Żywienie dojelitowe

Bartosz Konopiński

Definicja

• Żywienie dojelitowe (enteralne)

jest to forma żywienia i/lub leczenia
żywieniowego, w której pokarmy
podaje się omijając bądź nie drażniąc
zmienionych chorobowo odcinków
przewodu pokarmowego, które
uniemożliwiają prawidłowe
spożywanie, trawienie bądź też
wchłanianie pożywienia.

Uwaga!!!

• Cele: zapobieganie dalszym niedoborom

żywieniowm, unikanie żywienia
pozajelitowego, odżywienie enterocytów

• W żywieniu dojelitowym roztwory

odżywcze można wprowadzać tylko tam,
gdzie mogą zostać wchłonięte(żołądek,
dwunastnica, jelito czcze i kręte)

• Droga przewodu pokarmowego powinna

być brana pod uwagę jako pierwsza

Wskazania do stosowania

żywienia dojelitowego

• Brak możliwości spożywania pokarmu

drogą doustną przez długi okres

• Chorzy z zaburzeniami neurologicznymi
• Chorzy z rozległymi oparzeniami
• Dysfagia, afagia
• Choroby zapalne jelit
• OZT
• Przejście z CŻP no żywienia droga

doustną

Przeciwskazania

• Brak czynności jelit(niewydolność, ciężkie

zapalenie, niedrożność
porażenna),zaburzenia wchłaniania

• Całkowita niedrożność przewodu

pokarmowego

• Urazy wielonarządowe, ciężkie oparzenia
• Przetoki jelitowe wydzielające dużo treści
• Względne zwiększone

prawdopodobieństwo zakażenia

• Brak zgody pacjenta(przy zabiegach

inwazyjnych)

Techniki dostępu w żywieniu

dojelitowym

Algorytm postępowania przy wyborze właściwego zgłębnika do
żywienia dojelitowego
PEG – (Percutaneous endoscopic gastrostomy) Przezskórna endoskopowa
gastrostomia
PEJ – (Percutaneous endoscopic jejunostomy) Przezskórna endoskopowa
jejunostomia
JET-PEG – PEG z cewnikiem jelitowym (Jejunal tube PEG)
NCJ Igłowa jejunostomia cewnikowa (needle catheler jejunostomy)

Zgłębniki

• Powinny być wykonane z giętkich

niesztywniejących odpornych na kwasy i zasady
materiałów(poliuretan i elastomer silikonu)

• Wytrzymałe na ciśnienie (pompy)
• Przed wprowadzeniem pokrywa się go żelem

antypoślizgowym

• Znacznik rentgenowski
• Zgłębniki o większej średnicy mogą też służyć do

monitorowania pH i podawania leków

• Klipsy, plastry hipoalergiczne mocujące

Zgłębnik nosowo-żołądkowy

• Żołądek nie może być zmieniony

chorobowo

– Sprawne opróżnianie
– Brak zaburzeń ze strony dolnego

zwieracza przełyku

• Zalety:

– Duża objętość żołądka umożliwia podawanie

jednorazowo większej ilości pożywienia

– Dobrze tolerowane są diety

naturalne(miksowane) oraz większość diet
przemysłowych w tym wysokoosmotycznych

– Prostota wykonania, powtarzalność

• Wady:

– Wysokie ryzyko zachłyśnięcia się i aspiracji

treści do dróg oddechowych

(GERD + Zaburzenia

opróżniania żołądka + przesunięcie się cewnika do
przełyku)

– Częste monitorowanie umiejscowienia cewnika

oraz zalegania treści w żołądku

Zgłębnik nosowo-

dwunastniczy

• Stosowany jest u osób, u których występuje wysokie

ryzyko zachłyśnięcia się

• Końcówkę cewnika umieszcza się zwykle w III części

dwunastnicy

• Używa się cewników samo wprowadzających, które

mają możliwość aspirowania treści, dzięki temu można
zbadać pH miejsca, w którym znajduje się cewnik

• Trudnością jest utrzymanie końcówki cewnika w

dwunastnicy

• Podaż mieszaniny odżywczej powinna odbywać się w

sposób ciągły, że względu na nietolerancję dużych
objętości

Zgłębnik nosowo-jelitowy

• Niskie ryzyko wystąpienia refluksu i

zachłyśnięcia się

• Ostateczne miejsce umocowania cewnika jest

określane przez lekarza i jednostki chorobowej
pacjenta(np. w OZT powinien być 60 cm za
więzadłem Treizta)

• Technika zakładania podobna jak w zgłębniku

nos-dwunastnica

• Pacjenci wymagają częstej

obserwacji(prowadzenie protokołów), stanu
metabolicznego bilansu wodno-elektrolitowego

Zgłębnik przeznaczony do żywienia

dożołądkowego lub dojelitowego.

Podziałka centymetrowa na przewodzie ułatwia
kontrolowanie długości wprowadzanego
zgłębnika.

Dołączona prowadnica ułatwia zakładanie.

Linia kontrastująca w promieniach RTG
umożliwia kontrolę położenia zgłębnika.

A. Przezroczysty, elastyczny przewód zgłębnika,
wykonany z poliuretanu, z niebieską linią
kontrastującą w promieniach RTG
B. Łącznik umożliwiający połączenie z przyrządem do
żywienia dojelitowego
C. Prowadnica umożliwiająca wprowadzenie zgłębnika
do przewodu pokarmowego

Długość 110 cm jest odpowiednia do żywienia
dożołądkowego dorosłych. W przypadku
żywienia dojelitowego zalecany jest zgłębnik o
długości 130 cm. Zgłębnik Ch 6/60 cm
przeznaczony jest do żywienia niemowląt i
dzieci.

Przetoki odżywcze

• Przetoki są stosowane u

chorych wymagających
długotrwałego żywienia
dojelitowego (dłużej niż 3-
4 tygodnie)

• Są to połączenia między

miejscem na odcinku p.
pokarmowego, a skórą
brzucha, tak żeby można
było przez nie podać
pokarm

• Umieszcza się je na

żołądku bądź też na
bliższych odcinkach jelita
cienkiego

Przetoki odżywcze

• Wyróżniamy PEG, PEJ,

JET-PEG, gastrostomia,
jejunostomia,
mikrojejunostomia
igłowa (NCJ)

• Gastroenterolog może

wykonywać zabieg
założenia przetoki

• PEG i PEJ Wykonuje się

w znieczuleniu
miejscowym z
zachowaniem
świadomości pacjenta

Techniki dostępu w żywieniu

dojelitowym

Przetoki odżywcze

• Przeciwskazania

– Znaczne wodobrzusze
– Dializa otrzewnowa
– Zaawansowane nadciśnienie wrotne
– Znaczna otyłość
– Ciężka hepatomegalia
– Zmiany anatomiczne po przebytej operacji lub zapaleniu
– Całkowita niedrożność górnego odcinka przewodu

pokarmowego(dotyczy PEG, PEJ, JET-PEG)

– Drożny górny odcinek p. pokarmowego -> możliwość

zastosowania PEG i PEJ

– Ogólnie ciężki stan pacjenta -> rozważenie założenia

zgłębnika przez nos

JET – PEG, PEGJ rozszerzona

gastrostomia

• Przetoka żołądkowa może

być miejscem dostępu do
jelita czczego. Do tego celu
można wykorzystać każdą
gastrostomię. Rozwiązanie
takie jest zalecane u chorych
z występującymi lub
mogącymi wystąpić
refluksem żołądkowo-
przełykowym

• Wykonuje się ją często, gdyż

bezpośredni dostęp do jelita
jest trudny

Mikrojejunostomia igłowa,

NCJ

• Preferowana i stosowana u pacjentów po przebytych

operacjach na górnym odcinku przewodu pokarmowego

• Zaletą jest fakt, że można rozpocząć żywienie 6-12

godzinach po zabiegu

• W pierwszej kolejności cewnik poliuretanowy o średnicy

1,5 mm wprowadza się przez nakłucie igłą powłok
brzusznych do jamy brzusznej. Następnie wykonuje się
tunel podśluzówkowy o długości 4-5cm.Przez tą igłę
wprowadza się cewnik. Na koniec fragment jelita mocuje
się do otrzewnej ściennej. Cewnik zabezpiecza się przed
wysunieciem się małą płytką przyszytą do skóry w
miejscu jego wyprowadzenia.

Powikłania

• Częstość powikłań u chorych po wprowadzeniu

zgłębnika do ŻD ocenia się na 8-30%, z czego
poważne (wymagające leczenia) powikłania
stanowią 1-4%. Do ostrych i ciężkich powikłań
wymagających interwencji chirurgicznej, takich
jak perforacja, ciężki krwotok wewnątrzbrzuszny
lub zapalenie otrzewnej, dochodzi u niespełna
0,5% chorych

• Częste mechaniczne powikłania:

– Zatkanie się cewnika, uszkodzenie, przesuniecie cewnika

Pielęgnacja przetoki

odżywczej

• Zmiana opatrunku

– Na początku codziennie,

później co 2-3 dni, po zagojeniu
się rany tylko pielęgnacja skóry

• Obserwacja rany z codzienną jej

dezynfekcją (tylko wybrane
substancje) i osuszaniem, nie
należy stosować kremów

• Sprawdzanie ułożenia cewnika
• Przemywanie cewnika wodą
• W przypadku wypadnięcia

cewnika nie należy podejmować
prób ponownego założenia

Zgłębnik do żywienia przez przetokę

PEG

A. Miękki, poliuretanowy łącznik z zamknięciem
(zapewnia izolację od środowiska zewnętrznego).

B. Miękki zgłębnik, wykonany z poliuretanu o
specjalnej formule (Carbothane®), zapewnia
komfort w czasie karmienia.

C. Zacisk do regulacji przepływu diety.

D. Zacisk zabezpieczający utrzymanie odpowiedniej
pozycji zgłębnika.

E. Miękka, silikonowa płytka zewnętrzna, służy do
umocowania zgłębnika do powłok brzusznych
(zabezpiecza zgłębnik przed zagięciem). Specjalny
kształt płytki oraz jej budowazapewnia komfort
podczas użytkowania i ułatwia pielęgnację skóry
wokół przetoki.

F. Silikonowa wewnętrzna płytka mocująca,
zapobiega wysuwaniu się zgłębnika z żołądka.