ANGIOPLASTYKA

W LECZENIU CHOROBY

WIEŃCOWEJ

Grzegorz J Horszczaruk

Grzegorz J Horszczaruk

I Katedra i Klinika Kardiologii AM w Warszawie

I Katedra i Klinika Kardiologii AM w Warszawie

Agioplastyka wieńcowa

(koronaroplastyka)



PTCA

PTCA= percutaneous transluminal

coronary angioplasty



PCI

PCI = percutaneous coronary
interventions



POBA

POBA= plain old balloon angioplasty

Kwalifikacja do

rewaskularyzacji (1)

Ocena kliniczna



wywiad dławicowy



ocena stabilności/niestabilności choroby



inne objawy mogące towarzyszyć niedokrwieniu



ocena wydolności serca



ocena dotychczasowego leczenia (farmakoterapia,
przebyte zabiegi)



choroby współistniejące i ocena ogólnego ryzyka zabiegu

Kwalifikacja do rewaskularyzacji wieńcowej

(2)

Obiektywna ocena niedokrwienia i krążenia

wieńcowego



zapis ekg



badania laboratoryjne (troponina, CK-MB)



próba wysiłkowa ekg



scyntygrafia wysiłkowa (SPECT)



metody echokardiograficzne (próba z dobutaminą,
ECHO kontrastowe)



ocena perfuzji za pomocą rezonansu magnetycznego



koronarografia



inne inwazyjne metody oceny krążenia wieńcowego

(IVUS; metody czynnościowa ocena zwężenia; próby farmakologiczne)

Technika POBA

Sprzęt



cewnik prowadzący



prowadnik (lider)



cewnik balonowy (balon)

Przebieg i ocena efektu

zabiegu

* predilatacja
* redilatacja
* zwężenie rezydualne
* obecność widocznej dyssekcji
* przepływ przez tętnicę

STENTY

Najważniejsze wskazania:



zagrażające zamknięcie tętnicy

(dyssekcja) - „bailout stenting”



po udrożnieniu przewlekle

niedrożnej tętnicy



suboptymalny efekt POBA



zmiany de novo w tętnicach nie

mniejszych niż 2,5 mm średnicy



zmiany restenotyczne



świeży zawał serca



krótkie zwężenie pomostu

wieńcowego

DCA - aterektomia

kierunkowa



zmiany
ekscentyryczne



zmiany w pomoście
żylnym

Obecnie bardzo

rzadko wykonywana

ROTA

ROTABLACJA



długie, zwapniałe
zwężenia



rozsiana restenoza w
stencie

Obecnie rzadko

wykonywana

Mechanizm zabiegu



pęknięcie blaszki



kompresja blaszki



redystrybucja blaszki



rozciągnięcie ściany tętnicy



Usunięcie blaszki/skrzepliny – techniki
ateroablacyjne

Bezpośrednia skuteczność

PTCA

Kryteria skuteczności angiograficznej



zwężenie rezydualne < 50% (optymalnie <20%)



zmniejszenie zwężenia o co najmniej 20 %



prawidłowy przepływ przez tętnicę (TIMI 3)



nieobecność istotnej dyssekcji

Kryteria skuteczności klinicznej



ustąpienie (zmniejszenie) objawów niedokrwienia



nieobecność istotnych powikłań - zgon, zawał serca,

pilne CABG

70 - 98%

70 - 98% zabiegów - w zależności od anatomii zmian i sytuacji

klinicznej

LECZENIE INWAZYJNE

Wskazania do

koronaroplastyki

Stabilna choroba wieńcowa

Stabilna choroba wieńcowa



Nieskuteczność lub niepełna skuteczność farmakoterapii



Zagrożenie dużego obszaru mięśnia serca wykazane w
testach nieinwazyjnych



Duże prawdopodobieństwo powodzenia przy akceptowalnym
ryzyku zabiegu



Chory preferuje leczenie inwazyjne i jest dokładnie
poinformowany o indywidualnym ryzyku związanym z tym
leczeniem

Wskazania do

koronaroplastyki

Stabilna choroba wieńcowa

Stabilna choroba wieńcowa



Dławica CCS I-IV pomimo farmakoterapii i 1 VD –

klasa I A



Dławica CCS I-IV pomimo farmakoterapii i MVD u

chorych bez cukrzycy – klasa I A



Dławica o minimalnym nasileniu (CCS I) przy

farmakoterapii, zmiany 1,2 lub 3 naczyń, ale

obiektywnie wykazano duży obszar niedokrwienia –

klasa IIb C

Rokowanie u chorych leczonych farmakologicznie

a anatomia zmian w tt. wieńcowych

Anatomia zmian

5 –letnie
przeżycie
(%)

1 naczynie, 75% zwężenie

93

> 1 naczynie, zwężenie 50-74%

93

1 naczynie,  95%

91

2 naczynia

88

2 naczynia, oba zwężone  95%

86

1 naczynie,  95% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ

83

2 naczynia,  95% zwężenie GPZ

83

2 naczynia,  95% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ

79

3 naczynia

79

3 naczynia, przynajmniej jedno z  95% zwężeniem

73

3 naczynia, 75% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ

67

3 naczynia,  95% zwężenie w proksymalnym segm. GPZ

59

PCI- rekomendacje ESC AD

2005



Obiektywnie stwierdzone rozległe

niedokrwienie (I A)



Rutynowe stentowanie zmian de novo
w natywnych tętnicach wieńcowych (I A)



Rutynowe stentowanie zmian de novo
w pomostach żylnych (I A)

Rekomendacje ESC AD 2005



Całkowita przewlekła niedrożność tętnicy
wieńcowej (IIa C)



Chory z wysokim ryzykiem
chirurgicznym, w tym LV-EF < 35% (IIa
B)

Rekomendacje ESC AD 2005



Choroba wielonaczyniowa/cukrzyca (IIb
C)



Zwężenie niezabezpieczonego pnia LTW
przy braku innych opcji rewaskularyzacji
(IIb C)

LECZENIE INWAZYJNE

Wskazania do

koronaroplastyki

Niestabilna choroba wieńcowa

Niestabilna choroba wieńcowa



Postępowanie inwazyjne – w zależności od wybranej

strategii



Chorzy wysokiego ryzyka



zidentyfikowana zmiana odpowiedzialna za niedokrwienie („culprit

lesion”)



akceptowana tzw. czynnościowa, niepełna rewaskularyzacja

UA/NSTEMI

strategie postępowania



Wczesna strategia inwazyjna: koronarografia

u wszystkich chorych bez przeciwwskazań do

rewaskularyzacji - wykonywana w ciągu

pierwszych 48 h hospitalizacji



Wczesna strategia zachowawcza:
koronarografia tylko, gdy: nawracająca

dławica CCS 4, duża dynamika zmian ST,

oporność na maksymalną faramakoterapię,

wybitnie dodatnie próby obciążeniowe

Wczesna strategia inwazyjna



Gdy koronarografia
natychmiast:

Możliwość bezzwłocznego

podjęcia odpowiedniego
leczenia u chorych ze
zwężeniem LMCA oraz
zmianami wielonaczyniowymi i
dysfunkcją LK

Chorzy bez istotnej patologii

tętnic wieńcowych mogą
szybko zostać przeniesieni z
OIOK



Gdy koronarografia odroczona
(o 12 – 48 h):

Czas na wdrożenie pełnej

farmakoterapii (ASA, LMWH,
blokery GP IIb/IIIa)

Możliwość pełniejszej obserwacji i

oceny chorego. Dokładniejsza
stratyfikacja ryzyka

Dokładna ocena kliniczna umożliwia

szybką stratyfikację ryzyka u danego
chorego:

Dławica CCS 4/niedokrwienie nawracające lub oporne, mimo
intensywnej farmakoterapii
Dławica/nawracające niedokrwienie z objawami CHF, S3, MR
EF<40% w ECHO
Wybitnie dodatnie testy nieinwazyjne przed hospitalizacją
Niestabilność hemodynamiczna
Groźne zaburzenia rytmu serca (sVT, VF)
PCI w ciągu poprzedzających 6 miesięcy
Stan po CABG



Kolejny epizod ACS, choć bez czynników najwyższego ryzyka



U chorych > 65 rż lub z obniżeniem ST lub podwyższonymi
wartościami markerów martwicy serca i bez
przeciwwskazań do rewaskularyzacji

ACC/AHA

ACC/AHA

Standardy ESC

AD 2003

kiedy wczesna strategia inwazyjna jest szczególnie

wskazana



Nawracające niedokrwienie (ból lub dynamika zmian ST – zwłaszcza

obniżenie lub krótkotrwałe uniesienie)



Wczesna dławica pozawałowa



Dodatni wynik testu troponinowego



Pojawienie się niestabilności hemodynamicznej w czasie obserwacji



Poważne zaburzenia rytmu serca (nawracający VT lub VF)



Chorzy z cukrzycą



EKG uniemożliwiające jednoznaczną ocenę ST (np. stymulator,

utrwalony LBBB)

Koronarografia wskazana

w ciągu pierwszej godziny

hospitalizacji

w przypadku chorych z:



z niestabilnością hemodynamiczną nie

reagującą na farmakoterapię



groźnymi komorowymi zaburzeniami rytmu



spoczynkową dławicą nie ustępującą mimo

podjęcia farmakoterapii

Standardy ESC 2003

Objawy

NSTE - ACS

ASA/klopidogrel/heparyna/

beta-adrenolityk/ntg

Niskie ryzyko

Wysokie ryzyko

strategia

strategia

inwazyjna

inwazyjna

strategia

strategia

zachowawcza

zachowawcza

Koro w trybie
natychmiastowym
(< 2,5 h); IIb/IIIa GPI
– można się
wstrzymać

PCI

+

abciximab lub

eptifibatid

Koro w trybie
pilnym (< 48 h);
„upstream”
tirofiban lub
eptifibatid

IIa

Ia

PCI

+

kontynowac

tirofiban//eptifib

atid

Wczesne

testy

nieinwazyjne

PCI

ewentualnie z

tirofibanem/eptifbatid

em

tylko

farmakotera

pia

LECZENIE INWAZYJNE

Rozwój strategii leczenia ostrego STEMI

Rozwój strategii leczenia ostrego STEMI

(zmodyf. wg Van der Werf, Circulation 2002)

Podstawowe,
zachowawcze

lityczne

Pierwotna
PCI

Tlen, spoczynek, walka z bólem,
monitorowanie/leczenie arytmii

opcje

LBA, leczenie
przeciwkrzepliwe

Przewidywana
śmiertelność

30 dniowa

Przewidywany czas
hospitalizacji

Kierunki rozwoju

10 %

co
najmniej

7 dni

Bolus/wlew

UFH/LMWH

ASA

PCI - jeśli
utrzymuje się
dławica

6-7 %

5-7 dni

Nowe preparaty,
antytrombiny,

Inhibitory
IIb/IIIa

Heparyna, ASA,
klopidogrel,

czas do pPCI < 120
min

Stent, inhibitor
IIb/IIIa,
trombektomia, IABP

3-4%

Niekiedy ~2 %

3-5 dni

Ułatwiona PCI, ochrona przed
embolizacją, ochrona przed
uszkodzeniem reperfuzyjnym

Hipotermia, hiperoksemia
dowieńcowa

Wskazania do

koronaroplastyki

Świeży zawał serca

Świeży zawał serca



leczenie z wyboru - „primary PCI”



w przypadku przeciwwskazań do fibrynolizy



brak reperfuzji po fibrynolizie („rescue PCI”)



reokluzja po leczeniu fibrynolitycznym



wstrząs kardiogenny

Wskazania do pPCI w STEMI (wg ESC

AD

2003

)



Jeśli pPCI niemożliwe do wykonania przez doświadczony zespół, w czasie < 90 minut

od pierwszego kontaktu z lekarzem – fibrynoliza (gdy brak p/wskazań) – klasa I a

rekomendacja

Klasa I

IIa

IIb

III

Dowody

naukow

e

pPCI

pPCI

Preferowany terapia, jeśli wykonywana przez

Preferowany terapia, jeśli wykonywana przez

doświadczony zespół, w czasie < 90 minut od

doświadczony zespół, w czasie < 90 minut od

pierwszego kontaktu z lekarzem

pierwszego kontaktu z lekarzem

X

A

Wskazana dla chorych we wstrząsie oraz dla
chorych z przeciwwskazaniami do fibrynolizy

X

C

pPCI bez stentu i z inhibitorem IIb/IIIa

X

A

pPCI ze stentem i z inhibitorem IIb/IIIa

X

A

Rescue PCI – gdy rozległy zawał i
nieskuteczne leczenie trombolityczne

X

PCI

po leczeniu fibrynolitycznym

jest wskazane w przypadku:

(pod warunkiem, że anatomia zmian jest

odpowiednia do wykonania PCI)



Dorzut zawału - obiektywnie potwierdzony



Spontanicznego lub sprowokowanego
niedokrwienia we wczesnym okresie po
zawale



Wystąpienia objawów niestabilności
hemodynamicznej lub wstrząsu
kardiogennego

Wykonanie PCI

po leczeniu

fibrynolitycznym

jest także uzasadnione, gdy:



Obecne są objawy niewydolności serca,
EF  40%.



Występują poważne komorowe zaburzenia

rytmu



W ostrej fazie zawał występowały objawy

niewydolności serca, nawet jeśli następnie

wycofały się, a EF > 40%

PCI

po leczeniu fibrynolitycznym



PCI może być wykonane planowo jako
część przyjętej strategii inwazyjnej po
leczeniu fibrynolitycznym

STEMI

STEMI

w ciągu 12 godzin od pojawienia się objawów

chory w szpitalu

z dostępnością PCI

Pierwotna PCI

chory w szpitalu bez dostępności PCI

3 – 12 godzina

< 3 godziny

natychmiastowy

transport

Tromboliza

nieskuteczna

Ratunkowa

PCI

skuteczna

dostępność PCI

 24 h

Post-

trombolityczna

PCI

brak dostępności PCI 

24 h

ocena niedokrwienia

przed wypisaniem

PCI

-

jeśli

niedokrwienie

Pierwotna PCI - AMI

Pierwotna PCI - AMI

Pierwotna PCI w STEMI, efekt
końcowy

CEL:

drożna tętnica + perfuzja mikrokrażenia

Zjawisko angiograficznego „no-

reflow” (1)

Definicja:

upośledzony (



TIMI 2) przepływ przez

tętnicę odpowiedzialną za zawał

(culprit artery), po jej rekanalizacji –

występujący lub utrzymujący się,
pomimo braku mechanicznej

przeszkody w tętnicy nasierdziowej

Zjawisko angiograficznego „no-

reflow” (2)

Jeśli no-reflow, wówczas we wczesnym okresie częściej

występuje :



Zgon (p=0,002)



Niewydolność serca (p < 0,0001)



Złośliwa arytmia (p=0.038)

WSTRZĄS

Wstrząs kardiogenny-

rozpoznanie

Można rozpoznać wstrząs kardiogenny, jeśli skurczowe ciśnienie tętnicze utrzymuje się poniżej

90

mmHg przez

nie mniej niż 1 godzinę oraz:



      

Nie reaguje na dożylne podawanie płynów



      

Jest wtórne do dysfunkcji mięśnia serca lub



      

Występują objawy tkankowej hipoperfuzji lub



      

PCWP > 18 mmHg oraz CI < 2,2 l/min/m

2

 

Rozpoznanie można rozważać nawet jeśli ciśnienie skurczowe w ciągu 1 godziny po włączeniu
katecholamin wzrosło powyżej 90 mmHg.

Wstrząs kardiogenny -

postępowanie

DIAGNOSTYKA

 

POSTĘPOWANIE

 



       

Wywiad i badanie przedmiotowe



      

Dostęp żylny (także centralny)



       

EKG



      

Zacewnikowanie pęcherza moczowego i pomiar diurezy



       

ECHO serca



      

Monitorowanie ekg, ciśnienia tętniczego oraz pulsoksymetria



       

Badania laboratoryjne



      

Tlenoterapia, ewentualnie intubacja i wentylacja mechaniczna



       

RTG klatki piersiowej



      

Korekcja zaburzeń metabolicznych z uwzględnieniem dyselektrolitemii i zaburzeń

kwasowo-zasadowych



       

Inwazyjna ocena

hemodynamiczna



      

Walka z bólem (morfina, fentanyl) oraz sedacja

 



      

Leczenie ewentualnych zaburzeń rytmu

(leki, kardiowersja)
i przewodzenia (stymulacja endokawitarna)

 



      

Odstawienie leków mogących nasilać hipotensję (w tym: beta-adrenolityki, azotany,

inhibitory konwertazy angiotensyny)

 



      

Uzupełnianie płynów – o ile nie ma obrzęku płuc

 



      

Katecholaminy

 



      

Diuretyki w przypadku zastoju w krążeniu płucnym

(uwaga na hipotensję!)

Wspomaganie lewej

komory w zabiegach PCI



IABP - kontrapulsacja
wewnątrzaortalna

przy EF < 30%, w niestabilnej dławicy, w AMI

 przezskórne krążenie pozaustrojowe

przy EF < 20%

(chorzy zdyskwalifikowani od CABG)

IABP = kontrapulsacja wewnątrzaortalna

Zasada działania IABP:

•

balon wypełnia się (

inflacja balonu

) w

momencie zamknięcia zastawki aortalnej

• poprawa przepływu krwi w tętnicach
wieńcowych i mózgowych

•

deflacja balonu

(tuż przed skurczem

komór) powoduje obniżenie ciśnienia
tętniczego krwi w aorcie – zjawisko
„zasysania” – spadek obciążenia
następczego lewej komory – odciążenie
lewej komory

• max. wzrost o 1 l/min
• uzyskanie stabilności hemodynamicznej
umożliwiającej wykonanie zabiegów
rewaskualryzacyjnych

•

kilka godz – kilka/kilkanaście dni

IABP – zasada działania

mmHg

A- pełny cykl sercowy
B – ciśnienie końcoworozkurzcowe w aorcie – bez wspomagania
C – ciśnienie skurczowe – bez wspomagania
D – wzmocnienie diastoliczne

E – ciśnienie końcoworozkurczowe w aorcie - wspomagane

Wzrost perfuzji
wieńcowej

Zmniejszenie
zapotrzebowania
serca na tlen

IABP – skutki zastosowania:



Znaczny wzrost systemowego ciśnienia
rozkurczowego



Redukcja ciśnienia napełniania LK o 5-10 mmHg



Wzrost objętości wyrzutowej i wskaźnika
sercowego



Wzrost przepływu systemowego i wieńcowego,
wkrótce po rozpoczęciu kontrapulsacji

Wskazania do

koronaroplastyki

Dławica u chorych po pomostowaniu tętnic

Dławica u chorych po pomostowaniu tętnic

wieńcowych

wieńcowych

1.

Objawy niedokrwienia w ciągu 30 dni po operacji

2.

Progresja miażdżycy w natywnych tt. wieńcowych

(w tym także poszerzanie zwężenia pnia LTW)

3.

Zwężenie pomostu

(raczej przeciwwskazane udrażnianie przewlekle zamkniętych pomostów

żylnych)

Wskazania do

koronaroplastyki

Dławica u chorych po pomostowaniu tętnic

Dławica u chorych po pomostowaniu tętnic

wieńcowych

wieńcowych – cd.



w przypadku nieobecności rozsianych zmian w pomoście



Stenty !



Profilaktyka mikroembolizacji (często !) - „filtry”



Inhibitory IIb/IIIa nie zmniejszają występowania MI przy PCI

pomostów żylnych !

Co jest ważne przy wyborze

sposobu rewaskularyzacji?



Morfologia i lokalizacja zwężenia



Ilość zajętych naczyń



Anatomia obwodowych odcinków naczyń



Wydolność lewej komory serca



Choroby zwiększające ryzyko operacji



Obecność cukrzycy !



Wcześniej przebyte zabiegi na naczyniach
wieńcowych

PCI czy CABG ?

PCI



Mniejsza inwazyjność - większy
komfort dla chorego



Mniejsze ograniczenia związane z
chorobami towarzyszącymi



Większa dostępność procedury (AMI
!)



Uruchomienie chorego wkrótce po
zabiegu



Możliwość rewaskularyzacji w kilku
etapach



Powtórny zabieg nie jest związany z
istotnie większym ryzykiem
powikłań

CABG



Na ogół pełna rewaskularyzacja



Znacznie rzadsza potrzeba
reinterwencji



Rzadsze nawroty dolegliwości po
zabiegu



Przewaga w zaawansowanej
chorobie wieńcowej



Przewaga u chorych z cukrzycą
oraz ciężką dysfunkcją lewej
komory serca

PCI vs CABG obserwacje odległe – 20 lat

(Serruys, Eur Heart J 2002)



W ciągu pierwszego roku po zabiegu – więcej
reinterwencji po PCI



Po 7-8 latach większość reinterwencji u chorych po CABG



Podobna częstość zgonów i zawałów

Ilość zwężonych naczyń a

kwalifikacja do

rewaskularyzacji –

„wskazania klasyczne”



Choroba jednonaczyniowa -

PTCA

PTCA

(wyjątek - zwężenie pnia LTW; dyskusyjne - krytyczne zwężenie
proksymalnej LAD



Choroba dwunaczyniowa i EF > 40% - raczej

PTCA

PTCA



Choroba wielonaczyniowa i obniżona EF < 40% - raczej

CABG

CABG

Anatomia naczyń a preferowana metoda rewaskularyzacji

wieńcowej

KORONAROGRAFIA

Obecność istotnego zwężenia

leczenie zachowawcze

Zwężenie
pnia LTW

CABG

Zwężone 1 naczynie

PCI lub farmakoterapia

Prox. GPZ?

PCI

Zmiany w 2 lub
3 naczyniach

Cukrzyca lub
EF < 45%

TAK

NIE

Przeciwwskazania do PCI

a) bezwzględne



zwężenie < 50 % średnicy naczynia



rozsiane zwężenia tętnicy



istotne zwężenia pnia, przy braku drożnego pomostu do GO lub

GPZ (!?)

b) względne



poszerzanie jedynej drożnej tętnicy wieńcowej



poszerzanie tętnicy nieodpowiadającej za zawał (u chorych ze

STEMI)



brak zabezpieczenia kardiochirurgicznego



rozsiane zmiany w pomoście żylnym



istotna koagulopatia, w tym INR > 2

Powikłania PCI

„duże powikłania” - ostre zamknięcie tętnicy



zgon (średnio nie więcej niż 1 % chorych)



zawał serca (w tym zawał bez Q = 3 x wzrost CK-MB) -
około 4 %



konieczność pilnego CABG (nie więcej niż 3 %)

„mniejsze” powikłania - około 5 - 7%

zamknięcie gałęzi bocznej, konieczność defibrylacji lub elektrostymulacji,
udar mózgu, krwawienia, tamponada serca, powikłania w miejscu nakłucia
tętnicy udowej (promieniowej), reakcja alergiczna na kontrast

Ważniejsze czynniki ryzyka

wystąpienia powikłań PCI

A) kliniczne:



wiek > 65 lat



niestabilna choroba wieńcowa lub AMI



wstrząs kardiogenny



niewyrównana niewydolność serca



uprzedni zabieg CABG

B) angiograficzne:



niekorzystna morfologia zwężenia



choroba wielonaczyniowa



duży obszar zagrożenia serca („jeopardy score”)



EF < 35%



nagłe zamknięcie tętnicy w czasie zabiegu

Farmakoterapia w okresie

okołozabiegowym PCI (1)



heparyna

(UFH) –

50-70 U/kg m. ciała - bolus na

początku zabiegu, a następnie ewentualne dawki dodatkowe

pod kontrolą ACT;

(przyszłość

(przyszłość ? - heparyny drobnocząsteczkowe

(

enoxaparyna

) oraz

biwalirudyna)



antagoniści receptora IIb/IIIa

:

abciximab,

tirofiban, eptifibatid

leki podawane dowieńcowo:



NTG - gdy skurcz tętnicy wieńcowej



adenozyna - w przypadku „no reflow” oraz przy czynnościowej ocenie

przepływu wieńcowego



werapamil - w przypadku skurczu nie reagującego na NTG



nitroprusydek sodu – w przypadku ”no-reflow”

Farmakoterapia w okresie

okołozabiegowym PCI (2)

1.

Kwas acetylosalicylowy

-

dawki standardowe

2.

klopidogrel

-

300 mg

(600 mg)

– dawka nasycająca i

następnie 75 mg/d,

minimum – 1 miesiąc (nawet do roku)

(alternatywnie:

tiklopidyna

-

2 x 250 mg/d - najlepiej co najmniej

3 dni przed zabiegiem, po implantacji stentu - kontynuacja przez 4 -6 tyg.)

3. Leki przeciwdławicowe

- w dawkach standardowych



azotany - do rozważenia odstawienie, w przypadku pełnej rewaskularyzacji



LBA u chorego po zawale – wg zaleceń



antagoniści wapnia - można rozważyć ich stosowanie przez kilka miesięcy po

zabiegu, zwłaszcza w przypadku tendencji do skurczu tętnicy

Heparynizacja chorego poddawanego terapii inwazyjnej/PCI

w NSTE_ACS

NSTE-ACS

rozpoznane,
rozpoczęta terapia
LMWH

Wczesna terapia inwazyjna albo obecne są wskazania do pilnej koronarografii w strategii wcześnie
zachowawczej

Koronarografia/PC

Koronarografia/PC

I < 8 godzin po

I < 8 godzin po

ostatniej dawce

ostatniej dawce

LMWH

LMWH

Koro/PCI pomiędzy 8 – 12 godziną po

Koro/PCI pomiędzy 8 – 12 godziną po

ostatniej dawce LMWH

ostatniej dawce LMWH

Bez dodatkowej dawki
LMWH/UFH

+/_Terapia
inhibitorem
IIb/IIIa

+ inhibitor
IIb/IIIa

Bez
inhibitora
IIb/IIIa

Dożylnie UFH 50
U/kg,

Podczas zabiegu
utrzymywać ACT
200 – 250 s

Dodatkowy
bolus
LMWH IV
0,3mg//kg

Dodatkowy
bolus
LMWH IV
0,3-0,5
mg/kg

Dożylnie UFH
60 U/L,

Podczas
zabiegu
utrzymywać
ACT 250-300
s

ZWĘŻENIA AGIOGRAFICZNIE

GRANICZNE

40 - 70 %

Ultrasonografia

wewnątrznaczyniowa

IVUS

IVUS (1)

Diagnostyka:



uwidocznienie
prawdziwej objętości
blaszki miażdżycowej i
światła naczynia



ocena zmian
wątpliwych
angiograficznie

(fot.)



ocena remodelingu
tętnicy

Ultrasonografia

wewnątrznaczyniowa

IVUS

IVUS (2)

Optymalizacja
zabiegu:



ocena prawdziwej średnicy
naczynia oraz zwężenia
rezydualnego



wykrycie niewidocznej
agiograficznie dyssekcji



ocena stentu po rozprężeniu



potwierdzenie obecności
prowadnika w prawdziwym
albo fałszywym świetle

Wskazania do inwazyjnej oceny zwężenia

za pomocą metody cząstkowej rezerwy przepływu

(FFR)

50-70% zwężenie

niedokrwienia nie udokumentowano

/ nie wykonano SPECT

FFR

> 0,8

odroczyć PCI

< 0,75

wykonać PCI

Nattawut et al. Am J Cardiol 2005;96:877–884

RESTENOZA (1)



Definicje:

kliniczna

– dolegliwości wieńcowe spowodowane

nawrotem zwężenia (konieczność powtórnej

rewaskularyzacji – TLR)

angiograficzna

– ponowne zwężenie, powyżej 50 %

redukcji światła, w uprzednio poszerzanym miejscu



Najczęściej pierwsze 3 miesiące po PCI, do 6-9

miesięcy - rzadko później



Średnio u

15-20%

po założeniu stentu

(20- 40 % chorych po POBA )

RESTENOZA (2)

mechanizm:



okres wczesny – elastic recoil



zakrzep w miejscu poszerzanym i jego
organizacja



negatywny remodeling tętnicy



proliferacja tzw. „neointimy” ( w tym przerost
błony wewnętrznej) – restenoza w stencie !

RESTENOZA (3)

ważniejsze czynniki ryzyka:



Cukrzyca



Wąskie naczynie (średnica < 3 mm)



Długa zmiana (> 15 mm)



Większa ilość wszczepionych stentów



Suboptymalny efekt zabiegu (

„bigger is

better”

!)



Przewlekła niewydolność serca



Przewlekła niewydolnośc nerek

RESTENOZA (4)

A) prewencja restenozy



optymalizacja zabiegu

optymalizacja zabiegu



odpowiednia kwalifikacja do zabiegu

odpowiednia kwalifikacja do zabiegu (!)



stenty z substancjami antyproliferacyjnymi (

Drug-

eluting stents

)

(np. rapamycyna, paclitaksel)



brachyterapia wieńcowa – coraz rzadziej stosowana



farmakoterapia - jak dotąd, nie wykazano jednoznacznej

skuteczności

B) leczenie restenozy



re - PCI



CABG



intensyfikacja farmakoterapii przeciwdławicowej

Wskazania do stentów

uwalniających leki

- DES (

IIa C

)



Małe naczynia



Całkowita przewlekła niedrożność



Bifurkacje/zmiany ostialne



Zwężenia w pomostach



DM insulinozależna



MVD



Niezabezpieczony pień LTW



Restenoza w stencie

Stenty uwalniające leki (DES)

Nie powinno się wszczepiać DES

jeśli planuje się wykonanie

zabiegu chirurgicznego w trybie

pilnym/przyspieszonym

Konieczne leczenie przeciwpłytkowe:

ASA + tienopirydyna, przez 6 – 12 miesięcy po

zabiegu

Postępowanie z chorym po

rewaskularyzacji wieńcowej (1)

 Wykonywanie testów obciążeniowych rutynowo, u

wszystkich chorych po zabiegach, nie jest obecnie
zalecane

 Dla weryfikacji objawów ewentualnej restenozy –

preferowane badania obrazowe (SPECT lub ECHO z
dobutaminą)

 Próba wysiłkowa EKG - dla oceny ogólnej wydolności

fizycznej chorego i zaplanowania rehabilitacji

Postępowanie z chorym po

rewaskularyzacji wieńcowej (2)

Modyfikacja czynników ryzyka ChNS



Całkowite zaprzestanie palenia tytoniu



Redukcja masy ciała (cel: BMI 21- 25 kg/m2)



Trening fizyczny (rekreacja – 30 minut, 3 –4 x / tydzień)



Kontrola ciśnienia tętniczego

(cel: < 130/85 mmHg)



Kontrola lipidogramu

(cel: LDL < 100mg/dL,

HDL > 35mg/dL, TG <

200mg/dL)



Kontrola cukrzycy

(cel: dążenie do normoglikemii oraz HbA1c < 7

g/dL)

Postępowanie z chorym po

rewaskularyzacji wieńcowej (3)

Farmakoterapia

 Kwas acetylosalicylowy (ASA) – bezterminowo u chorych bez

przeciwwskazań

 Po implantacji stentu: ASA + tiklopidyna/klopidogrel – przez

minimum 4 tygodnie [klopidogrel – optimum 6-12 mcy po
PCI]

 Leki hipolipemizujące (statyny !)
 Inhibitory ACE
 Beta adrenolityki
 Antagoniści wapnia (amlodypina) ?

Strategia w kompleksowych zabiegach PCI

1.

1.

Oceń ryzyko

Oceń ryzyko

2.

2.

Użyj odpowiedniego sprzętu

Użyj odpowiedniego sprzętu

3.

3.

Oceń grunt, po którym się poruszasz

Oceń grunt, po którym się poruszasz

4.

4.

Nie bądź zbyt ambitny, być może

Nie bądź zbyt ambitny, być może

ostateczny cel jest teraz nieosiągalny

ostateczny cel jest teraz nieosiągalny

Chorzy objawowi z już rozpoznaną ChNS

wskazania do koronarografii



Dławica CCS 1-2, objawy niewydolności
LK (EF <45%), przy dodatnim, lecz nie
wybitnie, wyniku testu nieinwazyjnego



Wątpliwym wynik testu
obciążeniowego, nie pozwalający na
określenie dalszego rokowania

Stabilni chorzy bez/skąpoobjawowi

wskazania do koronarografii



Chory z niepewnym rozpoznaniem ChNS, po wykonanych testach

obciążeniowych, u którego pewne postawienie rozpoznania

usprawiedliwa wykonanie diagnostyki inwazyjnej (ryzyko, koszt)



Chory, u którego nie można wykonać testów obciążeniowych z powodu

chorób towarzyszących, niemożności wykonania wysiłku, patologicznej

otyłości



Chory wykonujący zawód, który wymaga pewnego

potwierdzenia/wykluczenia ChNS



Chory, u którego ze względu na wystąpienie objawów w młodym wieku,

podejrzewa się niemiażdżycowe tło ChNS (ch. Kawasaki, anomalie tt.

wieńcowych, vasculopatię)



Chorzy, u których podejrzewa się naczynioskurczową postać ChNS i

konieczne jest wykonanie inwazyjnego testu prowokującego skurcz tt.

wieńcowych



Chorzy z wysokim prawdopodobieństwem (klinicznym) zaawansowanej

ch wieńcowej – zwężenia pnia lub MVD

Chorzy objawowi z już rozpoznaną ChNS

wskazania do koronarografii



Dławica CCS 1 – 2, EF >45%,
bez wybitnie dodatniego wyniku testu

nieinwazyjnego



Początkowo dławica CCS 3 – 4, która

zmniejszyła się do CCS 1-2 po włączeniu

farmakoterapii



Dławica CCS 1 – 2, przy złej

tolerancji/poważnych efektach

niepożądnych farmakoterapii

Chorzy stabilni z niepewnym rozpoznaniem

wskazania do koronarografii



Chorzy wielokrotnie hospitalizowani z
powodu bólów w klatce piersiowej,
wymagających postawienia ostatecznego
rozpoznania



Chorzy bardzo żądający ostatecznego
rozpoznania/wykluczenia ChNS, u których
istnienie tej choroby jest prawdopodobne

Anatomia zmian w tętnicach wieńcowych

u mężczyzn ze stabilną dławicą

um

ia

rk

ow

an

a

Z

na

cz

ni

e

na

si

lo

na

N

as

ila

ją

ca

s

ię

Anatomia zmian w tętnicach wieńcowych

u kobiet ze stabilną dławicą

um

ia

rk

ow

an

a

zn

ac

zn

ie

na

si

lo

na

na

si

la

ją

ca

s

ię

No – reflow: zapobieganie



Jak najkrótszy czas od początku objawów do

rekanalizacji naczynia !



Antagoniści IIb/IIIa !



Mechaniczne zapobieganie embolizacji –

protection devices



? Ułatwiona angioplastyka !



? IABP - wspomaganie pracy LK !



? Farmakologiczny preconditioning (nicorandil, adenozyna, opiaty) ?



? Stopniowana reperfuzja i/czy direct stenting ?

No – reflow: leczenie



Antagoniści IIb/IIIa (bolus ic lub iv + wlew
iv.)



Adenozyna ic.



NTG ic.



Nitroprusydek sodu ic.



Werapamil ic



Papaveryna ic.



Nicorandil ic.

UA/NSTEMI

strategie postępowania



Wczesna strategia inwazyjna: koronarografia

u wszystkich chorych bez przeciwwskazań do

rewaskularyzacji - wykonywana w ciągu

pierwszych 48 h hospitalizacji



Wczesna strategia zachowawcza:
koronarografia tylko, gdy: nawracająca

dławica CCS 4, duża dynamika zmian ST,

oporność na maksymalną faramakoterapię,

wybitnie dodatnie próby obciążeniowe

PCI - techniki zmierzające do

skrócenia czasu zabiegu i

hospitalizacji

Bezpośrednie wszczepianie

stentów

 (czas zabiegu – ok. 30 minut)

Zabiegi z dostępu

transradialnego

 (uruchomienie chorego – natychmiast,

wypisanie do domu – po 6 godzinach)

Wczesna strategia inwazyjna -

na pewno, kiedy:

Dławica CCS 4/niedokrwienie nawracające lub oporne, mimo
intensywnej farmakoterapii
Dławica/nawracające niedokrwienie z objawami CHF, S3, MR
EF<40% w ECHO
Wybitnie dodatnie testy nieinwazyjne przed hospitalizacją
Niestabilność hemodynamiczna
Groźne zaburzenia rytmu serca (sVT, VF)
PCI w ciągu poprzedzających 6 miesięcy
Stan po CABG



Kolejny epizod ACS, choć bez czynników najwyższego ryzyka



U chorych > 65 rż lub z obniżeniem ST lub podwyższonymi
wartościami markerów martwicy serca i bez
przeciwwskazań do rewaskularyzacji

ACC/AHA

Kwalifikacja do

rewaskularyzacji (2)

Obiektywna ocena niedokrwienia i krążenia

wieńcowego



zapis ekg



badania laboratoryjne

(troponina, CK-MB)



próba wysiłkowa ekg



scyntygrafia wysiłkowa (SPECT)



echokardiograficzna próba z dobutaminą



koronarografia



inne inwazyjne metody oceny krążenia wieńcowego

(IVUS; metody czynnościowa ocena zwężenia; próby farmakologiczne)

Chorzy ze stabilną ChNS

wskazania do PCI



Krótkie zwężenie żylnego pomostu aortalno-wieńcowego



Wielopunktowe zwężenie pomostu aortalno-wieńcowego u

chorych nie będących dobrymi kandydatami
do re-CABG



Choroba 2 – lub 3 tętnic, bez istotnego zwężenie

proksymalnej GPZ, z umiarkowanie rozległym obszarem

zaopatrzenia i niedokrwieniu wykazanym w teście

nieinwazyjnym



Choroba 1-naczyniowa z zajęciem proksymalnego odcinka

GPZ

Chorzy ze stabilną ChNS

wskazania do PCI



Choroba 2 – lub 3 tętnic , z istotnym zwężeniem
proksymalnej GPZ i korzystną dla PCI
morfologią zmian, u chorego z cukrzycą lub
dysfunkcja LK



Zwężenie pnia LTW u chorego, który nie może
być zakwalifikowany do CABG (pod warunkiem
odpowiedniej morfologii zmiany)



Choroba 2 lub 3 – naczyniowa u chorego, który
po przebytym NZK lub z utrwalonymi VT

ALGORYTM POSTĘPOWANIA W ACS (wg. ESC)

(Eur. Heart J. 2000 21:1406-1432)

F i b r y n o l i z a

i / l u b

A n g i o p l a s t y k a

P r z e t r w a ł e u n i e s i e n i e S T

E T T / S P E C T / E C H O z d o b u ta m in ą

( p r z e d w y p is a n ie m lu b a m b u la to r y jn ie )

T r o p o n in a - p r a w id ło w a

( o c e n a p r z y p r z y ję c iu o r a z p o 6 - 1 2 h )

B l o k e r G P I I b /I I I a

K o r o n a r o g r a fi a i r e w a s k u l a r y z a c j a

T r o p o n i n a p o d w y ż s z o n a

N a w r a c a j ą c a d ł a w i c a , d ł a w i c a p o z a w a ł o w a

N i e s t a b i l n o ś ć h e m o d y n a m i c z n a

Z a b u r z e n i a r y t m u z w i ą z a n e z n i e d o k r w i e n i e m

A S A

A z o t a n y i v .

B e t a a d r e n o l i t y k

H e p a r y n a ( L M W H )

B e z p r z e t r w a ł e g o u n i e s i e n i a S T

O b j a w y k l i n i c z n e s u g e r u j ą c e A C S :

1 . B a d a n i e k l i n i c z n e

2 . E K G

3 . P o b r a n i e k r w i d o b a d a ń

Zjawisko angiograficznego

„no-reflow” (2)

No – reflow występuje częściej częściej, gdy:



Przepływ przez culprit artery bezpośrednio przed

interwencją < TIMI 2



Nieobecność dławicy prodromalnej – w ciągu

ostatnich 48 h



Znacznie upośledzona funkcja LK

(WMS śr < 19, klasa

Killipa >2)

Chorzy objawowi z już rozpoznaną CHD

wskazania do koronarografii



Dławica CCS3 pomimo leczenia

farmakologicznego



Wybitnie dodatni wynik testu wysiłkowego (lub

innego testu nieinwazyjnego), niezależnie od

aktualnego nasilenia dławicy



Dławica u chorego po przebytym NZK z

powodów kardiologicznych oraz groźnymi

komorowymi zaburzeniami rytmu



Chorzy z dławicą i objawami niewydolności

serca



Przy objawach klinicznych wskazujących na

wysokie ryzyko znacznego zaawansowania

choroby wieńcowej

ACC/AHA 2002

Chorzy bezobjawowi lub

skąpoobjawowi

z niepewnym rozpoznaniem

Wskazania do koronarografii



Chory po przebytym nagłym

zatrzymaniu krążenia, z wstępnie

rozpoznawaną lub podejrzewaną

dławicą piersiową.

ACC/AHA 2002

Chorzy stabilni, z niepewnym

rozpoznaniem

koronarografia nie jest zalecana



Chorzy obciążeni poważnymi chorobami,
u których ryzyko koronarografii
przewyższa korzyść z jej wykonania



Pacjenci żądający postawienia
ostatecznej diagnozy, przy bardzo małym
prawdopodobieństwem istnienia ChNS

ACC/AHA 2002

Chorzy ze stabilną ChNS

wskazania do PCI



Choroba 2 - lub 3 tętnic wieńcowych, także z zajęciem

proksymalnego segmetu GPZ, z morfologią zmian korzystną

dla PCI, u chorego bez cukrzycy i z prawidłową funkcją LK.



PCI/CABG w chorobie 2 lub 3 tętnic, ale bez zajęcia

proksymalnego odcinka GPZ, zaopatrujących znaczny obszar

żywego miokardium, przy wybitnie dodatnim wyniku testów

nieinwazyjnych



Nawrót zwężenia po PCI, wykonanym w naczyniu

zaopatrującym duży obszar żywego miokardium lub przy

wybitnie dodatnim wyniku testu nieinwazyjnego



Nieskuteczność farmakoterapii przeciwdławicowej u

chorych, którzy mogą być poddani leczeniu inwazyjnemu
z akceptowalnym poziomem ryzyka

ACC/AHA 2002

Randomizowane badania stent vs CABG

PCI

CABG

PCI

CABG

PCI

CABG

Śmiertelność (%)

0,9

5,7

2,5

2,8

2,5

0,8 (!?)

Ponowna

rewaskularyzacja

(%)

16,8

4,8

16,8

3,5

17

3,2

Typ stentu

GR II

Crown,

Cross Flex

róźne

Stentowanie mnniej kosztowne, MACE- bez różnicy, istotnie więcej
reinterwncji po PCI

ARTS

ERACI II

SOS

Chorzy ze stabilną ChNS

PCI nie jest zalecana



Dławica CCS 1 – 2 dobrze
kontrolowana farmakologicznie, przy
ujemnym wyniku testów
nieiwazyjnych



Chory, który woli uniknąć leczenia
inwazyjnego

ACC/AHA 2002

Chorzy ze stabilną ChNS

PCI nie jest zalecana



Choroba 2 lub 3 tętnic wieńcowych, bez zajęcia

proksymalnej GPZ, u chorych demonstrujących

niewielkie objawy prawdopodobnie niezwiązane z

niedokrwieniem serca lub nie otrzymujący

odpowiedniej farmakoterapii, o ile:



nie stwierdzono niedokrwienia w testach nieinwazyjnych



obszar ulegający niedokrwieniu jest mały



Graniczne (50-60%) zwężenie zlokalizowane poza

pniem LTW przy nie wykazaniu niedokrwienia w

testach nieinwazyjnych



Zwężenie nieistotne hemodynamicznie ( < 50 %)



Istotne zwężenie pnia LTW, u chorego będącego dobrym

kandydatem do CABG

ACC/AHA 2002