ZATOROWOŚĆ

PŁUCNA

ROZPOZNANIE I LECZENIE

Zatorowość płucna (ZP)

...jest istotnym problemem epidemiologicznym z
roczną zapadalnością >50/100 000

Polska ok. 20 000

przypadków/rok!

OZW bez ↑ ST ok.

150 000

przypadków

/ rok

śmiertelność nieleczonej: do 30%!

leczonej:

2 - 8%

Zatorowość płucna

„Postać

pneumonologiczna”

• duszność wysiłkowa
• gorączka
• płyn w opłucnej
• zagęszczenia

miąższowe w RTG

• ZAPALENIE PŁUC

„Postać

kardiologiczna”

• ból dławicowy w klp
• zmiany w EKG
• hipotonia, wstrząs
• NZK

• ZAWAŁ SERCA

Ciężkość zatorowości płucnej

Ocena KLINICZNA (wstrząs, hipotonia)

Masywna(<10%)

Nie-

masywna

Odmienne strategie
postępowania

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

W ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ

Angiografia

Scyntygrafia

Echokardiografia/TEE

Tomografia komputerowa

Ultrasonografia żylna

D-dimer

(badanie przedmiotowe,EKG, RTG, gazy

krwi, ECHO)

Kliniczna ocena prawdopodobieństwa

(empirycznie,,skala Wells`a, Geneva score)

Niska

Pośrednia

Wysoka

Podejrzenie nie masywnej ZP

Częstość potwierdzonej ZP wśród pacjentów
z jej klinicznym podejrzeniem – 20 - 35%

ZMIANY

ELEKTROKARDIOGRAFICZNE w

ZTP

Prawidłowe EKG: 6% masywny ZTP, 23-30% submasywny ZTP

ZP powinna być brana pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym

u chorych z niespecyficznym bólem w klp, dusznością i

podwyższonym poziomem Tn

Objaw

Objaw

ZTP(+)

ZTP(+)

N=219

N=219

Zmiany

Zmiany

odcinka ST-T w

odcinka ST-T w

odpr.

odpr.

przedsercowyc

przedsercowyc

h

h

46-78%

46-78%

RBBB

RBBB

22%

22%

S1Q3T3

S1Q3T3

27%

27%

Niepełny

Niepełny

RBBB

RBBB

17%

17%

V
1

V
2

V
3

Skala Wells`a

Przebyte ZTP lub ZŻG

+1.5

HR>100/min

+1.5

Operacja lub unieruchomienie (4tyg)

+1.5

Objawy ZŻG

+3

Krwioplucie

+1

Nowotwór

+1

Alternatywna diagnoza mniej

prawdopodobna niż ZTP

+3

WYSOKIE

POŚREDNIE

NISKIE

0-1 pkt

2-6 pkt

>7 pkt

SUMA:

Geneva score

WYSOKIE

POŚREDNIE

NISKIE

0-3 pkt

4 - 10 pkt

>= 11 pkt

Czynniki

predysponujące

:

Wiek > 65 lat

+1

Przebyta DVT lub PE

+3

Operacja chirurgiczna lub złamanie w ciągu miesiąca

+2

Aktywny nowotwór złośliwy

+2

Objawy podmiotowe:

Jednostronny ból kończyny dolnej

+3

Krwioplucie

+2

Objawy przedmiotowe:

HR 75 – 94/min. + 3
HR => 95/min. +5
Bolesność żył głebokich dolnej kończyny podczas palpacji

lub jej jednostronny obrzęk + 4

Kliniczna ocena

prawdopodobieństwa

WYSOKIE

POŚREDNIE

NISKIE

Częstość

występowania

Częstość

potwierdzonej ZP

PRAWDOPODOBIE

ŃSTWO

49-64%

32-47%

2-7%

35-100%

29-51%

7-18%

Ciężkość zatorowości płucnej

Klinicznie

Masywna

Nie-masywna

Odmienne strategie
postępowania

SBP<90

mmHg

Podejrzenie masywnej ZP

1. Podanie heparyny iv

2. Katecholaminy

3. Tlenoterapia

4. Najszybciej dostępny test

diagnostyczny

Podejrzenie masywnej ZP

tamponada
rozwarstwienie
aorty
przewlekłe NPł
ostry zawał
serca
hipowolemia

Najszybciej

dostępny test

diagnostyczny

(scan/angio/sCT/e

cho)

wstrząs/hipotensja

BADANIE ECHOKARDIOGRAFICZNE

w podejrzeniu ZP

1. Cechy przeciążenia ciśnieniowego PK:

a)powiększenie PK + zab. kurczliwości

b) spłaszczenie przegrody

międzykomorowej

c) skrócenie AcT wyrzutu płucnego

d) niedomykalność trójdzielna

(TVPG>30

mmHg)

e)poszerzona ŻGD

2. ZMIANY NIESPECYFICZNE - zwłaszcza w
POChP, ARDS, przewlekłym NP, ASD

Wizualizacja (%) tętnic płucnych w badaniu TEE

TEE

u pacjentów bez przeciążenia
PK

47

94

94

94

88

82

88

96

ROLA ECHOKARDIOGRAFII

1. TTE

• Uwidacznia materiał skrzeplinowy (RAMT,

zator jeździec) - rzadko

• Daje pośrednie informacje co do

przeciążenia PK – niektóre swoiste

• Daje alternatywne rozpoznania – ważne !
• Stratyfikuje ryzyko – implikacje

terapeutyczne?

2. TEE

• Uwidacznia skrzepliny

Podejrzenie mas.ZP

Skrzepli

na

(-)

tamponada
rozwarstwienie
aorty
przewlekłe NP
ostry zawał serca
hypowolemia

pilna

echokardiografia

Przeciążenie PK

ZP

prawdopodobn

a

ZP potwierdzona

Przewlekłe choroby płuc,

przewlekłe nadciśnienie

płucne, CTEPH, przeciek,

ARDS

ZP mało

prawdopodobna

Leczenie zatorowości płucnej

•

leczenie wspomagające

•

leczenie przeciwzakrzepowe

•

leczenie trombolityczne

•

embolektomia chirurgiczna

•

embolektomia przez cewnik

•

filtry zakładane do ŻGD

Leczenie zatorowości płucnej

Hemodynamika

Klinika

masywna

nie-masywna

HEPARYNY

TROMBOLIZA!!

LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE

(90% pacjentów)

•

Heparyna standardowa

WSKAZANIA:

• mała rezerwa czynnościowa

• niewydolność nerek

• otyłość powyżej 130 kg

• niedobór AntyTrombiny (III)

• ostatni trymestr ciąży?

• duże ryzyko krwawienia

Zasady leczenia przeciwzakrzepowego

heparyną niefrakcjonowaną

•

wlew ciągły

•

kontrola aPTT – wydłużenie terapeutyczne 1,5 – 2,5 x

norma, ale Bates i wsp. sugerują 2,0 – 3,5

•

leczenie 5-7 dni - można przedłużyć do 10 dni

•

od 1-3 doby razem z heparyną stosuje się doustne

antykoagulanty (HIT)

•

jeśli INR pomiędzy 2-3 przez dwa kolejne dni to po 5

dniach terapii można odstawić heparynę

trudno je dawkować jeśli:

o

tyłość (>100 kg?)

niewydolność nerek
ciąża

Heparyny

drobnocząsteczkowe

mogą mieć zbyt długi T ½ gdy:

duże ryzyko krwawienia
rozważane

postępowanie inwazyjne
leczenie trombolityczne

LECZENIE PRZECIWZAKRZEPOWE

(90% pacjentów)

•

Heparyny drobnocząsteczkowe:

– równie efektywne jak heparyna standardowa

– czas leczenia 5-7-10 dni

– acenokumarol już od 1-3 doby (HIT, koszt, mniej krwawień)

– kontrola poziomu płytek krwi: 3,5,10 doba leczenia

– terapia domowa – przyszłość dla „najlżej chorych”

Pentasacharydy (blokują czynnik Xa):

krótkodziałające – fondaparinuks (Arixtra)

Dawkowanie : 5 mg, 7.5 mg, 10 mg – 1 x dziennie
Równoważna terapia do NFH w leczeniu ZP– Matisse PE

Długodziałające – idraparinuks (w trakcie badań)

Nowe leki przeciwkrzepliwe

Blokery centrum aktywnego trombiny :

-ximelagatran (doustny!!!)-

hepatoksyczność

-hirudyny – do leczenia HIT

Jak stosować leki trombolityczne w
masywnej zatorowości płucnej?

rt-PA 100mg/

2h

(następnie HNF 18j/kg/h)

STK 1.5 mlnU/

2h!

(po ok.. 1h HNF 18j/kg/h)

rt-PA 0.6mg/kg/

15 min

(max 50mg)

UK 4400 IU/kg/h (12-24h)

Meneveau N et al. JACC 1998

Większość przeciwskazań do leków
trombolitycznych jest względna w

masywnej

zatorowości płucnej

Bezwzględne p-wskazania to:

- czynne istotne krwawienie

wewnętrzne

-

niedawne krwawienie

śródczaszkowe

ESC Task Force 2000:

Ciężkość zatorowości płucnej

Hypokineza PK (Echo)

Hemodynamika

Klinika

masywna

nie-masywna

sub-masywna

Tromboliza ??

HEPARYNY

TROMBOLIZA!!

„True”

submassive

TH-lysis

SBP<90mmHg
wstrząs

u

sz

ko

d

ze

n

ie

p

ra

w

ej

ko

m

or

y

przeciążenie

prawej komory

Strategia leczenia?

home

hospital

general ward

ICU

heparyna

tromboliza

Jeśli bez

hypotensji?

Zacznij podawać

Heparynę

i.v.,

Nie decyduj pochopnie! Masz czas
na zastanowienie się

Dokładnie oceń ryzyko krwawienia

Monitoruj T, RR, PaO2,

TnT – jeśli (-) powtórz za 6 godz.

BNP – rośnie czy maleje?

Ocena BNP

niskie BNP

Echo

normalne

troponina

Tn (-)

Tn (+)

Wysokie

ryzyko: rozważ

eskalację

leczenia

stabilne BNP

BNP
spada

Niskie

ryzyko:

nadal tylko

heparyna

Ostry ZP bez hipotensji

Leczenie trombolityczne pacjentów z
sub-masywną zatorowością płucną

jest

kontrowersyjne

Leczenie trombolityczne pacjentów
bez cech przeciążenia prawej
komory

jest

niewskazane

Jednoznacznie potwierdzony masywny
ZTP
(wstrząs lub hypotonia) i bezwzględnie
przeciwskazana lub nieskuteczna
tromboliza

lub

Obecność ruchomej skrzepliny w
jamach prawego serca i dostępny
doświadczony zespół
kardiochirurgiczny

Embolektomia płucna

„

„

vena cava interruption”

vena cava interruption”

(Bottini, 1893)

Filtry żylne

1.

1.

bezwzględne p-wskazania do antykoagulacji

bezwzględne p-wskazania do antykoagulacji

2.

2.

powikłania wymagające odstawienia

powikłania wymagające odstawienia

3.

3.

nawrót pomimo prawidłowego leczenia

nawrót pomimo prawidłowego leczenia

4.

4.

embolektomia, endarterektomia płucna

embolektomia, endarterektomia płucna

5.

5.

wybrane zabiegi operacyjne wysokiego

wybrane zabiegi operacyjne wysokiego

ryzyka

ryzyka

Ale nie: balotujace skrzepliny żylne, przed

Ale nie: balotujace skrzepliny żylne, przed

trombolizą, zamiast leczenia,

trombolizą, zamiast leczenia,

Filtry żylne

Wtórna profilaktyka ŻChZZ
=

acenokumarol z INR 2-3 lub LMWH(?)

=
„Long-term treatment of acute DVT or
PE”
=
leczenie przez 3m-6m-12m-

???

1. USUWALNY CZYNNIK RYZYKA

co najmniej 3 miesiące

2. IDIOPATYCZNA ZP lub ZŻ:

6-12 miesięcy (1A) lub bezterminowo (2A)

3. ZP/ZŻ + nowotwór:

3-6 miesięcy LMWH (1A) lub do usunięcia neo

(2C)

4. ZP/ZŻ +z.antyfosfolipidowy lub 2 trombofilie wrodzone:

12 miesięcy (1C) lub bezterminowo (2C)

5. ZP/ZŻ + 1 trombofilia wrodzona:

6-12 miesięcy (1A) lub bezterminowo (2C)

6. Nawrót ZP/ZŻ po odstawieniu leczenia:

bezterminowo (2A)

7. Nadciśnienie płucne zakrzepowo-zatorowe:

bezterminowo (1C)

Leczenie przeciwzakrzepowe po epizodzie ZP lub

ZŻ

Ciąża:

heparyny! - nie przechodzą przez łożysko

trombolityki - też nie , ale ryzyko krwawień

do łożyska!

pochodne dikumarolu - działają na płód !!!

- teratogenne I trymester
- krwawienia CUN