Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
Pojęcie venous thromboembolism zawiera definicje zakrzepicy żył głębokich i zatoru tętnicy płucnej
Czynniki ryzyka
wiek>40 lat
unieruchomienie
przebyta zakrzepica
nowotwory złośliwe
duże operacje
rozległe urazy
cewnikowanie dużych naczyń
udar mózgu
zastoinowa niewydolność krążenia
zespół nerczycowy
czerwienica antykoncepcja doustna i HTZ otyłość
żylaki
ciąża i połóg
Rozpoznawanie zakrzepicy żył głębokich
Objawy miejscowe: obrzęk (70%)
zaczerwienienie (20%0
przepełnienie żył powierzchownych
objaw Homansa (ból łydki przy grzbietowym zgjęciu stopy)
objawy ogólne :zwyżka ciepłoty (30%)
objawy współistniejącej zatorowości płucnej (10%)
Różnicowanie zakrzepicy głębokiej kończyn dolnych
Urazy mięsni i ścięgien
stany zapalne
zakrzepica powierzchowna
zespół pozakrzepowy
żylaki
torbiel Beckera
Uszkodzenia nerwów obwodowych
złamania patologiczne
obrzęki innego pochodzenia
ostre niedokrwienie kończyny
przetoka tętniczo-żylna
Diagnostyka obrazowa
Nieinwzyjne:USG z funkcją color doppler (czułość 80%, swoistość 90%) 1. próba uciskowa (żyła wypełniona skrzepliną nie zapada się pod uciskiem głowicy) 2. Ocena echogeniczności światła - świeża skrzeplina jest hipoechogeniczna, stara- hiperechogeniczna) 3. Ocena przepływu kolorem- skrzeplina daje ubytek wypełnienia
W ocenie zakrzepicy odcinka biodrowego (brak możliwości wykonania próby uciskowej) angio NMR czułość 100%, swoistość 95%
Ocena stopnia zagrożenia
Zapobieganie ŻChZZ
Met.fizykalne:pończochy uciskowe
Pneumatyczny ucisk kk. dolnych (Venodyne)
Elektryczne pobudzenie czynności skurczowej
Met. farmakologiczne:
heparyna niefrakcjonowana (5000j. co 8-12h)
Heparyna drobnocząsteczkowa 0.4-0.6 na 24h
Dekstran: zmniejsza lepkość, hematokryt
Doustne antykoagulanty w internie (INR 1,2-1.5)
Leczenie
Heparyna niefrakcjonowana:
Ciągły wlew dożylny 80jm/kg bolus, potem18 jm/kg/h we wlewie. Po 6h oznaczenie APTT (należy uzyskać 1,5-2,5 przedłużenie wartości wyjściowej), średnio 30-40tys j/dobę
Wstrzyknięcia podskórne: bolus jw., potem 275 jm/kg co 12h (APTT jw.)
Leczenie cd
Od 3 dnia leczenia codzienna kontrola poziomu płytek
Włączenie doustnego antykoagulantu w 1 lub 2 dobie leczenia (1doba-6-8mg, w kolejnych wg INR)
Odstawienie heparyny po 4-5 dniach leczenia skojarzonego, gdy INR>2 przez kolejne 2 dni
Leczenie cd
Heparyny drobnocząsteczkowe: większa biodostępność, wysoka skuteczność-możliwość stosowania standaryzowanych dawek bez laboratoryjnej kontroli skuteczności,wygodne dawkowanie 1xdobę, niewielki wpływ na czynność płytek,rzadkie powikłania.
Leczenie cd
kontrola poziomu płytek między 3 a 7 dniem leczenia
Włączenie doustnego antykoagulantu w 1 lub 2 dobie leczenia (1doba-6-8mg, w kolejnych wg INR)
Odstawienie heparyny po 4-5 dniach leczenia skojarzonego, gdy INR>2 przez kolejne 2 dni
Doustny antykoagulany przez min. 3 mies
(utrzymanie INR w granicach 2-3, wsk. protr 30-50%))
Leczenie trombolityczne
Urokinaza i jej analogi:
Ze względu na liczne działania uboczne, trudności w podawaniu, powikłania krwotoczne, ten sposób leczenia zazwyczaj jest rezerwowany dla leczenia zakrzepów tętniczych. W Chorobach żył stosowany sporadycznie
Leczenie operacyjne
Trombectomia żylna: ograniczone wskazania głównie w phlegmasia cerulea dolens z zagrażającą zgorzelą kończyny. Dotyczy odcinka biodrowo-udowego.Dla poprawienia wyników uzupełnia się ja czasową przetoką tętniczo-żylną ( wzrost przepływu zapobiega wtórnemu zakrzepowi)
Wyniki odległe niezadawalające: po roku utrzymana drożność tylko w 50%
Leczenie cd Profilaktyka wtórna: stosowanie antykoagulantów doustnych po przebytej ŻChZZ
Chorzy mimo właściwego leczenia należą do grupy podwyższonego ryzyka nawrotów ( w ciągu 5 lat nawrót u ok.. 20% chorych)
Choroba może prowadzić do innych powikłań: nawracająca zatorowość płucna, zespół pozakrzepowy, owrzodzenia żylne ect