30.04.21

PORÓD

PRZEDWCZESNY

WIESŁAW MARKWITZ

Klinika Perinatologii i Ginekologii AM

Poznań

30.04.21

Poród przedwczesny

Porodem przedwczesnym (Preterm Labour

– PTL) nazywamy urodzenie dziecka po
skończonym 22 a przed ukończonym 37-tym
tygodniem czasu trwania ciąży (WHO).

30.04.21

Poród przedwczesny

• w USA wzrost z 10,6%(1990) do

11,9%(2001)

• w Europie 3,6 -7%, Dania 3,3%, Norwegia

7,5%

• zaś w Polsce w ostatnim dziesięcioleciu w

granicach 7,2-8,4% ( 20% < 32tc )

• Jest jednym z głównych przyczyn

zachorowalności
i śmiertelności wśród noworodków.

30.04.21

Częstość występowania

porodu przedwczesnego

[Villar et al., 1994]

[Villar et al., 1994]

0

2

4

6

8

10

12

C

zę

s

to

ś

ć

w

y

s

tę

p

o

w

a

n

ia

[%

]

Ameryka

Środkowa

Afryka

Azja

Ameryka

Północna

Europa

Oceania

30.04.21

Poród przedwczesny główną

przyczyną śmiertelności

okołoporodowej

[Magowan et al, 1998]

[Magowan et al, 1998]

0

100

200

300

400

500

600

700

800

24

26

28

30

32

34

36

Tydzień ciąży

Śmiertelność

okołoporodowa

(na 1000

wszystkich

urodzeń)

30.04.21

Poród przedwczesny główną

przyczyną powikłań w okresie

okołoporodowym

49%

brak zaburzeń

24%

zaburzenia
inne niż ciężkie

24%

ciężkie

zaburzenia

2%

zgony

1%

brak danych

[Badanie Epicure]

30.04.21

Każdy dzień przedłużający ciążę

powoduje wzrost

przeżywalności noworodków o

3%

[Finnstrom 1997]

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Przeżywalność
w ciągu 1 roku

(%)

30.04.21

Koszty

Koszty związane

z porodem

z porodem

przedwczesnym

przedwczesnym

• Koszt opieki na oddziałach intensywnej

terapii noworodków (Stany Zjednoczone)

– Tygodniowo

10 000 $ na 1 dziecko

– Z przeniesieniem na inny oddział
20 - 100 000 $ na 1 dziecko na tydzień
– Rocznie

> 5 miliardów $

• Koszty długoterminowe (Stany

Zjednoczone)

– Silne upośledzenie

> $ 100 000 $

– Dożywotnia stała opieka

450 000 $

[Keirse 1995]

[Keirse 1995]

30.04.21

Poród przedwczesny

ze względu na różne przyczyny jego

występowania powinno się uważać

za zespół chorobowy a nie jednostkę

chorobową

nie poród przedwczesny

a

„zespół porodu

przedwczesnego”

30.04.21

Mechanizmy inicjujące poród przedwczesny,
po wielu latach doświadczeń licznego grona badaczy
są w dalszym ciągu słabo poznane i niejasne.

Najbardziej właściwe postępowanie to :

• zapobieganie czynności skurczowej
lub

• zatrzymanie skurczów, które się już rozpoczęły

Hobel, Lockwood, Romero ( Los Angeles 1995 )

30.04.21

Etiologia porodu

przedwczesnego

•

Nadal pozostaje nieznana

•

40%

przypadków

–

poprzedzają

objawy

zagrażającego

porodu

przedwczesnego

( BAUMGARTEN 1995 )

•

35% przypadków – poprzedza przedwczesne
pęknięcie

pęcherza

płodowego

(PROM)

( McGREGOR 1993 )

•

Pozostałe 25% przyczyn - powikłania
ogólnoustrojowe i/lub położnicze (nadciśnienie
tętnicze, krwawienie przedporodowe,
wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania
płodu, itp.)

30.04.21

Etiologia porodu

przedwczesnego

• Istnieje wiele klasyfikacji czynników ryzyka.
• Wyróżniamy cztery mechanizmy najczęściej

prowadzące do zagrażającego i dokonanego

porodu przedwczesnego:

– Stan zapalny! (najczęściej przed 32 t.c.)
– Krwawienie doczesnowe (na każdym etapie)
– Nadmierne

rozciągnięcie

macicy

(wielowodzie, ciąża wielopłodowa, wady

macicy)

– Przedwczesne

pobudzenie

prawidłowych

czynników

fizjologicznych

inicjujących

poród (po 32 t.c.)

30.04.21

CZYNNIKI RYZYKA PORODU

PRZEDWCZESNEGO

• MEDYCZNE
• SOCJALNE
• ŚRODOWISKOWE
• PSYCHOGENNE

30.04.21

Zapobieganie porodowi

przedwczesnemu

Istnieją dwa kierunki działań:

• Wyeliminowanie jednego lub kilku czynników

ryzyka PTL i poprawa ogólnej jakości życia – nie

przynosi to jednak w krajach rozwiniętych

zmniejszenia częstości porodów przedwczesnych.

• Badania przesiewowe mające na celu wykrycie

przedwczesnej czynności skurczowej macicy i

zmian w szyjce macicy (m.in. edukacja kobiet w

rozpoznawaniu czynności skurczowej,

monitorowanie czynności skurczowej w

warunkach domowych) – niestety nie przyniosły

pożądanego zmniejszenia częstości porodu

przedwczesnego).

30.04.21

WCZESNE OBJAWY
OSTRZEGAWCZE

• LOCKWOOD - fibronektyna płodowa, interleukina 6

• STRAUSS - enzym degradujący kolagen ( metaloproteina 9 )

• O’BRIEN - prolaktyna jako produkt doczesnej

• GARFIELD, DANIEL - tlenek azotu

• CRH (hormon uwalniający kortykotropinę)

• CAPs (białka sterujące wystąpieniem skurczu m.macicy)

30.04.21

Fazy porodu przedwczesnego

•

Zagrażający poród przedwczesny

–

wczesna

faza

porodu,

szeroki

zakres

niespecyficznych objawów i niejednolite kryteria

diagnostyczne

•

Poród przedwczesny w toku
– regularna czynność skurczowa macicy co około 10

minut i równoczesne rozwieranie się szyjki macicy.
Faza nieodwracalna.

•

Dokonany poród przedwczesny
– zakończenie ciąży między 22 a 37 t.c.

30.04.21

Rozpoznanie porodu

przedwczesnego

w toku

• Czynność skurczowa macicy 4 skurcze/20

minut
lub 8/60 minut oraz

• Pęknięte lub zachowane wody płodowe oraz
• Udokumentowane zmiany szyjki macicy lub
• Skrócenie szyjki macicy o 80% lub
• Rozwarcie szyjki macicy powyżej 2 cm.

Są to objawy fazy nieodwracalnej!

30.04.21

Przewidywanie porodu

przedwczesnego

• Ocena ryzyka wystąpienia porodu

przedwczesnego (systemy punktowe np.
wg. Papiernika, Salinga, Troszyńskiego –
stosunkowo rzadko wykorzystywane)

• Ocena szyjki macicy (skala Bishopa, USG)
• Ambulatoryjne monitorowanie czynności

skurczowej macicy (KTG, EHG)

• Identyfikacja markerów biochemicznych

30.04.21

Przewidywanie porodu

przedwczesnego

• Ocena szyjki macicy – skala Bishopa (wynik powyżej

4 pkt. wskazuje na zwiększone ryzyko PTL).

Cecha

0 pkt.

1 pkt.

2 pkt.

3 pkt.

Rozwarcie(cm)

0

1-2

3-4

5-6

Skrócenie(%)

0-30

40-50

60-80

pow. 80

Położenie

punktu

przodującego

-3

-2

-1

+1,+2

Konsystencja

uformowana rozpulchnion

a

miękka

Położenie

tylne

pośrednie

przedni

e

30.04.21

Przewidywanie porodu

przedwczesnego

• Ocena szyjki macicy w USG (sonda

dopochwowa!)

– Długość kanału szyjki macicy w II trymestrze i

wczesnym okresie III trymestru waha się

pomiędzy 10 a 50 mm (mediana 35 mm)

– Zjawisko tunelizacji
– Wraz z postępującym skracaniem szyjki

przybiera ona kształt następująco litery T, Y, V,

U.

– Długość kanału szyjki (bez odcinka objętego

tunelizacją!) większa niż 30 mm pozwala na

pewne wykluczenie porodu przedwczesnego

pod warunkiem, że badanie zostało wykonane

w sposób prawidłowy.

30.04.21

Przewidywanie porodu

przedwczesnego

• Indukowana światłem fluorescencja (LIF-Light

Induced Fluorescence) kolagenu szyjkowego
(Collascope).

– Metoda ta polega na ocenie zmian we

fluorescencji kolagenu szyjkowego wraz ze
zbliżającym się porodem (przedwczesnym
lub o czasie) – odzwierciedla to
„mięknięcie” (rozwieranie) szyjki.

– Metoda bardzo czuła i swoista.
– Jak dotąd na etapie badań klinicznych.

30.04.21

Przewidywanie porodu

przedwczesnego

• Ambulatoryjne monitorowanie czynności

skurczowej macicy:

– KTG – kardiotokografia (przeważnie zewnętrzna,

b. rzadko wewnętrzna) monitorowanie czynności

serca płodu (FHR – Fetal Heart Rate) pelotą US,

monitorowanie czynności skurczowej macicy

tokodynamometrem. Metoda powszechnie

stosowana, o dużej swoistości i czułości.

– EHG – elektrohisterografia – monitorowanie

czynności elektrycznej mięśnia macicy

elektrodami przezbrzusznymi. Po wytłumieniu

szumów w sygnale metoda o wysokiej czułości i

swoistości.

30.04.21

Przewidywanie porodu

przedwczesnego

•

Identyfikacja markerów biochemicznych:

–

Fibronektyna płodowa fFN – glikoproteina

macierzy pozakomórkowej – jej obecność w

wydzielinie szyjkowo-pochwowej pomiędzy 22 a

37 t.c (nie występuje fizjologicznie w tym okresie)

traktowana jest jako wskaźnik przerwania

spójności doczesnej i błon płodowych.

–

Fibronektyna płodowa w wydzielinie szyjkowo-

pochwowej po 22 t.c. wiąże się z 6-krotnym

zwiększeniem ryzyka porodu przedwczesnego

przed 35 t.c. i 14-krotnym porodu

przedwczesnego przed 28 t.c.

30.04.21

Przewidywanie porodu

przedwczesnego

• Identyfikacja markerów biochemicznych - c.d.

– Metody w trakcie badań:

• Oznaczanie czynników kaskady trombiny.
• Oznaczanie stężenia estriolu w ślinie

matki.

• Fibronektyna w surowicy matki.

– Monitorowanie

wykładników

stanu

zapalnego w obrębie jaja płodowego – CRP
(C-reactive protein) – białko C-reaktywne.

30.04.21

POSTĘPOWANIE

KLINICZNE

Przy podejrzeniu o możliwość wystąpienia
porodu przedwczesnego:

• analiza aktywności skurczowej ( KTG )

• ocena dojrzałości i stanu szyjki macicy ( USG )

• stan błon płodowych

30.04.21

Postępowanie

terapeutyczne

• hamowanie czynności skurczowej
• działania operacyjne
• wybór sposobu ukończenia ciąży

30.04.21

RYZYKO LECZENIA PORODU

PRZEDWCZESNEGO

• czy przedłużenie ciąży nie niesie ryzyka
dla matki?
( stan ogólny rodzącej, wiek ciążowy,
krwawienie,
choroby matki współistniejące z ciążą,
rozwarcie )

• czy nie wpłynie niekorzystnie na stan
płodu?
( objaw zagrożenia płodu, ciągłość błon
płodowych,
wykładniki zakażenia )

30.04.21

Leczenie porodu
przedwczesnego

Optymalne strategia postępowania w porodzie

przedwczesnym ma na celu zmniejszenie śmiertelności
i częstości powikłań okołoporodowych:

• Przeniesienie pacjentki do ośrodka trzeciego

stopnia opieki perinatalnej, z oddziałem intensywnej
opieki nad noworodkiem (NICU-Neonatal Intensive
Care Unit).

• Podanie kortykosteroidów.
• Zastosowanie antybiotykoterapii skierowanej

przeciwko paciorkowcom grupy B (GBS – group B
Staphylococci)

30.04.21

TOKOLIZA FARMAKOLOGICZNA

• beta-mimetyki ( Fenoterol, Rytodryna, Salbupart )

• siarczan magnezu

• środki przeciwprostaglandynowe ( Aspiryna, Indometacyna,
Naproksen )

• progestageny ( Kaprogest, Turinal )

• etanol

• leki uspokajające

• antagoniści oksytocyny ( Tractocil )

30.04.21

Najczęstsze przeciwwskazania do wdrożenia

leczenia tokolitycznego

• obfite krwawienie z macicy

• rozwarcie powyżej 4 cm

• objawy przedwczesnego oddzielenia łożyska

• ciężka postać NIC

• ciąża obumarła

• rozwinięte objawy zakażenia

• nietolerancja na leki tokolityczne

• wady serca u matki i zaburzenia rytmu

• wady płodu letalne

30.04.21

Działanie uboczne beta-mimetyków

• obniżenie ciśnienia

• tachykardia

• zaburzenia rytmu serca

• zaburzenia żołądkowo jelitowe

• drżenia mięśniowe

• hiperglikemia

• hipokaliemia

• zmiana mechanizmu kontrolującego układ
renina-
angiotensyna ( maksymalna ilość płynów 2,5
l/dobę )

30.04.21

Środki ostrożności przy leczeniu

beta-mimetykami

• ukierunkowany wywiad

• ekg

• kontrola podaży płynów

• kontrola glikemii

• kontrola stężenia elektrolitów w surowicy krwi

30.04.21

Działanie siarczanu magnezu

• osłabia czynność skurczową macicy przez oddziaływanie
na potencjały płytki końcowej

• prawdopodobnie przez zakłócanie oddziaływania wapnia
w obrębie połączeń pomiędzy komórkami mięśnia macicy,
a komórkami nerwowymi

• jony magnezowe nie są skutecznym lekiem tokolitycznym
przy stosowaniu dłuższym niż 24 godziny

30.04.21

Działania uboczne siarczanu

magnezu

• hamowanie skurczów mięśni poprzecznie prążkowanych
( zaburzenia oddychania, wpływ na czynność serca )

• łatwo przenika przez łożysko ( w okresie okołoporodowym
możliwa depresja oddechowa u noworodka )

Środki ostrożności:

• dokładna kontrola diurezy

• kontrola stężenia jonów magnezu w moczu i osoczu

• kontrola odruch kolanowego

30.04.21

Inhibitory syntezy prostaglandyn

• nadciśnienie tętnicze

• choroby nerek

• krwawienia w ciąży

• małowodzie

• choroby wątroby

Przeciwwskazania:

Środki ostrożności:

• stosować do 32 tygodnia ciąży

• jeśli to możliwe nie dłużej niż 72 godziny

• nie stosować w przypadku IUGR i małowodzia

30.04.21

Inhibitory syntezy prostaglandyn

Zalecane metody monitorowania:

• wykonaj echokardiografię płodową w celu wykrycia
zamknięcia przewodu tętniczego
( po 48-72 godzinach leczenia indometacyną
raz w tygodniu w czasie tokolizy )

• wykonaj ocenę płynu owodniowego w celu wykrycia
małowodzia ( przed leczeniem indometacyną, po 48-72 godz.
leczenia, dwa razy w tygodniu w czasie tokolizy )

30.04.21

Dawkowanie leków tokolitycznych

Dawka doustna

FENOTEROL

4-8 x 5 mg/ 24h

RYTODRYNA

4-8 x 10 mg 24h

KWAS ACETYLO-ALICYLOWY

3,6-10,0 g/24h

INDOMETACYNA

0,025-0,5 g/24h

NAPROKSEN

0,75-1,2 g/24h

30.04.21

Leczenie porodu
przedwczesnego

• Tokoliza – działania niepożądane:

U matki

U płodu / noworodka

-agoniści

Obrzęk płuc, arytmia,
niedokrwienie mięśnia
sercowego

Krwotok dokomorowy, zaburzenia
maciczno-łożyskowego przepływu
krwi, niedokrwienie mięśnia
sercowego

Inhibitory
syntetazy
prostaglandyny

Podrażnienie układu
pokarmowego, zaburzenia
odpowiedzi immunologicznej

Martwicze zapalenie jelit, przetrwały
przewód tętniczy, krwotok
dokomorowy

Siarczan
magnezu

Obrzęk płuc, niedomoga
oddechowa

Niedomoga oddechowa, krzywica
noworodków

Blokery kanału
wapniowego

Zaburzenia przewodzenia
sercowego, zatrzymanie płynów

Zaburzenia maciczno-łożyskowego
przepływu krwi, częstoskurcz

30.04.21

CZY TOKOLIZA PRZYNOSI OCZEKIWANE EFEKTY ?

W Niemczech rocznie zużywa się około 1 mln ampułek
i 100 mln tabletek Fenoterolu.

W Polsce około 2,5 raza więcej.

30.04.21

Blokery kanały wapniowego

Dwa duże badania randomizowane (Ulmsten 1980)
i (King 1990)
potwierdziły hamowanie aktywności skurczowej
macicy przy minimalnych objawach sercowo-
naczyniowych.
Opóźnienie wystąpienia PTL u 80% nie dłużej niż 3
dni przed ukończeniem 34 tc.
Zalety: łatwość stosowania doustnego, szybkie
osiągnięcie efektu leczniczego, rzadsze
wystepowanie działań niepożadanych, brak
niekożystnego wpływu na noworodka
Wady: niekorzystne działanie na czynność przepony
i serca z uwagi na na mięśnie gładkie i poprzecznie
prążkowane, zakaz stosowania z siarczanem
magnezu

30.04.21

Leczenie porodu
przedwczesnego

OKSYTOCYNA

ATOSIBAN

(TRACTOCILE)

30.04.21

Tokolityki - wpływ na matkę

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

c

zę

s

to

ś

ć

w

y

s

tę

p

o

w

a

n

ia

Tractocile

®

(n=361)

-agoniści

(n=372)

Działania niepożądane

na układ

krążenia matki

Przerwanie leczenia

z powodu działań

niepożądanych

Tractocile

®

: badanie CAP-001

Tractocile

®

: badanie CAP-001

30.04.21

Tokolityki - wpływ na płód

Stan zagrożenia

płodu

0

5

10

15

20

25

30

% częstość występowania

Częstoskurcz

Bradykardia

Zgon płodu

Zamartwica

Niedotlenienie

Tractocile

®

(n=361)

-agoniści

(n=372)

Tractocile

®

: badanie CAP-001

Tractocile

®

: badanie CAP-001

30.04.21

Tokolityki – wpływ na

noworodka

0

5

10

15

20

% częstość występowania

Zespół ostrej

niedomogi oddechowej

Krwotok mózgowy

Bezdech

Bradykardia

Arytmia

Niedociśnienie

Tractocile

®

(n=406)

-agoniści

(n=432)

Tractocile

®

: badanie CAP-001

Tractocile

®

: badanie CAP-001

30.04.21

Tokolityki – wpływ na

noworodka

0

5

10

15

20

% częstość występowania

Zespół ostrej

niedomogi oddechowej

Krwotok mózgowy

Bezdech

Bradykardia

Arytmia

Niedociśnienie

Tractocile

®

(n=406)

-agoniści

(n=432)

Tractocile

®

: badanie CAP-001

Tractocile

®

: badanie CAP-001

30.04.21

Stanowisko ROYAL COLLEGE of OBSTET.AND

GYNAECOL.na podstawie metaanalizy 17 badań

oceniających zastosowanie różnego rodzaju

tokolityków

• zmniejszenie ryzyka porodu w przeciągu 24, 48 godzin
oraz 7 dni dla beta-agonistów, indometacyny i
antagonisty oksytocyny ale nie dla siarczanu magnezu i
nifedipiny

• nie stwierdzono znamiennego zmniejszenia częstości
PTL

• nie stwierdzono także wyraźnych różnic w umieralności
okołoporodowej, częstości RDS czy krwawień
dokomorowych

30.04.21

Stanowisko ROYAL COLLEGE of OBSTET.AND

GYNAECOL.na podstawie metaanalizy 17 badań

oceniających zastosowanie różnego rodzaju

tokolityków

WOBEC TEGO!!!!!!! przy braku jednoznacznych danych
świadczących o skuteczności leczenia tokolitycznego
uzasadnione jest
1/ stosowanie tylko leczenia krótkotrwałego,
2/ przedłużona tokoliza nie jest zalecana w rutynowej
praktyce
3/ rytodryna nie jest lekiem z wyboru
4/ atosiban i nifedipina wykazują porównywalny efekt
przedłużenia ciąży
5/ w większości krajów europejskich nifedipina nie jest
zarejestrowana i stosowana być może tylko na
odpowiedzialność lekarza, nie ustalono rónież jej
optymalnego dawkowania

30.04.21

Stymulacja dojrzewania płuc

płodu

• Zalecamy podawanie Betametazonu

(Celeston) w dawce 2 x 12 mg. i.m.

• Nie zalecane podawanie deksametazonu.
• Korzystny efekt obserwujemy tylko

wtedy, gdy poród nastąpi po co najmniej
24h i nie później niż 7 dni po wdrożeniu
terapii.

• Nadal nie ustalona kwestia ilości serii

glikokortykosteroidów (badanie MACS).

30.04.21

Antybiotykoterapia

• Poród przedwczesny, szczególnie przed 30.

tygodniem ciąży, wiąże się z występowaniem

utajonego zakażenia górnych dróg rodnych.

• Antybiotykoterapia nie wydłuża czasu trwania

ciąży, powoduje jednak znamiennie mniejsze

występowanie zakażeń u matki i martwiczego

zapalenia jelit u noworodków.

• Nie zalecane stosowanie penicyliny z kwasem

klawulanowym – zwiększona częstość

występowania martwiczego zapalenia jelit u

noworodków (badanie ORACLE).

30.04.21

Sposób prowadzenia porodu

przedwczesnego

• Tylko w ośrodku z Oddziałem Intensywnej

Opieki Noworodkowej (NICU)

• Przed 24 t.c., przy przewidywanej masie płodu

poniżej 500 g. – poród drogami natury.

• 24 – 26 t.c. postępowanie jest różne i

indywidualizowane.

• Po 26 t.c. (masa płodu pow. 750 g.) (lub w

przypadku położenia miednicowego) zalecane

rozwiązanie cięciem cesarskim.

• Po 33 t.c., w położeniu podłużnym

główkowym, przy braku przeciwwskazań

położniczych – poród drogami natury.

30.04.21

Podsumowanie:

Na co powinniśmy zwrócić uwagę przed zastosowanie tokolizy:

• wiek ciążowy

• masa płodu

• stymulacja układu oddechowego płodu

• objawy zagrożenia płodu

• wpływ stosowanego leczenia na stan rodzacej

• inne czynniki

30.04.21

Podsumowanie:

Oczekiwanie,że pojedyńczy test lub uniwersalnie
zalecana strategia
terapeytyczna będą skuteczne u wszystkich ciężarnych
jest nierealne.

Pytanie o potrzebę lub konieczność leczenia, czas jego
trwania i rodzaj
terapii pozostaje nadal otwarte.

30.04.21

Podsumowanie:

MĄDROŚĆ

to myśleć ze sceptyzmem
a działać z optymizmem.

Sokrates