Klinika Chirurgii Ogólnej i
Torakochirurgii
Szpitala Klinicznego nr.2 im.WAM
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Opracował: dr n.med. Sławomir Jabłoński

CHOROBY GRUCZOŁU

TARCZOWEGO

LECZONE CHIRURGICZNIE

Pień tarczowo-szyjny

Żyła tarczowa

najniższa

Pień ramienno-głowowy

Żyła szyjna

Tętnica szyjna

wspólna

ANATOMIA GRUCZOŁU TARCZOWEGO

ANATOMIA GRUCZOŁU TARCZOWEGO

Nerwy krtaniowe

wsteczne

Tylna powierzchnia gruczołu tarczowego

ANATOMIA GRUCZOŁU TARCZOWEGO

ANATOMIA GRUCZOŁU TARCZOWEGO

PRZEDZIAŁY UKŁADU CHŁONNEGO SZYI

Czynność fizjologiczna tarczycy

Układ sprzężenia zwrotnego
podwzgórze-przysadka-tarczyca

T3-

trójjodotyrozyna,

T4-

tyroksyna

TSH

T3
T4

TRH

PODWZGÓRZE

PRZYSADKA
( płat przedni )

Kalcytonina

( obniża stężenie
wapnia we krwi)

Aktywność biologiczną wykazują wolne frakcje
hormonów tarczycy fT3 i fT4 (nie związane z
białkami osocza). Stanowią one < 0,5%
hormonów krążących we krwi.

Stan normotyreozy

Oznaczenia stężeń hormonów tarczycy fT

3,

fT

4

oraz TSH w surowicy krwi

mieszczące się w granicach normy. Brak klinicznych objawów nadczynnności
lub niedoczynności tarczycy.

Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy rozpoznaje się, gdy występuje podwyższenie stężenia
TSH w surowicy powyżej wartości 5,01 IU/ml, przy obecności objawów
klinicznych niedoczynności tarczycy przy jednoczesnym obniżeniu stężenia
jednego lub obu hormonów fT

3

i fT

4.

, lub gdy pozostawały one

w dolnych przedziałach normy a w badaniu klinicznym stwierdzano wyraźne
objawy niedoczynności.

Nadczynność tarczycy

Nadczynność tarczycy rozpoznaje się w przypadku obniżenia w surowicy krwi
poziomu TSH poniżej normy (0,32 IU/ml), przy jednoczesnym podwyższeniu
stężenia jednego lub obu hormonów tarczycy fT3 lub fT4 i obecności
klinicznych objawów nadczynności tarczycy , lub gdy wartości fT3 lub fT4
pozostają w górnych granicach normy lecz w badaniu klinicznym stwierdza się
wyraźne objawy nadczynności tarczycy.

STANY CZYNNOŚCIOWE GRUCZOŁU TARCZOWEGO

niediagnostyczny

Wynik

Wynik

BAC

BAC

powtórne

powtórne

BAC

BAC

podejrzany obraz
śródoperacyjny

badanie
doraźne

( rak)

lobektomia
+ resek. płata

rak

rak

w bad. HP

w bad. HP

rak

rak

w bad. HP

w bad. HP

tyreoidektomia
+ lymfadenektomia

radykalizacja wczesna
w grupie wysokiego ryzyka

rak

rak

w bad. HP

w bad. HP

tyreoidektomia
+ lymfadenektomia
regionalna

leczenie uzupełniające w ośrodkach onkologicznych

(dla r. brodawk.
T1N0MO - lobektomia)

WOLE

WOLE

GUZKOWE

GUZKOWE

diagnostyczny

Brak

neo.

diagnostyczny

strumektomia

Nowotór

tarczycy

rozp. BAC
jednoznaczne



r. niezróżnicowane



r. brodawkowaty

rozp. BAC
niejednoznaczne



neoplasma folliculare



tumor Hurthle



podej. neo.

ALGORYTM DIAGNOSTYCZNO-LECZNICZY W CHOROBACH TARCZYCY

- poziom TSH, fT3, FT4
- USG tarczycy
- scyntygrafia

WOLE TARCZYCY (STRUMA)

w

olem określamy każde powiększenie gruczołu tarczowego, niezależnie od

wywołującego je procesu chorobowego.

PODZIAŁ WOLA TARCZYCY

Morfologia tarczycy

Wielkość tarczycy

Czynność tarczycy

wole miąższowe

(struma diffusa,simplex,

parenchymatosa)

szyjne

(nie schodzące poniżej

brzegów mostka)

wole obojętne

(struma neutralis)

wole guzkowe

(struma nodosa)

wole zamostkowe

(schodzace dolnymi

biegunami poniżej brzegów

mostka i obojczyka)

Wole toksyczne

(struma toxica)

wole śródpiersiowe

(dolnymi biegunami schodzi

do łuku aorty lub poniżej).

Wole niedoczynne

(struma hypothyreotica)

wole odszczepione

(w śródpiersiu) .

Ocena wielkości wola :

stopień 0

– gruczoł niepowiększony, słabo wyczuwalny

stopień I

– gruczoł powiększony, wyczuwalny, niewidoczny przy normalnym

położeniu głowy

stopień II

– gruczoł powiększony, zmienia zarys szyi w normalnej pozycji głowy

stopień III

– bardzo duży gruczoł, najczęściej z objawami ucisku na sąsiednie narządy

(stridor, dysfagia, poszerzone naczynia żylne szyi)

WHO definiuje wole jako powiększenie płata tarczycy przekraczające wielkość
krańcowego
paliczka kciuka danego osobnika.

WOLE OBOJĘTNE

(struma neutralis, struma non-toxica)

Występuje u około 15% populacji w Polsce, odsetek ten wzrasta wraz z wiekiem.
Niemal 50% przypadków wola ujawnia się przed 20 rokiem życia.

WOLE OBOJĘTNE MIĄŻSZOWE

:

Ni

e ma bezwzględnych wskazań

do leczenia operacyjnego, poza znacznymi rozmiarami.

Należy je leczyć chirurgicznie, wtedy kiedy występują objawy uciskowe

WOLE OBOJĘTNE GUZKOWE:

( struma nodosa neutralis)

Wskazania do zabiegu operacyjnego znacznie szersze:

 wole guzkowe wywołujące ucisk,

 guzki ,,zimne”

 guzki ,,gorące”

 guzki szybko powiększające się

 wole guzkowe podejrzane o zezłośliwienie

 wole guzkowe nawrotowe (większe ryzyko zezłośliwienia)

 względy kosmetyczne

Wskazania do leczenia chirurgicznego

ZABIEG OPERACYJNY:

subtotalna resekcja gruczołu tarczowego

(strumectomia)

ETAPY SUBTOTALNEJ RESEKCJI TARCZYCY

(strumectomii)

ETAPY SUBTOTALNEJ RESEKCJI TARCZYCY

(strumectomii)

ETAPY SUBTOTALNEJ RESEKCJI TARCZYCY

(strumectomii)

Nadczynność tarczycy jest stanem chorobowym, w którym na organizm działa
nadmierna ilość hormonów tarczycy, prowadząc do rozwoju
charakterystycznego obrazu klinicznego.
Występuje u ok. 2% populacji, kilkakrotnie częściej u kobiet.

WOLE NADCZYNNE

WOLE NADCZYNNE - leczenie

Leczenie zachowawcze:

Środki blokujące tworzenie hormonów tarczycy w celu osiągnięcia stanu eutyreozy
( Metylotiouracyl 600 mg/d, Metizol 60 mg/d, Propycil 300 mg/d, Thyrozol – 60 mg/d),
Jako uzupełnienie : środki uspokajające, środki nasenne (Promolan, Lorafen), beta-blokery (Propranolol),
dobre warunki wypoczynku (izolacja od stresów zawodowych i domowych).
W ciężkich przypadkach może być konieczne podanie glikokortykoidów oraz osocza (plazmoforeza).
Leczenie trwa od 3 miesięcy do ok. 2-3 lat

Leczenie jodem promieniotwórczym (izotop J

131

)

Łączy on zalety leczenia zachowawczego i operacyjnego. Jego wadą jest zbyt
rozległe niszczenie wola,
prowadzące do niedoczynności tarczycy.
Chorzy kierowani na to leczenie powinni spełniać 3 warunki:
- niezbyt duże wole
- dobre wychwytywanie jodu
- powinni być to chorzy dorośli (zakaz stosowania w ciąży)

Leczenie chirurgiczne (strumectomia) - wskazania:

wole guzowate

wole rozlane o dużych rozmiarach, zamostkowe lub z objawami uciskowymi

wole rozlane toksyczne po leczeniu zachowawczym ze wznową tyreotoksykozy

wole rozlane toksyczne u młodych kobiet (szczególnie u kobiet w wieku rozrodczym)

pewne przypadki nadczynności tarczycy u kobiet w ciąży (tylko w 2 trymestrze)

WOLE NADCZYNNE - przygotowanie do zabiegu operacyjnego

Przygotowanie do zabiegu:

na 7-14 dni przed zabiegiem należy odstawić środki przeciwtarczycowe

i podać choremu jod w postaci preparatów tabletkowych lub w postaci Solutio Lugoli
w ilości od 3x5 kropli do 3 x 15-20 kropli/d w zależności od wielkości wola+ beta blokery
i środki uspokajające.

Zabieg chirurgiczny wykonany u chorego w stanie nadczynności tarczycy
może spowodować wystapienie przełomu tarczycowego.
Stąd należy chorego do zabiegu przygotować doprowadzając go do stanu normotyreozy

Przełom tyreotoksyczny (crisis thyreotoxica)

Jest to zagrażający życiu zespół zaburzeń wielonarządowych występujący u chorych z niekontrolowaną
nadczynnością tarczycy. Objawia się wysoką gorączką, znacznym przyspieszeniem czynności serca,
niepokojem, pobudzeniem nerwowym, później apatią, wymiotami, biegunką, narastającą niewydolnością
krążenia oraz innych narządów, śpiączką i zapaścią.
Chorzy tacy wymagają szybkiego i intensywnego leczenia ( leki p-tarczycowe w wysokich dawkach,
jod dożylnie do 1g/d, hydrokortizon lub inne glikokortykosteroidy, beta-blokery, mieszanka lityczna,
przetoczenia osocza lub pełnej krwi, wlewy kroplowe 5% Glukozy, 0,9% NaCl, neuroleptoanalgezja,
antybiotyki).

Zapalenia tarczycy (thyreoiditis):

etiologia zróżnicowana.

Zapalenie tarczycy może mieć przebieg ostry, podostry lub przewlekły.

Leczenie :

W zapaleniach ostrych:

antybiotyki, środki p-zapalne, okłady wysychające na szyję, wyjątkowo

glikokortykosteroidy

W zapaleniach przewlekłych:

stosuje się hormony tarczycy przez wiele lat. W okresie zaostrzeń. środki

p-zapalene, kortykosteroidy
Leczenie chirurgiczne wskazane jest w przypadku wola powodującego ucisk lub przy podejrzeniu procesu

nowotworowego.

W większości badań statystycznych prowadzonych w ostatnich latach na

W większości badań statystycznych prowadzonych w ostatnich latach na

świecie obserwuje

świecie obserwuje

się wzrost zachorowalności na choroby tarczycy, w tym na nowotwory

się wzrost zachorowalności na choroby tarczycy, w tym na nowotwory

złośliwe.

złośliwe.

Częstość występowania zmian guzkowych tarczycy w populacji określa się

Częstość występowania zmian guzkowych tarczycy w populacji określa się

przeciętnie

przeciętnie

na około

na około

4%-7%,

4%-7%,

z guzków tych ok.

z guzków tych ok.

3,5-5 %

3,5-5 %

ma charakter złośliwy.

ma charakter złośliwy.

W statystykach onkologicznych rak tarczycy zajmuje odległe miejsce,

W statystykach onkologicznych rak tarczycy zajmuje odległe miejsce,

stanowiąc

stanowiąc

zaledwie

zaledwie

1%

1%

wszystkich nowotworów złośliwych, jest jednak najczęstszym

wszystkich nowotworów złośliwych, jest jednak najczęstszym

nowotworem złośliwym układu endokrynnego.

nowotworem złośliwym układu endokrynnego.

Według danych epidemiologicznych rak tarczycy zajmował w Polsce w 1998

Według danych epidemiologicznych rak tarczycy zajmował w Polsce w 1998

roku

roku

u mężczyzn 23 miejsce, a u kobiet 14 miejsce wśród wszystkich nowotworów

u mężczyzn 23 miejsce, a u kobiet 14 miejsce wśród wszystkich nowotworów

złośliwych.

złośliwych.

W kraju corocznie notuje się około 600 do 700 nowych zachorowań.

W kraju corocznie notuje się około 600 do 700 nowych zachorowań.

Uważa się, że opracowania epidemiologiczne nie oddają w pełni rzeczywistej

Uważa się, że opracowania epidemiologiczne nie oddają w pełni rzeczywistej

zachorowalności

zachorowalności

na raka tarczycy ze względu na wysoki współczynnik występowania bezobjawowego

na raka tarczycy ze względu na wysoki współczynnik występowania bezobjawowego

oceniany na około 5%-36% potwierdzony wynikami badań histopatologicznych i

oceniany na około 5%-36% potwierdzony wynikami badań histopatologicznych i

autopsyjnych.

autopsyjnych.

RAK TARCZYCY- EPIDEMIOLOGIA

RAK TARCZYCY- EPIDEMIOLOGIA

Występuje najczęściej u kobiet pomiędzy 25 a 60 rokiem
życia.

Wyróżnia się cztery główne typy raka tarczycy:
brodawkowaty, pęcherzykowy, rdzeniasty i anaplastyczny.

Większość raków tarczycy wywodzi się z komórek
pęcherzykowych tarczycy (raki brodawkowate,
pęcherzykowe, z kom. Hurthlea i anaplastyczne) i jest
dobrze zróżnicowana (rak brodawkowaty i pęcherzykowy).

Rak rdzeniasty wywodzi się z komórek
okołopęcherzykowych (kom.C).
Jego cechą charakterystyczną jest wydzielanie kalcytoniny.
W około 20%-25%
może mieć tło dziedziczne (wchodzi w skład zespołów typu
MEN II
lub występuje samodzielnie jako rodzinny rak rdzeniasty)

W przypadku raków dobrze zróżnicowanych (rak
brodawkowaty, pęcherzykowy) wiek w chwili rozpoznania
ma istotne znaczenie rokownicze.

RAK TARCZYCY - PATOGENEZA

Najważniejsze czynniki biologiczne i środowiskowe biorące udział
w mechanizmie karcinogenezy raka tarczycy:



niedobór jodu w pożywieniu ,szczególnie na obszarach objętych endemią

wola (większa częstość występowania raka pęcherzykowego), w Polsce
region Podkarpacia,



działanie promieni jonizujących - najwięcej doniesień naukowych związanych

z przebytą radiacją po awarii reaktora atomowego w Czarnobylu na Ukrainie,



nadmiar jodu (rak brodawkowaty),



nadmierna stymulacja tarczycy przez TSH,



działanie chemicznych substancji rakotwórczych (sacharyna, estry forbolowe),



działanie czynników pochodzenia zapalnego oraz autoimmunologicznego,



czynniki genetyczne (rak rdzeniasty, raki zróżnicowane) - w transformacji

nowotworowej dużą rolę przypisuje się aktywacji takich onkogenów jak :
RAS, RET, MET, inaktywacji genów supresorowych; p53, gen Rb LOH
oraz występowaniu czynników wzrostowych i ich receptorów (cytokininy,
naskórkowy czynnik wzrostu EGF, czynnik wzrostu fibroblastów FGF).

1. Guzy nabłonkowe
1.1 łagodne
1.1.1. gruczolak pęcherzykowy
/ prosty, wielkopęcherzykowy (koloidowy), drobnopęcherzykowy
(płodowy),
beleczkowy i lity (zarodkowy), atypowy oraz kilka innych wariantów
cytologicznych gruczolaków pęcherzykowych (np. jasnokomórkowe
czy produkujące mucynę) /.
1.1.2 inne gruczolaki
(m.in. guzy typu śliniankowego, adenolipoma, gruczolak beleczkowy
szkliwiejący).
1.2 Guzy złośliwe:
rak pęcherzykowy, rak brodawkowaty, rak rdzeniasty, rak
niezróżnicowany (anaplastyczny), inne raki (np. rak z komórek
produkujących mucynę, rak płaskonabłonkowy).
2. Guzy nienabłonkowe :
łagodne - niezmiernie rzadkie,
złośliwe (mięsaki, złośliwy śródbłoniak krwionośny).
3. Chłoniaki złośliwe
4. Guzy różne np. paragangliona, teratoma.
5. Guzy przerzutowe.
6. Guzy niesklasyfikowane.
7. Zmiany guzopodobne:
wola rozrostowe (rozlane, guzkowe, dyshormonogenetyczne), torbiele,
lite gniazda komórkowe, ektopia tarczycy, zapalenia przewlekłe,
choroba
Riedla, amyloidoza pierwotna bądź wtórna

Klasyfikacja guzów tarczycy według Hedingera i wsp

Algorytm diagnostyczno-leczniczy w nowotworach tarczycy

Algorytm diagnostyczno-leczniczy w nowotworach tarczycy

Niediagnostyczny

wole
wieloguzkowe

kilka sesji

kilka sesji

nakłuć guzków

nakłuć guzków

Wynik

BAC

powtórne

powtórne

BAC

BAC

Nowotwór
tarczycy

rozp. BAC
jednoznaczne



raki niezróżnicowane



rak brodawkowaty

rozp. BAC

niejednoznaczne



neoplasma folliculare



tumor oxyphilicus



podej. neo.

podejrzany obraz
śródoperacyjny

badanie
doraźne

( rak)

lobektomia
+ resek. płata

rak

rak

w bad. HP

w bad. HP

rak

rak

w bad. HP

w bad. HP

Tyreoide-
ktomia

wczesna radykalizacja
z doszczętnym wycięciem tarczycy

rak

rak

w bad. HP

w bad. HP

tyreoidektomia
+ lymfadenektomia

leczenie uzupełniające w ośrodkach onkologicznych

(dla r. brodawk.
T1N0MO - lobektomia

)

Wole guzkowe

- poziom TSH, fT3, FT4
- USG tarczycy
- scyntygrafia

T: guz pierwotny:
Tx - brak danych
To - guz pierwotny niewykryty
T1 : guz pierwotny o wymiarach < 1 cm. w największym wymiarze ograniczony do tarczycy
T2 : guz > 1 cm. ale mnieszy od 4 cm. w największym wymiarze ograniczony do tarczycy
T3 : guz > 4 cm. w największym wymiarze ograniczony do tarczycy
T4 : guz naciekający pozatorebkowo, niezależnie od wymiaru
Dla wszystkich kategorii T
a: guz pojedynczy
b: guzy mnogie (klsyfikowany jest największy )
N: regionalne węzły chłonne
Nx : brak danych
No : nie stwierdza się zajęcia regionalnych węzłów chłonnych
N1 : regionalne węzły chłonne zajęte (węzły szyi i śródpiersia górnego )
a. jednostronnie po stronie guza
b. obustronnie lub kontralateralnie do guza
M: przerzuty odległe
Mo : nie stwierdza się przerzutów odległych
M1 : stwierdza się przerzuty odległe

KLASYFIKACJA RAKA TARCZYCY WG SYSTEMU TNM

Ustalenie rozpoznania raka tarczycy ma podstawowe znaczenia dla
planowania właściwego zakresu leczenia chirurgicznego.
Najważniejszą rolę w diagnostyce przedoperacyjnej odgrywa biopsja
aspiracyjna cienkoigłowa monitorowana USG (BACC).
W raku tarczycy istnieją jednak poważne trudności w ustaleniu
jednoznacznego rozpoznania dla części nowotworów zróżnicowanych
wywodzących się z komórek głównych (pęcherzykowych), które częściowo
lub całkowicie naśladują strukturę histologiczną tarczycy.

Wyrazem tego jest akceptacja w klasyfikacjach cytologicznych

pojęć:

nowotwór pęcherzykowy

(neoplasma folliculare)

guz oksyfilny

( tumor Hurthli)

Takie rozpoznanie cytologiczne informuje, że o ostatecznej naturze
badanej zmiany należy wnioskować na podstawie badania
histopatologicznego, w którym ostatecznie można stwierdzić:
nowotwór łagodny, nowotwór złośliwy, w części przypadków rozrost
nienowotworowy .

DIAGNOSTYKA RAKA TARCZYCY – (trudności)

NEOPLASMA FOLLICULARE -

guz wywodzący się z

komórek głównych (pęcherzykowych) naśladujących strukturę

histologiczną

tarczycy.

Ze względu na brak możliwości ukazania w badaniu cytologicznym

aspiratu podstawowych kryteriów diagnostycznych dla nowotworów

pęcherzykowych w postaci : inwazji cienkościennych naczyń, czy

naciekania torebki guza, pod tą kategorią rozpoznania

cytologicznego może ukrywać się szereg patologii możliwych

do zróżnicowania jedynie w badaniu histopatologicznym

.

Neoplasma

folliculare

Guzek rozrostowy

Gruczolak płodowy (drobnopęcherzykowy)

Gruczolak zarodkowy

Gruczolak atypowy

Rak pęcherzykowy (wysokozróżnicowany)

Rak rdzeniasty (postać pęcherzykowa)

Zmiany odczynowe w przewlekłym zapaleniu

GUZ

OKSYFILNY

Rak z komórek Hürthla

Gruczolak z komórek Hürthla

Guzek onkocytarny w wolu guzkowym

Skupienie onkocytów w wolu Hashimoto

Wariant oksyfilny raka brodawkowatego

Rak brodawkowaty typ z kk. Hürthla

GUZ OKSYFILNY (HÜRTHLA):

Guz wywodzący się z przekształconych onkocytarnie komórek
pęcherzykowych tarczycy.
Zaliczony do grupy rozpoznań cytologicznych niejednoznacznych z
powodu braku możliwości ukazania w badaniu cytologicznym
elementów, przyjmowanych jako podstawowe kryteria przy
różnicowania zmian łagodnych i złośliwych.

Niejednoznaczność powyższych rozpoznań upoważnia chirurga
do wykonania zabiegu polegającego na całkowitym wycięciu
płata zajętego (lobektomii) wraz cieśnią oraz częściowym
wycięciem płata przeciwnego.

Po potwierdzeniu rozpoznania nowotworu złośliwego w
badaniu histopatologicznym parafinowym pacjent wymaga
wykonania powtórnego doszczętnego zabiegu chirurgicznego
(radykalizacji).

We wszystkich pozostałych przypadkach rozpoznanie raka w
BAC jest wskazaniem do usunięcia całego gr. tarczowego
(tyreoidektomia) oraz usunięcia okolicznych węzłów
chłonnych.
Jedynym wyjątkiem jest rak brodawkowaty o najniższym
stopniu zaawansowania T1aNoM0 – w którym można wykonać
lobektomię po stronie
+ wycięcie części płata przeciwnego.

DIAGNOSTYKA CYTOLOGICZNA - BAC

Rak brodawkowaty tarczycy

(ca.papillare)

Nowotwór złośliwy wywodzący się z komórek
pęcherzykowych
charakteryzujący się typowym obrazem cytologicznym

jąder komórkowych oraz dużą zmiennością
utkania obserwowaną w obrazie histopatologicznym.

Najczęstszy pod względem występowania rak tarczycy
:

• na świecie stanowi ok. 60% -80% wszystkich
nowotworów
złośliwych gruczołu tarczowego

• w Polsce ok. 50-60% - w materiale własnym
58,8%

• przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych w
11-80%

• przerzuty odległe w 2-14% przypadków

• 30% guzów wykazuje wieloogniskowość

• rak ukryty (ca.papillare ocultum) postać
szczególna nowotworu

Rak pęcherzykowy tarczycy

(stanowi ok. 10-20% raków tarczycy)

• spotykany częściej na terenach niedoboru jodu

• przebieg bardziej agresywny niż w ca. papillare

• guz zazwyczaj pojedynczy (90%)

• w 8-10% wykazuje wieloogniskowość

• w 10% w czasie zabiegu stwierdza się przerzuty do węzłów chłonnych

• przerzuty drogą krwionośną najczęściej do płuc i kości

Rak z komórek kwasochłonnych ( Hurthle cell carcinoma)

• uważany za odmianę raka pęcherzykowego rzadziej brodawkowatego

• przebieg agresywny

• przerzuty do węzłów chłonnych w ok. 25%

• skłonność do wznów miejscowych

• 30% chorych umiera w ciągu 10 lat od rozpoznania

Rak rdzeniasty

-

wywodzi się z kom. okołopęcherzykowych typu C

wydzielających kalcytoninę

• stanowi 2,7-12% raków tarczycy

• występuje sporadycznie lub jako składowa zespołów MEN II (uwarunkowanie

dziedziczne- mutacje protoonkogenu RET )

• rozwój wieloogniskowy, przerzuty do okolicznych węzłów i odległe

• wytwarza kalcytoninę oraz antygen CEA (markery )

Zasady postępowania chirurgicznego w nowotworach tarczycy

w oparciu o diagnozę cytologiczną.

Rak brodawkowaty

Rak rdzeniasty

Rak anaplastyczny

WYNIK

BAC

JEDNOZNACZNY

Inne typy raków

Całkowite wycięcie tarczycy

z regionalną limfadenektomią

(tyreoidektomia)

W raku brodawkowatym T1

a

N0m0

dopuszczalny zabieg usunięcia

płata po stronie guza + częściowe

wycięcie płata przeciwnego (lobektomia)

Neoplasma

folliculare

WYNIK

BAC

NIEJEDNO-

ZNACZNY

Tumor

oxyphillicus

Lobektomia

+ częściowe

wycięcie

płata

przeciwnego

Diagnoza - rak

doszczętne wycięcie
tarczycy
/ wczesna reoperacja/
(najczęściej
rak pęcherzykowy
lub oksyfilny)

Badanie
histopatologiczne
parafinowe
lub doraźne

METODY LECZENIA SKOJARZONEGO W RAKU TARCZYCY:

Raki zróżnicowane:



leczenie operacyjne



terapia jodem radioaktywnym J131 (ablacja loży tarczycy )



supresja hormonalna (podawanie wysokich dawek l-

tyroksyny,
poziom TSH utrzymywany na poziomie < 0,01 mIU/ml)

Raki niezróżnicowane i rak rdzeniasty:

Rokowanie w rakach niezróżnicownych jest b.złe (10% przeżyć
5-letnich)
Rak anaplastyczny jest klasyfikowany od razu jako IV stopień
zaawansowania



Leczenie operacyjne - rzadko możliwe doszczętne usunięcie

guza



leczenie jodem radioaktywnym jest nieskuteczne



dobry efekt miejscowy po radioterapii skojarzonej z

chemioterapią
(doksorubicyna)

RADYKALIZACJA CHIRURGICZNA PO ZABIEGACH
NIEDOSZCZĘTNYCH ONKOLOGICZNIE

U każdego chorego z rakiem tarczycy, u którego wykonano nieradykalny zabieg chirurgiczny,
przed włączeniem leczenia uzupełniającego należy wykonać powtórny zabieg
w celu usunięcia pozostawionego miąższu gruczołu - tzw. radykalizację chirurgiczną.

Są to zabiegi trudne, obarczone znacznie wyższym ryzykiem powikłań pooperacyjnych.

Za najlepszy okres do reoperacji uważa się pierwsze 7 dni po zabiegu pierwotnym
(tzw. wczesna radykalizacja). W tym okresie istnieją stosunkowo korzystne warunki
śródoperacyjne pozwalające na łatwiejsze wyizolowanie kikutów płatów oraz identyfikację
nerwów zwrotnych i przytarczyc. Podjęcie zabiegu w tym terminie jest uwarunkowane
przede wszystkim czasem niezbędnym do opracowania wyniku badania histopatologicznego.
Jeżeli powtórny zabieg operacyjny nie jest możliwy do wykonania w tym terminie
poleca się tzw. radykalizację odległą (od 2 do 6 miesięcy od zabiegu pierwotnego),
jednak wzrasta wtedy ryzyko powstania wznowy miejscowej, przerzutów węzłowych
oraz przerzutów odległych.

Sródpiersie przednie

Guzy śródpiersia

przedniego:



wole zamostkowe i

śródpiersiowe



grasiczaki



guzy pochodzenia

zarodkowego
(torbiel skórzasta,
potworniaki)



guzy pochodzenia

mezenchymalnego



limfadenopatie (choroba

Hodgkina,
chłoniaki
nieziarnicze)



tętniaki

Wole zamostkowe stanowi ok. 7%
guzów śródpiersia.
Zmiany złośliwe mogą
występować
w ok. 5-15% przypadków wola
zamostkowego.

Wole zamostkowe

:

postać wola, które swoimi dolnymi biegunami

schodzi poniżej rękojeści mostka. Jest pozamostkowym przedłużeniem
gruczołu tarczowego rozpoczynającego się na szyi, skąd pochodzi jego
unaczynnienie. Zstępuje zwykle przed tchawicą i lewą żyłą bezimienną
lub bocznie w stosunku do tchawicy, rzadziej poza nią i przełykiem.
W około 10% przypadków może lokalizować się w tylnej części śródpiersia
górnego, głównie po stronie prawej. Częstość występowania : 5%-29%.

Wole śródpiersiowe

: jest to takie wole, które bez względu na to czy

rozpoczyna się na szyi czy też w śródpiersiu schodzi swoimi dolnymi
biegunami do łuku aorty lub poniżej. Posiada dodatkowe dobrze rozwinięte
unaczynienie w obrębie śródpiersia. Częstość występowania: 0,5% - 3,5%

Wole odszczepione:

położony ektopicznie miąższ tarczycy, nie posiada-

jący połączenia z prawidłowo położonym gruczołem tarczowym,
zlokalizowany w śródpiersiu lub innych częściach klatki piersiowej,
posiadający własne unaczynnienie.

Konieczność leczenia operacyjnego wola
śródpiersiowego, części przypadków rozległego
wola zamostkowego, odszczepionego miąższu
tarczycy oraz innych guzów śródpiersia
przedniego wymaga dogodnego dostępu,
które może zapewnić sternotomia.

Mimo poważnego obciążenia pacjenta wynikającego
z rozległego rozcięcia mostka sternotomia pozwala
do dobry
wgląd w pole operacyjne oraz bezpieczne usunięcie
zmian chorobowych zapobiegające kolizji z ważnymi
strukturami śródpiersia.

DIAGNOSTYKA WOLA POŁOŻONEGO ZAMOSTKOWO

DIAGNOSTYKA WOLA POŁOŻONEGO ZAMOSTKOWO



objawy uciskowe w obrazie klinicznym :

duszność, świst wdechowy,

kaszel, wypełnienie żył szyjnych, niekiedy obrzęk szyi, rzadko

trudności w połykaniu, chrypka



zdjęcie rtg.klatki piersiowej (PA i boczne)



USG tarczycy



badanie scyntygraficzne tarczycy



tomografia komputerowa



biopsja aspiracyjna cienkoigłowa



mediastinoskopia



zdjęcie kontrastowe przełyku



badania naczyniowe

DOSTĘP OPERACYJNY PRZEZ STERNOTOMIĘ GÓRNĄ

WOLE TARCZYCY - POWIKŁANIA

POOPERACYJNE

Powikłania typowe dla resekcji wola:



krwawienie

(arteria thyreoidea imma)



perforacja tchawicy



uszkodzenie nerwów krtaniowych

- jednostronne (zaburzenia dźwięczności mowy) -
trwałe

(1-2%)

- obustronne ( bezgłos, niedrożność górnych dróg oddechowych) -
przemijając

e

(2-14%)



pooperacyjna niedoczynność przytarczyc (

hypoparathyroidismus)

-

przemijająca

- trwała

(2-4%)



przełom tyreotoksyczny

Powikłania związane z dostępami torakochirurgicznymi:



uszkodzenie tchawicy podczas intubacji- zalecana kontrola fiberoskopowa,

możliwa trecheomalacja



krwotok z dużych naczyń śródpiersia



odma opłucnowa



krwiak jamy opłucnej



perforacja przełyku



zapalenie śródpiersia



niestabilność klatki piersiowej po sternotomii



zakażenie mostka



przełom miasteniczny



porażenie przepony (uszkodzenie nerwu przeponowego)



chylothorax

POWIKŁANIA POOPERACYJNE

FIZJOTERAPIA W LECZENIU POWIKŁAŃ POOPERACYJNYCH WOLA

OBRZĘK, NIEDOWŁADY I PORAŻENIE FAŁDÓW GŁOSOWYCH:



jonoforezy z 2% roztworu chlorku wapnia

- działanie

:

- resorbcyjne
- zwalczanie obrzęku fałdów głosowych
- przyśpieszenie regeneracji tkanki nerwowej



prądy diadynamiczne :

- przyspieszenie ruchomości fałdów głosowych



diatermia krótkofalowa

- zmniejszenie obrzęku fałdów głosowych
- działanie p-zapalne
- szybsza regeneracja nerwu krtaniowego wstecznego



elektrostymulacja krtani

- pobudzenie czynności odnerwionych mięśni

- poprawa mikrokrążenia

KRWIAKI I NACIEKI ZAPALNE:



lampa Sollux z filtrem czerwonym

( podczerwień)

- około 3-4 dni po chirurgicznym odbarczeniu krwiaka



diatermia krótkofalowa, laseroterapia

- przyspieszenie wchłaniania nacieków zapalnych i opróżniania
pozostałości krwiaków

FIZJOTERAPIA W LECZENIU POWIKŁAŃ POOPERACYJNYCH WOLA

ZAKAŻENIE RAN PO STRUMEKTOMII :

 promieniowanie podczerwone

 laseroterapia

SZPECĄCE I TWARDE BLIZNY PO STRUMEKTOMII:



promieniowanie podczerwone

- działanie

:

- przeciwbólowe
- łagodzące i rozluźniające



jonoforeza z 2% jodku potasu

- przeciwbólowe
- łagodzące i rozluźniające



prądy diadynamiczne :

- zmniejszenie bólu i przeczulicy w bliźnie



ultradźwięki



fonoforeza – Contratubex gel

-poprawa miejscowa procesu odnowy

- przyśpieszenie gojenia ran

FIZJOTERAPIA PO RESEKCJI WOLA

ZAMOSTKOWEGO

(dostęp operacyjny przez sternotomię)



kinezyterapia, terapia ułożeniowa

- odkrztuszanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego
- poprawienie wentylacji płuc
- poprawa ruchomości

klatki piersiowej



masaże i ćwiczenia u chorych unieruchomionych w łóżku

(zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym)



laseroterapia

na trudno gojące się rany po sternotomii



pole magnetyczne

UWAGA: wymienione zabiegi fizjoterapeutyczne są przeciwskazane w przypadku

nadczynności i niedoczynności tarczycy oraz w nowotworach gruczołu tarczowego.

FIZJOTERAPIA W LECZENIU POWIKŁAŃ POOPERACYJNYCH WOLA

POOPERACYJNA NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY :



promieniowanie nadfioletowe ( naświetlanie lampą UV, kąpiele słoneczne)



galwanizacja



kąpiele lecznicze

- solankowe jodkowo-bromkowe
- kąpiele, inhalacje oraz kuracje pitne wodami radonowymi



natryski deszczowe o temperaturze zmiennej



kuracje pitne wodami mineralnymi ( z zawartością jodu, bromków, chlorków i sodu)



inhalacje z aerozolu morskiego, wód mineralnych chlorkowo-jodowych



kinezyterapia –

zadanie:

- pobudzenie funkcji wydzielnicznej tarczycy

-

wzmocnienie osłabionych mieśni



masaż klasyczny:

- podwyższenie napięcia układu współczulnego i ogólnej
przemiany materii
- działanie p-obrzękowe

Zalecane szpitale uzdrowiskowe

( Kołobrzeg, Konstancin, Swinoujście)