Wykład X

Wykład X

Psychozy schizofreniczne . Od

Psychozy schizofreniczne . Od

czterech A

czterech A

do

do

pięciu wymiarów. Leki

pięciu wymiarów. Leki

antypsychotyczne.

antypsychotyczne.

Leki

Leki

antypsychotyczne. Standardy terapii

antypsychotyczne. Standardy terapii

schizofrenii

schizofrenii

Andrzej Czernikiewicz

2

Schizofrenia -
podstawowe fakty



Na schizofrenię choruje co

setny

człowiek



typowy wiek zachorowania na
schizofrenię to u mężczyzn

20-25

lat

, u kobiet

26-35 lat



10%

osób chorych na schizofrenię

ginie śmiercią samobójczą



koszty leczenia chorych na
schizofrenię to ok..

5%

wszystkich

kosztów opieki medycznej

wg NIMH (1997)

3

czym jest
schizofrenia

czym nie jest
schizofrenia

trzecią pod względem
częstości psychozą -
1% ludzi choruje na
sch.

bardzo rzadką
chorobą psychiczną

na sch. chorują ludzie
ze wszystkich grup
społecznych

na sch. choruje tylko
osoby zdolne i dużo
się uczące

u 1/3 chorych
uzyskuje się długie
remisje, kolejna 1/3
nieźle funkcjonuje

sch. jest nieuleczalna

większość chorych jest
leczona
ambulatoryjnie

wszyscy chorzy na
sch. wymagają
długotrwałego
leczenia szpitalnego

4

Schizofrenia - czynniki
ryzyka to:



mieć co najmniej jednego krewnego 1-o
stopnia lub co najmniej dwu krewnych ze
schizofrenią



być stanu wolnego



być mieszkańcem dużego miasta lub
obywatelem uprzemysłowionego państwa



urodzić się w zimie



być członkiem niższej klasy
socjoekonomicznej



mieć problemy zdrowotne w okresie
prenatalnym



doświadczyć w ostatnim okresie
stresującego zdarzenia

wg APA (1997)

5

Historia koncepcji

Historia koncepcji



Kraepelin (1896)

Kraepelin (1896)



dementia praecox

dementia praecox



Bleuler (1911)

Bleuler (1911)



schizo

schizo

f

f

renia =

renia =

rozszczepienie

rozszczepienie

umysłu

umysłu

6

Schizofrenia - wybrane
kryteria diagnostyczne
wg DSM IV



Dwa lub więcej objawy z listy podanej
niżej, trwające co najmniej miesiąc (lub
mniej jeżeli były efektywnie leczone):
1. Urojenia
2. Omamy
3. Zdezorganizowane wypowiedzi
4. Zdezorganizowane lub katatoniczne

zachowanie

5. Objawy negatywne



Znaczące pogorszenie funkcjonowania
socjalnego lub zawodowego

wg APA (1995)

7

Schizofrenia - „objawowe” kryteria
diagnostyczne
wg ICD 10 DCR

wg WHO (1995)



G1.(1) Co najmniej
jeden z poniższych
objawów w epizodzie
psychozy (minimalny
czas trwania - 1
miesiąc):
a. Echo myśli
b. Urojenia wpływu
c. Omamy słuchowe o

treściach
dyskutujących

lub komentujących
d.Uporczywe urojenia

Lub



G1. (2) Co najmniej 2
z poniższych objawów
w epizodzie
psychotycznym (jeśli
trwają co najmniej
miesiąc i towarzyszą
im urojenia bez treści
afektywnej):
a. Utrwalone omamy
b. Niespójne lub
zdezorganizowane
wypowiedzi
c. Zachowanie
katatoniczne
d. Objawy negatywne

8

Objawy kognitywne –

Objawy kognitywne –

zaburzenia treści myślenia

zaburzenia treści myślenia



urojenia

urojenia



charyzmatyczne

charyzmatyczne



kontroli

kontroli



prześladowcze

prześladowcze



odnoszące

odnoszące

9

Formalne zaburzenia myślenia

Formalne zaburzenia myślenia



Luźne skojarzenia

Luźne skojarzenia



Zbaczanie

Zbaczanie



Ubóstwo treści

Ubóstwo treści



dźwięczenie

dźwięczenie



neologizmy

neologizmy



rozkojarzenie

rozkojarzenie

10

Zaburzenia percepcji

Zaburzenia percepcji



Zaburzona percepcja

Zaburzona percepcja



Omamy

Omamy



Słuchowe

Słuchowe



Wzrokowe

Wzrokowe



Dotykowe

Dotykowe



Pseudohalucynacje

Pseudohalucynacje



Halucynacje psychiczne

Halucynacje psychiczne

11

Objawy emocjonalne

Objawy emocjonalne



Płaski afekt

Płaski afekt



Niedostosowanie afektywne

Niedostosowanie afektywne



Anhedonia

Anhedonia

12

Objawy behawioralne

Objawy behawioralne



Utrata motywacji

Utrata motywacji



Izolacja socjalna

Izolacja socjalna

13

Objawy pozytywne i negatywne

Objawy pozytywne i negatywne



Objawy pozytywne

Objawy pozytywne



Widoczne , nieobecne u ludzi psychicznie

Widoczne , nieobecne u ludzi psychicznie

zdrowych

zdrowych



Objawy negatywne

Objawy negatywne



Nieobecne „normalne” zachowania

Nieobecne „normalne” zachowania



Złe przystosowanie przedchorobowe

Złe przystosowanie przedchorobowe



Gorsze rokowanie

Gorsze rokowanie



Brak redukcji po klasycznych LAP

Brak redukcji po klasycznych LAP

14

w wymiarze

w wymiarze

„pozytywno-

„pozytywno-

negatywnym”

negatywnym”

schizofrenii

schizofrenii



"positive" "...denotes those
symptoms which are present
and should be absent...";



"negative" those "...that are
absent but should be
present...."

15

Objawy pozytywne w Skali
PANSS:



P1. UROJENIA



P2. FORMALNE ZABURZENIA MYŚLENIA



P3. OMAMY



P4. PODNIECENIE



P5. POSTAWA WIELKOŚCIOWA



P6. PODEJRZLIWOŚĆ I UROJENIA PRZEŚLADOWCZE



P7. WROGOŚĆ

16

Objawy negatywne wg PANSS



Stępienie afektywne



Wycofanie emocjonalne



Zubożenie kontaktu



Apatia



Zaburzenia myślenia abstrakcyjnego



Brak spontaniczności i płynności
konwersacji



Stereotypia myślenia

17

Objawy osiowe wg Bleulera
„obecne u każdego chorego, w
każdym okresie choroby”



A

utyzm



A

mbiwalencja



Zblednięcie

A

fektywne



Zaburzenia

A

socjacji

18

Schizofrenia - trzy zespoły

Schizofrenia - trzy zespoły



Zespół „błędnej oceny rzeczywistości”
(objawy „pozytywne”): urojenia i
omamy



Zespół „objawów deficytowych”
(objawy „negatywne”): ubóstwo mowy,
„spłaszczenie” afektu,zubożenie
psychomotoryczne, spadek inicjatywy



Zespół ”dezorganizacji”:
objawy dezorganizacji
myślenia, zdezorganizowane
zachowanie

Liddle(1987)

APA (1997)

Czernikiewicz (1999)

19

Trzy syndromy – pięć wymiarów

Zespół błędnej
oceny

rzeczywistości

Zespół
dezorganizacji

Zespół zubożenia
psychomotoryczne

go

20

Schizofrenia - psychiczne
przyczyny i ich skutki

PRZYCZYNY

(ZABURZENI
A):



percepcji
(=omamy)



oceny
rzeczywistości
(=urojenia)



myślenia i
języka
(=schizofazja)



uwagi



koncentracji



motywacji

SKUTKI:



problemy w
nauce i pracy



deficyty w
dbaniu o
siebie



pogorszenie
w relacjach
interpersonaln
ych

wg APA (1997)

21

Schizofrenia - fazy
psychozy -
fazy terapii



Faza ostra
(psychotyczna)



Faza stabilizacji



Faza stabilnego
funkcjonowania
(remisji)

wg APA (1997)

22

Schizofrenia - faza ostra



Jest to faza w której pacjent wykazuje
wyraźne objawy psychotyczne.



Cele terapii to „zapobieganie przejawom
zagrażającym pacjentowi i jego otoczeniu,
uzyskanie kontroli nad zachowaniem,
redukcja objawów, a w efekcie szybki
powrót do normalnego poziomu
funkcjonowania...”



Niebezpieczeństwa: 10% osób ze
schizofrenią ginie śmiercią samobójczą, u

60% leczonych w tej fazie rozwijają się
objawy pozapiramidowe

.

wg APA (1997)

23

Schizofrenia - faza
stabilizacji



Jest to faza obejmująca pierwszych
6 miesięcy (lub więcej) od początku
epizodu psychotycznego, w czasie
której dochodzi do stopniowej
redukcji objawów ostrych.



Cele terapii to „wczesne
zapobieganie nawrotowi psychozy,
readaptacja pacjenta w jego
środowisku, dalsza redukcja
objawów, utrwalanie remisji...”



Niebezpieczeństwa:

„mechanizm

drzwi obrotowych”

wg

APA (1997)

24

Schizofrenia - faza
remisji



Jest to faza w której objawy
psychotyczne są minimalne lub
nieobecne.



Cele terapii to „poprawa
funkcjonowania i minimalizacja
ryzyka nawrotu psychozy i jego
konsekwencji...”.



Niebezpieczeństwa: u

40-60%

leczonych w okresie roku występuje
nawrót psychozy

.

wg APA (1997)

25

Epidemiologia schizofrenii

Epidemiologia schizofrenii



0.2-2% populacji ogólnej (1%)

0.2-2% populacji ogólnej (1%)



12 tysięcy osób ze schizofrenią na Podlasiu

12 tysięcy osób ze schizofrenią na Podlasiu



40-60% przyjęć do szpitali psychiatrycznych

40-60% przyjęć do szpitali psychiatrycznych



Początek zachorowania – typowy - trzecia

Początek zachorowania – typowy - trzecia

dekada życia

dekada życia



Kobiety = Mężczyźni

Kobiety = Mężczyźni



Mężczyźni

Mężczyźni



Wcześniejsze zachorowanie

Wcześniejsze zachorowanie



Gorsze rokowanie

Gorsze rokowanie



Więcej objawów negatywnych

Więcej objawów negatywnych

26

objawy fazy prodromalnej (lub rezydualnej)
schizofrenii wg DSM III R:



·     społeczna izolacja



·     pogorszenie funkcjonowania w podstawowych

rolach zawodowych i domowych



·     dziwne zachowania (zbieranie odpadków,

mówienie do siebie)



·     pogorszenie w dbaniu o własną higienę



·     blady, niedostosowany afekt



·     dziwaczne wypowiedzi



·     dziwne przekonania (myślenie magiczne,

"jasnowidzenie„, „szósty zmysł")



·     niezwykłe doswiadczenia zmysłowe (iluzje,

świadomość działania obcych sił)



·     spadek inicjatywy, zainteresowań, energii

27

Pacjent o łagodnym
przebiegu psychozy
(stabilny):



Ø      Ma niewielkie objawy psychozy

w okresie poprawy (remisji) lub nie

ma ich wtedy wcale



Ø      Miał tylko jeden lub dwa

epizody psychozy do 45 roku życia



Ø      Systematycznie przyjmuje

zalecone przez psychiatrę leki

28

Pacjent o średnim przebiegu psychozy
(często stabilny):



Ø      Miał kilka epizodów psychozy

przed 45 rokiem życia, zwykle w

okresie zwiększonego stresu



Ø      Ma pewne, umiarkowane

objawy pomiędzy epizodami (w

okresie remisji)



Ø      Rzadko zdarzają mu się okresy

kiedy nie przyjmuje leków, lub

przyjmuje je niesystematycznie

29

Pacjent z ciężkim przebiegiem psychozy
(niestabilny):



Ø      Nawroty występują często, nawet co kilka

miesięcy



Ø      W okresie remisji występują wyraźne

objawy, które zakłócają codzienne

funkcjonowanie



Ø      Zwykle nie bierze zaleconych mu leków,

sprzeciwia się dalszemu leczeniu



Ø      Ma dodatkowe problemy psychiczne (np.

nadużywanie alkoholu, czy narkotyków) lub

somatyczne (dodatkowe choroby np. serca, czy

nerek), które utrudniają mu powrót do

zdrowia.

30

Rokowanie

Rokowanie



10%

10%

prawie ciągłe hospitalizacje

prawie ciągłe hospitalizacje



<

<

30%

30%

remisje – około 5 lat

remisje – około 5 lat



60%

60%

przebieg epizodyczny

przebieg epizodyczny

31

Postacie schizofrenii

Postacie schizofrenii



Paranoidalna

Paranoidalna



Omamy i urojenia

Omamy i urojenia



Brak formalnych zaburzeń

Brak formalnych zaburzeń

myślenia

myślenia



Lepsze rokowanie

Lepsze rokowanie



Późniejszy początek

Późniejszy początek

32

Postacie schizofrenii

Postacie schizofrenii



katatoniczna

katatoniczna



Zaburzenia zachowania ruchowego

Zaburzenia zachowania ruchowego



Postać hipokinetyczna

Postać hipokinetyczna



Postać hiperkinetyczna

Postać hiperkinetyczna

33

Postacie schizofrenii

Postacie schizofrenii



Zdezorganizowana

Zdezorganizowana

(hebefreniczna)

(hebefreniczna)



Dezorganizacja myślenia,

Dezorganizacja myślenia,

afektywna, zachowania

afektywna, zachowania



Złe rokowanie

Złe rokowanie



Wczesny początek

Wczesny początek

34

Postacie schizofrenii

Postacie schizofrenii



niezróżnicowana

niezróżnicowana



Pacjent nie spełnia kryteriów

Pacjent nie spełnia kryteriów

pozostałych zaburzeń

pozostałych zaburzeń

35

kryteria diagnostyczne zaburzenia
schizoafektywnego (wg DSM IV):



·     z typowymi objawami

schizofrenii konkurują wyraźne

objawy afektywne (manii lub

depresji)



·     w przebiegu choroby był co

najmniej 2-tygodniowy okres

choroby, w którym objawy

afektywne nie występowały



·     przebieg choroby jest zawsze

epizodyczny

Etiologia schizofrenii

Etiologia schizofrenii

37

Czynniki biologiczne – ryzyko zachorowania

Czynniki biologiczne – ryzyko zachorowania

schizofrenicznego probanda

schizofrenicznego probanda



Populacja ogólna

Populacja ogólna

1%

1%



Ciotka

Ciotka

2%

2%



Rodzic

Rodzic

6%

6%



Rodzeństwo

Rodzeństwo

9%

9%



Dziecko

Dziecko

18%

18%



Dziecko dwu probandów

Dziecko dwu probandów

46%

46%

38

Badania bliźniąt

Badania bliźniąt



Gottesman (1991)

Gottesman (1991)

przegląd 13 prac

przegląd 13 prac



DZ = 17%

DZ = 17%

MZ = 48%

MZ = 48%



Torrey (1994)

Torrey (1994)

przegląd 8 prac

przegląd 8 prac



DZ = 6%

DZ = 6%

MZ = 28%

MZ = 28%



Wyższe ryzyko zachorowania, jeśli

Wyższe ryzyko zachorowania, jeśli

proband ma ciężki przebieg

proband ma ciężki przebieg

choroby

choroby

39

Badania adopcyjne

Badania adopcyjne



Większe ryzyko zachorowania na

Większe ryzyko zachorowania na

schizofrenię, jeśli na schizofrenię

schizofrenię, jeśli na schizofrenię

chorował krewny biologiczny – w

chorował krewny biologiczny – w

porównaniu z chorym krewnym

porównaniu z chorym krewnym

adopcyjnym

adopcyjnym



Kety (1968)

Kety (1968)



Biologiczni krewni probanda

Biologiczni krewni probanda

= 8.9%

= 8.9%

concordance

concordance



Adopcyjni krewni probanda

Adopcyjni krewni probanda

= 1.9%

= 1.9%

concordance

concordance

40

geny kandydaci wg metaanalizy

• Badner u. Gershon, 2002;
• Segurado et al., in press

ChAD

schizofrenia

41

Geny i białka syntetyzowane przez nie a schizofrenia i

ChAD

ChAD

Dysbindin (6p)

Neureguli
n 1

COMT ?

G72

G72

COMT ?

Schizophrenia

42

Konkluzje z badań nad

Konkluzje z badań nad

dziedziczeniem schizofrenii

dziedziczeniem schizofrenii



Obecność czynnika rodzinnego

Obecność czynnika rodzinnego

w niektórych przypadkach

w niektórych przypadkach



Znaczenie czynnika

Znaczenie czynnika

dziedzicznego w 10%

dziedzicznego w 10%

przypadków schizofrenii

przypadków schizofrenii



Transmisja poligeniczna

Transmisja poligeniczna



Co jest dziedziczone

Co jest dziedziczone

?

?

43

Czynniki etiologiczne

Czynniki etiologiczne

schizofrenii

schizofrenii



Hipoteza dopaminowa

Hipoteza dopaminowa



Nadaktywność dopaminowa

Nadaktywność dopaminowa

-->

-->

schizo

schizo

f

f

renia

renia



Wysokie poziomy DA

Wysokie poziomy DA



Więcej receptorów DA

Więcej receptorów DA



Większa czułość receptorów DA

Większa czułość receptorów DA

44

Dowody na słuszność hipotezy

Dowody na słuszność hipotezy

dopaminowej

dopaminowej



Leczenie

Leczenie



Neuroleptyki blokują receptory DA

Neuroleptyki blokują receptory DA



Redukcja objawów schizofrenii

Redukcja objawów schizofrenii



Amfetamina powoduje wzrost DA

Amfetamina powoduje wzrost DA



Nasilenie objawów psychotycznych

Nasilenie objawów psychotycznych



Psychozy eksperymentalne

Psychozy eksperymentalne



Psychozy po fenmetrazynie

Psychozy po fenmetrazynie



L-Dopa

L-Dopa

powoduje wzrost DA

powoduje wzrost DA



Objawy psychotyczne

Objawy psychotyczne

45

Dowody na słuszność hipotezy

Dowody na słuszność hipotezy

dopaminowej

dopaminowej



Badania

Badania

in vivo

in vivo

i

i

post mortem

post mortem



Więcej receptorów D

Więcej receptorów D

2

2

w mózgu

w mózgu

osób ze schizofrenią

osób ze schizofrenią



Ale może być to efektem terapii

46

W jaki sposób DA „produkuje”

W jaki sposób DA „produkuje”

objawy

objawy

?

?



Układ limbiczny - emocje

Układ limbiczny - emocje



Płat czołowe – teoria

Płat czołowe – teoria

hypofrontality

hypofrontality



Płaty skroniowe – omamy

Płaty skroniowe – omamy

słuchowe

słuchowe



Zwoje podstawy – zaburzenia

Zwoje podstawy – zaburzenia

ruchowe

ruchowe

47

Excess subcortical DA


Hyperstimulation D

2

receptors


Positive symptoms

Deficit prefrontal
DA


Hypostimulation
D

1

receptors



Negative
symptoms
& cognitive
impairment

Dopamine
pathways

Schizophrenia

Schizophrenia

Alterations in PFC synaptic connectivity

(NMDA hypofunction)

48

Czynniki etiologiczne w schizofrenii – koncepcje

Czynniki etiologiczne w schizofrenii – koncepcje

biologiczne c.d.

biologiczne c.d.



Prenatalny uraz biologiczny

Prenatalny uraz biologiczny



8%

8%

wzrost zachorowań u osób

wzrost zachorowań u osób

urodzonych w zimie

urodzonych w zimie



Choroba defektu związanego z

Choroba defektu związanego z

drugim trymestrem ciąży?

drugim trymestrem ciąży?



Więcej objawów negatywnych

Więcej objawów negatywnych

49

Czynniki biologiczne w

Czynniki biologiczne w

etiologii schizofrenii

etiologii schizofrenii



Pre- i perinatalne urazy

Pre- i perinatalne urazy



anoksja

anoksja

-->

-->

strukturalne uszkodzenia

strukturalne uszkodzenia

mózgu

mózgu



Więcej objawów negatywnych

Więcej objawów negatywnych



Przewlekły przebieg

Przewlekły przebieg



Wśród schizofrenicznych probandów,

Wśród schizofrenicznych probandów,

pochodzących od rodziców ze

pochodzących od rodziców ze

schizofrenią – 2x większe obciążenie

schizofrenią – 2x większe obciążenie

urazami pre- i perinatalnymi

urazami pre- i perinatalnymi

50

Motoryczne i językowe

funkcjonowanie osób chorych na

schizofrenią w okresie dziecięcym

Mary Cannon et al, Arch Gen Psych, 2002, 59, 449-556

-4.0

-3.0

-2.0

-1.0

0.0

1.0

2.0

Motor

developmen

t

Expressive

language

Receptive

language

IQ

51

Czynniki biologiczne w etiologii

Czynniki biologiczne w etiologii

schizofrenii

schizofrenii



Struktury mózgu

Struktury mózgu



Powiększenie komór

Powiększenie komór



20-25%

20-25%

pacjentów ze schizofrenią

pacjentów ze schizofrenią



Więcej objawów negatywnych,

Więcej objawów negatywnych,

bardziej przewlekły przebieg

bardziej przewlekły przebieg



Ale, powiększenie komór

Ale, powiększenie komór

występuje w również w innych

występuje w również w innych

chorobach

chorobach

52

Redukcja objętości struktur
mózgowych w schizofrenii

53

Zmiany w objętości istoty

szarej w pierwszym roku PEP

Zmiany w objętości istoty

szarej w pierwszym roku PEP

D

e

lt

a

g

re

y

m

a

tt

e

r

(c

m

3

)

pacjenci

Grupa kontrolna

80
60
40
20

0

-20
-40
-60
-80

Cahn et al. 2002

54

Mieszany model etiologii

Mieszany model etiologii

schizofrenii

schizofrenii



Biologiczna podatność na stres

Biologiczna podatność na stres

+ stres

+ stres

55

Rodzina a schizofrenia

Rodzina a schizofrenia



1950-

1950-

schizofrenogenna matka

schizofrenogenna matka



Nadopiekuńczość i odrzucenie

Nadopiekuńczość i odrzucenie



1970s-

1970s-

”Podwójne związanie”

”Podwójne związanie”



Predyktor początku psychozy

Predyktor początku psychozy



1980-2000 EE

1980-2000 EE



Predyktor nawrotu

Predyktor nawrotu

56

Czynniki socjoekonomiczne

Czynniki socjoekonomiczne



Niski status socjoekonomiczny

Niski status socjoekonomiczny



Teoria socjogenności

Teoria socjogenności



Teoria „dryfu socjalnego”

Teoria „dryfu socjalnego”

Nowe i najnowsze standardy

terapii farmakologicznej

schizofrenii

Andrzej Czernikiewicz

Klinika Psychiatrii AMB

58

59

Historia terapii schizofrenii



Do 1930 r. – przetrzymywanie w szpitalach 

70% przewlekłych przebiegów i hospitalizacji



1929 r. – Sakel wprowadza insulinoterapię >
ostatni ośrodek Lublin ’90



1936 r, Moniz wprowadza leukotomię
prefrotalną – w następnych 15 latach ok. 50
000 lobotomii  Moniz ginie zabity przez

pacjenta



1952 r. largactil pierwszym neuroleptykiem –
u 70% chorych uzyskuje się długie remisje



’80 – klozapina pierwszym neuroleptykiem
atypowym

60

61

Leki antypsychotyczne

typowe (klasyczne)

Leki antypsychotyczne

atypowe (Nowsze)

Wpływają głównie na
redukcję objawów
wytwórczych

Wpływają w większym
stopniu, niż leki typowe, na
redukcję objawów
ubytkowych i objawów
dezorganizacji

Ich skuteczność jest
związana głównie z ich
wpływem na receptory
dopaminowe

Ich szeroki profil działania
(a więc wpływ na
ustępowanie różnych typów
objawów) wiąże się z tym, że
wpływają one również na
inne neuroprzekaźniki, np.
serotoninę

Powodują typowe objawy
uboczne – tzw. objawy
pozapiramidowe

Powodują objawy
pozapiramidowe o
niewielkim nasileniu, lub
nie powodują ich w ogóle

Są dostępne w postaci depot

Nie są dostępne w postaci
depot
 

62

Co to są neuroleptyki (leki antypsychotyczne) typu
depot (po polsku – o przedłużonym działaniu) ?



Jest to grupa kilku neuroleptyków typowych, dla

których udało się stworzyć takie ich preparaty, które po

wstrzyknięciu domięśniowym powoli uwalniają się w

organizmie. Dzięki temu chory ma w swoim organizmie

stałe stężenie tego leku, tak jakby codziennie

przyjmował pewną dawkę leku doustnie.



Zastrzyki wykonuje się co 2-4 tygodnie, ponieważ taki

jest okres utrzymywania się leku w stałym stężeniu. W

ten sposób pacjent nie musi codziennie pamiętać o

przyjmowaniu jakiejś ilości tabletek, a konieczność

wykonania kolejnego zastrzyku pozwala lekarzowi,

choremu, i jego rodzinie nadzorować proces terapii.



Liczba objawów ubocznych po neuroleptykach depot

nie jest większa, niż przy ich doustnym stosowaniu.

Stosowanie neuroleptyków typu depot co najmniej

dwukrotnie redukuje ryzyko nawrotu psychozy, w

porównaniu ze stosowaniem typowych leków

antypsychotycznych w formie doustnej.

63

zespół pozapiramidowy

jego objawy

Zespół Parkinsona

Drżenie (zwykle rąk, głowy),
sztywność mięśniowa, powolne
poruszanie się

Dystonia

Nagłe skurcze mięśni, np.
wyginanie szyi, gwałtowne
zwracanie oczu do góry, a
nawet skurcze utrudniające
przełykanie

Akatyzja

Niemożność usiedzenia czy
ustania w miejscu, tzw.
„niespokojne nogi”

Późne dyskinezy

Dziwne, rytmiczne
niekontrolowane ruchy,
najczęściej w obrębie twarzy,
ciągłe ruchy warg (tzw. zespół
królika), rytmiczne ruchy
językiem

64

lek

cechy typowe

objawy niepożądane

klozapina

Skuteczny w 25-50%
przypadków w terapii
psychoz lekoopornych
na typowe leki
antypsychotyczne

Poważne powikłanie u
co setnej osoby
przyjmującej ten lek:
uszkodzenie szpiku
kostnego – dlatego
konieczność kontroli
krwi w wyznaczonych
terminach; początkowo
duża senność

amisulpryd

Działanie
antydepresyjne obok
antypsychotycznego,
silny wpływ na objawy
ubytkowe

U części kobiet
przyjmujących ten lek
mogą się pojawić
zaburzenia
miesiączkowania
miesiączki

risperidon

W porównaniu z innymi
lekami powoduje
niewielkie tylko
zaburzenia poznawcze

Pomimo, że jest lekiem
nietypowym mogą po
nim występować objawy
pozapiramidowe

olanzapina

Zrównoważony wpływ
na objawy wytwórcze i
ubytkowe, zwykle
stosuje się lek tylko raz
dziennie, wieczorem

Senność i wzrost wagi w
początkowym okresie
terapii

65

66

PIERWSZY EPIZOD



EXPERT CONSENSUS GUIDELINES - 1999



PRZEWAGA OBJAWÓW POZYTYWNYCH – LEKI

ANTYPSYCHOTYCZNE ATYPOWE



OBJAWY POZYTYWNE I NEGATYWNE – LEKI

ANTYPSYCHOTYCZNE ATYPOWE

67

PIERWSZY EPIZOD

OPTIMIZING … 2003

Obraz

kliniczny

Leki I

rzutu

Leki II

rzutu

rozważ

również

Dominacja

objawów
pozytywnych

RISPERIDON

OLANZAPINA
ARIPIPRAZOL

ZIPRASIDON
KWETIAPINA

LAAAP

Dominacja

objawów
negatywnych

RISPERIDON

ARIPIPRAZOL

ZIPRASIDON
OLANZAPINA
KWETIAPINA

LAAAP

Zarówno

objawy
pozytywne i
negatywne

RISPERIDON

ARIPIPRAZOL
ZIPRASIDON

OLANZAPINA
KWETIAPINA

LAAAP

68

Brak lub częściowa reakcja na
poprzednią terapię

EXPERT CONSENSUS

GUIDELINES - 1999

PRZETRWAŁE OBJAWY
POZYTYWNE

PRZETRWAŁE
OBJAWY

NEGATYWNE

POPRZEDNI LEK

KONWENCJONALNY

LEK ATYPOWY

LEK ATYPOWY

POPRZEDNI LEK

ATYPOWY

INNY LEK ATYPOWY
ZWIĘKSZENIE DAWKI
LEKU
DOTYCHCZASOWEGO

INNY LEK ATYPOWY

69

Schizofrenia lekooporna

TMAP 1999



KLOZAPINA



KLOZAPINA + AUGMENTACJA
(NORMOTYMIK LUB LAP LUB ELD)



TYPOWY LAP + ATYPOWY LAP



ATYPOWY LAP + ATYPOWY LAP



LAP + ELD

70

SCHIZOFRENIA LEKOOPORNA

EXPERT

CONSENSUS GUIDELINES - 1999

PRZEWAGA

OBJAWÓW

POZYTYWNYCH

PRZEWAGA

OBJAWÓW

NEGATYWNYCH

ZMIANA NA KLOZAPINĘ
ZMIANA NA NIESTOSOWANY
DO TEJ PORY LEK ATYPOWY
PODNIESIENIE DAWKI
DOTYCHCZASOWEGO LEKU
ATPOWEGO

ZMIANA NA KLOZAPINĘ
ZMIANA NA NIESTOSOWANY
DO TEJ PORY LEK ATYPOWY

71

Specyfika obrazu klinicznego

TMAP 1999



POBUDZENIE/AGRESJA



+ BDA IM/PO LUB LAP IM



INSOMNIA



+BDA LUB ZOLPIDEM



+TRAZODON



DEPRESJA



+SSRI LUB NEFAZODON LUB
WENLAFAKSYNA LUB MIRTAZAPINA

72

Specyfika obrazu klinicznego

EXPERT

CONSENSUS GUIDELINES - 1999

PROBLEM

ZALECANY LAP

+

AGRESJA

KLOZAPINA, LAPIG

SILNIE DZIAŁAJĄCY,

ATYPOWY LAP

WALPROINIAN

AGITACJA

WALPROINIAN, BDA

INSOMNIA

ATYPOWY LAP, LAPIG

SŁABO DZIAŁAJĄCY

BDA, TRAZODON,

HYDROXYZYNA

DEPRESJA

LAP ATYPOWY

SSRI

AKTYWNOŚĆ

SUICYDIALNA

LAP ATYPOWY

SSRI

DEFICYTY

KOGNITYWNE

LAP ATYPOWY

PODWÓJNE

ZABURZENIE

LAP ATYPOWY

73

ZASADY WYBORU LAP

[APA 2004]

PROFIL
PACJENTA

LAPIG

LAPIIG

KLOZAPINA

LAP DEPOT

1. EPIZOD

TAK

AKTYWNOŚĆ

SUICYDIALNA

TAK

AGRESJA

TAK

TD

TAK

TAK

EPS

TAK*

PRL

TAK*

WZROST

WAGI, AIHG

ZIPRASIDON
ARIPIRAZOL

BRAK

WSPÓŁPRACY

TAK

74

„zasady” terapii schizofrenii

[Czernikiewicz 2003]



Większość leków antypsychotycznych nie

jest skuteczna w terapii schizofrenii jeśli

chory ich nie przyjmuje



Skuteczne w badaniach klinicznych leki

antypsychotyczne, których się nie

przyjmuje są mniej skuteczne od mniej

skutecznych neuroleptyków, które się

przyjmuje



Poprzednie dane o skuteczności w leczeniu

psychoz bez leków/metod biologicznych –

1973 lata temu