Zmiany adaptacyjne u
noworodka

Dr n. med. Agnieszka Zygmunt

Klinika Kardiologii Dziecięcej
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Jerzy A.

Stańczyk

2

Noworodek – pierwsze 28 dni życia

3

Okres noworodkowy

Okres noworodkowy



Czas, w którym następuje pełne przystosowanie
dziecka do zmienionych warunków życia po
urodzeniu.



Przejście z okresu płodowego do samodzielnego
życia związane jest z różnorodnymi
gwałtownymi zmianami fizjologicznymi.



U dzieci przedwcześnie urodzonych okres
przystosowawczy może ulec znacznemu
wydłużeniu, zależnemu od stopnia
niedojrzałości

.

4



Noworodek urodzony przedwcześnie
(

wcześniak

) – ciąża krótsza niż 37 hbd lub 259

dni



Noworodek o małej masie urodzeniowej <2500

g



Noworodek o bardzo małej masie urodzeniowej

=<1500 g



Noworodek o ekstremalnie małej masie

urodzeniowej =< 1000 g



Noworodek

hipotrofik

o niewspółmiernie małej

masie urodzeniowej w stosunku do wieku
ciążowego

5

Skala Apgar

Objaw

0 pkt

1 pkt

2 pkt

1. Zabarwienie

powłok skórnych

sinica
bladość

tułów różowy,

kończyny sine

całe ciało

różowe

2. Czynność

serca / min

brak

<100

>100

3. Reakcja na

bodźce

(np.wprowadzenie

cewnika do nosa)

brak reakcji

grymas twarzy

kaszel lub

kichanie

4. Aktywność

(napięcie

mięśniowe)

brak

napięcia,

wiotkość

napięcie

obniżone

napięcie

prawidłowe

5. Czynność

oddechowa

(wysiłek

oddechowy)

brak

słaba,

nieregularna

głośny płacz

6

Skala Apgar

ocena w 1, 3, 5, 10 minucie życia

Punktacja

Punktacja

8-10 pkt

8-10 pkt

Stan dobry

Stan dobry

4-7 pkt

4-7 pkt

Stan średni

Stan średni

0-3 pkt

0-3 pkt

Stan ciężki

Stan ciężki

7

Wahania parametrów życiowych

Wahania parametrów życiowych

bezpośrednio po porodzie

bezpośrednio po porodzie



gwałtowny wzrost czynności serca do około 160-
180/min., stopniowe zwolnienie do około 100-
120/min. następuje po około 30 minutach.



nieregularne, przyśpieszone oddechy (60-80/min.)
w ciągu pierwszych 15 minut, którym może
towarzyszyć stękanie wydechowe, wciąganie
międzyżebrzy, poruszanie skrzydełkami nosa.



wzmożona aktywność noworodka w pierwszych 15-
30 minutach – pobudzenie ruchowe, płacz, drżenia,
ruchy naprzemienne głowy.

8

Zmiany adaptacyjne



Układ krążenia



Układ oddechowy



Układ moczowy



Układ
pokarmowy

9

Zmiany adaptacyjne

Bezpośrednio po urodzeniu, po zaciśnięciu

pępowiny, najistotniejszą zmianą w
organizmie dziecka jest

rozprężenie płuc

z

równoczesną

zmianą krążenia typu

płodowego

, w którym tylko mała część

rzutu skurczowego krwi przepływa przez
płuca, na krążenie umożliwiające
odpowiednie utlenowanie krwi w płucach.

10

Układ krążenia – krążenie płodowe

11

Krążenie płodowe



Łożysko – utlenowanie krwi

płodowej -wymiana metabolitów

płodu na nowe substraty

energetyczne oraz CO2 na O2.



Łożysko - żyła pępkowa (umbilical

vein- UV) (krew utlenowana) -

część (40%) - wątroba - żyły

wątrobowe - żyła główna dolna;

pozostała część (60%)- przewód

żylny (ductus venosus -DV)-

bezpośrednio do żyły głównej

dolnej.



Żyła główna dolna (krew lepiej

utlenowana ) + żyła główna górna

(krew gorzej utlenowana ) - prawy

przedsionek (RA)- 60-70% krwi z

ŻGD przez otwór owalny (foramen

ovale- Fo) do LA -LV –Ao asc; 30-40%

do RV i AP.



Krew z ŻGG - prawie w całości do RV

i AP - stąd 85-90% przez przewód

tętniczy (ductus arteriosus- DA) do

Ao asc, a tylko 15% do AP.

12

Krążenie płodowe



Krew z LV – przez zastawkę Ao

do Ao asc- do nn. wieńcowych,

OUN, kk. górnych



Krew z RV – przez MPA i DA do

Ao desc (głównie) i płuc

(niewielka część)



Krążenie płucne w życiu

płodowym – ok. 7-10% rzutu

serca (wysokie opory naczyń

płucnych w stosunku do

naczyń systemowych)



Powrót krwi odtlenowanej do

łożyska – Ao desc - tętnice

pępkowe (umbilical arteries –

UA) – odgałęzienia tt.

biodrowych zewnętrznych

płodu

13

Zmiany w układzie krążenia po
porodzie



pojawiający się po porodzie znaczny spadek oporów

płucnych i wzrost (ok. 10-krotny) przepływu płucnego;

(m.in.na skutek wzrostu ciśnienia parcjalnego tlenu i

uwalniania bradykininy);



zwiększenie objętości przepływu krwi przez płuca (z 0,2

l/min do 1,5 l/min);



wzrost oporu naczyń krążenia dużego (jako wynik

wyłączenia z krążenia niskooporowego łożyska) -

powoduje to wzrost obciążenia następczego LV



wzrost ciśnienia w lewym przedsionku serca (zwiększony

powrót żylny z płuc + spadek ciśnienia w RA) – odwrócenie

prawo- lewego na lewo prawy przecieku przez foramne

ovale i przymknięcie zastawki otworu owalnego, z

ograniczeniem przepływu krwi przez otwór owalny;



ustanie przepływu przez przewód tętniczy Botalla.

14

Zmiany w układzie krążenia po
porodzie



Otwór owalny

- czynnościowe zamknięcie w kilka

minut po porodzie; anatomiczne zamknięcie do ok.1
roku życia;



Przewód tętniczy Botalla

- czynnościowe

zamknięcie w kilkanaście minut po porodzie;
anatomiczne do 8 tygodnia życia (początkowo skurcz
mięśniówki nasilany przez wzrost ciśnienia
parcjalnego O2 we krwi; następnie proliferacja błony
wewnętrznej + wewnątrzprzewodowe wykrzepianie
krwi - następnie włóknienie - więzadło tętnicze).

15

Układ oddechowy u płodu



Pęcherzyki płucne u płodu

wypełnione są płynem,

którego skład różni się

od płynu owodniowego



Wytwarzanie surfaktantu

-

po 20 hbd (odpowiedni

poziom > 37 hbd)

16

Zmiany adaptacyjne w układzie
oddechowym



Pierwszy oddech – rozprężenie płuc – rozwinięcie
naczyń włosowatych- wypełnienie ich krwią –
spadek oporów płucnych



Oczyszczanie pęcherzyków płucnych z płynu –
wchłanianie do mikrokrążenia, częściowo
wyciskany podczas porodu naturalnego (dzieci
urodzone przez cesarskie cięcie mogą prezentować
przejściowe zaburzenia oddychania związane z
nadmiernym uwodnieniem płuc).

17

Charakterystyczne cechy

Charakterystyczne cechy

czynnościowe układu

czynnościowe układu

oddechowego noworodka

oddechowego noworodka



oddychanie wyłącznie przez nos!



słabo rozwinięte mięśnie – oddychanie
głównie przeponowe



większa częstość oddechów niż w wieku
starszym (30-50/min.) oraz szybki wzrost ich
częstości przy zaburzeniach oddychania



kichanie przy braku innych objawów jest
normalnym objawem

18

Zmiany adaptacyjne w układzie
moczowym



Nerka noworodka mniej wydolna

czynnościowo (pełna wydolność

ok.2 r.ż)



Mniejszy przepływ krwi przez

nerkę (8-10% pojemności min. vs

20% u dorosłych)



Mniejsze przesączanie

kłębuszkowe



Mniejsza zdolnosc zakwaszania

moczu (wydalania jonów H +) –

mniejsza zdolność

wyrównywania kwasicy)



Mała zdolność zagęszczania

moczu

19

Zmiany adaptacyjne w układzie
pokarmowym



Mniejsza aktywność laktazy

(stolce „przejściowe”)



Flora bakteryjna noworodka

karmionego naturalnie -90%

Lactobacillus bifidus ;

karmionego sztucznie-

Bacteroides



Wydz. trzustkowe – brak

amylazy (złe trawienie skrobii!!)



Zmniejszone wchłąnianie

tłuszczów (mała aktywność

lipazy trzustkowej)



Niedojrzałość komórek wątroby

(mniejsza zdolność wydzielania

kwasów żółciowych)- cholestaza

20

Ssanie

Ssanie



Rozwija się już w czasie życia płodowego



Występuje nawet u noworodków
urodzonych przedwcześnie, jednak do 35
hbd możemy spotkać zaburzenia
koordynacji ssania, połykania i oddychania.

21

Ulewanie

Ulewanie



mimowolne (bierne) cofanie się pierwotnie
połkniętego pokarmu (mleka) do jamy
ustnej i na zewnątrz



jest bardzo częste w okresie
noworodkowym i wczesnoniemowlęcym



wymioty, czyli nagłe wyrzucenie zawartości
żołądka przez usta, są objawem
niepokojącym

22

Smółka

Smółka



Pierwszy stolec, mający postać gęstej, lepkiej, ciemno-
zielonej masy (treść jelitowa z okresu płodowego)



U większości noworodków wydalana jest w pierwszej
dobie



Jej brak może wskazywać na zaburzenia w obrębie
przewodu pokarmowego takie jak: zarośnięcie odbytu,
niedrożność smółkowa, choroba Hirschsprunga.



W następnych dniach, gdy karmienie mlekiem
stabilizuje się, pojawiają się brązowo-zielone stolce
przejściowe, zawierające grudki mleka.

23

U noworodków karmionych piersią

liczba wypróżnień może być bardzo
duża, nawet po każdym karmieniu.
Mają one zazwyczaj rzadką
konsystencję i jasny kolor.

24

Fizjologiczny spadek masy ciała

Fizjologiczny spadek masy ciała



występuje u większości zdrowych noworodków



nie powinien przekraczać 10% wagi

urodzeniowej



maksymalny spadek wagi obserwuje się około

3-4 doby i po około tygodniu zostaje on

wyrównany



związany jest z utratą wody (oddanie moczu,

stolca, utrata przez skórę i płuca) i

stopniowym przystosowaniem organizmu

noworodka do nowego sposobu odżywiania

25

Żółtaczki okresu noworodkowego

Bilirubina pośrednia (wolna)

i bezpośrednia

(związana)

Żółtaczka fizjologiczna

Zażółcenie powłok skórnych -stężenie bilirubiny = 5-7mg

%

Kryteria



Ujawnia się > 24 h życia



Stężenie bilirubiny całkowitej =< 12mg% w 4 d.ż. u

noworodków donoszonych i 15mg% w 7 d.ż. u

wcześniaków



Ustępuje bez leczenia w ciągu 7 dni u noworodków

donoszonych, a w ciągu 14 dni u wcześniaków

26

Żółtaczka fizjologiczna

Przyczyny

:

1.

Nadmierne wytwarzanie bilirubiny

:

-

skrócony czas przeżycia erytrocytów (90 dni vs 120 dni

u dorosłych)

-

nieefektywna erytropoeza

-

policytemia

2.

Zaburzenie transportu bilirubiny

-

niskie stężenie albumin

3.

Zaburzenia metabolizmu wątrobowego

-

mniejsza aktywność enzymów „sprzęgających”

bilirubinę z

kwasem glukuronowym

4.

Nasilone krążenie jelitowo-wątrobowe

-

wchłanianie zwrotne bilirubiny bezpośredniej z jelit

27

Żółtaczki okresu noworodkowego

Żółtaczka związana z karmieniem piersią



nawet u ok.50% dzieci karmionych piersią



wczesna (2-4 doba życia) lub późna (koniec 1-go
tygodnia)



poziom Blb osiąga maksymalny poziom pod koniec
drugiego tyg., może on być bardzo wysoki (>20mg%)



może utrzymywać się do kilku tygodni



Istotną rolę w jej powstaniu przypisuje się zbyt
późnym i rzadkim karmieniom w 1-szych dobach
życia, które powodują wzrost jelitowego wchłaniania
Blb i wzmożone jej krążenie wątrobowo-jelitowe.

28

Rozpoznanie

Rozpoznanie

Potwierdzeniem rozpoznania jest

obniżenie stężenia bilirubiny w surowicy
o 2 mg% w stosunku do wartości
wyjściowych po 12-godzinnej przerwie
w karmieniu piersią.

29

Leczenie

Zależy od poziomu Blb. i

stanu dziecka



przerwanie karmienia
piersią na 12-24h



częste karmienia



fototerapia



nawadnianie dożylne



transfuzja wymienna

30

Zmiany skórne

Zmiany skórne



Potówki



Trądzik noworodkowy



Prosaki



Rumień toksyczny



Przesuszona, łuszcząca się
skóra



Zmiany alergiczne

Skóra dziecka jest kilka razy

cieńsza od skóry dorosłego
człowieka i ma skłonności do
przesuszania się.

31

Potówki



Są bardzo częste



Powstają w wyniku utrudnionego odpływu potu
(zaczopowanie gruczołów potowych, ich
niedojrzałość)



Ich występowaniu sprzyja przegrzewanie dziecka



Mają postać drobnych, czerwonych krosteczek,
niekiedy z pęcherzykami zlokalizowanych głównie
na karku, plecach, fałdkach skóry, brzuch



Znikają po 2-3 dniach

32

Trądzik noworodkowy



Związany jest ze zmianą gospodarki
hormonalnej z hormonów matki na własne,
nadmiarem hormonów matki, obecnych po
urodzeniu w organizmie dziecka



Są to czerwone lub ropne krostki, które
pojawiają się na brodzie, policzkach i nosku
noworodka



Mija samoistnie po kilku tygodniach.

33

Prosaki



Żółte lub białe podskórne grudki
pojawiające się często na twarzy
noworodka



Powstają w wyniku zatkania porów
skóry



Ustępują samoistnie.

34

Rumień toksyczny



Nadwrażliwość skóry noworodka na kontakt
z wodą, mydłem, kosmetykami, tkaninami



Pojawia się w pierwszych dobach życia
dziecka



Ma postać rumienia na skórzez drobnymi
krostkami



Mija samoistnie po kilku dniach, w
pierwszych tygodniach życia może
nawracać.

35

Dziękuję za

uwagę