Hipercholesterolemia rodzinna - czynnik ryzyka miażdżycy

Familial hypercholesterolemia
- the risk factors of atherosclerosis

dr n. med. Elżbieta Pac-Kożuchowska

z Zakładu Propedeutyki Pediatrii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Wanda Furmaga-Jabłońska

Summary
Hyperlipoproteinemias are the most frequent disorders of lipid metabolism in the organism. They may occur as the primary problems (inherited) conditioned by the genetic control disorders. The objective of the paper was the evolution of lipid metabolism in the family of a 6-months-old infant diagnosed with blood serum turbidity. The examinations were performed on the father (32 years old), on the mother (25 years old) and three siblings (2, 3 and 5 years old). In the father and three children the following parameters were confirmed: serum turbidity, increased level of total cholesterol and LDL cholesterol as well as low values of the HDL-chol/total chol. rate (below 0,20); this indicates the diagnosis of hypercholesterolemia. The presented case of familial hypercholesterolemia points to heterozygotic form in which the clinical symptoms occur at the later age and have a mild clinical course. Inherited hyperlipoproteinemias favour precious development of atherosclerosis.

W wielu krajach, także w Polsce, w dalszym ciągu notuje się wzrastającą zachorowalność oraz umieralność z powodu choroby niedokrwiennej serca (10). Wczesne zapobieganie miażdżycy wymaga wczesnego rozpoznania czynników zagrożenia tzw. czynników ryzyka. Szczególnie istotna jest ocena czynników ryzyka poddających się modyfikacji, takich jak podwyższone stężenie cholesterolu i trójglicerydów w surowicy krwi, cukrzyca, otyłość, nieprawidłowe żywienie, mała aktywność fizyczna oraz palenie tytoniu. Niektóre z czynników ryzyka można wykryć już dosyć wcześnie u dzieci, a inne, które stanowią pewne nawyki życiowe, powstają dość często w środowisku dziecka (2). Jednym z ważniejszych czynników ryzyka miażdżycy są hiperlipoproteinemie (6, 14).

Tabela 1. Stężenie trójglicerydów, cholesterolu całkowitego oraz jego frakcji w surowicy krwi badanej rodziny w porównaniu z normami (mg%).

Badana rodzina	Wiek	TG  mg%	Chol. całk.  mg%	Chol. HDL  mg%	Chol. LDL  mg%	Chol. VLDL  mg%	Chol. HDL  C. Chol.
MATKA	25 l.	105	218	58	139	21	0,260
OJCIEC	32 l.	160	240	30	178	32	0,125
CÓRKA	6 mies.	250	188	29	109	50	0,146
		Norma	50-120	110-150	20-50	70-110	10-40
	SYN	2 l.	105	171	29	121	21	0,169
		Norma	70-150	120-170	30-50	55-105	10-45
	SYN	3 l.	115	153	41	89	23	0,260
		Norma	60-150	120-170	30-50	55-105	10-45
	CÓRKA	5 l.	110	258	41	195	22	0,158
		Norma	45-105	120-180	40-60	55-105	5-35

Hiperlipoproteinemie są to najczęściej spotykane zaburzenia przemiany lipidowej w ustroju, w których dochodzi do wzrostu poziomu cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL lub też frakcji VLDL i trójglicerydów w surowicy krwi.

Hiperlipoproteinemie mogą występować jako schorzenia pierwotne (wrodzone), nie związane z żadną chorobą podstawową, a zmiany w składzie lipidów w osoczu są wynikiem zaburzeń kontroli genetycznej. Do ujawnienia hiperlipoproteinemii niezbędne są czynniki genetyczne i środowiskowe (6, 14).

Podział hiperlipoproteinemii zaproponowany przez Fredricksona wyróżniał 6 typów (4). W nowej wersji Europejskiego Towarzystwa ds. Miażdżycy i Narodowego Programu Profilaktyki Cholesterolowej w Polsce, wprowadzono uproszczony podział hiperlipoproteinemii na: rodzinną hipercholesterolemię, rodzinną hipertrójglicerydemię i rodzinną mieszaną hiperlipidemię (7).

Hipercholesterolemia rodzinna, to według klasyfikacji Fredricksona II typ hiperlipoproteinemii, w którym występuje typ II a i typ II b. Typ II a charakteryzuje się wybiórczym wzrostem poziomu lipoprotein LDL, natomiast typ II b wzrostem poziomu lipoprotein LDL i VLDL oraz trójglicerydów. U większości chorych II typ hiperlipoproteinemii jest uwarunkowany interakcją między kilkoma genami, a niektórymi czynnikami środowiskowymi, spośród których najważniejszy jest sposób odżywiania (3). Rozpoznanie hiperlipoproteinemii jest często rozpoznaniem tylko laboratoryjnym. Pojedyncze objawy kliniczne są charakterystyczne dla poszczególnych typów zaburzeń gospodarki lipidowej. Należą do nich zmiany ksantomatyczne na skórze oraz w obrębie ścięgien i pierścień rogówkowy. Do objawów klinicznych mniej swoistych można zaliczyć nawracające zapalenie trzustki, napadowe bóle brzucha, rzadziej objawy neuropatii obwodowej i ostre wędrujące zapalenie stawów oraz objawy przedwczesnej choroby niedokrwiennej serca (6, 14).

Hiperlipoproteinemię należy podejrzewać u osób z obciążonym wywiadem rodzinnym, zarówno w kierunku zaburzeń gospodarki lipidowej, jak też przedwczesnej miażdżycy tętnic. Przypuszcza się, że pewien procent wszystkich hiperlipoproteinemii przebiega bez żadnych objawów klinicznych i polega tylko na zaburzeniach w składzie odpowiednich frakcji lipoprotein, przy prawidłowym lub nieznacznie podwyższonym poziomie cholesterolu całkowitego. Te postacie hiperlipoproteinemii bardzo często rozpoznawane są przypadkowo.

Opis przypadku

Niemowlę 6-miesięczne (K.W), płci żeńskiej, z ciąży IV, porodu IV, prawidłowego, urodzone o czasie, z masą urodzeniową 3650 g, zostało przyjęte do Kliniki z powodu utrzymujących się od kilku dni uporczywych wymiotów, rozwolnionych stolców oraz wysokiej temperatury ciała. W chwili przyjęcia stan dziecka był średnio ciężki, apatyczne, blade, z zaznaczonymi cechami odwodnienia. Masa ciała wynosiła - 6640 g (należna -7250 g), niedobór masy 8,4%, długość ciała 65 cm (należna - 66 cm). W wyniku zastosowanego leczenia stan dziecka szybko poprawił się, ustąpiły cechy infekcji, wyrównano zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. Na uwagę zasługuje fakt, że po pobraniu krwi do badań diagnostycznych, stwierdzono wyraźne zmętnienie surowicy. Dlatego też wykonano oznaczenia poziomu podstawowych parametrów gospodarki lipidowej. Po stwierdzeniu podwyższonych wartości cholesterolu całkowitego i trójglicerydów, zlecono ponownie wykonanie profilu lipidowego u niemowlęcia oraz badania u jego rodziców i rodzeństwa. Rodzice dziecka (matka lat 25, ojciec 32 lata) zdrowi, bez cech otyłości, nadciśnienia oraz objawów choroby niedokrwiennej serca; rodzeństwo - bracia 2 lata i 3 lata, siostra - 5 lat, zdrowe. U wszystkich badanych oznaczono w surowicy krwi pobranej na czczo poziom trójglicerydów, cholesterolu całkowitego, cholesterolu HDL oraz wyliczono wartości cholesterolu LDL i VLDL. Uzyskane wyniki badań przedstawiono w tabeli 1. Średnie wartości stężeń lipidów u dzieci porównano z normami opracowanymi dla chłopców i dziewcząt w różnych grupach wieku (9). Za normy u dorosłych przyjęto wartości: cholesterolu całkowitego - 200 mg%, cholesterolu LDL - 160 mg%, cholesterolu HDL - 35 mg%, a trójglicerydów 180 mg% (12). Dodatkowo wyliczono wskaźnik określający stosunek poziomu cholesterolu-HDL do cholesterolu całkowitego, który pozwala nam rozpoznać typ hiperlipoproteinemii. Wartości wskaźnika rzędu 0,12-0,28 świadczą o typie II a i II b lub IV hiperlipoproteinemii. W prawidłowych warunkach wartość tego wskaźnika nie powinna być niższa od 0,2 (13).

W wyniku przeprowadzonych badań zmętnienie surowicy krwi oraz podwyższone poziomy cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL, VLDL i trójglicerydów, a także niskie wartości wskaźnika chol. HDL/chol., stwierdzono u ojca badanego dziecka, 2-letniego brata i 5-letniej siostry. Natomiast nie stwierdzono odchyleń od normy w stężeniach lipidów i lipoprotein u matki oraz 3-letniego brata badanego dziecka. Powyższe wyniki przemawiają za rozpoznaniem hiperlipoproteinemii typu II b w badanej rodzinie. Analizując wywiad rodzinny dotyczący chorób w tej rodzinie stwierdzono, że matka ojca jest otyła i leczy się z powodu nadciśnienia. Natomiast w rodzinie matki, jej ojciec ma rozpoznaną chorobę niedokrwienną serca. Objawy kliniczne chorób układu krążenia u członków badanej rodziny wystąpiły przed 50. rokiem życia.

Omówienie

Rodzinna hipercholesterolemia jest chorobą dziedziczną, dziedziczy się w sposób autosomalny, dominujący i występuje w formie heterozygotycznej i homozygotycznej.

Jest ona wynikiem strukturalnej mutacji genu kontrolującego syntezę i funkcję receptorów komórkowych dla cholesterolu LDL. U chorych może być zupełny brak lub zmniejszenie liczby receptorów, co jest przyczyną gromadzenia się w osoczu dużych ilości cholesterolu LDL (5, 6). Rodzinna hipercholesterolemia charakteryzuje się licznymi zaburzeniami przemiany lipidów i lipoprotein, około 30% członków tej samej rodziny ma rozpoznaną hipercholesterolemię i hipertrójglicerydemię, 30% tylko hipertrójglicerydemię, a pozostałe około 30% hipercholesterolemię.

Przedstawiony przypadek rodzinnej hipercholesterolemii przemawia za postacią heterozygotyczną, w której objawy kliniczne mogą występować dopiero w wieku późniejszym i mają łagodniejszy przebieg kliniczny. Zaburzenia gospodarki lipidowej we wcześniejszych okresach życia, często rozpoznawane są przypadkowo.

Wrodzone hiperlipoproteinemie sprzyjają przedwczesnemu rozwojowi miażdżycy (1, 8, 11, 15). Należy pamiętać o tym, że nieprawidłowe żywienie z dietą wysokotłuszczową, palenie papierosów, brak aktywności fizycznej, nakładające się na czynniki genetyczne, mają duży wpływ na większe ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca. Bardzo ważnym problemem jest wykrywanie hiperlipoproteinemii w młodym wieku i wczesne prowadzenie profilaktyki. Badania poziomu lipidów i lipoprotein w surowicy krwi u dzieci, nawet bezpośrednio po urodzeniu, pozwalają na wczesne wykrycie tych nieprawidłowości. Dzieci z rodzin wysokiego ryzyka choroby niedokrwiennej serca, powinny być objęte okresowymi badaniami lekarskimi, uwzględniającymi pomiar masy ciała oraz ciśnienia krwi. Należy też kontrolować profil lipidowy co 2-3 lata, zalecać odpowiednią dietę oraz w uzasadnionych przypadkach leczenie.

Wczesne rozpoznanie czynników ryzyka miażdżycy oraz wczesne wprowadzenie modyfikacji czynników środowiskowych u dzieci, może istotnie zmniejszyć ryzyko ujawnienia się klinicznej postaci choroby niedokrwiennej serca w przyszłości (2, 3, 14).

---