Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Seminarium IV
11.03.2008
ZAPALENIA PŁUC
CHOROBY OPŁUCNEJ
I. Zapalenie płuc
Definicja:
Proces zapalny toczący się w miąŜszu płucnym obwodowo od oskrzelika końcowego, który
powstaje w wyniku działania czynników infekcyjnych – pneumonia i nieinfekcyjnych -
pneumonitis
Epidemiologia:
Niemowlęta 40/1000
Dorośli 5-10/1000
PowyŜej 65 r. Ŝ. 25-40/1000
Występowanie:
Jest to najczęstsza przyczyna zgonów spośród wszystkich chorób zakaźnych. Zapalenie płuc
znajdują się na 5 miejscu w statystykach przyczyn zgonów.
Zasady podziału:
Kryteria anatomopatologiczne
Według umiejscowienia:
•
Zapalenie pęcherzyków (często bakteryjne)
•
Zapalenie śródmiąŜszowe (często wirusowe)
•
Odoskrzelowe
Według rozległości:
•
Płatowe zapalenie płuc
•
Płacikowe zapalenie płuc.
Kryteria etiologiczne:
ZakaŜenia: wirusami, bakteriami, grzybami, pasoŜytami
Szkodliwości fizyczne: promieniowanie, ciała obce w oskrzelach
Szkodliwości chemiczne: gazy draŜniące, zachłyśnięcie się treścią Ŝołądkową
Zaburzenia krąŜenia: np. zapalenie płuc w zawale płuca, zator płucny
Kryteria kliniczne:
Z uwzględnieniem chorób poprzedzających
Pierwotne zapalenie płuc - występujące bez uprzednich chorób układu oddychania i krąŜenia
Wtórne zapalenie płuc- następstwo innych chorób układu krąŜenia i oddychania, np. jako
następstwo zaburzeń krąŜenia (zastoinowe zapalenie płuc w niewydolności lewokomorowej,
zapalenie płuc zawałowe po zatorze płuc, opadowe zapalenie płuc u leŜących)
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Jako następstwo zmian w oskrzelach ( rak oskrzela, zwęŜenie oskrzeli np., przez ciało obce,
rozstrzenie oskrzeli) Jako następstwo bakteryjnego nadkaŜenia (np. w zakaŜeniu grypą w
krztuścu)
−
PZP
−
SzZP
−
Zachłystowe ZP
−
ZP u ludzi z upośledzonym układem odpornościowym
−
Nawracające ZP
Kryteria wg przebiegu:
ostre i przewlekłe
Etiologia:
Zapalenie płuc infekcyjne - przewaŜnie zakaŜenie kropelkowe.
Częstość występowania poszczególnych zarazków zaleŜy od:
Miejsca zakaŜenia:
Ambulatoryjnie (w domu) nabyte zapalenia płuc
a.
u noworodków i niemowląt:
Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae
Clamydia + Pneumocystis carinii
Wirus RS i mikoplazmy
b.
U młodych chorych:
Streptococcus pneumoniae (30-60%)
Haemophilus influenzae
Mycioplasma pneumoniae
Leginella
Chlamydia pneumoniae
Wirusy pneumotropwe: adenowirusy, wirusy paragrypy i grypy A i B
(ewentualnie powikłania nadkaŜeniami bakteryjnymi, np. gronkowcami)
c.
U chorych powyŜej 65 r.Ŝ.
Zarazki jak u młodych
Dodatkowo bakterie Gram (-) (np. Klebsiella, Enterobacter, E.Coli)
Szpitalne nabyte zapalenia płuc
Czynniki usposabiające:
Zachorowania uprzednie i stan immunologiczny
Zabiegi intensywnej opieki medycznej, np. oddychanie wspomagane, załoŜenie zgłębnika
Ŝ
ołądkowego, odsysanie wydzieliny oskrzelowej.
Zarazkami są często drobnoustroje, które kolonizują chorego juŜ podczas pierwszego
tygodnia pobytu w szpitalu. Teoretycznie dotyczy to większości zarazków, ale przewaŜają
bakterie Gram (-) (60-80%)
Bakterie gram (-) - Pseudomonas, Klebsilla, Enterobacter, E. Coli, Proteus, Serratia
Beztlenowce (zwłaszcza w ropniu płuca i w zachłystowych zapaleniach płuc)
Legionella
Rzadziej występujące drobnoustroje
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Stan immunologiczny chorego:
U chorych ze zmniejszoną odpornością ( np. przy leczeniu lekami immunosupresyjnymi,
cytostatykami, przy chłoniakach złośliwych, białaczkach, AIDS, alkoholizmie, cukrzycy)
zakres moŜliwych czynników infekcyjnych poszerza się o wiele drobnoustrojów
oportunistycznych (które w warunkach prawidłowej odporności nie odgrywają istotnej roli):
•
Pneumocystis carinii
•
Grzyby
•
Wirusy (np. cytomegalii, herpes simplex, varciella- zoster)
•
Atypowe prątki
•
Rzadko występujące drobnoustroje
PołoŜenie geograficzne i pora roku:
•
Na przykład szczyt zachorowań:
•
Zapalenia płuc wirusowe i pnumkokowe – w miesiącach zimowych
•
Gorączka Q i ornitoza- na wiosnę
Klinika:
•
Typowe płatowe bakteryjne zapalenie płuc (np. pnumkokowe)
•
Nagły początek z dreszczmi i wysoką gorączką (gorączka ciągła, trwająca ponad
tydzień, z poczuciem cięŜkiej choroby)
•
Kaszel, duszność z poruszaniem skrzydełkami nosa, często towarzyszy opryszka
wargowa
•
Przy oddychaniu mogą pojawić się bóle w klatce piersiowej wskutek towarzyszącego
zapalenia opłucnej, a jeśli dołączy zapalenie opłucnej przeponowej – ból promieniuje
do prawego nadbrzusza, u dzieci nawet do podbrzusza (róŜnicowanie: ostry brzuch,
zapalenie wyrostka robaczkowego)
•
Czerwonobrunatna plwocina od 2 dnia choroby, zawierająca duŜo granulocytów
Badania przedmiotowe: objawy nacieku (szmer oddechowy oskrzelowy, bronchofonia,
rzęŜenia dźwięczne, wyraźne przewodzenie głosowe)
RTG: zacienia dość ostro ograniczone, wielkoplamiste (róŜnicowanie z gruźliczym
zapaleniem płuc, rakiem oskrzela z niedodmą)
Badania laboratoryjne:
Przyspieszenie OB.
Obraz krwi: leukocytoza, przesunięcie w lewo, ziarnistości toksyczne, eozyno- i limfopenia.
W 7-9 dniu choroby dochodzi do krytycznego spadku gorączki z ewentualnym niebezpiecznym
dla Ŝycia obciąŜeniem serca i krąŜenia.
Od nastania ery antybiotyków ten klasyczny przebieg płatowego zapalenia płuc juŜ prawie nie
występuje. JednakŜe: pomimo szybkiego ustąpienia gorączki pod wpływem antybiotyków,
okres występowania zmian morfologicznych w płucach nie ulega skróceniu. Dlatego mimo
dobrego poczucia chorych nie wolno ich za wcześnie obciąŜać, gdyŜ w przeciwnym razie
dochodzi do wznów i powikłań
Klinika atypowych zapaleń płuc:
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Są to zapalenia , których obraz kliniczny odbiega od obrazu typowego pnumokokowego
zapalenia płuc (np. zapalenia płuc wywołane przez mikoplazmy i wirusy)
RozróŜnienie takie nie jest miarodajne, gdyŜ pnumkokowe zapalenia płuc mogą przebiegać
takŜe nietypowo. I odwrotnie, zarazki atypowych zapaleń płuc mogą spowodować typowy
przebieg choroby.
Atypowe zapalenia płuc rozpoczyna się przewaŜnie powoli, ewentualnie z bólami głowy,
mięśni i tylko z niewielką gorączką (bez dreszczy)
Występuje suchy kaszel podraŜnieniowy z brakiem lub ze skąpą wydzieliną
Brak jest proporcji pomiędzy niewielkimi zmianami osłuchowymi a wyraźnym obrazem
radiologicznym,. Przyczyny:
Tak zwane centralne zapalenie płuc, kiedy obwodowe części płuc są wolne. Opukiwaniem i
osłuchiwaniem dociera się tylko na głębokość 5 cm.
Pomiędzy ogniskami zapalnymi zawsze znajduje się tkanka powietrzna
II. Niektóre przyczyny obecności płynu w opłucnej
Płyn przesiękowy:
•
Zastoinowa niewydolność krąŜenia
•
Marskość wątroby
•
Zespół nerczycowy
Płyn wysiękowy:
•
Guzy- pierwotne, przerzutowe i chłoniaki
•
Zapalenie płuc
•
Gruźlica
•
Reumatoidalne zapalenie stawów i inne choroby tkanki łącznej
•
Zator płucny i zawał
Krew:
•
Uraz
•
zator płucny
•
Guzy
Ropa:
•
Zapaleni płuc
•
Uraz
Chłonka:
•
Guz, szczególnie chłoniak
Częste przyczyny obecności płynu w opłucnej:
•
Niewydolność lewokomorowa 40%
•
Bakteryjne zapalenie płuc 24%
•
ZakaŜenie wirusowe 8%
•
Zatorowość płucna 6%
•
Marskość wątroby 4%
•
Inne 3%
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
Objawy kliniczne:
•
Duszność
•
Stłumienie odgłosu opukowego
•
Osłabienie/ zniesienie szmeru oddechowego
•
Osłabienie drŜenia piersiowego
•
Szmer oskrzelowy powyŜej stłumienia odgłosu opukowego
•
Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej po stronie zajętej
•
Przesunięcie struktur śródpiersia na przeciwległą stronę
Płyn w jamie opłucnej pojawia się najczęściej w przebiegu:
•
Niewydolności lewokomorowej
•
bakteryjnego zapalenia płuc
•
Choroby nowotworowej
III. Choroby opłucnej
Odma opłucnowa
Definicja:
Istotą choroby jest nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej. WyróŜnia się:
•
Odmę opłucnową zamkniętą, gdy nie ma kontaktu z powietrzem
atmosferycznym
•
Odmę opłucnową otwartą, gdy istnieje bezpośredni kontakt pomiędzy jamą
opłucnej a powietrzem atmosferycznym. Dwa rodzaj odmy otwartej:
-
Odma otwarta na zewnątrz, czyli poprzez ścianę klatki piersiowej
-
Odma otwarta do wewnątrz, czyli poprzez układ oskrzelowy.
Etiologia
Odma samoistna:
-
Idiopatyczna (najczęstsza). Występuje najczęściej u młodych, astenicznych
męŜczyzn, np. wskutek pęknięcia pęcherza rozedmowego połoŜonego
bezpośrednio pod opłucną.
-
Wtórna: u chorych z rozpoznaną wcześniej chorobą płuc
Odm urazowa. Jest następstwem otwartych urazów klatki piersiowej, złamań kostnych i
innych urazów.
Odma jatrogenna. MoŜe wystąpić po nakłuciu opłucnej, po cewnikowaniu Ŝyły
podobojczykowej, w następstwie oddechu kontrolowanego z dodatnim ciśnieniem końcowo -
rozkurczowym, po operacjach torakochirurgicznych.
Patogeneza:
Łańcuch z w razie odmy prostej jest następujący: otwarcie jamy opłucnej -> wniknięcie
powietrza do jamy opłucnej -> podwyŜszenie ciśnienia w jamie opłucnej, w której
fizjologicznie występuje podciśnienie -> zapadnięcie płuc wskutek ssącego działania
elastycznej tkanki płucnej.
Łańcuch zdarzeń w odmie wentylowej: w czasie kaŜdego wdechu do jamy opłucnej
przedostaje się powietrze, które nie moŜe być wydalone w trakcie wydechu -> stałe narastanie
Copyright by Joanna Sikora
Wydz. Nauk o Zdrowiu
I Ratownictwo Medyczne 2007/2008
_________________________________________________________________________________________________________________
ciśnienia w opłucnej -. Przesunięcie śródpiersia na zdrową stronę, powoduje ucisk zdrowego
płuca i zmniejszenie powrotu krwi Ŝylnej do serca.
Klinika:
•
Kłujące bóle po chorej stornie klatki piersiowej
•
Duszność, czasem przyspieszenie oddechu i suchy kaszel
•
Niesymetryczna ruchomość klatki piersiowej
•
W razie odmy pourazowej lub jatrogennej mogą wystąpić objawy odmy
podskórnej w okolicy miejsca uszkodzenia.
Powikłania:
•
Powikłaniem jest wystąpienie odmy wentylowej (częste powikłanie odmy pourazowej),
charakteryzującej się: dusznością, sinicą, tachykardią, zastojem Ŝylnym,
niewydolnością oddechową, wstrząsem.
•
ZakaŜenie
•
Nawrotowa odma opłucnowa (powikłanie idiopatycznej odmy samoistnej).