Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochir
urgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1

Badania obrazowe układu

krążenia

- część I



Radiogramy klatki piersiowej



Scyntygrafia



Tomografia komputerowa



Rezonans magnetyczny



Angiografia tętnic wieńcowych

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2

Diagnostyka i ocena rokowania

chorób układu krążenia



ocena anatomii oraz regionalnej i globalnej funkcji serca

(Echo, MR, CT, Scynygrafia),



ocena perfuzji i metabolizmu mięśnia sercowego

(PET, SPECT, Echo kontrastowe, MR kontrastowe,
uzupełnione o testy obciążeniowe z dobutaminą)



ocena anatomii naczyń serca i tętnic wieńcowych

(Angiografia, MSCT, angio-MR)



Badania bez wykorzystania promieniowania jonizującego i
kontrastu nefrotoksycznego

(MR, Echo),



Badania z wykorzystaniem promieniowania jonizującego

(Radiografia, CT, SPECT, PET, Angiografia)



Rozpowszechnienie metody zależy od przydatności klinicznej, a z
drugiej strony od dostępności i możliwości zwrotu poniesionych
kosztów

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3

Prawidłowy radiogram klatki

piersiowej

projekcja tylno-przednia

Źrodło; Choroby serca . Brauwald 2007

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochir
urgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4

Radiogramy klatki piersiowej

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5

Prawidłowy radiogram klatki

piersiowej

- projekcja boczna

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

6

Prawidłowy radiogram klatki

piersiowej

- projekcja boczna



Źrodło; Choroby serca . Brauwald 2007

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

7

Stenoza
zastawki aortalnej



Poszerzenie aorty wstępującej



Zwapnienia zastawki aortalnej



powiększenie LK dopiero w

skrajnej SA

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

8

Niedomyalność
zastawki aortalnej



Poszerzenie aorty wstępującej



Zwapnienia zastawki aortalnej



powiększenie LK dopiero w skrajnej SA



Poszerzenie aorty wstępującej



Powiększenie LK



W skrajnej IA powiększenie LP+
zastój w krążeniu płucnym

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

9

Stenoza
zastawki mitralnej



Poszerzenie lewego przedsionka



Wzmożony rynek naczyń płucnych

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
0

Stenoza
zastawki mitralnej



Poszerzenie lewego i prawego
przedsionka



Powiększenie prawej komory



Poszerzenie naczyń płucnych w
górnych płatach płuc

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
1

Stenoza
zastawki mitralnej



Poszerzenie lewego i prawego
przedsionka



Powiększenie prawej komory



Poszerzenie pnia płucnego



Nadciśnienie płucne - „amputacja
wnęk”

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
2

ZŁOŻONA WADA ZASTAWKI DWUDZIELNEJ

ZŁOŻONA WADA ZASTAWKI DWUDZIELNEJ

Obrzęk śródmiąższowy

Obrzęk śródmiąższowy



Poszerzenie lewego i prawego
przedsionka



Powiększenie prawej i lewej komory



Poszerzenie naczyń płucnych i szczelin
międzypłatowych

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
3

Kardiomiopatia zastoinowa – okres
wczesny



Poszerzenie obu
przedsionków



Powiększenie obu komór

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
4

Kardiomipatia zastoinowa

– okres zaawansowany



Poszerzenie obu
przedsionków



Powiększenie obu komór



Masywny zastój w krążeniu
płucnym

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
5

Obrzęk płuc

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
6

Stenoza tętnicy płucnej

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
7

Tętniak aorty wstępujacej

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
8

Stan po implantacji
kardiostymulatora VVI

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
9

Stan po
implantacji ICD

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
0

Scyntygrafia serca

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
1

Scyntygrafia serca



Wykorzystanie zdolności wychwytu przez tkanki wstrzykniętych dożylnie

znakowanych radioizotopem związków

emitujących promieniowanie gamma



Eliminacja czynników anatomicznych utrudniających ocenę
echokardiograficzną, ( u otyłych możliwe wyniki fałszywie dodatnie)



Istotna dawka promieniowania jonizującego (porównywalna z
koronarografią)



Długi czas trwania badania (badanie spoczynkowe i po obciążeniu)



Wysoki koszt badania

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
2

Scyntygrafia serca

-

wskazania

1.

Diagnostyka choroby wieńcowej, czułość 85 – 90%, swoistość 80%

– możliwość oceny spoczynkowych i indukowanych wysiłkiem zaburzeń perfuzji u osób: z



LBBB,



FA



implantowanym kardiostymulatorem,



u pacjentów z istotnymi zmianami ST-T

(cechami przerostu komory lewej, naparstnicowania, preeksytacji w spoczynkowym

ekg



Podejrzeniem fałszywie dodatniego testu wysiłkowego – TET



Ocena wskazań do interwencji u chorych z granicznymi zwężeniami w

tętnicach wieńcowych

2.

Ocena żywotności miokardium.

3.

Ocena funkcji lewej i prawej komory
- ocena objętości jam serca i frakcji wyrzutowej

2.

Wady przeciekowe serca – ocena wielkości przecieku

3.

Diagnostyka zatorowości płucnej

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
3

Scyntygrafia –

wskaźniki ryzyka zdarzeń

sercowych

WYSOKIE RYZYKO:



Duża powierzchnia ubytku znacznika ( >20% lewej komory)



Zaburzenia perfuzji w wielu obszarach



Odwracalność ubytku znacznika



Przemijające powysiłkowe powiększenie lewej komory



Spoczynkowa dysfunkcja lewej komory

NISKIE RYZYKAO:



Dobra tolerancja wysiłku (osiągnięcie >85% tętna max)



Dobra funkcja lewej komory



Prawidłowa perfuzja mięśnia serca

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
4

Scyntygrafia serca

-

Przeciwwskazania



Brak wskazań



Brak zgody pacjenta



ciąża

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
5

Scyntygrafia serca - SPECT

Źrodło; Choroby serca . Brauwald 2007

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
6

Scyntygrafia serca - SPECT

Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
7

Scyntygrafia serca- SPECT- o

cena

perfuzji



Ocenia lokalizację zawału



Ocenia stopień uszkodzenia

miokardium

Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
8

Scyntygrafia serca- PET- o

cena

perfuzji

Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
9

Scyntygrafia serca- PET

-

ocena metabolizmu, żywotności

myocardium

Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
0

Tomografia komputerowa

serca - TK

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
1

Tomografia komputerowa



Metoda wprowdzona w 1972 roku



W 1979 roku Sir Geofrey Hounsfield i Allan M. Cormack
otrzymują nagrodę Nobla



Technika opiera się na wykorzystaniu promieniowania
X



Badanie serca bardzo podatne na artefakty, gdyż
wykonywane jest na granicy rozdzielczości przestrzennej i
czasowej aparatury



Obrazowanie serca wymaga

- bramkowania EKG uzyskanych danych lub akwizycji

danych

- zwolnienia rytmu serca <60/min i wstrzymania oddechu

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
2

TK - wskazania



Ocena stopnia uwapnienia blaszek (wskaźnik „calcium score”) u

pacjentów z podejrzeniem CAD i czynnikami ryzyka –

(nie wymaga podania kontrastu, mała dawka promieniowania: 1 - 3 mSv)



Diagnostyka chorób osierdzia (płyn, neo)



Diagnostyka zatorowości płuc (wymaga podania kontrastu)



Diagnostyka skrzeplin i guzów w sercu (wymaga kontrastu)



Diagnostyka tętniaków i rozwarstwień aorty (wymaga kontrastu)



Obrazowanie tętnic wieńcowych , pomostów aortalno-wieńcowych (wymaga

kontrastu)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
3

TK – diagnostyka chorób
osierdzia

Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
4

TK – diagnostyka zatorowości płucnej

Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
5

Przydatność TK i MSCT w diagnostyce

tętniaków aorty

Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
6

Wielorzędowa tomografia

komputerowa serca

- MSCT

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
7

Tomografia komputerowa serca

wielorzędowa

- MSCT



Rekonstrukcja naczyń

- 2-wymiarowa tzw. rekontrukcja wielopłaszczyznowa

(optymalna do oceny zwężeń światła naczyń)

-

3-wymiarowa tzw. odwzorowania objętości

(przydatna gł. do dokumentacji )



Wysoka rozdzielczość obrazu – o. 0,4mm



Krótki czas akwizycji 10-35sek



Wymaga zastosowania kontrastu – 130-150ml



Wymaga zatrzymania oddechu na 20-35 sek, oraz



Zwolnienia pracy serca optymalnie poniżej 60/min



Wysokie dawki promieniowania jonizującego, porównywalne z
koronarografią

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
8

MSCT - wskazania

1.

Wykluczenie zwężeń w tętnicach wieńcowych

u pacjentów

małego/średniego ryzyka CAD

2.

Ocena wszczepionych pomostów aortalno-wieńcowych

3.

( ostrożnie z oceną dystalnego zespolenia)

4.

Ocena anomalii naczyń wieńcowych

5.

Ocena stopnia uwapnienia blaszek (wskaźnik „calcium score”)

u pacjentów z podejrzeniem CAD i czynnikami ryzyka

6.

Diagnostyka tętniaków i rozwarstwień aorty

7.

Diagnostyka zatorowości płuc

8.

Diagnostyka chorób osierdzia

9.

Obrazowanie zastawek serca

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
9

MSCT – ograniczenia metody



Uzyskane wyniki są wirtualnym obrazem serca, skażonym
artefaktami



Niemożliwa ocena w chorych z niemiarową pracą serca ( AF,
liczne Ex)



Dokładna (procentowa) ocena zwężęnia obecnie nie jest możliwa



Struktury metalowe – np. stenty obecnie uniemożliwiają
dokładną analizę światła



Fałszywe powiększanie się struktur o wysokich wartościach HU

(jednostek Hansfielda)

np. zwapnień w tętnicach wieńcowych

(



możliwe przeszacowanie stopnia zwężenia)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
0

MSCT i angiografia - ujawniają

krytyczne zwężenie tętnicy okalającej

Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
1

MSCT i angiografia - ujawniają
krytyczne zwężenie pnia LC

Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
2

MSCT i angiografia - ujawniają

krytyczne zwężenie prawej tętnicy

wieńcowej

Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
3

MSCT – w diagnostyce anomalii

naczyniowych

Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
4

MSCT – w wizualizacji

pomostów aortalno-wieńcowych

Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
5

MSCT

–

ocena żył płucnych przed ablacją

Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
6

PERSPEKTYWY – połączenie PET z
MSCT

Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
7

Rezonans magnetyczny

serca

CMR

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
8

Historia rezonansu magnetycznego

• W latach 80-tych XX wieku wprowadzono
obrazowanie
przy pomocy aparatów wykorzystujących zjawisko
magnetycznego rezonansu jadrowego (NMR).

• Zjawisko rezonansu magnetycznego zostało po raz
pierwszy
opisane w roku 1939,

• Dopiero w roku 1973 Lauterbur i Sir Mansfield
przedstawili metodę przestrzennej lokalizacji sygnałów
rezonansu magnetycznego, dzięki czemu stało się
możliwe obrazowanie badanych obiektów.

• W 2003 roku przyznano Nagrodę Nobla Lauterburowi
i Sir Mansfieldowi.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
9

1. Eliminacja promieniowania jonizującego.

2. Możliwość wyboru dowolnych płaszczyzn badania

(osiowej, strzałkowej i czołowej).

3. Wysoka rozdzielczość przestrzenna detali

anatomicznych.

5. Doskonała technika do diagnostyki wrodzonych

wad serca.

6. Do oceny struktury mięśnia sercowego i jego

funkcji.

7. Środki cieniujące nie działają nefrotoksycznie

(gadolin).

8. MR wzmocniony kontrastem umożliwia ocenę

perfuzji i żywotności miokardium.

Znaczące zalety MR

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5
0

CMR - wskazania



Diagnostyka chorób mięśnia sercowego - kardiomiopatii



Ocena wad wrodzonych serca



Ocena kurczliwości i „żywotności” myocardium



Diagnostyka skrzeplin i guzów w sercu



Diagnostyka chorób osierdzia



Diagnostyka tętniaków i rozwarstwień aorty

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5
1

MR – ograniczenia metody



Brak możliwosći wykonania u chorych:
- po implantacji kardiostymulatorów, ICD, CRT

- we wczesnym okresie (do 4 tyg) po implantacji stentów

do tętnic wieńcowych



Klaustrofobia



Wysoki koszt badania i ograniczona dostępność



Wymaga korygowania rytmu serca i wstrzymania

oddechu



UWAGA: Pacjenci z implantowanymi sztucznymi zastawkami

serca, stentami (po upływie 4tyg), implantami ortopedycznymi

mogą mieć wykonywane CMR

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5
2

Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń

SPECT/ MRI/ HP – porównanie metod

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5
3

Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń

MRI – diagnostyka guzów serca

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5
4

Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń

MRI – diagnostyka kardiomiopatii

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5
5

MRI – diagnostyka poszerzeń
aorty

Źrodło; Podręcznik ESC- Choroby serca i naczyń

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5
6

Angiografia tętnic

wieńcowych

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5
7

Angiografia tętnic wieńcowych -
historia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5
8

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5
9

Tętnice wieńcowe

Oznaczenia:



LMCA



LAD



Cx



RCA

P
K

LK

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

6
0

Angiografia tętnic wieńcowych

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

6
1

Zakres unaczynienia tętnic
wieńcowych

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

6
2

Metodyka badania



1.Preferowny dostęp –



przez tętnicę

promieniową:



bardziej bezpieczny



równie skuteczny,



trudniejszy technicznie



2,. Cewnik z przodującą

prowadnicą (obecnie stosuje

się cewniki z miękką końcówką

o średnicy F-5 lub F-6 1,67-2,0

mm) przesuwa się drogą

wsteczną do części wstępującej

aorty, a następnie wprowadza

do ujścia lewej i prawej tętnicy

wieńcowej.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

6
3

Wskazania do koronarografii



Niestabilna ChNS:



Zawał serca z uniesieniem odcinka ST



Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia ST z grupy dużego

ryzyka



Nawrót niedokrwienia po przebytej rewaskularyzacji



Oporna na leczenie ChNS



Dławica Prinzmetala



Nawracające groźne dla życia zaburzenia rytmu serca



Wady zastawkowe u osób powyżej 40 roku życia
kwalifikowane do leczenia kardiochirurgicznego



Zaburzenia funkcji lewej komory serca o możliwej etiologii

niedokrwiennej



Stan po przeszczepie serca



Nagłe zatrzymanie krążenia o nieznanej etiologii

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

6
4

Przeciwwskazania

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

6
5

Przeciwwskazania względne



Zaawansowana miażdżyca utrudniająca dostęp naczyniowy



Brak zgody pacjenta na ewentualny zabieg rewaskularyzacyjny



Brak współpracy pacjenta



Ciężka skaza krwotoczna



Antykoagulacja – INR > 1,5



Czynne krwawienie z przewodu pokarmowego



Świeży udar mózgu



Niedokrwistość Hb < 8g%



Ciężkie źle kontrolowane nadciśnienie



Duże zaburzenia elektrolitowe



Nadczynność tarczycy



Uczulenie na radiologiczne środki cieniujące



ciąża

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

6
6

Jak przygotować pacjenta do zabiegu?



Uzyskanie świadomej zgody na wykonanie badania



Chory na czczo z założonym wenflonem do żyły



Konieczne badania: EKG, pełna morfologia krwi, grupa krwi,
stężenie elektrolitów i kreatyniny w surowicy krwi, INR, APTT



Leki: gdy rozważa się konieczność PCI chory powinien
otrzymać ASA i pochodną tienopirydyny



U chorych wysokiego ryzyka wystąpienia Nefropatii
Kontrastowej podanie i.v. płynów i Acetylocysteiny 2x600mg



Przy leczeniu antykoagulacyjnym odstawić lek na >2 dni
przed badaniem INR powinno spaść <1,5; przy dużym ryzyku
zakrzepicy można podawać heparynę



Odstawić leki nefrotoksyczne np. NLPZ, metforminę
przestawić na insulinę co najmniej 48h przed zabiegiem

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

6
7

Prawidłowy koronarogram



Poprawnie wykonany koronarogram powinien ukazywać
wszystkie części tętnicy wieńcowej i jej odgałęzień dwóch
przeciwstawnych projekcjach.



Klasyczne projekcje do oceny LTW

(min. trzy ):

1.

prawy przedni skos (RAO) 15-30º z doogonowym(CAU) 25-35º

2.

lewy przedni skos (LAO) lub prawy przedni skos (RAO) 15-30º z
dogłowowym (CRA) 25-35º

3.

lewy przedni skos (LAO) 90º

4.

„spider” : LAO 45º z pochyleniem CAU 25º



Oceniając prawą tętnicę wieńcową

(

RCA

) konieczne

są min.dwie projekcje:

1.

LAO 30-45º z pochyleniem CRA lub CAU 25-35º

2.

RAO 15-30º, z pochyleniem CRA lub CAU 25-35º

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

6
8

Lewa tętnica wieńcowa projekcja: CAU

Lewa tętnica wieńcowa projekcja: CAU

/RAO

/RAO

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

6
9

Prawa tętnica

Prawa tętnica

wieńcowa

wieńcowa

projekcja : CRA/RAO

projekcja : CRA/RAO

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

7
0

Ocena tętnic wieńcowych

Ocena tętnic wieńcowych

-

-

naczynia bez istotnych przewężeń

naczynia bez istotnych przewężeń

Prawa tętnica wieńcowa (RCA)

Lewa tętnica wieńcowa i jej gałęzie:

międzykomorowa przednia (LAD) i

okalająca (Cx)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

7
1

Ocena tętnic wieńcowych

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

7
2

Interpretacja koronarografii

W opisie koronarografii uwzględnia się:

W opisie koronarografii uwzględnia się:





Lokalizację

Lokalizację

zwężęnia

zwężęnia

(

(

ostium

ostium

,

,

rozgałęziene

rozgałęziene

, zagięcia tętnicy oraz segment tętnicy)

, zagięcia tętnicy oraz segment tętnicy)





długość zmiany,

długość zmiany,





stopień zwężenia,

stopień zwężenia,





jego kształt ( koncentryczne, ekscentryczne),

jego kształt ( koncentryczne, ekscentryczne),





obecność zwapnień, skrzeplin

obecność zwapnień, skrzeplin

.

.

Na podstawie ww. cech określa się typ zmiany

Na podstawie ww. cech określa się typ zmiany

(A, B, C), który pozwala przewidzieć skuteczność i

(A, B, C), który pozwala przewidzieć skuteczność i

ryzyko angioplastyki.

ryzyko angioplastyki.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

7
3

Koronarografia = Luminografia!



Stopień zwężenia jego długość i wymiar naczyniowy można też

ocenić obiektywnie za pomocą

angiografii ilościowej (Quantitive

coronary angiography – QCA).

Metoda ta polega na

automatycznej detekcji zarysów naczynia i komputerowej analizie

ilościowej, której średnicę(wymiar poprzeczny naczynia) odnosi się

do wymiaru cewnika angiograficznego użytego w badaniu (5,6 lub 7

F).



Równie ważnym elementem oceny koronarogramu jest

określenie

stanu wieńcowego krążenia obocznego – kolaterali

.



Równie istotnym elementem oceny, szczególnie w kwestii

rozważania warunków technicznych wykonania

rewaskularyzacji

chirurgicznej

jest

określenie szerokości światła obwodowych

odcinków tętnic

, do których planuje się wszczepić pomosty aortalno-

wieńcowe.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

7
4

Interpretacja koronarografii



Ocena stopnia zwężenia jest sprawą bardzo złożoną. Ma
charakter subiektywny i półilościowy. Powszechnie
określa się odsetkową redukcję średnicy światła
naczynia w miejscu maksymalnego zwężenia w
odniesieniu do odcinków sąsiednich (przed zwężeniem i
po zwężeniu). Jest to jednak metoda prosta tylko dla
zwężeń koncentrycznych.



W przypadku ekscentrycznych zmian stopień zwężenia
nie jest proporcjonalny do redukcji światła naczynia w
przekroju poprzecznym.



Do upośledzenia przepływu krwi dochodzi przy
zwężeniu >50% średnicy lub >75% pola przekroju
światła naczynia.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

7
5

Klasyfikacja zwężeń tętnic

nasierdziowych:

1. Zwężenia nieistotne

-

zwężenia < 50% średnicy lub < 75% pola przekroju światła naczynia

- spoczynkowy przepływ i rezerwa wieńcowa są niezmienione
- zwężenie nie powoduje dolegliwości, ale może stać się przyczyną OZW

2.

Zwężenia istotne = subkrytyczne

-

średnica naczynia zmniejszona o 50 - 80% lub pole przekroju o 75 - 90%

- spoczynkowy przepływ prawidłowy, lecz rezerwa wieńcowa ograniczona
- zwężenie powoduje dolegliwości wysiłkowe,

3.

Zwężenia krytyczne

-

średnica tętnicy zmniejszona > 80% a pole przekroju o > 90%

- spoczynkowy przepływ ograniczony, brak rezerwy wieńcowej (każdy

wzrost obciążenia serca pogłębia deficyt przepływu i nasila dławicę

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

7
6

Interpretacja koronarografii

Angiograficzna definicja choroby wieńcowej to :
obecność zwężenia ponad >50% średnicy w co

najmniej jednej z głównych tętnic wieńcowych.

Do leczenia interwencyjnego kwalifikują się

:



zwężenie

>50% średnicy pnia

lewej tętnicy wieńcowej



zwężenia

subkrytyczne i krytyczne

w pozostałych

tętnicach wieńcowych

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

7
7

Klasyfikacja przepływu wieńcowego
TIMI

Stopień

Definicja

TIMI 0

Niedrożność naczynia

TIMI 1

Znacznie upośledzony przepływ, tylko częściowe
kontrastowanie naczynia dystalnie od zwężenia

TIMI 2

Kontrastowanie całego naczynia, ale z wyraźnie
zwolnionym przepływem

TIMI 3

Prawidłowy przepływ wieńcowy

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

7
8

Metody ilościowe komplementarne

dla angiografii:



Ultrasonografia śródnaczyniowa z badaniem
doplera (IVUS)

umożliwia dokładną ocenę morfologii ściany naczynia
oraz morfologię i pole zwężenia.



Śródnaczyniowy pomiar gradientu ciśnień przez
zwężenie (FFR)

ocenia rezerwę przepływu wieńcowego

i

hemodynamiczną istotność zwężenia.

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

7
9

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

8
0

Efekt leczenia zwężenia pnia LC met.
PCI

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

8
1

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

8
2

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

8
3

Powikłania koronarografii

1,5 - 2,5%.

Występują częściej

w przypadku

koronarografii wykonywanych

ze wskazań

nagłych

:



u chorych we wstrząsie (6x częściej).



ze świeżym zawałem serca (4x),



z zaawansowaną niewydolnością nerek (3x),



krytycznym zwężeniem pnia LC (2x),

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

8
4

Powikłania koronarografii



Najczęściej to

naczyniowe powikłania miejscowe ok.

2 %

(krwiak, tętniak rzekomy, przetoka tętniczo-żylna)



Poważne krwawienia 0,4%



Groźne arytmie 0,4%



Upośledzenie czynności nerek – nefropatia

kontrastowa (wywiad!)



Reakcje anafilaktyczne (wywiad!)



Reakcje wazowagalne



Perforacja naczynia



Zawał serca



Zgon 0,1%

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

8
5

Środki kontrastowe

Niejonowe niskoosmolarne środki kontrastowe

(<850mOsm/l)



dobrą tolerancją miejscową i ogólną,



niewielkim wpływem na hemodynamikę krążenia i czynność serca,



niską neuro- i nefrotoksycznością,



rzadkim wywoływaniem reakcji alergicznych,



wysokim stopniem zakontrastowania obrazu,



redukcją do minimum skutków ubocznych.



Aktualnie dostępne niejonowe środki kontrastowe:
Iomeron - niskoosmolarny niejonowy monomer,
Visipaque - izotoniczny niejonowy dimer.

Jonowe środki kontrastowe

Jonowe środki kontrastowe

( duża osmolarność >1500mOsm/l )

( duża osmolarność >1500mOsm/l )

wywołują często skutki uboczne, takie jak nudności, wymioty, reakcje

wywołują często skutki uboczne, takie jak nudności, wymioty, reakcje

alergiczne. zmianami odcinka ST i załamka T. Środki te mogą spowodować

alergiczne. zmianami odcinka ST i załamka T. Środki te mogą spowodować

także upośledzenie kurczliwości lewej komory czy spadek skurczowego

także upośledzenie kurczliwości lewej komory czy spadek skurczowego

ciśnienia tętniczego krwi. Np. Urografin - wysokoosmolarny jonowy

ciśnienia tętniczego krwi. Np. Urografin - wysokoosmolarny jonowy

monomer,

monomer,

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

8
6

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

8
7

Czynniki ryzyka nefropatii
kontrastowej

ZALEŻNE OD CHOREGO:

-

Niewydolność nerek

-

Nefropatia cukrzycowa

-

Wiek

-

Niedociśnienie, odwodnienie

-

IV klasa wg. NYHA

-

Hipoalbuminemia (<3,5g/dl)

-

Niedokrwistość (Ht<36%)

-

Przeszczep nerki

-

Nefrotoksyny (aminoglikozydy,

inhibitory ACE, NLPZ)

ZALEŻNE od PROCEDURY

-

Objętość kontrastu > 5ml/kg
mc

-

Hyperosmolalność i jonowość
kontrastu

-

Wielokrotność podania
kontrastu

-

Podanie dotętnicze

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

8
8

Postępowanie przed angiografią u chorych z

kreatyniną >1,5mg/dl lub GFR <60ml/min/1,73m2:

1.

Określenie przyczyny niewydolności nerek
- ew. konsultacja nefrologa

2.

Optymalizacja stanu hemodynamicznego u chorych z przewlekła
niewydolnością krążenia

3.

Acetylocysteina w dawce 600mg 2 x dziennie dzień przed i dzień
po zabiegu

4. Przeciwdziałanie odwodnieniu chorego - dożylne nawodnienie

przed i po koronarografii

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

8
9

Badanie

Dawka

efektywna

I le zdjęć

klp.

Klp. (PA)

0.02

-

Głowy

0.07

3.5

Kręgosłupa
szyjnego

0.3

15

Kręgosłupa
piersiowego

1.4

70

Kręgosłupa
lędźwiowego

1.8

90

Brzucha

0.53

26.5

Miednicy

0.83

41.5

Kończyn

0.06

3

Żołądka

3.6

180

J elit

6.4

320

Mammogram

0.13

6.5

Głowy

2

100

Brzucha

10

500

Klp.

20-40

1000-2000

Pulmonary
angiography

20-40

1000-2000

PET - CT

25

1250

Prześwietlenie:

CT

Dawki efektywne (pochłonięte) wyrażone w

mSv.

Roczna dawka promieniowana

naturalnego w Polsce: ok. 2,6

mSv

Scyntygrafia perfuzyjna (SPECT): > 8 mSv

Calcium score (MDCT): 1,5-2 mSv

Koro: 20mSv!!!

Tyle samo lub mniej co angio-CT