Klinika Chirurgii Ogólnej i
Torakochirurgii
Szpitala Klinicznego nr.2 im.WAM
Uniwersytetu Medycznego w
Łodzi

Opracował: dr n.med. Sławomir Jabłoński

CHOROBY NIENOWOTWOROWE PIERSI
RAK PIERSI

Częstość występowania raka w czterech kwadrantach sutka
podana w procentach.

BADANIE SUTKA

BADANIA PRZEDMIOTOWE:

oglądanie:

może ujawnić asymetrię sutka, wciągnięcie skóry, owrzodzenia, guzkowatość, zmiany

w obrębie brodawki

autopalpacja:

około 60% guzów piersi jest rozpoznawalnych przez kobiety podczas autopalpacji

badanie palpacyjne:

prowadzone w pozycji siedzącej i leżącej z oceną piersi, dołów

pachowych oraz okolicznych węzłów chłonnych (pod i nadobojczykowe)

BADANIA DIAGNOSTYCZNE:

USG piersi

Badanie BAC klasyczne, BAC stereotaktyczne

Mammografia

Badania laboratoryjne: wykorzystywane rzadko (OB., fosfataza zasadowa, poziom Ca)

Scyntygrafia kośćca

CT klatki piersiowej

Limfoscyntygrafia

UWAGA:

U KAŻDEJ CHOREJ Z RAKIEM SUTKA NALEŻY ZAWSZE PRZED

OPERACJĄ WYKONAĆ RTG KLATKI PIERSIOWEJ A TAKŻE ODCINKA

LĘDŹWIOWEGO KREGOSŁUPA I MIEDNICY ( poszukiwanie przerzutów odległych)

BADANIE MAMMOGRAFICZNE PIERSI

Mikrozwapnienie widoczne
w obrazie mammograficznym.

Biopsja cienkoigłowa sutka.

CHOROBY SUTKA

Wciągnięcie brodawki sutkowej

 fizjologicznie często obserwowane u nastolatek, typowe poprzeczne rozciągnięcie występuje
w okresie reprodukcyjnym;

 patologicznie spowodowane rakiem okolicy podotoczkowej, lub guzem pod brodawką sutkową

Wyciek z brodawki sutkowej

– jeśli nie jest związany z okresem karmienia piersią

wymaga zawsze dokładnego zdiagnozowania. Może mieć charakter krwisty, mleczny, surowiczy
lub ropny. Każdorazowo wskazane jest badanie cytologiczne wydzieliny.

 krwisty wyciek

–

najważniejsze przyczyny: najczęściej

brodawczak wewnątrzprzewodowy,

w ok.

10 %rak.

Inne przyczyny wycieku z brodawki

:

zwyrodnienie torbielowate

rozstrzeń przewodów sutka

prolactinoma



mlekotok –

jest obustronnym wydzielaniem mlecznej treści z brodawki.

Należy oznaczyć stężenie prolaktyny, jeśli jest podwyższone trzeba
podejrzewać gruczolaka przysadki mózgowej (prolaktinoma).

CHOROBY SUTKA

 zap. okołoprzewodowe

- cechuje się podotoczkowym stanem zapalnym

z występowaniem ropni sutka (niezwiązanych z laktacją), z przetokami
sutkowymi, z poprzecznym zaciąganiem brodawki sutkowej,
z zabarwionym wyciekiem z brodawki sutkowej;

 zapalenie sutka

– jest chorobą infekcyjną zazwyczaj związaną z laktacją

tzw. (połogowe zap. sutka).

W leczeniu konieczna terapia antybiotykowa przez 10-14 dni.

ropień sutka

- konieczne leczenie chirurgiczne (nacięcie i sączkowanie).

Większość zakażeń sutka jest spowodowanych przez gronkowca złocistego.

ropień podotoczkowy

– rozwija się u kobiet po 40 r. życia na podłożu

przewlekłego zapalenia okołoprzewodowego z metaplazją złuszczającą
i następową rozstrzenią przewodów mlecznych. W przebiegu choroby
mogą powstawać przetoki ropne. Właściwe leczenie polega na całkowitym
wycięciu zmienionych chorobowo przewodów mlecznych
wraz u wytworzonymi zatokami.

ZAPALENIA I ZAKAŻENIA

ZAPALENIA I ZAKAŻENIA

CHOROBY SUTKA

 martwica tłuszczowa

- bezobjawowo

 gruźlica

- bezobjawowo

 choroba Mondora

– zapalenia zakrzepowe żył powierzchownych sutka

(żyły piersiowo- nadbrzusznej), występuje sporadycznie, niekiedy po
interwencji chirurgicznej. Leczenie p-zapalne.

wyprzenia w fałdzie podsutkowym

(infekcja grzybicza) – klasyczna

podsutkowa infekcja spotykana u starszych kobiet

ZABIEG NACIĘCIA I SĄCZKOWANIA ROPNIA PIERSI

ZMIANY GUZKOWE SUTKA

UWAGA:

KAŻDY GUZ SUTKA BUDZI PODEJRZENIE RAKA,

Aby mieć pewność co do charakteru zmiany należy wykonać badanie BAC.

Przewlekłe torbielowate zapalenie sutka)

/mastopatia cystica/

Obejmuje wiele łagodnych zmian sutka.
Występuje u kobiet przed menopauzą oraz po tym okresie.
Polega na tworzeniu się mnogich, lekko bolesnych torbieli różnej wielkości.
W leczeniu: leki hormonalne, niekiedy leczenie chirurgiczne.

Włokniakogruczolak (fibroadenoma)

– łagodny guzek sutka, spotykany

głównie u młodych kobiet.
Są to guzki gładkie, elastyczne, dobrze przesuwalne względem otoczenia
i niebolesne.
Małych guzków tego typu nie trzeba wycinać.
W przypadku guzków większych wskazane jest leczenie operacyjne.

Torbiel (cystis)

- pojedyncze torbiele wypełnione wodojasnym płynem są spotykane

głównie u kobiet po 40 roku życia, mogą osiągnąć niekiedy pojemność kilku lub kilkunastu cm
sześciennych.
Rozpoznanie: rozstrzyga USG lub mammografia.
Torbiel można opróżnić nakłuciem, wskazane jest wycięcie torbieli z badaniem
histopatologicznym.

Guz liściasty Müllera (tumor phyllodes)

– postać olbrzymiego gruczolakowłókniaka,

rzadko złośliwieje.
Guz rozwijaj się przez wiele lat i może obejmować niekiedy cały sutek.
Nazwa pochodzi od charakterystycznego liściastego układu zrazików obserwowanego
na przekroju guza.
Leczenie polega na prostym odjęciu sutka, bez mięśnia i poszukiwania węzłów chłonnych.
Rokowanie jest dobre.

Ginekomastia

-przerost sutka u mężczyzn, związany z zaburzeniami hormonalnymi

( u chłopców w okresie dojrzewania, w starszym wieku - w przebiegu czynnego
hormonalnie guza) .
Przerost uważany jest za stan przedrakowy, wymaga leczenia operacyjnego.

ZMIANY GUZKOWE SUTKA

Wycięcie miejscowe łagodnych nowotworów piersi

(dostępy operacyjne w zależności od lokalizacji guza )

Rak sutka jest jednym z najczęstszych i najgroźniejszych nowotworów
złośliwych.

W Europie stanowi u kobiet 20% ogółu nowotworów złośliwych.

Rocznie na świecie zachorowanie u ok. 1 miliona kobiet.

W Polsce częstość występowania raka sutka w stosunku do innych nowotworów
określa się stosunkiem 1: 8, w ostatnich latach rośnie o około 1% rocznie.

Mimo postępu w rozpoznawaniu oraz leczeniu choroby, śmiertelność
z powodu raka sutka nie zmieniła się od wielu dziesięcioleci.

Występuje najczęściej u kobiet po 40 r. ż. i zwiększa się wraz z wiekiem.

RAK SUTKA

RAK SUTKA

GŁÓWNE CZYNNIKI RYZYKA :

rasa

– kobiety białej rasy częściej chorują

wiek

– ryzyko wzrasta z wiekiem

krwawienie miesiączkowe

– wczesne pierwsze przed 13 r. ż.

menopauza

– późna po 52 r. ż.

dziedziczność

( rak sutka u matki, siostry, babki albo ciotki )

bezdzietność

nadwaga, dieta bogata w tłuszcze

nadmiernie wysoki wzrost

zwyrodnienie torbielowate gruczołu sutkowego

– rak sutka występuje 2 x częściej

rak macicy i jajników

– wtedy rak sutka występuje dwukrotnie częściej

rak sutka po stronie przeciwnej

stopień cywilizacji

– ryzyko zwiększa się, jeśli jest on wyższy

promieniowanie jonizujące

estrogeny zewnątrzpochodne

WCZESNE OBJAWY RAKA SUTKA

 obecność guzów i guzków sutka -

objaw wiodący w ok. 80 %-90% objawowych raków

sutka (szczególnie guzki twarde, nieregularne, nowo powstałę, niebolesne
u starszych kobiet)
Guz pierwotny u ponad 50% zlokalizowany w górno-zewnętrznym kwadrancie sutka

bolesność sutka

(rzadko)

wyciek z brodawki sutkowej

wciągnięcie brodawki sutkowej

powiększenie węzłów chłonnych pachowych, pod i nadobojczykowych

OBJAWY ZAAWANSOWANEGO RAKA SUTKA

 stwardnienie, owrzodzenie sutka

 guzki skórne

 obrzęk skóry, określane jako skórka pomarańczy

 obrzęk ramienia

 bóle spowodowane odległymi przerzutami

 przerzuty nowotworowe

–

mogą być pierwszym objawem raka sutka

(kości, płuca, mózg, wątroba).
Dotyczą one albo węzłów chłonnych albo odległych narządów.
W 2% przypadków raka sutka można wykryć powiększenie węzłów chłonnych pachowych,
bez wykrywalnego guza pierwotnego w piersi.

POSTACIE RAKA SUTKA

Typ histopatologiczny guza piersi ma bardzo duże znaczenie w rokowaniu.
Tkankę guza można klasyfikować w zależności od zdolności do tworzenia
przerzutów.

A. Rak nie dające przerzutów

:

jest nieinwazyjny, stanowi 10% wszystkich

raków sutka. Rozpoznanie tego raka stało się częstsze dzięki mammografii.
Rokowanie jest dobre, ale sposób leczenia nadal kontrowersyjny.

Carcinoma in situ :

Zmiana złośliwa komórek nabłonkowych przewodów mlecznych

bez penetracji do błony podstawnej (brak nacieku podścieliska okołoprzewodowego)

 brodawczakowaty rak wewnątrzprzewodowy in situ (Ductal carcinoma in situ)
 nieinwazyjny rak zrazikowy (lobular carcinoma in situ)

Rak Pageta

:

zwany też chorobą Pageta brodawki sutkowej.

Wywodzi się z nabłonka końcowych odcinków przewodów mlecznych.
Objawy przypominają wyprysk skóry brodawki, początkowo nie jest złośliwy

jednak wraz z biegiem czasu złośliwieje

.



mammektomia, bez usuwania węzłów chłonnych



rozległe wycięcie miejscowe i naświetlanie zmniejszają

ryzyko wznowy do ok. 2%



rozległe wycięcie miejscowe polecane w wybranych przypadkach

(średnica guza < 25 mm, obraz mikroskopowy korzystny

)

LECZENIE CHIRURGICZNE

NIEINWAZYJNEGO RAKA SUTKA

INWAZYJNY RAK SUTKA

1. Korzystne postacie histologiczne

– wiążą się z 85% wskaźnikiem 5- letniego przeżycia.



rak kanalikowy



guz liściasty



rak galaretowaty (śluzowy)



rak brodawkowaty

2. Mniej korzystne postacie histopatologiczne



inwazyjny rak przewodowy /ca.ductale/ ( rak gruczołowy)



rak rdzeniasty



inwazyjny rak zrazikowy (ca. lobulare)

3. Najmniej korzystne postacie histologiczne



rak zapalny



inwazyjne postaci raka przewodowego



mięsak (mesynchemoma malignum)



rak sutka u mężczyzny

Rak Pageta sutka

Rak galaretowaty sutka -

preparat makroskopowy w przekroju.

RAK SUTKA

Rak rdzeniasty sutka -

preparat makroskopowy w przekroju

Rak zapalny

RAK SUTKA

Drogi przerzutów raka do węzłów chłonnych.

Przerzuty odległe

RAK SUTKA

KLINICZNE STADIA ROZWOJU RAKA SUTKA

Guz pierwotny :

T1 – guz o średnicy < 2 cm
T2 – guz o średnicy od 2 do 5 cm
T3 – guz o średnicy > 5 cm
T4 –guz o jakiejkolwiek wielkości wnikający bezpośrednio do ściany klatki piersiowej
(bez mięśnia piersiowego większego) lub naciekający na skórę

Regionalne węzły chłonne

N0 – brak wyczuwalnych węzłów chłonnych pachowych
N1 – przerzuty ruchome w węzłach chłonnych pachowych
N2 – przerzuty nieruchome, pakiety węzłów chłonnych

Przerzuty odległe

M0 – brak odległych przerzutów
M1 – przerzuty odległe, również do jednostronnych węzłów chłonnych
nadobojczykowych

Stadium I

T1

N0

MO

Stadium II A

T1

N1

M0

T2

N0

M0

Stadium II B

T2

N1

M0

T3

N0

M0

Stadium III A

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

Stadium III B

T4

każde N

M0

Stadium IV

Każde T

każde N

M1

STADIA KLINICZNE ROZWOJU RAKA SUTKA

W leczeniu raka sutka,w zależności od okresu rozwoju choroby, stosuje się różne metody.
Podstawową metodą leczenia jest leczenie operacyjne, które stwarza najlepszą szansę
wyzdrowienia. Pozostałe metody takie jak: chemioterapia, radioterapia i leczenie hormonalne
służą jako uzupełnienie operacji lub jako leczenie przypadków spóźnionych.
W raku nieoperacyjnym i w przypadku rozsiewu procesu nowotworowego jako samodzielną
formę leczenia stosuje się radioterapię megawoltową.
Najlepsze rezultaty, wyłączając leczenie operacyjne uzyskuje się właśnie dzięki radioterapii.

Ogólny plan leczenia raka gruczołu sutkowego

Stopień I

guz 2 cm

Zmodyfikowane radykalne odjęcie sutka wg. Pateya lub

operacja oszczędzająca + radioterapia

Stopień II

guz 5 cm

Zmodyfikowane radykalne odjęcie sutka + radioterapia

Ewentualnie także hormonoterapia i chemioterapia

Stopień III

guz 5 cm + pakiety węzłów

Chemioterapia, leczenie promieniami, operacja, tamoksyfen

Stopień IV

odległe przerzuty

Leczenie objawowe, tamoksyfen, chemioterapia, leczenie

promieniami, proste odjęcie sutka, kastracja, kortykosteroidy

LECZENIE RAKA SUTKA

METODY LECZENIA CHIRURGICZNEGO RAKA SUTKA

A. Zabiegi oszczędzające sutek

możliwe do wykonania tylko w najniższym

stadium zaawansowania raka sutka, zachowują jego naturalny wygląd,
w większości przepadków wymagają uzupełniającej radioterapii.

 lumpektomia

Proste usunięcie wyczuwalnej zmiany

kwadrantektomia

Anatomiczna resekcja kwadrantu sutka

+ limfadenektomia
dołu pachowego

METODY LECZENIA CHIRURGICZNEGO RAKA SUTKA

B. Zabiegi z usunięciem sutka



proste odjęcie gruczołu sutkowego (mastectomia simplex modo Crile)



podskórne wycięcie gruczołu sutkowego

C. Zmodyfikowana radykalna mammectomia sposobem Pateya

Polega na usunięciu całego sutka wraz z tkanką chłonną dołu pachowego

w jednym preparacie z zaoszczędzeniem mięśnia piersiowego większego

D. Rozszerzone doszczętne odjęcie sutka



sposobem Halsteada

: usunięcie całego sutka z mięśniami piersiowymi

i tkanką dołu pachowego w jednym bloku.



sposobem Urbana

: usunięcie całego sutka z mięśniami piersiowymi

i tkanką dołu pachowego oraz węzłami chłonnymi przymostkowymi

Radykalna mastektomia

Zmodyfikowana radykalna mastektomia.

CHIRURGIA RAKA SUTKA

Obraz usuwanej zawartości

dołu pachowego.

Zmodyfikowana radykalna mastektomia.

Obraz pooperacyjny

CHIRURGIA RAKA SUTKA