Definicja

• Choroba wrzodowa jest określona jako zespół zmian ogólnoustrojowych i miejscowych, których głównym objawem jest wrzód żołądka i dwunastnicy

• Nieodzownym atrybutem choroby wrzodowej jest nisza wrzodowa, a istotą jej nawrotowość

• Owrzodzenie jest ubytkiem ściany żołądka lub dwunastnicy przekraczającym warstwę mięśniową błony śluzowej i sięgającym do błony podśluzowej lub głębiej

Choroba wrzodowa żołądka

Owrzodzenie (średnica 1 cm) części przedodźwiernikowej żołądka.

Epidemiologia

• jedna z najczęściej występujących chorób

• 10-15% populacji

• w historii naturalnej zmienna jest

• częstość występowania

• umiejscowienie wrzodu

• występowanie w pewnych rejonach

geograficznych

• przewaga płci

Patogeneza powstawania wrzodu
Zaburzona równowaga między czynnikami agresji i obrony działającymi na błonę śluzową

Czynniki agresywne

• kwas solny

• pepsyna

• żółć

• NLPZ

• Helicobacter pylori

Czynniki obronne

• śluz

• wodowęglany

• ukrwienie

• odnowa komórkowa

• błona komórkowa

Główne przyczyny owrzodzeń żołądka i dwunastnicy

• infekcja H. pylori

• NLPZ

• owrzodzenia stresowe

• patologiczna hipersekrecja

• (np. gastrinoma)

Rzadkie przyczyny owrzodzeń żołądka i dwunastnicy

• choroba Crohna

• hiperkalcemia

• chłoniak

• rak, mięsak, rakowiak

• ciało obce

• marskość wątroby, niewydolność nerek, HIV, choroba trzewna (dwunastnica), cukrzyca (żołądek)

Objawy:

• ból i dyskomfort (częstość występowania: 100%)

• ból w nadbrzuszu (górnej części brzucha) (67%)

• ból występujący krótko (30 minut) po posiłkach (20%)

• ból ustępujący po posiłkach (2-48%)

• ból nocny (32-43%)

• ból okresowo nasilający się (68%)

• ból ustępujący po środkach neutralizujących żołądkowy kwas solny (36-87%)

• utrata apetytu (46-57%)

• nudności (54-70%)

• wymioty (38-73%)

• odbijanie (50%)

• zgaga (19%)

• niestrawność.

Objawy alarmowe (podejrzenie nowotworu):

• niedokrwistość

• krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

• smoliste (czarne) stolce

• utrata masy ciała (24-61%)

• wyczuwalny guz w jamie brzusznej

• pojawienie się objawów choroby po raz pierwszy po 45 roku życia.

• Powikłania choroby wrzodowej:

• krwawienie z owrzodzenia

• niedokrwistość

• przedziurawienie (perforacja) owrzodzenia

• zwężenie trawienne (łagodne) odźwiernika

Badania dodatkowe

• wywiad (choroby towarzyszące, NLPZ)

• badanie endoskopowe (+biopsja)

• diagnostyka infekcji, H. pylori

• inne badania diagnostyczne w przypadkach nietypowych

Podstawowe cele leczenia choroby wrzodowej

• jak najszybsze wygojenie niszy wrzodowej

• jak najszybsze ustąpienie objawów klinicznych choroby, głównie bólu

• maksymalne zmniejszenie nawrotów oraz powikłań

• uzyskanie powyższych wyników przy w miarę niskich kosztach leczenia

Leczenie choroby wrzodowej

• Eradykacja H. pylori

• leki hamujące wydzielanie kwasu

• PPI (Inhibitory pompy protonowej)

• pantoprazol - controloc

• omeprazol

• lansoprazol

• rabeprazol

Leczenie choroby wrzodowej

• Leki blokujące receptory histaminowe H2

• famotydyna

• ranitydyna

• cymetydyna, nizatydyna

• Leki o działaniu głównie

• gastroprotekcyjnym

• bizmut koloidalny

• sukralfat

• analogi prostaglandyn (Mizoprostol)

Leczenie choroby wrzodowej

• Leki wspomagające leczenie choroby wrzodowej

• środki neutralizujące (na żądanie)

• środki działające na o.u.n. (uspokajające,

• przeciwdepresyjne)

• leki prokinetyczne

Leczenie chirurgiczne wrzodu żołądka polega na wycięciu części żołądka razem z wrzodem. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego wykonuje się dwiema metodami:
1. sposobem Rydygiera, gdzie doszywa się koniec dwunastnicy do żołądka
2. sposobem Billroth II, który polega na zespoleniu kikuta żołądka z pierwszą pętlą jelita cienkiego. Kikut dwunastnicy zostaje zamknięty „na głucho” i stanowi pętlę doprowadzającą żółć i sok trzustkowy do przewodu pokarmowego, bo w niej mają ujścia przewody żółciowy i trzustkowy.









1. zespolenie metodą Rydygiera
2. Zespolenie metodą Billroth II

Leczenie chirurgiczne wrzodu dwunastnicy polega na wagotomii - przecięciu nerwów błędnych, które biegną wzdłuż przełyku do jamy brzusznej i pobudzają wydzielanie soku żołądkowego i enzymu trawiącego - pepsyny a także zwiększają perystaltykę i rozluźniają napięcie zwieraczy.

Wagotomia może być wykonywana jako:

1. całkowita: przecięcie pni nerwów błędnych dokonuje się w miejscu ich wejścia do jamy brzusznej. Prowadzi do odnerwienia nie tylko żołądka, ale i wątroby, dróg żółciowych, trzustki i jelit.
2. selektywna: przecięcie gałęzi żołądkowych, oszczędzając gałąź wątrobową i trzewną.
3. wysoce selektywna: odnerwia się te części żołądka, które wydzielają kwas solny i pepsynę, zachowując unerwienie ruchowe żołądka a szczególnie oddźwiernika.

Dwa pierwsze typy wagotomii wymagają plastyki odźwiernika, gdyż przecięcie nerwów błędnych powoduje jego kurcz i uniemożliwia pasaż treści pokarmowej. Plastykę najczęściej wykonuje się sposobem Heinecke- Mikulicza i polega na podłużnym nacięciu i poprzecznym zeszyciu odźwiernika. Wagotomię całkowitą i selektywną można łączyć z wycięciem części odźwiernikowej żołądka w celu obniżenia wydzielania, natomiast sposób trzeci nie wymaga dodatkowych resekcji. Ciągłość przewodu zapewnia się metodą Rydygiera.

Metodę wybiera się w zależności od doświadczenia ośrodka i zaawansowania choroby. Wagotomia całkowita daje najwięcej powikłań ale ma najmniejszy odsetek nawrotów, natomiast wagotomia wysoce selektywna przeciwnie, najmniej powikłań i najwięcej nawrotów.

Powikłania:

1. nawrót owrzodzenia
2. krwawienie
3. perforacja
4. zespół poresekcyjny (tzw. Dumping syndrome):
- postać wczesna (3-4 tyg. po zabiegu): poty, nudności, skłonność do zapaści i przyspieszonej akcji serca krótko po jedzeniu
- postać późna: wilczy apetyt, drżenia, wstrząs 2-3h po posiłku
5. zespół pętli doprowadzającej: po operacji Billroth II występuje uczucie przepełnienia, wymioty treścią żółciową, ból brzucha
6. zespół małego żołądka po wysokiej resekcji: uczucie przepełnienia, utrata masy ciała
7. zespół powagotomijny: zaburzenia opróżniania żołądka z uczuciem przepełnienia i odbijaniem
8. niedokrwistość: kilka lat po resekcji
9. rak kikuta żołądka: zwykle powyżej 15 lat po zabiegu. Dlatego zaleca się wykonywanie kontrolnej endoskopii co 2 lata po 15 latach od zabiegu.

Nie można lekceważyć choroby wrzodowej i w przypadku zauważenia u siebie niepokojących objawów zgłosić się do lekarza.

Helicobacter pylori

• G(-)

• mikroaerofilna

• warstwa śluzu i podśluzowa błony śluzowej przewodu pokarmowego człowieka i niektórych zwierząt

Epidemiologia zakażenia Helicobacter pylori

• związane z poziomem socjo-ekonomiczn.

• zakażenie przede wszystkim w dzieciństwie

• przenoszenie zakażenia głównie w rodzinie

• matka-dziecko

• rodzeństwo (ilość osób w pokoju)

• droga oralno-oralna, fekalno-oralna (woda)

Epidemiologia zakażenia Helicobacter pylori

• Zakażenie między małżonkami możliwe, ale ryzyko niewielkie

• M=K

• zakażenie w wieku dorosłym możliwe (ryzyko 0,4% rocznie)

• samoistne ustąpienie infekcji (0,3% rocznie)

• narażenie zawodowe

Epidemiologia zakażenia
H. pylori - częstość zakażenia

• Polska Europa Zach.

• średnia częstotliwość 73% 20-40%

• w grupie > 25 lat 80-100% 50%

• w grupie do 20 lat <55% 20%

Leki stosowane w leczeniu zakażenia H. pylori

• I grupa

• inhibitory pompy protonowej PPI

• pantoprazol 40 mg 2 razy/dobę

• omeprazol 20 mg 2 razy/dobę

• lansoprazol 30 mg 2 razy/dobę

• ranitydyna 150-300 mg 2 razy/dobę

• cytrynian bizmutu 120 mg 4 razy/dobę

Leki stosowane w leczeniu zakażenia H. pylori

• II grupa

• antybiotyki

• amoksycylina

• klarytromycyna

• metronidazol lub tynidazol

Zalecane schematy lecznicze

• 7 dni

• PPI + klarytromycyna

• 500mg 2razy/dobę

• + amoksycylina

• 1000mg 2razy/dobę

• 7 dni

• PPI + amoksycylina

• 500mg 3razy/dobę

• + metronidazol

• 500mg 3razy/dobę

7 dni

• PPI + klarytromycyna

• 250mg 2razy/dobę

• + metronidazol

• 500mg 2razy/dobę