CHOROBY NIENOWOTWOROWE PRZEŁYKU, ŻOŁĄDKA I XII - CY,
NIENOWOTWOROWE CHOROBY PRZEŁYKU.
Perforacja przełyku:
Samoistna - występuje najczęściej w trakcie uporczywych wymiotów:
Objawy: ból w klatce piersiowej, odma podskórna, wstrząs,
Rozpoznanie: rtg - odma i obecność płynu w lewej opłucnej, poszerzenie śródpiersia,
Jatrogenna:
Odcinek szyjny: bóle przy połykaniu, odma podskórna karku i twarzy, ślinotok, wstrząs,
Odcinek piersiowy: ból w klatce piersiowej, odma podskórna, wstrząs,
Przeoczone szybko wywołują zapalenie śródpiersia, opłucnej i wstrząs
Leczenie: zeszycie perforacji, drenaż opłucnej i śródpiersia, założenie przetoki ślinowej oraz przetoki żołądkowej.
Oparzenie chemiczne przełyku:
Objawy zależą od substancji, czasu jej ekspozycji oraz stopnia uszkodzenia przełyku.
Leczenie: płukanie przełyku dużymi objętościami wody, rozcieńczone kwasy lub zasady używa się do zobojętniania wypitego roztworu; antybiotyki; sterydy (w celu zmniejszenia obrzęku). W parę dni można dokonać oceny endoskopowej i ewentualnie rozpocząć poszerzanie przełyku.
Bliznowate zwężenie - w przypadku braku efektu leczenia endoskopowego - leczenie operacyjne (zabieg wytwórczy z żołądka, j cienkiego lub okrężnicy)
Leczenie operacyjne odroczone - nie można operować zaraz po oparzeniu
Refluksowe zapalenie przełyku (GERD, RGO):
Efekt ekspozycji błony śluzowej przełyku na kwaśną treść żołądka lub alkaliczną treść jelitową.
Najpóźniejsze powikłania - zwężenie przełyku lub tzw. przełyk Barette'a
Główną przyczyną - jest występowanie przedłużonego czasu relaksacji w strefie tzw. dolnego zwieracza przełyku (LES). W warunkach fizjologicznych czas jego zwiotczenia trwa ok. 6 - 10 sek. Przedłużenie czasu jego relaksacji prowadzi do zarzucania treści żołądkowej do przełyku, czego następstwem jest GERD.
Objawy: pieczenie za mostkiem, które może nasilać się w pozycji leżącej, ulewanie, wymioty
Powikłania: owrzodzenie, zwężenie, krwawienia, perforacja, przełyk Barette'a (metaplazja w dolnym odcinku przełyku)
Leczenie zachowawcze: inhibitory pompy protonowej (spadek pH soku żołądkowego, aby zmniejszyć drażnienie błony przełyku przez kwaśne pH żołądka)
Rozpoznanie:
Badanie endoskopowe (wpuklenie się błony do światła przełyku),
Rtg (z kontrastem w pozycji Trendelenburga),
Badanie pH - metryczne (24 godzinowe monitorowanie kwaśności żołądka),
Badanie manometryczne,
Próba Bersteina (perfuzja przełyku roztworem 0,1 MHCl - u chorych z zapaleniem przełyku wywołuje zgagę),
Leczenie:
Zachowawcze (dieta, leki poprawiające motorykę przełyku i zwiększające napięcie LES, obniżające kwaśność soku żołądkowego),
Operacyjne - fundoplikacja Nissena (laparoskopowo),
Achlazja wpustu:
Neurogenne zaburzenie czynności przełyku uszkodzenie lub komórek zwojowych splotu Auerbacha prowadzi do braku motoryki i zaburzenie relaksacji LES.
Objawy: dysfagia, wymioty, bóle za mostkiem.
Rozpoznanie: endoskopia, manometria (ocena czynności LES), Rtg (w jego obrazie wyróżnia się trzy stopnie kurczu wpustu):
I - średnica przełyku 6 cm,
II - średnica przełyku 10 cm,
III - średnica przełyku powyżej 10 cm,
Leczenie:
I stopień zachowawczo (leki rozkurczowe, uspokajające, nitrogliceryna) II i III stopień - leczenie chirurgiczne Kardiomiotonia Hellera.
Uchyłki przełyku:
Przepukliny błony śluzowej i podśluzowej uwypuklają się pomiędzy zwiotczanymi włóknami warstwy mięśniowej w wyniku pociągania przez zrosty.
Najczęściej powstają:
Na granicy gardła i przełyku (uchyłek Zenkera),
Na wysokości rozwidlenia tchawicy,
Nad przeponą,
Objawy: trudności w połykaniu, objawy guza szyi (uchyłki Zenkera)
Rozpoznanie: rtg z kontrastem, endoskopia
Leczenie:, jeżeli dają dolegliwości to leczenie operacyjne - wycięcie uchyłka
PRZEPUKLINY ROZWORU PRZEŁYKOWEGO.
Przepukliny okołoprzełykowe (dno przemieszcza się do śródpiersia, wpust bez zmian); powikłąnia: krwawienie, niedrożność,
Przepukliny wślizgowe (górna część żołądka wraz z wpustem przemieszcza się do śródpiersia), powodują zaburzenia czynnościowe wpustu prowadząc do GERD,
Rozpoznanie: Rtg w pozycji Trendelenburga, badanie endoskopowe,
Leczenie:
Przepukliny wślizgowe - małe objętości GERD, leczenie zachowawcze
Przepukliny pozostałe - leczenie chirurgiczne, plastyka rozworu przełykowego i
Zabieg antyrefluksowy
NIENOWOTWOROWE CHOROBY ŻOŁĄDKA I XII - CY.
CHOROBA WRZODOWA.
Czynniki etipatogenetyczne: czynniki środowiskowe (leki NLPZ, tytoń, alkohol, Helicobacter pylori, kwas solny, pepsyna, żółć, hormony, ciężki stres).
Uszkodzony przez Helicobacter pylori nabłonek jest bardziej wrażłiwy na wrzodotwórcze działanie kwasu solnego i pepsyny. Obecność kolonizacji helicobacter pylori stwierdza się u 100% chorych z wrzodem XX - cy oraz u 60 - 80 % chorych z wrzodem żołądka.
Objawy:
Bóle w nadbrzuszu, sezonowość (wiosna, jesień),
Bóle na czczo i bóle w nocy oraz dolegliwości 2 godziny po posiłku typowe dla zmian w XII - cy,
We wrzodzie żołądka bóle nasilają się po jedzeniu ok. 15 - 30 minut,
Podstawowym badaniem jest badanie endoskopowe.
Leczenie chirurgiczne choroby wrzodowej:
XII - cy:
Wagotonia całkowita z puloropalstyką sposobem Mikulicza,
Wagotonia wybiórcza (przecięcie nerwów Latareja) z pyloroplastyką,
Wagotonia wysoce wybiórcza (przecięcie gałążek żołądkowych nerwów Latareja),
Wagotonia całkowita lub wybiórcza z antrektomią,
Żołądka:
Hemigastrektomia BI - Rydygier,
Hemigastrektomia BII,
Hemigastrektomia Maki,
Wagotonia - przeciętnię n X na różnym poziomie.
Pyloroplastyka - rozszerzenie odźwiernika lub całkowita wagotonia poraża odźwiernik.
XII - ca:
Zwężenie opuszki XII - cy, zwężenie opuszki XII - cy + zwężenie naczyń odźwiernika - leczenie operacyjne.
Hemig. BI - resekcja żołądka (wycięcie części żołądka z odźwiernikiem i zespolenie XII z żołądkiem),
Hemig BII - resekcja żołądka (inne zespolenie, żołądka z pierwszą pętlą jelita cienkiego),
Hemig. Maki - zostawienie odźwiernika, (gdy inna lokalizacja wrzodu),
Leczenie farmakologiczne,
Najpierw inhibitory pompy protonowej - ↓pH,
+
Antybiotyki: pochodne amoksycykliny,
+
Metronidazol (często w Polsce, dlatego 60 % osób w Polsce jest opornych na metronidazol; działa m helicobacter pylori) lub karytromycyny?
Nienowotworowe choroby jelita cienkiego
CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA
Typowe umiejscowienie to końcowy odcinek jelita cienkiego, choć występują zajęcia innych odcinków przewodu pokarmowego. Odcinki chore są poprzedzielane odcinkami zdrowymi.
Choroba najczęściej występuje u ludzi młodych między 20 a 40 rż. Proces zapalny obejmuje wszystkie warstwy jelita i przechodzi na otoczenie. Makroskopowo stwierdza się zgrubienie ściany jelita oraz przylegającej do niego krezki.
Objawy: bóle brzucha o różnej lokalizacji; biegunka; gorączka; spadek wagi ciała.
Powikłania: zwężenia jelita, ropnie, przetoki, krwawienia, u 30 % chorych zajęta odbytnica oraz powstają przetoki odbytu,
Leczenie zachowawcze: salazopiryna 2 - 4 g na dobę, kortykosteroidy, dieta ubogobłonnikowa i wysokoenergetyczna z witaminami i żelazem.
Leczenie chirurgiczne:
Usunięcie wszystkich zajętych odcinków jelita,
Ingerencja chirurga ogranicza się tylko do usuwania najbardziej groźnych powikłań tj. zwężeń prowadzących do niedrożności lub przetok powodujących zapalenie otrzewnej,
Cechy |
Colitis ulcerosa |
Choroba L.C. |
Lokalizacja,
|
Jelito grube (95 % odbyt),
|
Zmiany odcinkowe całego p.k. (odbyt w 50 %), |
Choroby wtórne
|
Zapalenia stawów, ropne choroby skóry |
Megaloblastoza,
|
Obraz radiolog.
|
Płytkie owrzodzenia, jelito rurowate, |
Szczeliny, zwężenia, przetoki,
|
Obraz makro.
|
Ściana jelita cienka, perforacje, |
Ściana jelita pogrubiała, guzy przetoki, ropnie, |
Obraz mikro.
|
Zapal. bł. śluzowej i podśl., ropnie krypt, |
Obejmuje całą grubość jelita, ziarniniaki, |
Przebieg choroby
|
Przewlekły, zaostrzenia, możliwa przemiana złoś., |
Nawroty,
|
PRZETOKI JELITA CIENKIEGO.
Powstają w następstwie: chorób, urazów lub operacji.
Nie mają tendencji do samoistnego zamykania się;
Treść jelita cienkiego ma działania trawiące, niszczy tkanki ściany przetoki i skórę jej okolicy. Im wyżej zlokalizowana tym gorsze rokowanie.
Leczenie operacyjne jest bardzo rzadko skuteczne ze względu na charakter zmian i ich następstw.
Leczenie żywieniem pozajelitowym daje najlepsze efekty;
Równocześnie prowadzi się protekcję skóry okolicy przetoki poprzez odsysanie treści oraz pokrywanie skóry pastą cynkową lub silikonową.
UCHYŁEK MECKELA.
To pozostałość przewodu pępkowo - jelitowego;
Lokalizacja - końcowy odcinek jelita krętego;
Powikłania:
Stan zapalny (imitujący zapalenie wyrostka robaczkowego),
Krwawienia, (gdy dochodzi do metaplazji jego śluzówki),
ZESPÓŁ UPOŚLEDZONEGO WCHŁANIANIA.
Przyczyny:
Niedostateczne trawienie:
Choroby żołądka, stan po jego resekcji,
Niewydolność trzustki, choroby wątroby,
Niedostatek enzymów jelitowych,
Zaburzenia wchłaniania w jelicie:
Wrodzone zaburzenia biochemiczne,
Zapalne choroby jelit,
Zmniejszenie pow. wchłaniania:
Stan po resekcji jelita,
Przetoka jelitowa zew. lub międzyjelitowa,
Niedokrwienie jelit,
Zwężenie odcinka przewodu pokarmowego,
Zaburzenia motoryki,
Choroby układu wydzielania wewnętrznego:
Cukrzyca, choroby przytarczyc,
Aspekty chirurgiczne:
Znaczne resekcje jelita cienkiego,
Przetoki jelita zewnętrzne lub międzyjelitowe,
Objawy: biegunki, stolce tłuszczowe, spadek wagi ciała, niedokrwistość, zaburzenia wodno - elektrolitowe, dysfunkcja wątroby i nerek, Utrata ponad 50 % długości jelita cienkiego grozi utratą życia.
Leczenie:
Przetoka wewnętrzna zabieg odtwarzający prawidłową drogę,
Przetoka zewnętrzna leczenie farmakologiczne lub rzadko zabieg,
Skrócenie jelita - zachowawczo: dieta bogatoenergetyczna,
Fermenty poprawiające trawienie, leki zwalniające perystaltykę,
UCHYŁKOWATOŚĆ OKRĘŻNICY.
Etiopatogeneza: dieta ubogoresztkowa, osłabienie mięśniówki ściany jelita
Objawy: zaparcia, biegunki, wzdęcia, bóle w lewym podbrzuszu, niekiedy krwawienia,
Ostre zapalenie uchyłków:
Objawy:
Ból w lewym podbrzuszu, temperatura, podrażnienie otrzewnej, naciek zapalany badany przez powłoki
Powikłania:
Krwawienie, niedrożność,
Perforacja do jamy otrzewnej - zapalenie otrzewnej,
Perforacja do okolicznych tkanek - ropień,
Perforacja do pęcherza moczowego lub jelita cienkiego,
Leczenie zachowawcze: dieta bogatoresztkowa, lekip - skurczowe i antycholinerg,
Leczenie operacyjne: głównie w powikłaniach,
WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE JELITA GRUBEGO.
Ciężka choroba błony śluzowej prowadząca do powstania wielu krwawiących płytkich owrzodzeń najpierw w odbytnicy a następnie w innych odcinkach jelita grubego.
Objawy:
Początek choroby między 20 a 30 - tym r.ż.
Biegunka często krwawa, temperatura, spadek wagi ciała,
Powikłania: perforacja okrężnicy, marskość wątroby, zapalenie stawów, przetoki okołoodbytnicze, wyniszczenie, w 10 - 30 % przypadków powstaje rak okrężnicy, megacolon toxicum,
Leczenie: salazopiryna 2 - 8 g/ dziennie, sterydy (enkorton 20 - 5 - mg/dziennie) oszczędzająca dieta niekiedy bez pokarmów (odżywiania pozajelitowe) operacyjne: proktokolektomia, wytworzenie tzw. zbiornika z jelita cienkiego,
Grupa ryzyka |
Zalecana profilaktyka |
Ryzyko duże
|
HNF (dawka jak przy dużym ryzyku) |
6