Zapalenie

kłębuszków

nerkowych

Prof. dr hab. Andrzej

Steciwko

ZAPALENIE KŁĘBUSZKÓW

NERKOWYCH

GLOMERULONEPHRITIS (GN)



Częstość występowania :

Częstość występowania :



W porównaniu z odmiedniczkowym
zapaleniem nerek i zapaleniem dróg
moczowych GN jest względnie rzadko
występującą chorobą, pomimo to jest
najczęstszą przyczyną przewlekłej
niewydolności nerek .

Patogeneza :

1. Kłębuszkowe zapalenie nerek (GN)
wywołane kompleksami immunologicznymi – KI
(kompleksy złożone z antygenu , przeciwciał i
dopełniacza – KI-GN ).

Występowanie :

popaciorkowcowe

kłębuszkowe zapalenie nerek – GN
perimembranosa. KI odkładające się w nerkach i
wiążące dopełniacz stwierdza się 85 – 89%
przypadków GN . Widoczne pod mikroskopem
elektronowym „garby” po zewnętrznej
powierzchni błony podstawnej składają się z KI .
Ostre GN stwierdza się najczęściej po infekcjach
paciorkowcowych u chorych wykazujących
antygen HLA-B; wskazuje to na pewną
predyspozycję genetyczną u tych chorych .

Występowanie c.d.

W patogenezie KI-GN rzadko uczestniczą

antygeny innych drobnoustrojów lub wisusów
( np. antygeny wirusa HBV lub Plasmodium
filciparum ) .

Uwaga!

KI-GN można

doświadczalnie wywołać przez

podanie obcej surowicy

(„surowicze” kłębuszkowe

zapalenie nerek).

2. Kłębuszkowe zapalenie nerek wywołane

2. Kłębuszkowe zapalenie nerek wywołane

przeciwciałami przeciw błonie podstawnej

przeciwciałami przeciw błonie podstawnej

kłębuszka .

kłębuszka .

W nielicznych przypadkach GN w obrębie błony
podstawnej kłębuszka udaje się wykazać linijne
depozyty autoprzeciwciał klas IgG wiążące się z
błoną podstawną kłębuszka . Ten rodzaj GN
przebiega klinicznie w postaci ,,szybko
postępującego zapalenia kłębuszków nerkowych”
(GN rapide progressiva - GNRP) , wykazującego
złe rokowania, lub zespołu Goodpasture’a . W
tym drugim przypadku przeciwciała wiążą się
zarówno z błoną podstawną kłębuszków
nerkowych, jak i pęcherzyków płuc. Ten fakt
tłumaczy występowanie krwawień płucnych, po
których pojawia się obraz GNRP.

3. GN wywołane przeciwciałami

klasy IgA

(IgA –nephritis ).

Odkładanie się przeciwciał klasy IgA

i składnika C dopełniacza w
mezangium może być przyczyną
szczególnej postaci GN (GN
mesangioproliferativa ); u 50 %
chorych z GN typu IgA stwierdza się
antygen HLA-DR4. Choroba dotyczy
głównie młodych mężczyzn.
Bezpośrednio po różnych infekcjach
pojawia się masywny krwiomocz .

Patomorfologia :

Uwzględniając wiodące objawy

kliniczne można wyróżnić trzy grupy GN
(wg prof. Bohlego z Tybingi);

I.

Objaw wiodący: krwiomocz z najczęściej

umiarkowanym białkomoczem .

II.

Objaw wiodący: zespół nerczycowy .

III.

Objaw wiodący: obraz szybko

postępującego GN w kierunku
niewydolności nerek.

Ad. I (Krwiomocz z najczęściej

umiarkowanym białkomoczem)

1. Śródwłośniczkowe rozlane (ostre) rozrostowe

zapalenie kłębuszków nerkowych – GN
endocapillaris proliferativa diffusa (acuta ) (np.
po infekcjach paciorkowcowych):
Komórki mezangialne i środbłonkowe są
obrzęknięte i występują w zwiększonych
ilościach, śródbłonek naczyniowy może być
oddzielony od błony podstawnej, światło
włośniczek jest znacznie zmniejszone; po
zewnętrznej stronie błony podstawnej mogą
występować „garby” złożone z antygenu,
przeciwciał i składnika C dopełniacza. Ponadto
stwierdza się nacieczenia kłębuszków
leukocytami lub monocytami.

2. GN mesangioproliferativa - może być
dalszym okresem GN endocapillaris lub też
wyrazem choroby samodzielnej.
Charakteryzuje się wzrostem liczby komórek
mezangialnych i odkładaniem się
immunoglobulin i składnika C dopełniacza w
mezangium.

Postać szczególna: GN typu IgA

Postać szczególna: GN typu IgA

( patrz wyżej ) .

( patrz wyżej ) .

Ad. II ( zespół nerczycowy)

Ad. II ( zespół nerczycowy)

Jest to samodzielna jednostka

chorobowa nie

powstająca z GN grupy I .

1. GN z minimalnym rozrostem
międzywłośniczkowym (MPI-GN ) i zespołem
nerczycowym (minimal changes GN): Występuje
przeważnie w dzieciństwie. Odróżnia się od GN z
minimalnymi międzywłośniczkowymi zmianami
rozrostowymi przebiegającymi bez zespołu
nerczycowego obecnością obrzękniętych
podocytów (nabłonków kłębuszkowych)
pozbawionych wyrostków stopowatych. W 30 %
(u dorosłych) do 50 % (u dzieci) przypadków
stwierdza się samoistne wyleczenie . W razie
wystąpienia ogniskowej sklerotyzacji może w
ciągu niewielu lat rozwinąć się niewydolność
nerek .

2. GN focalis segmentalis

2. GN focalis segmentalis

scleroticans (ogniskowe

scleroticans (ogniskowe

stwardnienie kłębuszków

stwardnienie kłębuszków

nerkowych ) - rozwija się na podłożu

nerkowych ) - rozwija się na podłożu

GN z minimalnym rozrostem

GN z minimalnym rozrostem

międzywłośniczkowym i zespołem

międzywłośniczkowym i zespołem

nerczycowym : obecne są

nerczycowym : obecne są

ogniskowe stwardnienie i

ogniskowe stwardnienie i

szkliwienie pojedynczych naczyń

szkliwienie pojedynczych naczyń

włosowatych

włosowatych

3. Błoniaste zapalenie kłębuszków

nerkowych (GN membranosa) :

a ) Samoistne.
b) Objawowe (np. po leczeniu złotem lub
penicylaminą lub po zakażeniu wirusem
zapalenia wątroby typu B – HBV ). Odkładanie
się kompleksów immunologicznych i
dopełniacza po zewnętrznej stronie błony
podstawnej kłębuszka ; pomiędzy tymi
depozytami immunologicznymi błona
podstawna tworzy szpiczaste wyrośla.
Wyróżnia się 4 stadia zaawansowania zmian.
W stadium IV kompleksy immunologiczne są
całkowicie pokryte substancją tworzącą błonę
podstawną. Choroba przebiega bardzo często
w postaci zespołu nerczycowego.

4. Błoniasto- rozrostowe zapalenie

kłębuszków nerkowych (GN

membranoproliferativa) :

Etiologia choroby jest nieznana .

Typ I.

Charakteryzuje się rozrostem

komórek mezangialnych lub odkładaniem
się strątów

białkowych w przestrzeni

podśródbłonkowej i oddzielaniem się
śródbłonka od błony podstawnej .

Typ II.

Wykazuje ponadto znaczne

zgrubienie

błony podstawnej .

Typ III .

To odmiana płacikowa GN

membranoproliferativa .

Objawy kliniczne :

Objawy kliniczne :

Oprócz zespołu nerczycowego

stwierdza się często nadciśnienie

tętnicze i krwiomocz oraz stale

utrzymujący się spadek stężenia

dopełniacza . U 50 % chorych w ciągu

5 lat rozwija się niewydolność nerek .

Ad. III . (GN rapide progressiva)

Jest to samodzielna grupa chorobowa, nie

powstająca z uprzednio wymienionych w
postaci GN.
GN proliferativa extracapillaris z licznymi
półksiężycami: charakteryzuje się rozrostem
komórek nabłonkowych kłębuszka i
monocytów wypełniających przestrzeń
Bowmana .

Etiologia :

a) Postać samoistna
b) Postać objawowa ( u chorych z zespołem
Goodpasture’a lub ziarnicą Wegenera ) .

Postacie szczególne GN :

■

Zespół Alporta:

charakteryzuje

się rodzinnym występowaniem GN
mesangioproliferativa, któremu
towarzyszy upośledzenie słuchu
spowodowane uszkodzeniem ucha
wewnętrznego oraz barwnikowe
zapalenie siatkówki .

■

GN u w przebiegu uogólnionego

tocznia trzewnego ( lupus
erythematodes visceralis
generalisatus ) .

GN u chorych z chorobą

Schönleina-Henocha

Uwagi dodatkowe:

Oprócz opisanych

wyżej postaci GN występują
glomerulopatie niezapalne w
przebiegu -fibryloz (amyloidozy) ,

koagulopatii ze zużycia , rzucawki,
cukrzycy (glomerulosclerosis
diabetica) i innych chorób.

Obraz kliniczny :

Na podstawie przebiegu

klinicznego udaje się wyróżnić
następujące postacie GN :

1. Mono – lub oligosymptomatyczna postać GN:

Charakteryzuje się krwinkomoczem z nieznacznym

lub nieobecnym białkomoczem, stwierdzonym

przypadkowo u chorych klinicznie „zdrowych”.

Zwykle nie stwierdza się nadciśnienia tętniczego, a

czynność wydalnicza nerek jest

prawidłowa. Rokowanie jest z reguły dobre, tylko

rzadko choroba nabiera cechy GN przewlekle

postępującego lub ostrego GN ( tylko w takich

przypadkach wskazana jest

biopsja nerek). Nie wymagane jest żadne leczenie,

chociaż konieczne są częste badania kontrolne

czynności nerek .

2. Postać ostrego GN :

a)

O przebiegu nie powikłanym,

charakteryzująca się krwiomoczem i
niewielkim białkomoczem

b)

Przebiegająca jako zespół nerczycowy

c)

Przebiegająca jako ostra niewydolność

nerek ze skąpomoczem

Objawami obligatoryjnymi ostrego GN są:

mikrohematuria i niewielki białkomocz,

pozostałe objawy (nadciśnienie tętnicze,

obrzęki) mogą nie występować.

Uwzględniając korzystne rokowanie

niewskazane jest wykonanie biopsji, jeżeli

przebieg GN jest nie powikłany.

U chorych z zespołem nerczycowym

wykonanie biopsji nerek jest wskazane

zarówno z powodów leczniczych, jak i

prognostycznych. Ta uwaga dotyczy

szczególnie chorych z GN rapide progressiva,

charakteryzującej się szybko postępującym

pogorszeniem się czynności nerek oraz w

przypadku nieleczenia, prowadzącym w ciągu

tygodni lub miesięcy do mocznicy ze

skąpomoczem .

3. Postać przewlekłego, postępującego

GN:

Charakteryzuje się niewielkimi

dolegliwościami podmiotowymi,

erytrocyturią,

białkomoczem, często również nadciśnieniem

tętniczym oraz powoli postępującą

niewydolnością nerek. W tym okresie

chorobowym niewskazana jest biopsja nerek,

najczęściej nie pociąga ona bowiem za sobą

skutków leczniczych.

Ostre poinfekcyjne zapalenie

kłębuszków nerkowych

Glomerulonephritis acuta postinfectiosa

Etiologia i patogeneza :

Choroba jest spowodowana kompleksami

immunologicznymi powstałymi w przebiegu

zakażenia paciorkowcami -hemolizującymi

grupy A (często typu 12), rzadziej innymi

infekcjami.

Obraz morfologiczny :

Odpowiada GN endocapillaris diffusa

proliferativa .

Obraz kliniczny :

Okres zdrowienia po przebytej infekcji

paciorkowcowej dróg oddechowych

(zapalenie gardła, angina) lub skóry

(szkarlatyna, róża) ulega nagle

przerwaniu.

W tydzień do dwóch tygodni po

przebytej infekcji pacjent czuje się

ponownie chory.

U 50 % przypadków choroba ma

przebieg bezobjawowy i

rozpoznawana jest zupełnie

przypadkowo lub też nigdy .

Główne objawy :

♦

Obligatoryjne: krwiomocz +

białkomocz ( <3 g / 24 h) .

♦

Fakultatywne: obrzęki, nadciśnienie

tętnicze.

♦

Inne objawy fakultatywne :



Makrohematuria (mocz o barwie

czerwonobrunatnej).



Obrzęk twarzy, bóle głowy, bóle kończyn,

czasami gorączka.



Bóle w okolicy lędźwiowej (spowodowane

wzrostem napięcia torebek nerkowych) .



Napady padaczkowe, senność (spowodowana

obrzękiem mózgu).



Przełom nadciśnieniowy z dusznością i

obrzękiem płuc.

Wyniki badań laboratoryjnych :

▬

Badanie moczu: obecność

krwinek czerwonych, wałeczków
czerwonokrwinkowych i
białkomoczu (<3 g / 24 h )
nieselektywnego (również
wielkocząsteczkowego).

Uwagi :

Występująca w czasie trwania szkarlatyny
lub innych zakażeń hematuria jest zwykle
łagodna i znika samoistnie po wygaśnięciu
choroby. W odróżnieniu od niej pojawienie
się krwiomoczu po cofnięciu się zakażenia
paciorkowcowego jest wskaźnikiem
poważnego GN. Obecność erytrocyturii
jest objawem wieloznacznym, natomiast
wałeczkomoczu czerwonokrwinkowego –
bardzo prawdopodobnym objawem GN .

►

Stężenia mocznika i kreatyniny

mogą wzrosnąć tylko nieznacznie .

►

Miano ASO jest u 50 % chorych

podwyższone.

►

Miano przeciwciał przeciw

deoksyrybonukleinazie B jest
podwyższone u 90% chorych po
przebytej infekcji paciorkowcowej
skóry .

►

Stężenie dopełniacza jest

zmniejszone w ciągu pierwszego
tygodnia trwania choroby.

Badania sonograficzne :

Wykazuje obecność powiększonych

(obrzękniętych nerek).

Rozpoznanie różnicowe :

Różnicować z GN rapide progressiva i z IgA

nephritis (charakteryzuje się makrohematurią)

Rozpoznanie :

Opiera się na wywiadach, obrazie klinicznym i

ewentualnie na obrazie biopsji nerkowej (należy

ją wykonać przy wzroście stężenia kreatyniny w

celu wykluczenia GN rapide progressiva)

Leczenie ostrego GN :

1.Leżenie w łóżku, ograniczenie wysiłku

fizycznego, dieta z ograniczeniem soli i
białka, częste kontrole masy ciała i
wskaźników laboratoryjnych .

Zapamiętaj.

Przynajmniej dwa razy w

tygodniu należy oznaczać stężenie kreatyniny
w surowicy! W razie wzrostu kreatyninemii
ponad górną granicę wartości normalnych
należy wykonać biopsję nerki w celu
wykluczenia GN rapide progressiva!

2.

Leczenie infekcji paciorkowcowej

megadawkami penicyliny (3 megajednostki /d)
przez przynajmniej jeden miesiąc, likwidacja
ognisk zapalnych (np. tonsylektomia) w okresie
zacisza pod zasłoną penicylinową .

3.

Leczenie powikłań: u chorych z

nadciśnieniem tętniczym oraz objawami
retencji wody i sodu (wzrost masy ciała,
obrzęki, wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego,
objawy zastoju w płucach, obrzęk mózgu,
nadciśnienie, skąpomocz) ograniczyć podaż
sodu i wody w diecie i podawać pętlowe leki
moczopędne (np. furosemid) .

4.

Konieczne częste badanie kontrolne

chorego przez wiele lat w celu

wczesnego uchwycenia momentu
przejścia choroby w

stan przewlekły .

Rokowanie :

1.

U dzieci całkowite wyleczenie stwierdza się u

90 % chorych, natomiast u dorosłych tylko u
około 50 %.

2.

Rzadko dochodzi do zgonu w następstwie

powikłań (np. przełomu nadciśnieniowego z
ostrą niewydolnością lewej komory serca z
obrzękiem płuc).

Rokowanie c.d.:

3.

Utrzymywanie się zmian w

moczu ( np. mikrohematurii lub
białkomoczu). Jedynie przez stałe
monitorowanie chorego udaje się
ustalić, czy utrzymujące się zmiany w
moczu są tylko resztkowymi objawami
po przebytym zapaleniu nerek nie
mającymi znaczenia dla rokowania, czy
też objawem przejścia choroby w stan
przewlekły.

Szybko postępujące zapalenie

kłębuszków nerkowych GN rapide

progressiva ( RPGN )

Określenie :

Jest to postać GN z szybko postępującym

upośledzeniem czynności nerek. Nie leczona

choroba przechodzi w ciągu tygodni lub

miesięcy w stadium niewydolności nerek ze

skąpomoczem.

Zmiany morfologiczne :

Obraz GN proliferativa extracapillaris z

licznymi półksieżycami, czasami obecne są

cechy martwiczego zapalenia naczyń

(vasculitis necroticans).

Etiologia :

1.

Objawowa postać RPGN: nerkowe

przejawy choroby układowej

(np. ziarnicy Wegenera)

2.

Samoistna postać RPGN:

Podział :

●

Typ I.

Z przeciwciałami przeciw błonie

podstawowej kłębuszków nerkowych

(przeciwciała anty-GBM ). Wykazanie w

surowicy przeciwciał anty – GBM metodą
serologiczną lub linijnych depozytów na
błonie podstawowej złożonych z IgG i
czynnika C

3

dopełniacza metodą

immunofluorescencyjną .

-

Bez zmian płucnych.

-

Z objawami płucnymi (zespół

Goodpasture’a). Podobieństwo
antygenowe błony podstawnej
pęcherzyków płucnych i kłębuszków
nerkowych jest przyczyną występowania
objawów RPGN i krwotoków płucnych
(krwioplucie wilgotne rzężenia nad
płucami, zacienienie miąższu płucnego w
badaniu rtg); jest to bardzo rzadka
choroba występująca przeważnie u
mężczyzn przez 40 rokiem życia .



Typ II .

Obraz RPGN z odkładaniem się

kompleksów immunologicznych na błonie

podstawnej kłębuszków pod postacią garbów.

● Typ III .

Postać RPGN towarzysząca zapaleniu

naczyń charakteryzującym się obecnością
przeciwciał ANCA:

►

Nerkowa postać panarteriitis nodosa ( PAN ):

w

surowicy chorych stwierdza się

obecność przeciwciał p-ANCA (czyli przeciwciał
przeciwko

mieloperoksydazie).

►

Nerkowa postać ziarniniaka Wegenera : w

surowicy chorych stwierdza się obecność
przeciwciał c- ANCA (czyli przeciwciał

przeciwko proteinazie 3) .

Objawy kliniczne :

►

Chorzy są bladzi, wykazują nadciśnienie

tętnicze i czasami znaczny białkomocz oraz
objawy zespołu nerczycowego; opadanie
krwinek jest znacznie przyspieszone.

►

Szybko postępująca niewydolność nerek

u chorych z nerkami powiększonymi lub
normalnej wielkości w badaniu USG oraz
krwawienia z płuc u chorych z zespołem
Goodpasture’a .

►

Obecność krążących we krwi

przeciwciał anty – GBM (w typie I) lub
kompleksów immunologicznych (w typie II) .

Rozpoznanie różnicowe :

Wykluczyć :

▼

Ostrą niewydolność nerek (na podstawie

wywiadów)

▼

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek

(nadużywanie leków w wywiadach) .

▼

Ostrą niewydolność nerek w przebiegu

szpiczaka (wykazanie obecności
immunoglobulin monoklonalnych).

Rozpoznanie na podstawie :

Rozpoznanie na podstawie :

♦

Obrazu klinicznego i szybko

wzrastających stężeń w surowicy
kreatyniny i innych produktów
przemiany białkowej lub purynowej.

♦

Obrazu histologicznego bioptatu

nerek (jest to bezwzględne wskazanie
do wykonania biopsji nerek) .

Leczenie :

■ Typu I

(RPGN z przeciwciałami anty-

GBM):

a)

plasmafereza,

b)

kortykosteroidy (podawane

początkowo w dużych dawkach w postaci
pulsów, a następnie w dawkach malejących)

c)

cyklofosfamid

■ Typu II

(RPGN z kompleksami

immunologicznymi) i typu III (RPGN bez cech
immunologicznych): jak w typie I, nie
stosować plazmaferezy .

Rokowanie:

W przypadku wczesnego wkroczenia

terapeutycznego (u chorych z utrzymującą się

resztkową czynnością nerek) obserwuje się

poprawę u około 60 % chorych .

Zespół przewlekle

postępującego zapalenia

kłębuszków nerkowych

Określenie :

Jest to przewlekłe stadium różnych

glomerulopatii . U większości

chorych w wywiadach nie stwierdza

się ostrego GN.

Obraz kliniczny charakteryzuje

się :

♦

Podstępnym początkiem choroby.

♦

Obecnością erytrocyturii i

białkomoczu.

♦

Czasami występowaniem zespołu

nerczycowego.

♦

Nadciśnieniem tętniczym.

♦

Objawami powoli postępującej

niewydolności nerek.

Rozpoznanie :

Opiera się na wywiadach i

obrazie klinicznym. Ze

względu na fakt, że biopsja

nie ma wpływu na

postępowanie lecznicze,

wykonanie jej nie jest

wskazane .

Leczenie :

Skoro w tej postaci GN nie ma szans na

leczenie przyczynowe, użycie takich leków, jak
glikokortykosteoidy, leki przeciwzapalne lub
immunosupresyjne nie jest polecane. Stąd
leczenie ogranicza się do zwalczania objawów
chrobowych.

►Dieta:

W niewydolności nerek

małego stopnia, przebiegającej bez
nadciśnienia, należy stosować dietę
normalną. W stadium wyrównanej retencji
ciał azotowych należy ograniczyć podaż
białka pełnowartościowego, lecz nie
poniżej niezbędnego minimum (tj. 30-40
g/d).

►

Przy występowaniu nadciśnienia

tętniczego

należy stosować dietę

ubogosolną oraz leki

obniżające ciśnienie.

Nie leczone nadciśnienie tętnicze przyspiesza
progresję choroby.

►

W zespole nerczycowym wskazana jest ścisła

dieta ubogosolna oraz podawanie leków
moczopędnych (patrz rozdział : Zespół
nerczycowy).

►

W stadium wyrównanej retencji wskazane są

obfita podaż płynów tak by dobowa objętość
moczu wynosiła około 2,5 l), częsta kontrola
masy ciała oraz stałe monitorowanie jonogramu
krwi (stężenie Na , K , Ca, fosforanów
nieograniczonych) i gospodarki kwasowo-
zasadowej . Dalsze postępowanie lecznicze –
patrz: Przewlekła niewydolność nerek .

Rokowanie :

Nie ma wyleczenia, choroba ma

charakter postępujący i kończy się

mocznicą.

Uwaga :

Opis kłębuszkowego zapalenia nerek w

przebiegu innych chorób (kolagenoz,

zapalenia naczyń, zapalenia wsierdzia

itd.) znajduje się w odpowiednich

rozdziałach.