Lekcja kliniczna 2

Dr R. Zaucha

Klinika Onkologii i Radioterapii

Akademia Medyczna w

Gańsku

Opis przypadku

• 60 letni mężczyzna zgłasza się do lekarza z

powodu niebolesnego guza na szyi po stronie

lewej, który zauważył przed około 2 laty. Guz ten

lekarz rodzinny traktował jako zropiały węzeł

chłonny, jednak przed około miesiącem guz zaczął

się wyraźnie powiększać.

• Ostatnio nie chorował, nie kaszle, nie ma chrypki,

nie ma problemów z połykaniem ani krwioplucia

• Od około 10 lat leczony jest z powodu choroby

wieńcowej i nadciśnienia, a od 2 lat – z powodu

przerostu prostaty

• Palił od 20 roku życia (20 papierosów/dobę), zerwał

z nałogiem przed 4 laty

Badanie fizykalne

• Stan ogólny bardzo dobry, PS0
• Skóra blada, bez wykwitów
• Na szyi po stronie lewej widoczny guz,

palpacyjnie twardy, nieprzesuwalny, o średnicy 5

• Badanie j. ustnej i gardła – bez widocznych zmian
• Uzębienie uporządkowane
• Gruczoł tarczowy - prawidłowy
• Pozostałe narządy – bez ewidentnej patologii
• Badanie neurologiczne bez odchyleń
• Stan świadomości prawidłowy

Algorytm postępowania

diagnostyczno-

terapeutycznego

Limfadenopatia szyjna –

diagnostyka różnicowa

• Powiększenie węzłów chłonnych (54

przyczyny):

• Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych

(38 przyczyn):

A. Choroby zakaźne (ostre i przewlekłe, bakteryjne

i wirusowe, w tym wirusowe o opóźnionym

pobudzeniu ukł. limfatycznego)

B. choroby układowe: toczeń, dermatomyositis,

skleroderma

C. choroby genetyczne: cherubizm
D. Nowotwory złośliwe: raki, chłoniaki
E. Pseudochłoniaki polekowe
F. Choroby metaboliczne (spichrzeniowe)

Diagnostyka

• Badanie ORL
• USG (dopplerowskie)
• Biopsja węzła chłonnego
• Panendoskopia z pobraniem wycinków z

nosogardła, migdałków

• Klasyczne zdjęcie rtg klatki piersiowej AP i boczne
• Tomografia komputerowa ( z uwzględnieniem

twarzoczaszki)

• PET
• MRI

Diagnostyka histologiczna

• Badanie klasyczne
• Badania IHC:
CDX-2, TTF-1, cytokeratyny (CK7,

CK20, inne), CEA, ER, Her2, CD20,

neuroenolaza, chromogranina,

synaptofizyna,

S100, HMB-45,
vimentyna, desmina,
kalcytonina (i inne)

Diagnostyka histologiczna

• Adenocarcinoma – 60%
• Adenocarcinoma male differentiatum,

carcinoma male differentiatum – 30%
(czasem – ok. 3%, mylnie melanoma,
sarcoma, lymphoma)

• Nowotwór złośliwy nisko zróżnicowany – 5%

(melanoma, sarcoma, lymphoma -4%; rak
-1%)

• Rak płaskonabłonkowy – 5%
• Rak neuroendokrynny – 2%

Dalsze losy chorego

• Zmianę (w ½ wysokości szyi) wycięto i

rozpoznano:

w wycinkach z guza szyi stwierdza się

utkanie niskozróżnicowanego raka z
ogniskowym różnicowaniem
płaskonabłonkowym;

IHC: cytokeratyna +, synaptofizyna i

chromogranina ogniskowo +

Nie ma pozostałości utkania limfatycznego,

ale zmiana jest otorebkowana...........

Prawdopodobne ognisko
pierwotne w obszarze
głowy i szyi

Najbardziej
prawdopodobne ognisko
pierwotne w płucach,
żołądku, przełyku

Prawdopodobnie..

• Jest to pojedyncze ognisko raka, które

imituje przerzut do węzłów chłonnych
(mogątak przebiegać raki z
przydatków skóry: apokrynowe,
łojowe, rak Merkela, bardzo rzadko
mięsaki)

• Jest to jednak ognisko przerzutowe w

węzłach chłonnych i należy szukać
zmainy pierwotnej

cd.

• Ponieważ w badaniach dodatkowych

(szczegółowe badanie laryngologiczne, TK
klatki piersiowej, twarzoczaszki, usg jamy
brzusznej) nie znaleziono ogniska
pierwotnego chorego skierowano na
oddział laryngologiczny, gdzie wykonano
obustronną tonsillektomię i
zmodyfikowaną limfadenektomię

• W badaniu histopatologicznym nie

stwierdzono nowotworu