Rak płuca
Jacek Jassem
Katedra i Klinika Onkologii i Radioterapii
Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Rak płuca
Przyczyna około 1/3 wszystkich zgonów
z powodu nowotworów złośliwych
Liczba zgonów z powodu raka płuca
przewyższa łączną liczbę zgonów z
powodu raka piersi, raka stercza i raka
jelita grubego
Ponad 90% chorych na raka płuca umiera
w ciągu 5 lat
10 najważniejszych przyczyn
raka płuca
1. palenie tytoniu
2. palenie tytoniu
3. palenie tytoniu
4. palenie tytoniu
5. palenie tytoniu
6. palenie tytoniu
7. palenie tytoniu
8. palenie tytoniu
9. palenie tytoniu
10. inne przyczyny
Względne ryzyko związane
z czynnym paleniem tytoniu
Grupa wiekowa
<65 lat
>65 lat
Rak płuca
12,2
12,2
Niedokrwienie serca
3,06
1,45
Udar mózgu
3,12
1,30
Przewlekłe choroby
układu oddechowego
5,33
2,23
W dymie tytoniowym zawartych jest ponad 4.000
substancji chemicznych, w tym wiele rakotwórczych
Palenie 20 papierosów dziennie zwiększa 20-25-
krotnie
ryzyko raka płuca
Rzucenie palenia stopniowo zmniejsza ryzyko raka
płuca;
po 15 latach jest ono zbliżone do ryzyka u osób
niepalących
Cygara i fajka także zwiększają ryzyko raka płuca,
choć w mniejszym stopniu niż papierosy
Palenie papierosów a rak
płuca
W Stanach Zjednoczonych
liczba zgonów z powodu raka
płuca
w ciągu tygodnia
przewyższa
łączną liczbę ofiar
ataku terrorystycznego
z 11 września 2001
Bierne palenie:
aspekty medyczne
Trzecia przyczyna możliwych do uniknięcia
zgonów, po czynnym paleniu i nadużywaniu
alkoholu
1
Osoba przebywająca codziennie
w środowisku dymu tytoniowego
ma średnio o 15% wyższe ryzyko zgonu
2
W Unii Europejskiej ginie z tego powodu
rocznie ok. 80.000 osób, w Polsce ok. 9.000
1
Circulation 1991;83:1; Br Med. J 2004;328:988
Szacowana liczba zgonów związanych
z biernym paleniem w 25 krajach UE
Dom
Miejsce
pracy
Łącznie
Rak płuca
10.941
2.300
13.241
Zawał serca
29.898
2.444
32.342
Udar mózgu
26.530
2.060
28.591
Przewlekłe choroby układu
oddech.
4.800
475
5.275
Łącznie
72.170
7.280
79.449
Bierne palenie a rak płuca
Osoba mieszkająca z palaczem ma około 2
razy wyższe ryzyko raka płuca w porównaniu
z osobą bez tego narażenia
Bierne palenie jest przyczyną około 1/3
zachorowań na raka płuca u osób
niepalących mieszkających z palaczami
tytoniu i około 1/4 zachorowań wśród
pozostałych osób niepalących
Bierne palenie: aspekty
społeczne
Około 70% obywateli UE to osoby niepalące,
a wśród palących większość chce się pozbyć
nałogu
Tylko 2,4% Europejczyków uważa,
że bierne palenie jest nieszkodliwe
Regulacje zmniejszające narażenie
na dym tytoniowy mają silne poparcie społeczne,
zwłaszcza po ich wprowadzeniu
Irlandczycy o miejscach pracy
wolnych od dymu (rok po decyzji)
Poparcie i przestrzeganie prawa
bez dymu w miejscach publicznych
Poparcie dla restauracji bez dymu
wśród palących po wprowadzeniu regulacji
Opinie Polaków
na temat biernego palenia
Próba obejmująca 800 dorosłych osób,
reprezentatywna dla całego społeczeństwa (2006,
2007)
77% Polaków opowiada się za wprowadzeniem
zakazu palenia we wszystkich miejscach
publicznych
(w woj. pomorskim 88%)
Sondaż na zlecenie Polskiego Radia
Wskaźnik obrotów barów i restauracji w
Norwegii przed i po regulacji
Dochody wybranych sektorów
usług w Nowej Zelandii
Inne dane
Blisko 100 doniesień pochodzących
z całego świata wskazuje,
że wprowadzenie zakazu palenia
w lokalach rozrywkowych, pubach
i restauracjach nie spowodowało
istotnego zmniejszenia dochodów tych
instytucji
1
1
Tobacco Control 2003;12:13
Zakaz palenia w miejscach
publicznych: pierwsze efekty
Obniżenie stężenia tlenku węgla we krwi
- o 45% wśród niepalących
- o 36% u palących
Irlandia:
- obniżenie liczby palących o 10% w ciągu roku
- trzykrotny wzrost sprzedaży preparatów
przeciwtytoniowych
- 59% palących znacznie ograniczyło palenie
Włochy:
- obniżenie liczby palących w ciągu 9 miesięcy
o 8% (u osób w wieku 15-24 lata – o 23%)
Powody, aby uwolnić Polskę od
dymu
Bierne palenie szkodzi zdrowiu i zabija
Każdy człowiek ma prawo do ochrony przed dymem
tytoniowym
Wolność wyboru oznacza także odpowiedzialność za
nieszkodzenie innym
Społeczeństwo popiera te działania
Ograniczenia są powszechnie przestrzegane
To się już gdzieś udało, więc uda się także u nas
Jest to bardzo tania inwestycja zdrowotna
Działania przeciwtytoniowe są skuteczne
Zachorowalność na raka płuca w Europie
mężczyźni
kobiety
Zachorowalność na raka płuca
w Europie Środkowo-Wschodniej
Epidemiologia raka płuca w
Polsce
Standaryzowane współczynniki
umieralności
z powodu raka płuca w Polsce
- u mężczyzn 69/100.000 osób
- u kobiet 14/100.000 osób
Średni wiek zachorowania – ok. 60 lat
Przyczyna 33% ogółu zgonów z powodu
chorób nowotworowych u mężczyzn i 11%
u kobiet
Geografia raka płuca
u mężczyzn w Polsce
W. Zatoński, E. Pukkala. Atlas umieralności na nowotwory złośliwe w Polsce
Geografia raka płuca
u kobiet w Polsce
W. Zatoński, E. Pukkala. Atlas umieralności na nowotwory złośliwe w Polsce
Badania przesiewowe w raku
płuca
Badanie rtg klatki piersiowej i badanie
cytologiczne plwociny: wyższy udział wcześniej
wykrytych raków, ale bez wpływu na umieralność
Spiralne badanie TK: metoda bardziej czuła,
ale wpływ na umieralność nadal niepewny
Ponadto:
- wysoki koszt
- wykonywanie szeregu niepotrzebnych
procedur
diagnostycznych
Normalna
błona śluzowa
Metaplazja
płaskonabłonk.
Łagodna
dysplazja
Średnia
dysplazja
Nasilona
dysplazja
Rak in-situ
Rak
płaskonabłonkowy
Rozwój płaskonabłonkowego raka płuca
Rozwój gruczolakoraka płuca
Atypowa hiperplazja gruczołowa(AAH)
Rak pęcherzykowo-oskrzelikowy
(BAC)
BAC z wczesnym
naciekaniem
(gruczolakorak)
Naciekający
gruczolakorak z
komponentem BAC
Naciekający gruczolakorak
Rak płuca w Polsce
Prawie 20.000 osób umiera co roku na raka
płuca. Wzrost wyleczalności tylko o 1%
oznacza uratowanie 200 ludzi, co odpowiada
w przybliżeniu liczbie zgonów z powodu n.p.
nowotworów jądra, raka nosogardzieli,
chłoniaków nieziarniczych
lub mięsaków.
Rak płuca: główne postacie
Rak niedrobnokomórkowy (NDRP) – ok.
80%
- rak płaskonabłonkowy – ok. 40%
- rak gruczołowy – ok. 30%
- rak wielkokomórkowy – ok. 10%
Rak drobnokomórkowy (DRP) – ok. 20%
Rak płaskonabłonkowy
(carcinoma planoepitheliale)
Lokalizacja najczęściej w dużych oskrzelach
(radiologicznie obraz guza przywnękowego)
Silnie związany z narażeniem na dym tytoniowy
Znacznie częstszy u mężczyzn niż u kobiet
Względnie wolny rozwój
Często przebiega ze zwężeniem światła oskrzeli
z niedodmą i zmianami zapalnymi w miąższu
płucnym.
Nierzadko centralna martwica guza
przypominająca ropień płuca
Gruczolakorak
(adenocarcinoma)
Lokalizacja najczęściej w drobnych drogach
oddechowych odpowiadających obwodowym
partiom płuc, stąd rzadziej wykrywany
na podstawie badania cytologicznego plwociny
W mniejszym stopniu niż rak płaskonabłonkowy
związany z narażeniem na dym tytoniowy
Względnie często występuje u kobiet
W wielu krajach stopniowy wzrost udziału
wśród ogółu zachorowań (w USA obecnie ok.
40% wszystkich raków płuca)
Rak wielkokomórkowy
(carcinoma macrocellulare)
Zbudowany z dużych komórek, czasem z
cechami różnicowania neuroendokrynnego
Lokalizuje się w dużych lub średnich
oskrzelach, ale nierzadko także w
obwodowych partiach płuc
Przebieg kliniczny podobny jak w
gruczolakoraku
Rak drobnokomórkowy
(carcinoma microcellulare)
Silnie związany z paleniem tytoniu
Wysoki wskaźnik proliferacji komórkowej (klinicznie
agresywny wzrost oraz wczesny rozsiew do węzłów
chłonnych i odległych narządów)
Najczęstsza lokalizacja: przywnękowe części płuc,
z powiększeniem węzłów wnękowych i śródpiersiowych
U większości chorych w momencie rozpoznania rozsiew
krwiopochodny
Najczęstsze lokalizacje przerzutów: wątroba, kości,
szpik kostny, OUN, skóra i tkanki miękkie
Częste objawy paranowotworowe, zwłaszcza
o charakterze endokrynologicznym i neurologicznym
Stopień zróżnicowania (grade)
G
1
- wysokie
zróżnicowanie
G
2
- średnie
zróżnicowanie
G
3
- niskie zróżnicowanie
G
4
- brak zróżnicowania
NDRP vs DRP: główne różnice
Cecha
NDRP
DRP
Wzrost guza
Wolny
Szybki
Rodzaj
wzrostu
Głównie
miejscowy
Szybki rozsiew
Chemio-
wrażliwość
Niska/średnia
Wysoka
Główna
metoda
leczenia
Chirurgia
Chemioterapia
1. Postać wnękowa
2. Cień krągły
3. Jama
4. Ognisko podopłucnowe
5. Obturacja oskrzela
z zapaleniem płuca
6. Niedodma
(za cieniem serca)
7. Wtórne rozstrzenie oskrzela
8. Wysięk opłucnowy
9. Rozpad guza z ropniem
10.Niedodma i ropień
11.Rozedma z obturacji
12.Naciekanie śródpiersia
13.Guz Pancoasta
14.Zajęcie węzłów śródpiersia
15.Naciekanie rozwidlenia
tchawicy
16.Naciekanie osierdzia
Typowe postacie raka płuca
Objawy raka płuca
związane z miejscowym wzrostem
będące skutkiem przerzutów odległych
objawy ogólne i zespoły
paranowotworowe
Kaszel
Ból w klatce piersiowej,
ramieniu lub plecach
Duszność
Chrypka
Krwioplucie
Obrzęk szyi i/lub
twarzy
Dysfagia
Zespół Hornera
Objawy związane z miejscowym wzrostem
Objawy będące skutkiem
przerzutów odległych
Ból związany z naciekaniem kości
(żebro, kręgosłup…)
Złamania patologiczne
Zespoły uciskowe
Powiększone węzły chłonne
(szyjne, nadobojczykowe…)
Bóle w nadbrzuszu
Bóle i zawroty głowy
Objawy ogólne
Chudnięcie i brak apetytu
Męczliwość i osłabienie
Stany gorączkowe
Zespoły paranowotworowe w raku
płuca
Zespoły endokrynologiczne
Zespół Cushinga
Hiperkalcemia
SIADH
Zespół rakowiaka
Nerwowo-mięśniowe
Obwodowe neuropatie
Encefalopatie
Zwyrodnienie kory
móżdżku
Miastenia Lamberta-
Eatona
Zapalenie wielomięśniowe
Skórne Rogowacenie brunatne
Zapalenie skórno-mięśniowe
Toczeń rumieniowaty
Twardzina skóry
Kostne Osteoartropatia przerostowa
(palce pałeczkowate)
Naczyniowe Wędrujące zakrzepowe zapalenie żył
Niebakteryjne zakrzepowe zapalenie
wsierdzia
Hematologiczne Niedokrwistość
Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
Zatory tętnicze
Zespoły paranowotworowe w raku
płuca
Osteoartropatia przerostowa
(
objaw palców pałeczkowatych)
objaw palców pałeczkowatych)
Zmiana
Zmiana
obwodowa
obwodowa
Zmiana
Zmiana
przywnękowa,
przywnękowa,
Nawracające stany
Nawracające stany
zapalne, krwioplucie
zapalne, krwioplucie
Biopsja
Biopsja
aspiracyjna
aspiracyjna
cienkoigłowa przez
cienkoigłowa przez
ścianę klatki
ścianę klatki
piersiowej
piersiowej
Bronchoskopia z ew.
Bronchoskopia z ew.
b
b
iopsją przez ścianę
iopsją przez ścianę
oskrzela
oskrzela
Torakoskopia
Torakoskopia
z pobraniem wycinka
z pobraniem wycinka
Torakotomia
Torakotomia
Badanie cytologiczne
Badanie cytologiczne
plwociny
plwociny
Bronchoskopia
Bronchoskopia
Biopsja aspiracyjna
Biopsja aspiracyjna
cienkoigłowa przez
cienkoigłowa przez
ścianę klatki
ścianę klatki
piersiowej
piersiowej
Torakotomia
Torakotomia
Podejrzenie raka płuca: postępowanie
Ustalenie zaawansowania
nowotworu: rak
niedrobnokomórkowy
Nacisk na dokładną ocenę miejscowego
i regionalnego zaawansowania guza:
•
TK klatki piersiowej i górnej części jamy
brzusznej
•
mediastinoskopia (chorzy, u których TK
sugeruje zajęcie śródpiersia lub węzły >1,0 cm)
•
torakoskopia (jeśli wysięk opłucnowy)
•
PET
•
inne badania (TK lub MR mózgu, scyntygrafia
kośćca) - u chorych z objawami klinicznymi
Ustalenie zaawansowania
nowotworu: rak drobnokomórkowy
Nacisk na wykrycie ewentualnych ognisk
choroby poza klatką piersiową
•
TK jamy brzusznej
•
TK lub MR mózgu
•
Scyntygrafia kośćca
•
Trepanacyjna i aspiracyjna biopsja szpiku
(przy podejrzeniu przerzutów)
Obrazy raka płuca (CT)
Guz centralny
Guz obwodowy
Liczne zmiany płucne
Przerzuty do mózgu
Obrazy raka płuca (CT) – c.d.
Guz Pancoasta
Bronchoskopia
Mediastinoskopia
Biopsja aspiracyjna (BAC)
węzłów wnękowych i
śródpiersiowych
Przez ścianę klatki piersiowej
(transtorakalna) pod kontrolą CT
Przez ścianę oskrzela ew. pod kontrolą:
Fluoroskopii CT
Śródoskrzelowej USG (EBUS)
Przez ścianę przełyku pod kontrolą
śródprzełykowej USG (EUS)
Zaawansowanie raka płuca:
cecha T
TX – Guz niewidoczny radiologicznie lub bronchoskopowo
T0 – Brak cech guza pierwotnego
Tis – Rak przedinwazyjny (Carcinoma in situ)
T1 – Guz <3 cm, otoczony miąższem płucnym lub opłucną trzewną,
nie nacieka oskrzeli głównych
T2 – Guz >3 cm lub naciekający główne oskrzele >2 cm od ostrogi
głównej
lub naciekający opłucną trzewną, lub powodujący niedodmę lub
obturacyjne
zapalenie płuca sięgające okolicy wnęki, lecz nie obejmujące całego
płuca
T3 – Naciekanie ściany klatki piersiowej, przepony, opłucnej
śródpiersiową
lub osierdzia, lub guz oskrzela głównego <2 cm od ostrogi głównej
bez jej naciekania, lub guz z towarzyszącą niedodmą lub
obturacyjnym
zapaleniem całego płuca
T4 – Naciekanie śródpiersia, serca, wielkich naczyń, tchawicy, ostrogi
głównej,
przełyku lub trzonu kręgowego; lub wysięk nowotworowy w opłucnej,
lub odrębne ogniska raka w obrębie tego samego płata płuca
Zaawansowanie raka płuca:
cecha N
NX – Nie da się ocenić regionalnych węzłów chłonnych
N0 – Nie stwierdza się przerzutów do regionalnych
węzłów chłonnych
N1 – Przerzuty do węzłów przyoskrzelowych lub
wnękowych po stronie guza lub ich bezpośrednie
naciekanie
N2 – Przerzuty do węzłów śródpiersiowych po stronie
zajętej i do węzłów pod ostrogą główną
N3 – Przerzuty do przeciwległych węzłów wnękowych
lub śródpiersiowych; przerzuty do węzłów
nadobojczykowych
Rak płuca: cecha M
MX – Nie da się ocenić obecności przerzutów
odległych
M0 – Nie stwierdza się przerzutów odległych
M1 – Stwierdza się przerzuty odległe, w tym
obecność odrębnego ogniska (ognisk) raka
w innym płacie płuca
Stopnie zaawansowania raka płuca
Stopnie zaawansowania
drobnokomórkowego raka
płuca
Postać ograniczona (LD)
(połowa klatki piersiowej)
Postać rozległa (ED)
(odległe przerzuty)
Złośliwy międzybłoniak
opłucnej
Epidemiologia
Nowotwór rzadki
W Polsce ok. 400 zachorowań rocznie
W krajach rozwiniętych stopniowy wzrost
zachorowalności
Średni wiek zachorowania: 60 lat
Mężczyźni stanowią 70–80% przypadków
Umiejscowienia międzybłoniaka
opłucna (ponad 90%)
otrzewna
osierdzie
osłonki jądra
Etiologia
W ok. 80% przypadków udokumentowany kontakt
z azbestem
Ponad 90% przypadków rozwija się
po przeszło 20-letnim okresie latencji
(średni czas: około 30 lat)
Występowanie rodzinne
Rola małpiego wirusa (SV 40)
Onkogeneza
Złośliwy międzybłoniak opłucnej
Trudności diagnostyki morfologicznej
Międzybłoniak
Typ
nabłonkowaty
Rak gruczołowy
Różnicowanie
w mikroskopii świetlnej
trudne lub niemożliwe
Immunohistochemia
(antygeny swoiste dla międzybłoniaka)
Złośliwy międzybłoniak opłucnej
Objawy kliniczne
Duszność
59%
Ból w klatce piersiowej
69%
Gorączka, poty
33%
Osłabienie, zmęczenie
33%
Brak apetytu
24%
Zmiany obustronne
10%
Rozpoznawanie
Opóźnione
Cytologia wysięku opłucnowego
– dodatnia u 1/3 chorych
Biopsja igłowa
– dodatnia u 1/3 chorych
Torakoskopia
– dodatnia u 90% (guzki na opłucnej płucnej
lub opłucnej ściennej)
Złośliwy
międzybłoniak
opłucnej:
zmiany na
opłucnej
płucnej
Zaawansowany
międzybłoniak:
zmiany
guzowate
Międzybłoniak opłucnej: postać wysiękowa
Międzybłoniak opłucnej: postać wysiękowa (CT)
Międzybłoniak opłucnej: postać wysiękowa
(MR)
Międzybłoniak opłucnej: postać
guzowata
Międzybłoniak opłucnej: postać guzowata (CT)
Międzybłoniak opłucnej: guz zaawansowany (CT)
Złośliwy międzybłoniak opłucnej:
naciekanie skóry
Leczenie
U nielicznych postępowanie radykalne
(zabieg operacyjny ew. skojarzony z radio-
i/lub chemioterapią)
W większości przypadków intencja
paliatywna
– chemioterapia lub wyłącznie postępowanie
objawowe
Mediana przeżycia - kilkanaście miesięcy
Międzybłoniak opłucnej:
podsumowanie
Rzadki nowotwór związany z narażeniem na
azbest
Złośliwy przebieg
Długotrwały rozwój
Trudności diagnostyczne
Złe rokowanie