INHIBITORTY
FOSFODIESTERAZY TYPU 4

Inhibitor fosfodiestarazy
to:



lek blokujący jeden lub więcej
podtypów PDE



Zapobiega

inaktywacji II

przekaźnika

informacji cAMP i

cGMP przez odpowiednie podtypy
PDE

Podział inhibitorów PDE



Nieselektywne - pochodne metylowe

ksantyny:

- kofeina
- aminofilina
- paraksantyna
- pantoksyfilina
- teobromina
- teofilina



Selektywne

INHIBITORY PDE1



rozszerza naczynia krwionośne



wykorzystywana w leczeniu zaburzeń
krążenia mózgowego i związanych z wiekiem
zaburzeń pamięci



lek p/zapalny w chorobie Alzheimera i
Parkinsona

np. Winpocetyna

INHIBITORY PDE2

Wykorzystywane w leczeniu przewlekłej

białaczki szpikowej i nadpłytkowości

np. Anagrelid

INHIBITORY PDE3



mają działanie sympatykomimetyczne



powodują wzrost rzutu serca



wykorzystywane w krótkotrwałym leczeniu

niewydolności serca, wstrząsu kardiogennego

np. Enoksymon

INHIBITORY PDE4



Roflumilast



Cilomilast



Mesembrina



Rolipram



Ibudilast



Piclamilast



Luteolina



Drotaverina

Wpływają na metabolizm cAMP w komórkach

zapalnych

i immunologicznych. Powodują zmniejszenie skurczu

oskrzeli, obrzęku ściany oskrzeli, proliferacji mięśniówki

gładkiej oskrzeli.

Działają przeciwzapalnie na drogi oddechowe.

INHIBITORY PDE5



Silnenafil



Tadalafil



Wardenafil



Udenafil



Avanafil

Wykorzystywane w leczeniu zaburzeń erekcji i

nadciśnienie płucnego.

Terapia POCHP

Badania TORCH, INSPIRE i UPLIFT

wykazały skuteczność:

-

wziewnych długo działających β2-

mimetyków

-

leków przeciwcholinergicznych

(tiotropium)

-

glikokortykosteroidów (GKS) wziewne

-

leczenia skojarzonego β2-mimetykiem i

GKS wziewnym

Czy roflumilast przynosi
korzyści w objawowej
POChP?



P.M.A. Calverley, K.F. Rabe, U.M.
Goehring i wsp.
The Lancet, 2009; 374: 685-694
Opublikowano w

Medycyna Praktyczna 2010/02

Pytanie kliniczne:

Czy u chorych na POChP ze znacznym

ograniczeniem przepływu powietrza przez

drogi oddechowe oraz z nasilonymi objawami

przewlekłego zapalenia oskrzeli i z co

najmniej 1 zaostrzeniem choroby w ciągu

ostatniego roku zastosowanie roflumilastu, w

porównaniu z placebo, zwiększa FEV1

oceniane przed inhalacją leku

rozkurczającego oskrzela, zmniejsza częstość

umiarkowanych lub ciężkich zaostrzeń i czy

jest bezpieczne?

Metodyka



2 badania z randomizacją o
identycznej metodyce



podwójnie ślepa próba



analiza ITT

Lokalizacja



246 ośrodków w 10 krajach i 221
ośrodków w 8 krajach w Australii,
Ameryce Południowej i Północnej,
Europie (także w Polsce), Azji i
Afryce

Badani

Kryteria kwalifikujące:

-

chorzy na POChP leczeni ambulatoryjnie

-

wiek >40 lat

-

palenie tytoniu aktualnie lub w przeszłości

-

kaszel i odkrztuszanie wydzieliny

-

FEV1 po inhalacji leku rozkurczającego oskrzela =<50% wn.

-

>=1 zaostrzenie choroby wymagające zastosowania GKS

ogólnoustrojowo lub hospitalizacji w ciągu roku przed

włączeniem

do badania

Po 4-tygodniowym okresie wstępnym, badaniu poddawano chorych, u których:

-

stan kliniczny był stabilny

-

oceniane w ciągu ostatniego tyg nasilenie kaszlu i odkrztuszania plwociny

wynosiło >14 pkt

-

wynik testu na krew utajoną był ujemny

-

przyjęli >=80% dawek placebo

Kryteria wykluczające:

-

zaostrzenie POChP wymagające stosowania GKS lub hospitalizacji

niewyleczone do czasu pierwszej wizyty

-

astma, inne poważne choroby płuc

-

zaburzenia ze strony serca lub płuc niezwiązane z POChP

-

nieprawidłowości stwierdzone w badaniach laboratoryjnych

-

przewlekłe choroby żołądka lub jelit z epizodem krwawienia z przewodu

pokarmowego

Do badań zakwalifikowano łącznie 3091

chorych

:



1537 otrzymywało roflumilast 500 µg



1554 - placebo



Okres obserwacji wynosił 52 tygodnie.



Przyjmowania roflumilastu/placebo
zaprzestało 32% badanych

Interwencja

Wszyscy chorzy mogli przyjmować

doraźnie krótko działający lek
przeciwcholinergiczny (SABA) i LABA.

Niedozwolone było stosowanie GKS

wziewnych, długo działających leków
przeciwcholinergicznych (tiotropium) i
teofiliny.

Punkty końcowe
lub oceniane zmienne

GŁÓWNE:

-

zmiana FEV1 przed inhalacją leku rozkurczającego

oskrzela w stosunku do wartości wyjściowej

-

umiarkowane lub ciężkie zaostrzenie POChP

DODATKOWO:

-

zmiana FEV1 po inhalacji leku rozkurczającego

oskrzela

-

zmiana stężenia CRP

-

zmiana nasilenia duszności

-

zdarzenia niepożądane

-

czas do wystąpienia zgonu z jakiejkolwiek przyczyny

W grupie roflumilastu, w
porównaniu
z grupą placebo, stwierdzono:

- poprawę FEV1 mierzonej przed inhalacją leku rozkurczającego oskrzela (o 48

ml) oraz po inhalacji (o 55 ml)

-

-mniejszą częstość umiarkowanych lub ciężkich zaostrzeń choroby oraz

zaostrzeń choroby wymagających podawania GKS ogólnoustrojowo i/lub

antybiotyków

-

- dłuższy czas do wystąpienia pierwszego umiarkowanego lub ciężkiego

zaostrzenia

-

- większą redukcję nasilenia duszności

-

- podobną średnią zmianę stężenia CRP w stosunku do wartości wyjściowej

- ubytek masy ciała (o 2,09 kg vs przyrost o 0,08 kg)

- częstsze zaprzestanie przyjmowania preparatu z powodu zdarzeń

niepożądanych (14% vs 11%), takich jak nudności, biegunka i ból głowy oraz

nasilenie objawów POChP

- podobne wystąpienia zgonów a odsetek zgonów był podobny w obu grupach

(2,5%)

Wnioski



U chorych roflumilast w porównaniu z

placebo poprawił czynność płuc wyrażoną

wartością FEV1, zmniejszył częstość

zaostrzeń choroby o umiarkowanym lub

ciężkim nasileniu, lek nie wpłynął istotnie na

ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny i

częściej powodował zdarzenia niepożądane.



Według autorów tych badań roflumilast może

być jedną z opcji leczenia u chorych, którzy

dobrze ten lek tolerują.

Czy dodanie roflumilastu przynosi
korzyści u chorych na
umiarkowaną lub ciężką POChP
otrzymujących długo działające
leki rozkurczające oskrzela?



L.M. Fabbri, P.M.A. Calverley, J.L.
Izquierdo-Alonso i wsp.
The Lancet, 2009; 374: 695-703
Opublikowano w

Medycyna Praktyczna 2010/02

Pytanie kliniczne



Jakie są skutki dodania do
stosowanego leczenia
roflumilastu, w porównaniu z
dodaniem placebo, u chorych na
umiarkowaną lub ciężką POChP
przyjmujących salmeterol albo
tiotropium?

Metodyka



2 badania z randomizacją o
identycznej metodyce



podwójnie ślepa próba



analiza ITT

Lokalizacja



135 ośrodków w 10 krajach i 85
ośrodków w 7 krajach w Ameryce
Północnej, Europie i Afryce

Badani

Kryteria kwalifikujące:

-

chorzy na POChP leczeni ambulatoryjnie

-

wiek >40 lat

-

palenie tytoniu aktualnie lub w przeszłości

-

FEV1 po inhalacji leku rozkurczającego

oskrzela 40-70% wn.

-

Osoby przyjmujące tiotropium ≥3miesiące z

kaszlem i wyksztuszaniem wydzieliny i osoby

przyjmujące ≥28 dawek/tydz. β2 mimetyki

Do 1 badania zakwalifikowano 933 chorych:



466 otrzymywało salmeterol i roflumilast



467 - salmeterol i placebo

Do 2 badania zakwalifikowano 743 chorych:

-

371 otrzymywało tiotropium i roflumilast

-

372 - tiotropium i placebo

Okres obserwacji wynosił 24 tygodnie.

Po 4 tygodniowym okresie wstępnym

podawania placebo badaniu poddano
chorych, u których:



nie wystąpiło umiarkowane lub ciężkie
zaostrzenie POChP



przyjęli ≥80% dawek placebo

Kryteria wykluczające



zaostrzenie POChP wymagające stosowania GKS

i/lub antybiotyków



zakażenie dolnych dróg oddechowych



astma lub inne poważne choroby płuc



zaburzenia ze strony serca lub płuc niezwiazane

z POChP



nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych



nowotwór złośliwy (do 5 lat)



Badanych podzielono na 2 gr (p.o. 1xdz):



Roflumilast 500I’g



Placebo

Niedozwolone było stosowanie:



GKS wziewne



krótko działających leki przeciwcholinergiczne



innych długo działających leków

rozkurczających oskrzela



teofiliny

Oceniane zmienne

GŁÓWNY:



Zmiana FEV1 przed inhalacją leku rozkurczającego

oskrzela w stosunku do wartości wyjściowej

DODATKOWE:



Zmiana FEV1 i FVC po inhalacji leku rozkurczającego

oskrzela



Zaostrzenie POChP



Zmiana nasilenia duszności



Liczba inhalacji leków doraźnych



Zdarzenia niepożądane

W grupie z roflumilastem, w
porównaniu z grupą placebo,
stwierdzono:



-

poprawę FEV1 i FVC mierzone przed inhalacją leku

rozkurczającego oskrzela oraz po inhalacji
- mniejszy odsetek chorych, u których wystąpiło
jakiekolwiek zaostrzenie choroby
- dłuższy czas do wystąpienia pierwszego zaostrzenia
POChP
- podobną redukcję nasilenia duszności
- podobną zmianę liczby inhalacji leków doraźnych
- częstsze występowanie zdarzeń niepożądanych
wiązanych z przyjmowaniem roflumilastu, głównie takich
jak biegunka, nudności i ubytek masy ciała

Wnioski

1.

U chorych z POChP w stadium umiarkowanym

lub ciężkim, leczonych salmeterolem albo

tiotropium, dodanie roflumilastu, w

porównaniu z placebo, poprawiło czynność

płuc wyrażona wartością FEV1

2.

Zmniejszyło odsetek chorych u których

wystąpiło jakiekolwiek zaostrzenie

Według autorów roflumilast może stać się

ważnym lekiem dla grupy chorych na POChP