Inhibitory
fosfodiesterazy
Azotany
Inhibitory
fosfodiesterazy
Inhibitory
fosfodiesterazy
• Leki te zostały wprowadzone do
praktyki klinicznej w latach
osiemdziesiątych XX wieku
• Jako leki inotropowe miały zastąpić
toksyczne glikozydy nasercowe w
leczeniu niewydolności serca
– Obserwacja kliniczna wykazała jednak, iż nie
nadają się one do długotrwałego leczenia
przewlekłej niewydolności krążenia z powodu
dużej toksyczności i działania arytmogennego
Fosfodiesteraza
• Istnieje siedem rodzin izoenzymów
fosfodiesterazy (PDE)
• Fosfodiesteraza rozkłada cykliczny
AMP (cAMP) do 5’AMP
• Zwiększenie stężenia cytozolowego
cyklicznego AMP (cAMP) powoduje
zmniejszenie aktywności większości
komórek zaangażowanych w procesy
zapalne
Inhibitory
fosfodiesterazy
• W praktyce klinicznej stosowane
są przede wszystkim
– Inhibitory fosfodiesterazy III
• W krótkotrwałej terapii ostrej niewydolności
serca i zespole małego rzutu serca
– Inhibitory fosfodiesterazy V
• Pierwotne nadciśnienie płucne
• Leczenie zaburzeń erekcji
Inhibitory
fosfodiesterazy
• Inhibitory fosfodiesterazy III
– Mechanizm działania
•Fosfodiesteraza typu IIIa jest
enzymem rozkładającym cAMP do
AMP
•Blokowanie tego enzymu powoduje
zwiększenie stężenia cAMP w
miocytach i komórkach mięśni
gładkich naczyń krwionośnych
Inhibitory
fosfodiesterazy III
• wzrost stężenia cAMP wewnątrz komórki
powoduje aktywację zależnych od cAMP kinaz
białkowych, które odpowiedzialne są za
fosforylację podjednostek β kanału wapniowego
typu L oraz lekkich łańcuchów miozyny efektem
tych reakcji jest zwiększony napływ do komórki
jonów Ca2+ oraz wzrost ilości wiązań między
aktyną a miozyną, czego wynikiem jest wzrost
napięcia i siły skurczu mięśnia sercowego
Inhibitory
fosfodiesterazy
• Inhibitory fosfodiesterazy III
– Mechanizm działania
• Inhibitory fosfodiesterazy działają silnie
inotropowo dodatnio
– Dzięki czemu zwiększają objętość wyrzutową
serca
• Rozszerzają naczynia tętnicze i żylne
powodując spadek oporu obwodowego
– Dzięki czemu zmniejszają obciążenie wstępne
oraz ciśnienie późnorozkurczowe lewej komory
– Nie powodują jednak hipotensji i przyspieszenia
czynności serca
Inhibitory
fosfodiesterazy
• Inhibitorów fosfodiesterazy III
– Mechanizm działania
•
Zmniejszenie ciśnienia w krążeniu płucnym
– Dla optymalnego i bezpiecznego działania leku
średnie ciśnienie zaklinowania w kapilarach
płucnych nie może być niższe niż 15 mmHg, w
przeciwny przypadku może dojść do nagłego
zmniejszenia napełniania lewej komory i
następczej hipotensji zgodnie z prawem Franka
Sterlinga
– Inhibitory fosfodiesterazy III nie są stosowane w
terapii nadciśnienia płucnego, z uwagi na większą
ekspresją fosfodiesterazy V w naczyniach płucnych
Inhibitory
fosfodiesterazy
• Inhibitory fosfodiesterazy III
– Amrinon
– Milrinon
– Enoksymon
Inhibitory
fosfodiesterazy
• Inhibitory fosfodiesterazy III
– Wskazania
• Ostra niewydolność serca
– Z uwagi na ryzyko arytmii komorowych (w
wyniku nadmiernej akumulacji cAMP)
maksymalny czas leczenia ograniczony do 48
godzin
– Milrynon i enoksymon są szczególnie
przydatne gdy chory z istotnym
zaostrzeniem niewydolności serca był
dotychczas leczony β-blokerem; w takich
okolicznościach wykazano małą skuteczność
dobutaminy i dopaminy
Inhibitory
fosfodiesterazy III
• Dawkowanie
– Milrynon
• podaje się dożylnie, początkowo bolus 50-75
μg/kg przez 10 min, a następnie wlew 0,375-
0,75 μg/kg/min, przy czym maksymalny czas
wlewu nie może przekraczać 48 godzin
– Enoksymon
• Podaje się dożylnie, dawka nasycająca
wynosi 90 μg/kg (wlew w ciągu 10-30 minut),
dawka podtrzymująca 5-20 μg/kg/min
Inhibitory
fosfodiesterazy III
• Dawkowanie
– Amrinon
• Podawany dożylnie w dawce nasycającej 0,75
mg/kg
• W zespole małego rzutu po operacjach serca
podaje się dożylnie bolus 1-3 mg/kg w ciągu 5-
10 minut, a następnie we wlewie z
prędkością10-20 μg/kg na minutę
– Dawki wszystkich trzech leków
zmniejsza się w niewydolności
nerek
Inhibitory
fosfodiesterazy III
• Farmakokinetyka
•Okres połowicznego rozpadu
milrinonu jest najdłuższy
spośród wszystkich stosowanych
dożylnych leków inotropowych
– wynosi on 150 minut
Inhibitory
fosfodiesterazy III
• Przeciwwskazania
– Zawał mięśnia sercowego
– Istotne zwężenie zastawki aortalnej
– Kardiomiopatia przerostowa z
zawężeniem drogi odpływu lewej
komory
Inhibitory
fosfodiesterazy III
• Działania niepożądane
– Arytmie komorowe
– Małopłytkowość
• Występuje z częstością 2,4%
• Najczęściej po amrinonie
– Zaburzenia ze strony przewodu
pokarmowego
• U 2% stosujących pacjentów
– Hipotensja
• Z częstością 1,3%
Inhibitory
fosfodiesterazy III
• W przewlekłym leczeniu doustnym
inhibitory fosfodiesterazy
powodowały wzrost śmiertelności
• Prowadzone są badania nad
przewlekłym stosowaniem tej grupy
leków
– W dawkach stanowiących od 1/6-1/3
poprzednio stosowanych
– Łącznie z β-blokerami
– Obie strategie wymagają potwierdzenia
w większych badaniach klinicznych
Inhibitory
fosfodieserazy V
Inhibitory
fosfodiesterazy V
• Tadalafil
• Sildenafil (Viagra)
• Vardenafil
• Wskazania kliniczne
– Nadciśnienie płucne
– Zaburzenia erekcji
Inhibitory
fosfodiesterazy V w
leczeniu zaburzeń
erekcji
Inhibitory fosfodiesterazy
V-mechanizm działania
•W momencie pobudzenia seksualnego mózg wysyła sygnał
do komórek nerwowych znajdujących się w rdzenia prącia,
sterujących działaniem mięśni gładkich (które ograniczają
dopływ krwi przez tętnice do ciał jamistych prącia)
•Komórki nerwowe, po otrzymaniu sygnału z mózgu,
zaczynają wytwarzać tlenek azotu. W mięśniu gładkim
występuje stałe stężenie trójfosforanu guanozyny (GTP) oraz
enzymu – cyklaza guanozynowa. Enzym ten jest uaktywniany
przez tlenek azotu produkowany przez komórki nerwowe. Po
uaktywnieniu enzym ten przekształca GTP w cGMP (cykliczny
monofosforan guanozyny)
•cGMP uruchamia ciąg przemian doprowadzających do
rozluźnienia mięśni gładkich, a co za tym idzie
zwiększenia napływu krwi do ciał jamistych prącia i
jego wzwodu
•Dopóki stężenie cGMP utrzymuje się na odpowiednio
wysokim poziomie, mięsień gładki jest rozluźniony, a
prącie znajduje się w fazie wzwodu
Inhibitory fosfodiesterazy
V-mechanizm działania
• cGMP jest jednak w warunkach
fizjologicznych stale przekształcane przez
fosfodiesterazę – w nieaktywny GMP
– utrzymywanie się wzwodu prącia jest
warunkowane stałym wytwarzaniem cGMP, a co za
tym idzie stałym dostarczeniem tlenku azotu
przez komórki nerwowe, które muszą być
stymulowane przez mózg
– u wielu mężczyzn na skutek zaburzeń lękowych,
napięcia psychicznego, nierównowagi
hormonalnej, czy zaburzeń układu
współczulnego, wytwarzanie tlenku azotu przez
komórki nerwowe jest zbyt słabe lub krótkotrwałe
Inhibitory fosfodiesterazy
V-mechanizm działania
• Sildenafil ma podobną strukturę
geometryczną do cGMP i oddziałuje z
centrum aktywnym fosfodiesterazy
– jednak wiąże się z fosfodiesterazą na dłużej,
blokując możliwość katalizowania reakcji przejścia
cGMP w GMP
– W rezultacie nawet mała "produkcja" NO przez
komórki nerwowe wystarcza do osiągnięcia
odpowiedniego stężenia cGMP i może się ono
utrzymywać nawet bez dalszej produkcji tlenku
azotu
– Jednak, dzięki temu, że sildenafil działa na
"końcowym" etapie całego procesu, nie powoduje
ona automatycznie wzwodu, lecz nadal potrzebna
jest do tego stymulacja erotyczna
Inhibitory
fosfodiesterazy V
Inhibitory
fosfodiesterazy V
• Sildenafil-dawkowanie w zaburzeniach
erekcji
– Doustnie 50 mg ok. 1 godzinę przed planowaną
aktywnością seksualną
• w zależności od skuteczności i tolerancji leku, dawkę można
zwiększyć do 100 mg lub zmniejszyć do dawki 25 mg
• maksymalna zalecana dawka wynosi 100 mg
• nie zaleca się stosowania leku częściej niż raz na dobę
• jeśli lek jest przyjmowany podczas posiłku, początek działania
może być opóźniony w porównaniu do przyjęcia leku na czczo
• u pacjentów z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami
czynności nerek (klirens kreatyniny 30 – 80 ml/min) oraz u
pacjentów w podeszłym wieku nie ma konieczności zmiany
dawkowania
Inhibitory
fosfodiesterazy V w
leczeniu nadciśnienia
płucnego
Inhibitory fosfodieserazy
V
• Jako element tak zwanej terapii
antyproliferacyjnej w leczeniu
nadciśnienie płucnego (II-IV klasa
nadciśnienia płucnego wg WHO)
• Fosfodiesteraza V wykazuje wysoką
ekspresją w naczyniach płucnych
– Jej zablokowanie wywołuje silne
rozszerzenie naczyń, poprawia parametry
hemodynamiczne i czynnościowe
Pacjentów z nadciśnieniem płucnym
Inhibitory fosfodieserazy
V
• Dawkowanie w nadciśnieniu
płucnym
– Sildenafil
•20 mg 3x na dobę
– Tadalafil
•40 mg raz na dobę
Inhibitory
fosfodiesterazy V
• Przeciwskazania
– Choroba niedokrwienna serca
(niestabilna dławica piersiowa)
– Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze,
złośliwe nadciśnienie tętnicze
– Niewydolność serca-III/IV klasa wg NYHA
– Świeży zawał serca (do 2 tygodni od
momentu wystąpienia zawału)
– Złośliwe arytmie komorowe, arytmie
wyzwalane przez wysiłek fizyczny
Inhibitory
fosfodiesterazy V
• Przeciwwskazania
– Kardiomiopatia ze zwężeniem drogi
odpływu
– Zwężenie zastawki aortalnej lub ciężka
wada zastawkowa
– Równoległe stosowanie leków
uwalniających tlenek azotu (azotyn
amylu) oraz leków z grupy nitratów
(nitrogliceryny, monoazotanu
i diazotanu izosorbidu)
Inhibitory
fosfodiesterazy V
•Przeciwwskazania
– ciężka niewydolność wątroby i nerek
– niskie ciśnienie tętnicze (poniżej 90/50
mmHg)
• Leki z tej grupy obniżają ciśnienie skurczowe
średnio o 10 mmHg.
– po utracie wzroku w jednym oku w wyniku
niedokrwiennej neuropatii nerwu
wzrokowego
– zmiany zwyrodnieniowe siatkówki
Inhibitory
fosfodiesterazy V
• Działania niepożądane
– bóle i zawroty głowy
– bóle mięśniowe
– nudności, wymioty
– krwawienie z nosa
– biegunka
– objawy dyspeptyczne
– napadowe zaczerwienienie skóry twarzy
– przejściowe zaburzenia widzenia
barwnego
Inhibitory
fosfodiesterazy V
• Nadużywanie leku przez zdrowych
mężczyzn prowadzi do powstania
trudności w osiąganiu wzwodu bez
inhibitorów fosfodiesterazy, a
także bolesnych obrzęków prącia,
mogących doprowadzić do ciężkich
stanów zapalnych i zniszczenia
ciał jamistych prącia
Inhibitory fosfodieserazy
V
• Interakcje
– Przyjęcie azotanu w ciągu 24 godzin
(48 godzin w przypadku tadalafilu)
po przyjęciu inhibitora
fosfodiesterazy typu V wiąże się z
dużym ryzykiem wystąpienia
hipotensji z możliwością
następczego zawału serca a nawet
zgonu!
Azotany
Azotany
• Azotany dzielimy na:
– Krótko działające
• nitrogliceryna
– Długo działające
• diazotan izosorbidu
– Diazotan ulega efektowi pierwszego
przejścia przez wątrobę z następową
transformacją do monoazotanu
• monoazotan izosorbidu
• pentaazotan pentaerytrytylu
Azotany
Azotany
• Mechanizm działania
– Bezpośrednio po podaniu nitrogliceryna ulega
w mitochondriach przekształceniu do tlenku
azotu
– Jednocześnie wpływa na łańcuch oddechowy,
powodując powstawanie wolnych rodników
tlenowych
• Podczas przewlekłego stosowania
zwiększenie biodostępności wolnych rodników
tlenowych zaczyna niekorzystnie dominować!
– Wyrazem tego jest zjawisko z odbicia czyli nasilenie bólu
dławicowego w trakcie przerwy między dawkami azotanów
Azotany
• Mechanizm działania
– Naczyniorozszerzające działanie
wynika z faktu, iż leki te stanowią
egzogenne źródło tlenku azotu
– Rozszerzają duże i średnie naczynia
wieńcowe, skutecznie zapobiegając
skurczowi naczynia
• Nie działają na naczynia segmentu tętniczego
krążenia wieńcowego o średnicy <200 μm
– Rozszerzają naczynia żylne
Azotany
• Mechanizm działania
– Azotany zmniejszają zużycie tlenu
przez mięsień sercowy
– Zmniejszają obciążenie wstępne
• Wskutek rozszerzenia naczyń żylnych
– Zmniejszają obciążenie następcze
• Wskutek zmniejszania napięcia ścian
tętnic
• Efekt ten jest ograniczany przez
odruchowe przyspieszenie czynności serca
Azotany
• Mechanizm tolerancji
– Niedostatek grup tiolowych
(sulfhydrylowych), odpowiedzialnych za
uwalnianie tlenku azotu na poziomie
tkankowym, tłumaczy zjawisko tolerancji na
azotany
– Niedobór zredukowanych grup tiolowych
prowadzi do zmniejszenia wytwarzania
nitrozotioli, a w konsekwencji zmniejszenie
uwalniania tlenku azotu, zmniejszenie
aktywacji cyklazy guanylowej i wytwarzania
cGMP (powodujących rozkurcz naczyń)
Azotany
• Wskazania
– Stabilna dławica piersiowa
• Nitroglicerynę lub diazotan izosorbidu w postaci
tabletek podjęzykowych lub aerozolu stosuje się w
celu przerwania bólu wieńcowego oraz zapobiegawczo
przed planowanym wysiłkiem fizycznym
• W celu zapobiegania nawrotom dławicy piersiowej
i zwiększenia tolerancji wysiłku stosuje się długo
działające preparaty azotanów (diazotan i
monoazotan izosorbidu) lub nitroglicerynę
• W przypadku dawkowania 2xdziennie należy pamiętać
o zapewnieniu min. 10 h przerwy między dawkami
aby uniknąć zjawiska tolerancji
Azotany
• Wskazania
– Zawał mięśnia sercowego
• Nitrogliceryna dożylnie w przypadku
opornego nadciśnienia lub niewydolności
lewej komory
• Przeciwwskazanie do stosowania
stanowi zawał prawej komory serca
– Azotany niekorzystnie zmniejszają obciążenie
wstępne, przez co dodatkowo pogarszają
upośledzone napełnianie lewej komory
– Obrzęk płuc
Azotany
• Przeciwwskazania
– Kardiomiopatia z zawężeniem drogi
odpływu
• Azotany mogą zwiększyć zwężenie drogi
odpływu lewej komory i stopień
niedomykalności mitralnej
– Duże zwężenie zastawki aortalnej
• Nasilenie gradientu przez zwężoną zastawkę
z możliwością wystąpienia omdlenia
– Jaskra
Azotany
• Przeciwwskazania
– Przyjęcie inhibitorów
fosfodiesterazy V w ciągu 24 godzin
( w przypadku tadalafilu 48 godzin)
• Wystąpienie hipotensji z następczym
zawałem serca a nawet zgonem!
Azotany
• Działania niepożądane
– Ból głowy
– Zaczerwienie twarzy
– Zawroty głowy
– Omdlenie, hipotonia
– Tachykardia
– Oporność na heparynę
• W przypadku stosowania azotanów w dużych
dawkach
Dziękuję za uwagę