Cukrzyca

Cukrzyca

ciążowa.

ciążowa.

Gestational Diabetes

Gestational Diabetes

Mellitus - GDM

Mellitus - GDM

DM typ 2 ~ 85 -90% DM.

DM typ 2 ~ 85 -90% DM.

GDM ~ 2-11% ciężarnych.

GDM ~ 2-11% ciężarnych.

GDM w regionie pomorskim ~ 3,8%

GDM w regionie pomorskim ~ 3,8%

ciężarnych.

ciężarnych.



Cukrzyca

ciążowa

jest

Cukrzyca

ciążowa

jest

najczęstszym

zaburzeniem

najczęstszym

zaburzeniem

metabolicznym występującym w

metabolicznym występującym w

ciąży

i

stanowi

zaburzenie

ciąży

i

stanowi

zaburzenie

tolerancji węglowodanów, które

tolerancji węglowodanów, które

wystąpiło lub zostało rozpoznane

wystąpiło lub zostało rozpoznane

po raz pierwszy w czasie aktualnej

po raz pierwszy w czasie aktualnej

ciąży i ulegnie zakończeniu wraz z

ciąży i ulegnie zakończeniu wraz z

rozwiązaniem ciąży.

rozwiązaniem ciąży.



Cukrzycę w ciąży można podzielić na:

Cukrzycę w ciąży można podzielić na:



cukrzycę pojawiającą się tylko w ciąży

cukrzycę pojawiającą się tylko w ciąży

(GDM),

(GDM),



cukrzycę, która wystąpiła przed ciążą

cukrzycę, która wystąpiła przed ciążą

(PGDM).

(PGDM).



Czynniki ryzyka rozwoju GDM:

Czynniki ryzyka rozwoju GDM:

-

-zespoły metaboliczne,

-zespoły metaboliczne,

-

-nadwaga,

-nadwaga,

-

-cukrzyca w rodzinie (głównie typu

-cukrzyca w rodzinie (głównie typu

II),

II),

-

-glukozuria,

-glukozuria,

-

-wielowodzie,

-wielowodzie,

-

-makrosomia,

-makrosomia,

-

-porody dużych płodów > 4 kg.,

-porody dużych płodów > 4 kg.,



-wiek > 30 lat.

-wiek > 30 lat.



Patogenaza:

Patogenaza:

-

podłoże genetyczne (rodzinne)(mutacja

podłoże genetyczne (rodzinne)(mutacja

genu?)

genu?)

-

defekt wydzielania insuliny

defekt wydzielania insuliny

-

insulinooporność (często w otyłości)

insulinooporność (często w otyłości)



W cukrzycy fizjologiczna insulinooporność i

W cukrzycy fizjologiczna insulinooporność i

zapotrzebowanie na insulinę przekraczają

zapotrzebowanie na insulinę przekraczają

możliwości komórek

możliwości komórek

B

B

.

.



W I trymestrze zapotrzebowanie na insulinę

W I trymestrze zapotrzebowanie na insulinę

jest niskie,

jest niskie,



W II trymestrze wzrasta ze względu na

W II trymestrze wzrasta ze względu na

wzrastający poziom HPL i innych hormonów

wzrastający poziom HPL i innych hormonów

katabolicznych, narastającą ilość insulinaz

katabolicznych, narastającą ilość insulinaz

łożyskowych.

łożyskowych.



Na początku III trymestru (24-28 t.c.)

Na początku III trymestru (24-28 t.c.)

zapotrzebowanie to staje się bardzo duże.

zapotrzebowanie to staje się bardzo duże.

Brak insuliny powoduje wzrost poziomu

Brak insuliny powoduje wzrost poziomu

glukozy we krwi i nadmierne przechodzenie

glukozy we krwi i nadmierne przechodzenie

glukozy przez łożysko do krążenia płodowego.

glukozy przez łożysko do krążenia płodowego.

We krwi kobiety dochodzi do względnego

We krwi kobiety dochodzi do względnego

niedoboru

węglowodanów

(przyspieszone

niedoboru

węglowodanów

(przyspieszone

głodowanie), w efekcie do utleniania kwasów

głodowanie), w efekcie do utleniania kwasów

tłuszczowych i związków ketonowych.

tłuszczowych i związków ketonowych.



Po porodzie zapotrzebowanie gwałtownie

Po porodzie zapotrzebowanie gwałtownie

spada.

spada.



Diagnostyka :

Diagnostyka :



Podczas pierwszej wizyty oznaczamy glukozę

Podczas pierwszej wizyty oznaczamy glukozę

na czczo,

na czczo,



W 24-28 Hbd wykonujemy przesiewowy test

W 24-28 Hbd wykonujemy przesiewowy test

obciążenia glukozą (50g.) niezależnie od

obciążenia glukozą (50g.) niezależnie od

posiłku i odczyt z krwi po 1 godzinie,

posiłku i odczyt z krwi po 1 godzinie,



Jeżeli w/w test wykaże wartości od 140 do

Jeżeli w/w test wykaże wartości od 140 do

180mg% to wykonujemy test diagnostyczny

180mg% to wykonujemy test diagnostyczny

wg WHO z 75g glukozy. (poprzedzony 3-ma

wg WHO z 75g glukozy. (poprzedzony 3-ma

dniami diety bogatowęglowodanowej i

dniami diety bogatowęglowodanowej i

wykonany na czczo po 10-16 godzinach

wykonany na czczo po 10-16 godzinach

niejedzenia).

niejedzenia).



Oznaczenie poziomu glukozy w moczu,

Oznaczenie poziomu glukozy w moczu,



Obecność ciał ketonowych w moczu (działanie

Obecność ciał ketonowych w moczu (działanie

teratogenne na płód).

teratogenne na płód).



Postępowanie:

Postępowanie:



dieta cukrzycowa i/lub insulinoterapia,

dieta cukrzycowa i/lub insulinoterapia,



system stałej kontroli poziomu glukozy we

system stałej kontroli poziomu glukozy we

krwi,

krwi,



Kontrola dobrostanu płodu:

Kontrola dobrostanu płodu:



NST,

NST,



obserwacja tętna i ruchów płodu,

obserwacja tętna i ruchów płodu,



oznaczenie w moczu poziomu HPL i estrogenów

oznaczenie w moczu poziomu HPL i estrogenów

(wskaźnik E/K świadczący o wydolności

(wskaźnik E/K świadczący o wydolności

metabolicznej łożyska),

metabolicznej łożyska),



oznaczenie poziomu hemoglobiny glikolowanej

oznaczenie poziomu hemoglobiny glikolowanej

(HbA1c),

(HbA1c),



ocenę wielkości płodu w USG i przepływów

ocenę wielkości płodu w USG i przepływów

matczyno-łożyskowych w USG-Doppler.

matczyno-łożyskowych w USG-Doppler.



W niewyrównanej cukrzycy ciążowej częściej

W niewyrównanej cukrzycy ciążowej częściej

dochodzi do powikłań u płodu.

dochodzi do powikłań u płodu.



Wysoki poziom glukozy u matki wyzwala

Wysoki poziom glukozy u matki wyzwala

wzrost produkcji insuliny przez komórki

wzrost produkcji insuliny przez komórki

B

B

wysp trzustkowych płodu i ich kompensacyjny

wysp trzustkowych płodu i ich kompensacyjny

przerost.

przerost.



W około 30 Hbd dochodzi do nasilenia zmian

W około 30 Hbd dochodzi do nasilenia zmian

w naczyniach łożyskowych, czego efektem jest

w naczyniach łożyskowych, czego efektem jest

zaburzony przepływ płodowo-łożyskowy, czego

zaburzony przepływ płodowo-łożyskowy, czego

efektem może być zagrażający poród

efektem może być zagrażający poród

przedwczesny i pogorszenie stanu ogólnego

przedwczesny i pogorszenie stanu ogólnego

płodu.

płodu.



Inne przyczyny porodu przedwczesnego:

Inne przyczyny porodu przedwczesnego:



mechaniczne

rozciąganie

spowodowane

mechaniczne

rozciąganie

spowodowane

makrosomią płodu lub wielowodziem,

makrosomią płodu lub wielowodziem,



termiczne oddziaływanie na mięsień macicy

termiczne oddziaływanie na mięsień macicy

wyzwolone przez infekcję u matki.

wyzwolone przez infekcję u matki.



Powikłania:

Powikłania:



makrosomia (działanie anaboliczne insuliny

makrosomia (działanie anaboliczne insuliny

płodu), gdy średnia glikemia w ciąży > 100mg

płodu), gdy średnia glikemia w ciąży > 100mg

%

%



zaburzenia metaboliczne u noworodka:

zaburzenia metaboliczne u noworodka:

hipoglikemia (<20-30mg%), policytemia,

hipoglikemia (<20-30mg%), policytemia,

hipokalcemia, hiperbilirubinemia,

hipokalcemia, hiperbilirubinemia,



niedojrzałość układu oddechowego (zespół

niedojrzałość układu oddechowego (zespół

zaburzeń oddychania – RDS ) w przypadku

zaburzeń oddychania – RDS ) w przypadku

porodu przedwczesnego- spowodowaną

porodu przedwczesnego- spowodowaną

hamowaniem produkcji surfaktantu przez

hamowaniem produkcji surfaktantu przez

wysoki poziom insuliny płodowej.

wysoki poziom insuliny płodowej.



wady wrodzone (najczęściej cewy nerwowej i

wady wrodzone (najczęściej cewy nerwowej i

serca),gdy średnia glikemia >130mg%,

serca),gdy średnia glikemia >130mg%,



samoistnych poronień, gdy średnia glikemia

samoistnych poronień, gdy średnia glikemia

>180mg%.

>180mg%.



Zakończenie ciąży

Zakończenie ciąży



poród fizjologiczny

poród fizjologiczny



cięcie cesarskie

cięcie cesarskie



niewspółmierność porodowa

niewspółmierność porodowa



makrosomia płodu

makrosomia płodu



zagrożająca zamartwica płodu

zagrożająca zamartwica płodu



inne wskazania.

inne wskazania.



Rokowanie:

Rokowanie:



Po zakończeniu ciąży zaburzenia

Po zakończeniu ciąży zaburzenia

gospodarki węglowodanowej

gospodarki węglowodanowej

najczęściej ulegają wyrównaniu.

najczęściej ulegają wyrównaniu.



Istnieje ryzyko późnych powikłań u

Istnieje ryzyko późnych powikłań u

dziecka:

dziecka:



cukrzyca typu II,

cukrzyca typu II,



otyłość, zaburzenia metaboliczne,

otyłość, zaburzenia metaboliczne,



zaburzenia rozwoju

zaburzenia rozwoju

psychomotorycznego.

psychomotorycznego.



Istnieje ryzyko powikłań u matek:

Istnieje ryzyko powikłań u matek:



zaburzeń tolerancji glukozy np. w

zaburzeń tolerancji glukozy np. w

kolejnej ciąży,

kolejnej ciąży,



cukrzyca typu II u 50% kobiet po ok.

cukrzyca typu II u 50% kobiet po ok.

10 latach.

10 latach.

Cukrzyca

Cukrzyca

insulinozależna

insulinozależna

DM typ 1 10% populacji.

DM typ 1 10% populacji.

DM typ 2 90% populacji.

DM typ 2 90% populacji.

DM w ciąży 0,2 - 0,3 % ciąż.

DM w ciąży 0,2 - 0,3 % ciąż.



Ciąża u kobiety chorej na cukrzycę jest ciążą

Ciąża u kobiety chorej na cukrzycę jest ciążą

wysokiego ryzyka.

wysokiego ryzyka.



Normoglikemia w czasie koncepcji i okresu

Normoglikemia w czasie koncepcji i okresu

embriogenezy (do ok. Hbd7); (zmniejszenie ryzyka

embriogenezy (do ok. Hbd7); (zmniejszenie ryzyka

wad rozwojowych).

wad rozwojowych).



W cukrzycy typu II działanie doustnych leków

W cukrzycy typu II działanie doustnych leków

hipoglikemizujących może okazać się teratogenne.

hipoglikemizujących może okazać się teratogenne.



W II trymestrze ciąży zwiększa się zapotrzebowanie

W II trymestrze ciąży zwiększa się zapotrzebowanie

na insulinę ze względu na wzrost oporności

na insulinę ze względu na wzrost oporności

powodowanej

przez

narastający

w

każdej

powodowanej

przez

narastający

w

każdej

prawidłowej ciąży laktogen łożyskowy i estriol.

prawidłowej ciąży laktogen łożyskowy i estriol.



Oporna na insulinę cukrzyca prowadzi do

Oporna na insulinę cukrzyca prowadzi do

kwasicy ketonowej (działanie teratogenne ciał

kwasicy ketonowej (działanie teratogenne ciał

ketonowych).

ketonowych).



przyczynami niedoboru insuliny mogą być:

przyczynami niedoboru insuliny mogą być:



infekcje, urazy, zaburzenia endokrynologiczne

infekcje, urazy, zaburzenia endokrynologiczne

(nadczynność tarczycy),

(nadczynność tarczycy),



obecność ciąży ( nagły wzrost zapotrzebowania),

obecność ciąży ( nagły wzrost zapotrzebowania),



brak dostosowanej dawki insuliny.

brak dostosowanej dawki insuliny.



Hipoglikemia u matki po przedawkowaniu

Hipoglikemia u matki po przedawkowaniu

insuliny.

insuliny.



Intensywna insulinoterapia

Intensywna insulinoterapia



prawidłowość rozwoju i wzrostu płodu,

prawidłowość rozwoju i wzrostu płodu,



mniejsze ryzyko pogorszenia się powikłań

mniejsze ryzyko pogorszenia się powikłań

cukrzycy tj. nefropatii, retinopatii,

cukrzycy tj. nefropatii, retinopatii,

angiopatii, neuropatii.

angiopatii, neuropatii.



Zakończenie ciąży:

Zakończenie ciąży:



Poród fizjologiczny,

Poród fizjologiczny,



Cięcie cesarskie ze wskazań:

Cięcie cesarskie ze wskazań:



nadciśnienie tętnicze, gestoza

nadciśnienie tętnicze, gestoza



stan przedrzucawkowy (13,6% pacjentek z

stan przedrzucawkowy (13,6% pacjentek z

cukrzycą typu 1),

cukrzycą typu 1),



niewspółmierność porodowa,

niewspółmierność porodowa,



obciążony wywiad położniczy (poronienia

obciążony wywiad położniczy (poronienia

samoistne, ciąże obumarłe, umieralność

samoistne, ciąże obumarłe, umieralność

okołoporodowa).

okołoporodowa).