe)
 sen (rytm ,długość, problemy w zasypianiu, wybudzanie nocne, sen płytki)
 wysiłek fizyczny i odpoczynek (formy i czas przeznaczony na odpoczynek
 zagrożenia środowiskowe (w domu, miejscu pracy, podróże zagraniczne)
 czynniki wpływające na bezpieczeństwo (używanie pasów bezpieczeństwa

w samochodzie, stabilne, bezpieczne obuwie)

CAŁOŚCIOWY WYWIAD DOTYCZĄCY OSOBY DOROSŁEJ

8. Wywiad rodzinny

 wiek i stan zdrowia lub wiek i przyczyna śmierci rodziców

rodzeństwa, dzieci

 choroby dziedziczne: rodzinne występowanie cukrzycy,

choroby serca, hiperholesterolemii, nadciśnienia

tętniczego, udaru, choroby nerek, gruźlicy, nowotworu,

alergii, astmy, bólów głowy, zapalenia stawów,

niedokrwistości, padaczki, choroby psychicznej,

alkoholizmu, narkomanii)

 u kobiet pierwsza i ostatnia miesiączka, porody (ilość,

sposób rodzenia),poronienia (ilość, sztuczne, samoistne,

kiedy, z jakiego powodu)

CAŁOŚCIOWY WYWIAD DOTYCZĄCY OSOBY DOROSŁEJ

9. Wywiad społeczny
 wykształcenie – wiek, w którym pacjent ukończył szkołę oraz czy

posiada wykształcenie wyższe, a także jakie ma umiejętności zabiegowe

 zawód, miejsce i warunki pracy, ponieważ ma to bardzo istotne

znaczenie przy podejrzeniu narażenia na czynniki chorobotwórcze w
miejscu pracy. W przypadku dzieci – rodzaj szkoły, adres, klasa

 warunki bytowe: środowisko domowe (warunki mieszkaniowe, liczba

członków rodziny, zwierzęta domowe), sposób odżywiania, sposób

opieki nad chorym (np. chory samodzielny, opieka rodziny, dom

pomocy społecznej)

 nałogi (alkoholizm, palenie tytoniu, narkomania, lekozależność) –

rodzaj, ilość, okres stosowania. Czy zaciąga się dymem?

 stan cywilny
 współżycie z partnerem
 orientacja seksualna
 podróże zagraniczne, gdzie był i jaki jest tam poziom higieny

CAŁOŚCIOWY WYWIAD DOTYCZĄCY OSOBY DOROSŁEJ

10. Wywiad psychosocjalny
 sytuacja w domu i osoby ważne dla pacjenta

(w tym rodzina i przyjaciele)

 rytm życia codziennego w ciągu doby
 znaczące doświadczenia (w tym dorastanie,

szkoła, służba wojskowa, praca, sytuacja
finansowa, małżeństwo, przejście na emeryturę)

 wyznanie (jeśli ma to znaczenie)hobby

Badanie ludzi w starszym wieku

Zbierając wywiad od pacjentów w starszym wieku można

napotkać problemy:

 utrata słuchu – częsty problem u ludzi w starszym wieku, ważne

jest aby mówić wyraźnie i powoli, patrząc na twarz pacjenta,

unikając trudnych, obco brzmiących słów, a w razie konieczności

napisać pytanie na kartce drukowanymi literami

 upośledzenie wzroku (zaćma, jaskra i zwyrodnienie plamki żółtej)

Pomieszczenie, w którym odbywa się badanie powinno być

dobrze oświetlone. W razie potrzeby należy zapewnić pacjentowi

pomoc przy wchodzeniu oraz wychodzeniu z pokoju

 demencja – to skłonność do zapominania pytań, powtarzania

oraz udzielania niewłaściwych odpowiedzi – relacja osoby

towarzyszącej lub opiekuna jest wówczas podstawowym źródłem

informacji

2011-11-23

9

Badanie ludzi w starszym wieku

Istotne aspekty wywiadu w przypadku ludzi starszych:
 warunki domowe i ogólne warunki życia
 zabezpieczenie pomocy ze strony opieki społecznej
 wsparcie ze strony rodziny
 sytuacja ekonomiczna i świadczenia emerytalne
 zdolność samodzielnego poruszania się (w domu

i najbliższym otoczeniu)

 szczegółowy wywiad dotyczący leków i ich właściwego

stosowania

 zaopatrzenie w usługi pralnicze

Przegląd objawów ze
strony poszczególnych
układów anatomicznych

Przegląd objawów ze strony poszczególnych

układów anatomicznych

1. Dane ogólne

 masa ciała i jej zmiany w ostatnim czasie
 poczucie zmęczenia
 gorączka

2. Skóra

 zmiany skórne, rozmieszczenie (w przeszłości lub obecnie)

- guzki
- owrzodzenia
- świąd (czy wykonywany zawód może mieć związek)
- suchość skóry

 zmiana zabarwienia
 zmiany dotyczące owłosienia i paznokci

3. Głowa

 bóle głowy
 uraz głowy
 urazy z pobytem w szpitalu

Przegląd objawów ze strony poszczególnych

układów anatomicznych c.d.

4. Oczy

ostrość wzroku (widzenia)
okulary lub soczewki kontaktowe
ostatnie badanie oczu
ból, zaczerwienienie, nadmierne łzawienie
podwójne widzenie
plamy i plamki
migające światła
jaskra
zaćma

Przegląd objawów ze strony poszczególnych

układów anatomicznych c.d.

5. Uszy

słuch
szum w uszach
zawroty głowy
ból uszu
infekcja
wyciek

2011-11-23

10

Przegląd objawów ze strony poszczególnych

układów anatomicznych c.d.

6. Nos i zatoki

częste przeziębienia, „zatkanie nosa”,
wydzielina
świąd
katar sienny
krwawienia z nosa, z jaką częstotliwością
problemy z zatokami

Przegląd objawów ze strony poszczególnych

układów anatomicznych c.d.

7. Jama ustna i gardło

stan zębów i dziąseł
termin ostatniego badania stomatologicznego
krwawienia z dziąseł
bolesność języka
częste ból gardła
chrypka

8. Szyja

guzy szyi
powiększone węzły chłonne (wole zewnętrzne)
wole wewnętrzne (tkanka rozrastająca się za mostkiem)
ból lub sztywność karku

Przegląd objawów ze strony poszczególnych

układów anatomicznych c.d.

9. Piersi

guzki
ból lub dyskomfort
wyciek z brodawki (treść krwista jest najbardziej

jest najbardziej niepokojący)

samokontrola

Przegląd objawów ze strony poszczególnych

układów anatomicznych c.d.

10. Układ oddechowy

 kaszel (suchy, mokry)
 plwocina (ilość, kolor: biały, szary, żółtozielony)
 krwioplucie – bardzo niepokojący objaw(czy to są delikatne

pasma krwi, czy większa ilość, od kiedy występuje)

 świsty
 duszność
 astma oskrzelowa, alergia
 zapalenie oskrzeli
 rozedma
 zapalenie płuc, oskrzeli
 gruźlica
 zapalenie opłucnej
 data wykonania ostatniego zdjęcia klatki piersiowej

Przegląd objawów ze strony poszczególnych

układów anatomicznych c.d.

11. Układ krążenia

 problemy z sercem, gorączka reumatyczna (w dzieciństwie

zakażenie paciorkowcowe anginy – uszkadza serce)

 ból w klatce piersiowej (miejsce, charakter, okresowość,

czynniki wyzwalające, czy promieniuje)

 kołatanie serca (jak dłogo trwa niemiarowy rytm)
 wysokie ciśnienie tętnicze krwi
 szmery w sercu
 dyskomfort w klatce piersiowej (ściskanie, gniecenie,

palenie – w chorobach mięśnia sercowego)

 duszność (jakiego stopnia wysiłek powoduje ból, czy nasila się w

pozycji leżącej orthopnoea,lub budzi pacjenta w środku nocy)

 obrzęki
 badanie elektrokardiograficzne lub inne badanie serca

Przegląd objawów ze strony poszczególnych

układów anatomicznych c.d.

12. Układ krążenia obwodowy

chromanie przestankowe w niewydolności

krążenia, ból kończyn dolnych

kurcze mięśni nóg
żylaki
zakrzepy w żyłach

2011-11-23

11

Przegląd objawów ze strony poszczególnych

układów anatomicznych c.d.

13. Układ pokarmowy

 łaknienie
 problemy z połykaniem (dysfagia)- pokarmów stałych czy

płynnych

 zgaga, nadmierne odbijanie, niestrawność
 nudności, wymioty (czy są chlustające, zawartość treści

wymiotnej) nietolerancja pokarmowa

 zęstość oddawania stolca (zabarwienie i objętość stolca,

rytm wypróżnień), zaparcia, biegunki

 krwawienia z odbytu
 smoliste stolce
 ból brzucha (od kiedy, umiejscowienie, charakter i związek z

przyjmowanymi posiłkami)

 wzdęcie, nadmierne oddawanie gazów
 zażółcenie powłok skórnych (zapalenie wątroby)

Przegląd objawów ze strony poszczególnych

układów anatomicznych c.d.

14. Układ moczowy

częstość i ilość oddawanego moczu (4-6x na dobę)
oddawanie moczu w nocy
pieczenie
ból przy oddawaniu moczu (występuje podczas czy po

zakończeniu oddawania moczu)

krwiomocz, mętny mocz
zaburzenia w oddawaniu moczu: zmniejszony lub

słabszy strumień moczu, nagłe parcie na mocz,

nietrzymanie moczu, trudności z rozpoczęciem i

zakończeniem mikcji

zakażenia układu moczowego
obecność kamieni

Przegląd objawów ze strony poszczególnych

układów anatomicznych c.d.

15. Układ nerwowy

 bóle głowy (od kiedy występuje, czy jest związany z ruchem głowy,

kaszlem czy kichaniem)

 utraty przytomności, omdlenia (czy tj. zwykłe omdlenie czy napad

padaczkowy)

 napady padaczkowe, jak często, wywiad rodzinny
 zawroty głowy (co wyzwala: pozycja ciała, zatłoczone miejsca)
 migreny, udar mózgu
 osłabienie, niemożność wykonania ruchu
 drżenie mięśniowe, ruchy mimowolne
 porażenie, niedowłady
 mrowienie, drętwienie, zaburzenia czucia
 mowa oraz związane z nią funkcje (problemy z artykułacją, ze

zrozumieniem mowy, trudności z czytaniem i pisaniem, mowa wolna

 pamięć (zaburzenia pamięci dotyczą wydarzeń z niedawnej

przeszłości, czy raczej młodości, problem utrzymuje się stale, czy

pacjent ma „lepsze i gorsze dni”

Przegląd objawów ze strony poszczególnych

układów anatomicznych c.d.

16. Układ mięśniowo-szkieletowy

 ból mięśni i stawów (czy towarzyszy im obrzęk, i

zaczerwienienie skóry nad chorym stawem, czy

występuje rano czy przy obciążeniu stawów – w

czasie chodzenia)

 sztywność
 ograniczenie ruchomości lub aktywności
 czy w przeszłości miał miejsce uraz bolącego

obecnie stawu

 czy w rodzinie były przypadki chorób stawów

Przegląd objawów ze strony poszczególnych

układów anatomicznych c.d.

17. Układ płciowy męski

przepukliny
wyciek z cewki moczowej lub owrzodzenia
ból jąder lub obecność badalnego tworu
zainteresowania i orientacja seksualna
aktywność seksualna
satysfakcja i występujące problemy
metody antykoncepcji
narażenie na AIDS, zapobieganie AIDS i innym

chorobom przenoszonym drogą płciową

Przegląd objawów ze strony poszczególnych

układów anatomicznych c.d.

18. Układ płciowy żeński

 wiek pojawienia się pierwszej miesiączki, regularność, czas trwania

miesiączki, obfitość krwawienia

 krwawienia międzymiesiączkowe lub po stosunku, ostatnia miesiączka,
 bolesne miesiączkowanie
 napięcie przedmiesiączkowe
 upławy świąd, owrzodzenia, guzki
 liczba ciąż, porodów, poronień, powikłania związane z ciążą
 metody antykoncepcji
 zainteresowania seksualne, orientacja seksualna,
 aktywność (impotencja, utrata libido) i satysfakcja seksualna (ilu

partnerów), występujące problemy, w tym bolesne stosunki płciowe

 niepłodność, wiek wystąpienia menopałzy, objawy manopałzy,

krwawienia menopałzalne

 choroby przenoszone drogą płciową

2011-11-23

12

Przegląd objawów ze strony poszczególnych

układów anatomicznych c.d.

19. Układ hematologiczny

niedokrwistość (zmiany w układzie krwinkowym)
zaburzenia krzepliwości, łatwe powstawanie

siniaków, krwawienia z dziąseł

przetoczenia krwi aktualne lub w przeszłości i

reakcja na transfuzję

Przegląd objawów ze strony poszczególnych

układów anatomicznych c.d.

20. Układ endokrynologiczny

 nadczynność tarczycy (zła tolerancja ciepła, utrata masy

ciała, rozdrażnienie, kołatanie serca i wzmożone łaknienie)

 niedoczynność tarczycy (występowanie zaparć, zwiększenie

m.c., szorstka skóra, nadwrażliwość na zimno, objawy
depresji)

 cukrzyca (utrata m.c., nadmierne pragnienie polidypsja i

zwiększone wydalanie moczu poliuria

z oddawaniem moczu w godzinach nocnych)

Przegląd objawów ze strony poszczególnych

układów anatomicznych c.d.

21. Stan psychiczny

zmiany nastroju, nerwowość
napięcie emocjonalne
nastrój (obniżony czy podwyższony)
myśli samobójcze
zaburzenia pamięć
zaburzenie świadomości

Objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych

 widzenie - data ostatniego badania okulistycznego, czy zaburzenie widzenia

ma charakter utraty widzenia, występuje stale lub okresowo

 podwójne widzenie – określić czy obraz jest rozdzielony w linii horyzontalnej

czy w sposób skośny, czy zmniejsza się ono przy zasłonięciu jednego oka

 drętwienie twarzy – której części twarzy dotyczy utrata czucia, czy obejmuje

także język, dziąsła i śluzówkę jamy ustnej od strony policzków

 utrata słuchu – czy jest ona obu lub jednostronna, czy towarzyszy jej szum w

uszach

 utrudnienie połykania – czy dot. pokarmów stałych czy płynnych, czy dot.

fazy przejścia pokarmu z jamy ustnej do gardła, czy dalszych etapów
połykania

 zaburzenia czucia lub zaburzenia ruchowe w obrębie kończyn – czy jest to

utrat czucia, czy zaburzenie czucia, problem dot. jednej kończyny czy
obejmuje kończyny jednej strony ciała, czy tylko kończyny dolne, czy
wszystkie cztery

 utrata koordynacji – czy niezborność ruchów dotyczy pisania i jedzenia, czy

podczas chodzenia występuje tendencja zbaczania lub przewracania się

CAŁOŚCIOWY WYWIAD DOTYCZĄCY DZIECKA

Zbieranie wywiadu dotyczącego dziecka
przeprowadza się według tego samego
schematu, jak u osoby dorosłej, z pewnymi
dodatkami przedstawionymi poniżej.

•

DANE PERSONALNE Data i miejsce

urodzenia; zdrobnienia; imiona rodziców
(i nazwiska każdego z nich, jeśli są różne).

2011-11-23

13

•

GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI. Ustal, czy
budzą one niepokój dziecka, rodzica
(rodziców), nauczyciela lub jakiejś innej
osoby.

•

OBECNA CHOROBA. Ustal, jak każdy

członek rodziny reaguje na objawy dziecka,
dlaczego się martwi i jakie wtórne korzyści
dziecko może odnieść dzięki chorobie.

 stan zdrowia matki w czasie ciąży i przebieg ciąży –

stosowane leki, papierosy, alkohol, narkotyki, sposób

odżywiania w czasie ciąży, krwawienie z dróg rodnych,

przybieranie na wadze, czas trwania ciąży

 przebieg porodu (czy o czasie, gdzie się odbył, czas

trwania, przebieg, leki, zabiegi położnicze), wywiad

dotyczący narodzin jest ważny, jeśli obecnie występują

zaburzenia neurologiczne lub zaburzenia rozwoju. Jeśli jest

to konieczne, uzyskaj dane ze szpitala.

 stan dziecka po urodzeniu (z książeczki zdrowia dziecka) –

ilość punktów w skali Apgar w 1 i 5 minucie, stosowane

leczenie, masa i długość ciała, czas wystąpienia i

utrzymywania się żółtaczki, infekcje, charakter związku

matki z dzieckiem

 przebieg okresu noworodkowego: występowanie w

rodzinie wad i chorób uwarunkowanych genetycznie,

chorób matki w okresie ciąży, chorób odzwierzęcych,

przyjmowania leków i środków toksycznych, nałogów,

infekcje u dziecka, sposób karmienia

 rozwój psychoruchowy i somatyczny dziecka: masa ciała i wzrost w

poprzednich okresach życia dziecka, tempo wzrostu i przyrostu m.c.,

rozwój mowy, ząbkowanie, dojrzewanie płciowe, zwracamy uwagę

na postępy w nauce i trudności wychowawcze, sposób żywienia,

tryb życia, przebyte choroby, szczepienia ochronne, zapobieganie

krzywicy

 sposób odżywiania:

- karmienie piersią - jak długo było karmione piersią, doświadczane

trudności, przebieg i odzwyczajanie od karmienia piersią

- karmienie sztuczne – rodzaj, ilość, częstotliwość, wymioty, kolki,

biegunka, witaminy, wprowadzanie pokarmów stałych

- nawyki żywieniowe – co lubi a czego nie lubi jeść dziecko, rodzaje

i ilość spożywanego jedzenia, uczulenie na pokarmy, preferencje
pokarmowe, nastawienie i sposób radzenia rodziców z
problemami w karmieniu, sposób odżywiania w chwili obecnej,
łaknienie

•

Wywiad dotyczący wzrastania i rozwoju

jest ważny, gdy występuje opóźnienie wzrostu,

niedorozwój psychomotoryczny i intelektualny

oraz zaburzenia zachowania

•

Rozwój fizyczny - masa ciała, wzrost,

obwód głowy przy urodzeniu, w 1, 2, 5 i 10

roku życia; okresy powolnego i szybkiego wzrostu

 „Kamienie milowe" rozwoju - wiek, w którym

dziecko zaczęło utrzymywać uniesioną główkę,
przewracać się na plecy, samodzielnie siedzieć,
stać, chodzić i mówić

 Rozwój społeczny - rytm snu w dzień i w nocy;

umiejętność korzystania z toalety; problemy z
mową; zachowania nawykowe; problemy z
dyscypliną; osiągnięcia w szkole; stosunki z
rodzicami, rodzeństwem i rówieśnikami