ADAPTACJA NOWORODKA DO ŻYCIA POZAMACICZNEGO
Okres noworodkowy jest okresem przystosowania się większości narządów noworodka do życia pozamacicznego.
Okres adaptacji u donoszonego, zdrowego noworodka przebiega na ogól bez uchwytnych zmian klinicznych.
Na jego przebieg i długość trwania mają wpływ:
dojrzałość noworodka
choroby matki w czasie ciąży
przebieg porodu
leki stosowane w czasie ciąży i porodu.
Życie pozamaciczne wymaga od noworodka licznych zmian funkcjonalnych, które pozwalają na podjęcie samodzielnie najważniejszych i podstawowych funkcji życiowych.
Te funkcjonalne zmiany obejmują:
stabilizację i utrzymanie prawidłowej wymiany gazowej
regulację temperatury ciała
pobieranie, trawienie i przyswajanie pokarmu i regulację masy
ciała
eliminację produktów przemiany materii.
Stabilizacja ta zaczyna się od pierwszych minut życia i trwa na ogół do końca pierwszego miesiąca życia.
ROZPOCZĘCIE ODDYCHANIA - to pierwsza najważniejsza funkcja życiowa noworodka bezpośrednio po urodzeniu.
Pod koniec 38-40 tygodnia ciąży płód i jego płuca są przygotowane do podjęcia wymiany gazowej. Od 25 tygodnia ciąży następuje stopniowe dojrzewanie płuc.
Dojrzewanie płuc charakteryzuje się:
wzrostem liczby przewodów oddechowych i pęcherzyków
płucnych
wzrostem naczyń włosowatych płucnych i redukcją tkanki
łącznej
różnicowaniem nabłonka oddechowego w pneumocytach I i II
typu.
Płuca są wypełnione płynem zawierającym płyn owodniowy, wydzielinę komórek pęcherzykowych i wydzielinę gruczołów błon śluzowych. Jest on szybko po porodzie usuwany drogą resorpcji do naczyń limfatycznych i krwionośnych.
PIERWSZY ODDECH NOWORODKA- jest podstawową i najważniejszą funkcją po porodzie i charakteryzuje się przestawieniem wymiany gazowej z łożyskowej na płucną z towarzyszącą zmianą wentylacji z płynowej na gazową.
Do rozpoczęcia pierwszego oddechu jest niezbędna prawidłowa budowa anatomiczna układu oddechowego, krążenia i nerwowego. Jeżeli ciąża i poród przebiegają prawidłowo i noworodek pochodzi z ciąży donoszonej, to pierwszy jego oddech powinien dokonać się w 30 sekund po urodzeniu. Jest reakcją ośrodka oddechowego na bodźce czuciowe /dotyk, zimno, ból/, które znoszą hamujące działanie i pobudzają ośrodek oddechowy.
Oprócz bodźców czuciowych działa tu wiele czynników, takich jak: zmiany pa02 i paC02, zmiany ciśnienia krwi, Czynnikiem najważniejszym jest prawdopodobnie względne niedotlenienie okołoporodowe. Pobudza ono na drodze odruchowej ośrodki oddechowe mózgowia poprzez stymulację chemoreceptorów zlokalizowanych w luku tętnicy szyjnej i łuku aorty, a wrażliwych na wzrost stężenia jonów wodorowych, spadek wartości pa02 i wzrost prężności paC02.
O ustaleniu się prawidłowej czynności oddechowej w pierwszych minutach życia decydują:
prawidłowy układ nerwowy z wrażliwymi ośrodkami
oddechowymi i sprawnymi drogami przewodzącymi bodźce
układ mięśniowy wrażliwy na bodźce oddechowe
dojrzale morfologicznie i czynnościowo płuca z prawidłową
zawartością surfaktantu i z prawidłowo rozwiniętą siecią naczyń
włosowatych
wydolny układ sercowo-naczyniowy.
Przy pierwszym oddechu dochodzi do:
rozprężania klatki piersiowej
wytworzeniu ujemnego ciśnienia w opłucnej
rozprężeniu płuc i zwiększeniu przepływu krwi.
Pierwszy oddech pokonuje wysokie napięcie powierzchniowe i przezwycięża opór włókien sprężystych i mięśni gładkich, powodując w ten sposób rozklejanie się przylegających powierzchni pęcherzyków płucnych.
Przygotowanie do pierwszego oddechu dokonuje się w kanale rodnym, kiedy to klatka piersiowa płodu poddana jest siłom kompresyjnym -jest to tzw. BIERNA FAZA ODDYCHANIA.
Powrót klatki piersiowej po kompresji, tzw. FAZA AKTYWNA, która powoduje rozprężenie płuc, wymaga ujemnego ciśnienia rzędu 1,4 kPa do 3,4 kPa, a nawet 7,9 kPa. Pierwszy oddech noworodka odbywa się znacznie łatwiej, jeśli jest pewna ilość płynu płuc.
Duże znaczenie przy pierwszym oddechu noworodka odgrywa ODRUCH HERING-BRENERA, który zapobiega aspiracji płynu płuc do pęcherzyków płucnych. Odruch ten kontroluje stopień rozprężania i zapadania się płuc i zapobiega nadmiernej kompresji lub nadmiernemu rozprężeniu.
Receptory znajdujące się w oskrzelikach i ścianie pęcherzyków płucnych stymulują ośrodek oddechowy poprzez nerw błędny hamując oddech, gdy płuca są nadmiernie naprężone i pozwalając na wdech- gdy płuca są nadmiernie zapadnięte.
Mechanizm ten jest bardzo słabo rozwinięty u wcześniaków, stąd tak ważna jest u tych noworodków stymulacja czynności oddechowej. Jednym z podstawowych warunków ustalenia się prawidłowego oddychania jest dojrzałość biochemiczna płuc, która wyraża się w wytwarzaniu surfaktantu.
SURFAKTANT jest głównym czynnikiem stabilizującym pęcherzyki płucne po pierwszym wdechu. Głównymi składowymi surfaktantu jest fosfatydylocholina i fosfatydyliglicerol, stanowiące 85% składu surfaktantu. Miejscem syntezy surfaktantu są osmofilne ciała laminarne znajdujące się w pneumocytach H typu przewodzików oskrzelowych.
PODSTAWOWE PRZYCZYNY NIEDOBORU SURFAKTANTU
niedostateczna synteza wywołana niedojrzałością płuc
redukcja ilości biosyntetyzowanego surfaktantu / oziębienie, hipoksja, kwasica / i niedobór prekursorów - głównie dipalmitynianu lecytyny
inaktywacja powstałego w pęcherzykach płucnych surfaktantu
nadmierne znikanie surfaktantu z pęcherzyków płucnych.
WPŁYW ODPĘPNIENIA NA ADAPTACJĘ UKŁADU ODDECHOWEGO
Na ustabilizowanie się prawidłowej czynności oddychania, jak również krążenia, duże znaczenie ma moment zaciśnięcia pępowiny.
Odgrywają tutaj rolę:
czas odpępnienia
sposób ułożenia noworodka po porodzie względem łożyska
rozpoczęcie czynności oddechowej przed odpępnieniem.
Za szybkie odpępnienie uważa się czas l0s po porodzie, a za późne - 30s po porodzie. Maksymalne przetoczenie krwi z łożyska do noworodka następuje między 20 a 40s po porodzie. Przeciętna ilość krwi, jaką otrzymuje noworodek z łożyska po porodzie, wynosi 80ml.
Natychmiastowe lub szybkie odpępnienie jest groźne dla noworodka i pociąga za sobą wiele zmian w układzie krążenia i oddychania, dając obraz hipoperfuzyjnego płuca.
Późne odpępnienie noworodka po ustaniu tętnienia pępowiny wiąże się ze wzrostem krwi krążącej, wzrostem liczby krwinek czerwonych i hematokrytu oraz zmniejszeniem ilości osocza, ma to wpływ na częstość oddechów, podwyższenie ciśnienia krwi w tętnicy płucnej, podwyższenie paC02, obniżenie pa02 i obniżenie podatności płuc.
W późniejszym okresie późne odpępnienie może wiązać się z hiperbilirubinemią i wzrostem zasobów żelaza w organizmie noworodka.
Otrzymanie prawidłowej ilości krwi umożliwia również ułożenie
noworodka poniżej poziomu macicy. Noworodki ułożone w ten sposób po porodzie otrzymują przeciętnie 30 ml krwi więcej niż ułożone na poziomie brzucha
matki. Poza ułożeniem noworodka i czasem odpępnienia duże znaczenie ma rozpoczęcie czynności oddechowej przed przerwaniem krążenia łożyskowego.
Dzięki temu noworodek wykazuje lepszy przebieg okresu adaptacji, ponieważ oddychania i prawidłowe rozszerzenie naczyń płucnych jeszcze przed przerwaniem krążenia łożyskowego ułatwiają przepływ płucny.
CHARAKTER PIERWSZCH ODDECHÓW U NOWORODKA
Oddechy u noworodka w pierwszych minutach życia są nieregularne, często wymagające udziału dodatkowych mięśni oddechowych, niekiedy przyspieszone.
U zdrowego noworodka w ciągu kilkunastu minut występuje normalizacja oddechów, które stają się rytmiczne - o częstotliwości od 40 do 60 na minutę.
U większości noworodków w pierwszych godzinach życia występuje przejściowa niedodma związana ze stopniowym rozprężaniem się pęcherzyków płucnych, przy kolejnych oddechach. Występuje ona głównie w dolnych segmentach płuc i w częściach przykręgosłupowych.
ADAPTACJA UKŁADU KRĄŻENIA
W pierwszych godzinach /czasem dniach/ życia krążenie noworodkowe stanowi formę przejściową między krążeniem płodowym a krążeniem niemowlęcym, czy dorosłym.
Krążenie płodowe to system równolegle istniejących pomp z wysokim oporem naczyniowym w płucach i niskim oporem naczyń systemowych.
Z powodu dużego oporu naczyń płucnych 70% krwi wyrzucanej w czasie skurczu z prawej komory serca przechodzi z przewodu tętniczego do aorty. Istnieje więc w życiu płodowym przewaga prawej komory serca. W momencie porodu dochodzi do otwarcia łożyska naczyniowego płuc i wzrostu przepływu płucnego z równoczesnym obniżeniem ciśnienia w tętnicy płucnej i jego wzrostem w krążeniu systemowym.
TĘTNICE PĘPOWINOWE funkcjonalnie zamykają się bezpośrednio po porodzie poprzez skurcz błony mięśniowej w odpowiedzi na mechaniczne bodźce stymulujące /przecięcie
pępowiny, zimno,dotyk/. W następnych dniach ulegają zwłóknieniu, a do ich zarastania dochodzi w ciągu 2-3 miesięcy z wytworzeniem więzadła węcherzowo-pępkowego.
ŻYŁA PĘPOWINOWA czynnościowo zamyka się po podwiązaniu pępowiny, ulega zwłóknieniu i po jej zarośnięciu tworzy więzadło obłe wątroby.
PRZEWÓD ŻYLNY /połączenie żyły głównej dolnej z żyłą pępowinową zamyka się czynnościowo wskutek spadku przepływu krwi w żyle pępowinowej, a po zarośnięciu tworzy więzadło żylne.
PRZEWÓD TĘTNICZY BOTALLA /połączenie tętnicy płucnej lewej z aortą/ obkurcza się wskutek wzrostu prężności tlenu i wzrostu ciśnienia w aorcie. Ulega zarośnięciu ok.4-8 tygodnia
życia, tworząc więzadło tętnicze.
OTWÓR OWALNY, którego zastawka znajduje się od strony lewego przedsionka, ulega funkcjonalnemu zamknięciu pod wpływem wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku w momencie dużego napływu krwi z krążenia płucnego. Anatomiczne zamknięcie otworu owalnego następuje w pierwszych miesiącach życia, a nawet w 12 miesiącu życia.
W niesprzyjających warunkach dla noworodka, np. w przypadku niedotlenienia może nastąpić ponowne otwarcie otworu owalnego i przewodu tętniczego, co zapobiega wzrostowi ciśnienia w aorcie.
Nie zamknięte czynnościowo połączenia wewnątrzsercowe oraz zmiany w ciśnieniu i przepływie krwi mogą być przyczyną zaburzeń krążenia u noworodka. Są to tzw. ZABURZENIA ADAPTACYJNE, które występują najczęściej w pierwszych godzinach życia, czasem pierwszych dniach życia.
Objawy:
sinica obwodowa najczęściej obserwowana
tachykardia lub bradykardia
zmiana tonów serca
nieprawidłowa sylwetka serca
zmiany w EKG
CZYNNOŚĆ SERCA ustala się po porodzie na ok. 140/min . W 1-szym tygodniu 128/min w czasie snu i 163/min w czasie czuwania. W 1-szym miesiącu -138/min w czasie snu i 167/min w czasie czuwania.
TACHYKARDIACzynność serca powyżej 160/min może występować pierwszych noworodków w pierwszych dniach życia w przypadku poważnych uszkodzeń mięśnia sercowego, w zaburzeniach elektrolitowych, czy adaptacyjnych.
BRADYKARDIA jest bardziej niepokojącym objawem, zarówno w okresie życia wewnątrzmacicznego, jak i po urodzeniu; występuje rzadko w okresie adaptacji krążenia
CIŚNIENIE KRWI NOWORODKA różni się w zależności od dojrzałości i doby życia. RR spada o ok.2,0 kPa /25mmHg/ w pierwszych godzinach życia i wynosi średnio 9,3-5,6 kPa/ 70/42 mmHg/ u noworodka donoszonego.
ADAPTACYJNE ZABURZENIA TERMOREGULACJI
Bezpośrednio po porodzie noworodek traci ok.75% ciepła przez parowanie, gdyż jego powierzchnia ciała w stosunku do masy ciała jest relatywnie wyższa niż u dzieci starszych, a skóra i tkanka podskórna jest słabo rozwinięta.
Podstawową czynnością po porodzie jest osuszenie, ogrzanie i umieszczenie noworodka pod promiennikiem ciepła.
W momencie porodu temperatura noworodka wynosi 37,5 - 38 stopni C i jest ok.0,5-1 stopnia C wyższa niż temperatura matki. Przez 10 minut bezpośrednio do porodzie temperatura ciała noworodka spada o 3 st.C. Temperatura otoczenia 32 stopnie C i wilgotność 50% pozwala u zdrowego noworodka utrzymać temperaturę głęboką ciała od 36,5 do 37 stopni C.
Stres z zimna powoduje kwasicę metaboliczną, hipoglikemię i hipoksję. Wzrost metabolizmu tkankowego powoduje zwiększenie zapotrzebowania na tlen.
Zmniejszenie temperatury z 37 stC do 36 wymaga 4-krotnego wzrostu zapotrzebowania na tlen.
ADAPTACJA UKŁADU POKARMOWEGO
Przewód pokarmowy osiąga swoją dojrzałość w 6 miesiącu życia płodowego.
W momencie porodu jest on morfologicznie i czynnościowo prawidłowo wykształcony.
U większości noworodków obecne są wszystkie enzymy trawienne poza deficytem amylazy trzustkowej.
Smółka, pierwszy stolec, pojawia się u większości noworodków w pierwszej dobie życia, a u pozostałych noworodków w pierwszych 36 h życia.
U noworodków karmionych mlekiem kobiecym flora jelitowa składa się głównie z Lactobacillus bifidus, Escherichia coli, Staphylococcus, Clostridium.
U noworodków karmionych sztucznie - głównie bakterie beztlenowe:, Bacteroides i Veillonella.
Stolec noworodków karmionych piersią w kolejnych dniach po urodzeniu jest koloru złocistego o odczynie kwaśnym i luźnej konsystencji. Pod wpływem powietrza zabarwienie stolca zmienia się na kolor zielony, wskutek utleniania się bilirubiny do biliwerdyny.
Po okresie wydalania smółki dochodzi do wytwarzania STOLCÓW PRZEJŚCIOWYCH /3-7/dobę, zielonkawe o luźnej konsystencji/. Są one związane z przejściową nietolerancją laktozy i kolonizacją bakteryjną.
ADAPTACYJNE ZABURZENIA UKŁADU POKARMOWEGO
To niegroźne zaburzenia przyjmowania, trawienia i wydalania pokarmu. Większość zaburzeń wiążę się ze słabą kontrolą zwieraczy przełyku i odbytu oraz nadmierną ruchomością żołądka. Skutkiem tego jest skłonność do ulewań i nadmierne rozszerzenie żołądka. Skłonność do ulewań i wymioty, związane z obniżonym ciśnieniem w dolnym zwieraczu przełyku, które dopiero w 6 tygodniu życia osiąga wartości jak u dorosłego.
CZYNNOŚĆ WĄTROBY
Wyrazem braku adaptacji wątroby noworodka do życia pozamacicznego jest ŻÓŁTACZKA FIZJOLOGICZNA I PRZEJŚCIOWY NIEDOBÓR KOMPLEKSU PROTROMBINY.
ŻÓŁTACZKA FIZJOLOGICZNA
- powstaje w wyniku niedostatecznej adaptacji noworodka do przemiany i wydalania bilirubiny. Pojawia się ok.2-3 doby życia i jej główną przyczyną jest niedojrzałość enzymatyczna wątroby i krótszy czas przeżycia krwinek czerwonych. Pewna liczba noworodków przechodzi żółtaczkę bezobjawowo. U 80% noworodków występuje zażółcenie powłok skórnych i spojówek utrzymujące się do 7-8 doby życia noworodka. Stężenie bilirubiny nie przekracza 214 umol/1 / 12,5 mg% /. U wcześniaków może mieć charakter przedłużony, a wartości szczytowe mogą dochodzić do 274 umol/1 / 16 mg% /.
li/
NIEDOBÓR CZYNNIKÓW KRZEPNIĘCIA
- u noworodków w 1-szych godzinach i dniach życia stwierdza się zmniejszenie aktywności niektórych czynników krzepnięcia, cz.II, VII, VIII, IX, XI i XIII oraz najpoważniejszy niedobór protrombiny. Niedobór ten jest związany z przejściową niedojrzałością wątroby i brakiem witaminy K. Niedobór ten nie manifestuje się na ogół żadnymi objawami klinicznymi i występuje u większości donoszonych noworodków. Niedobór czynników krzepnięcia jest bardziej nasilony u wcześniaków oraz chorych noworodków.
Podanie witaminy K każdemu noworodkowi powinno być obowiązujące.
W okresie adaptacji nie obserwuje się u zdrowych noworodków niedoboru płytek krwi oraz stężenia fibrynogenu.
CZYNNOŚĆ NEREK
Noworodek wykazuje wysoki opór naczyń wewnątrznerkowych, co powoduje małe przesączanie klębuszkowe.
Przepływ krwi przez nerki noworodka stanowi 30% przepływu człowieka dorosłego, a przesączanie kłębuszkowe 30-50%. W pierwszych dniach życia spada opór naczyń nerkowych i przesączanie kłębuszkowe wzrasta do 100%. Klirens kreatyny u noworodków jest niski, a zdolność regulacji równowagi kwasowo-zasadowej zmniejszone.
Upośledzone przesączanie, zagęszczanie i wydalanie moczu u noworodka objawia się w 1-szych dniach życia przede wszystkim w postaci zmniejszonej objętości wydalanego moczu.
90% noworodków w 1-szych 24h nie oddaje moczu. W kolejnych dniach objętość moczu wynosi 1-2 ml/kg/h, tj.ok.l5- 30 ml/24h. Kilka dni po porodzie liczba fikcji - ok.8/dobę. PH moczu wynosi 6-7, zmniejsza się do 5 w kolejnych dniach. Mocz w 1-szych dniach izotoniczny o c.wł.1002-1006. U 20% noworodków w 1-szych dniach życia można obserwować proteinurię, a u 25% glukozurię /obniżony próg nerkowy dla glukozy/.Mogą występować pojedyncze erytrocyty i leukocyty /u 10% noworodków/.
RÓWNOWAGA KWASOWO-ZASADOWA
W momencie porodu u zdrowego donoszonego noworodka stwierdza się kwasicę oddechowo-metaboliczną nieznacznego stopnia / bardziej nasilona u wcześniaków/.
Kwasica metaboliczna jest związana częściowo z dyfuzją kwasu mlekowego od matki do płodu, a częściowo z nasileniem beztlenowej przemiany materii i przejściowym niedotlenieniem okołoporodowym.
Po rozpoczęciu prawidłowej czynności oddechowej kwasica oddechowa ustępuje po kilkunastu minutach, a kwasica metaboliczna może utrzymywać się przez pierwsze dni po porodzie i ustępuje po unormowaniu diurezy.
Przedłużona kwasica metaboliczna i oddechowa objawia się:
sennością
apatią
obniżonym napięciem mięśniowym,
Podstawowym lekiem w utrzymujących się zaburzeniach adaptacyjnych równowagi kwasowo-zasadowej jest tlen podany do inkubatora lub namiotu tlenowego.
Nie należy przekraczać stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej noworodka powyżej 40%, a pa02 we krwi tętniczej powinna mieścić się w granicach 6,7 - 10,7 kPa /50-80 mmHg/.
Kwasica metaboliczna w pierwszych godzinach życia noworodka wyjątkowo wymaga leczenia, z reguły ustępuje po wyrównaniu kwasicy oddechowej,
ZABURZENIA METABOLICZNE
Najczęściej spotykane zaburzenia metaboliczne:
Hipoglikemia
- należy do najczęściej spotykanych zaburzeń metabolicznych u noworodków w 1-szych h życia
- na hipoglikemię głównie narażone noworodki z małą masą ciała, oziębione, noworodki matek chorych na cukrzycę i noworodki matek leczonych lekami z grupy tokolityków.
- o hipoglikemii noworodka donoszonego świadczy stężenie glukozy we krwi poniżej 30 mg/dl /1,67 mmol/l/,a u noworodka przedwcześnie urodzonego poniżej 20 mg/dl /l,11 mmol/1/.
Hipokalcemia
- występuje u noworodków w pierwszych 72h życia i spowodowana jest niedostatecznymi zasobami wapnia w życiu płodowym, wskutek zaburzonego transportu łożyskowego i zmniejszonym stężeniem parahormonu.
- hipokalcemię rozpoznajemy u noworodków, jeśli stężenie wapnia zjonizowanego jest poniżej 3,5 mg/dl /0,9 mmol/1/ i wapnia całkowitego poniżej 7,0 mg/ dl /1,75 mmol/1/.
- występuje głównie u noworodków urodzonych przedwcześnie, niedotlenionych oraz u noworodków matek chorych na cukrzycę i leczonych tokolitykami.
Hipomagnezemia
- najczęściej towarzyszy hipokalcemii
- występuje w 1-szych 48h życia noworodka przy stężeniu Mg poniżej 1,5 mg/dl /l,75mmol/l/.
- czynniki predysponujące do hipomagnezemii u noworodków: cukrzyca u matki, małe stężenie parahormonu, zasadowica.
FIZJOLOGICZNY SPADEK MASY CIAŁA
- dotyczy większości noworodków w 1-szych dniach życia
- związany z utratą wody z organizmu /wydalanie płynu płuc, oddanie moczu, smółki, utrata wody wskutek parowania, wysychanie pępowiny, ograniczona zdolność zagęszczania moczu/
- spadek pourodzeniowy wynosi ok.l0% masy urodzeniowej i jest większy u wcześniaków
- maksymalny spadek ok.3-4 dnia życia, powrót do masy urodzeniowej ok.10 dnia życia.
ZABURZENIA HORMONALNE
- w 1-szych dniach życia mogą ujawnić się przejściowe zaburzenia hormonalne
- związane są z zmniejszeniem stężenia estrogenów i gonadotropin we krwi noworodka
- ok.7 dnia życia niekiedy występuje niewielkie krwawienie z pochwy u dziewczynek
- u noworodków obu płci powiększenie gruczołów sutkowych / mogą wydzielać niewielka ilość wydzieliny, zbliżonej składem do siary , powstającej pod wpływem prolaktyny/.