Zesztywniające zapalenie stawów
Zesztywniające zapalenie stawów
kręgosłupa
kręgosłupa
Jest to przewlekły, przeważnie
postępujący, proces zapalny,
obejmujący stawy krzyżowo-
biodrowe, drobne stawy kręgosłupa,
pierścienie włókniste i więzadła
kręgosłupa, prowadzący do ich
stopniowego zesztywnienia.
Etiopatogeneza
Etiopatogeneza
Przyczyna choroby nie jest znana,
Przyczyna choroby nie jest znana,
bierze się
bierze się
pod uwagę możliwość udziału czynnika
pod uwagę możliwość udziału czynnika
zakaźnego i dziedzicznego. U ponad
zakaźnego i dziedzicznego. U ponad
90%
90%
chorych obecny jest antygen HLA- B27.
chorych obecny jest antygen HLA- B27.
Występowanie
Występowanie
Występuje u około 0,5- 1% populacji,
choroba dotyczy 3- 5 razy częściej
mężczyzn niż kobiet i częste jest
występowanie rodzinne.
Zmiany morfologiczne
Zmiany morfologiczne
Proces dotyczy początkowo przyczepów
ścięgnistych, gdzie powstaje ziarnina złożona z
limfocytów i plazmocytów. W miejscach
zmienionych zapalnie dochodzi do szybkiego
odkładania soli wapnia (sklerotyzacja) i do
kostnienia.
Kostnienie struktur kręgosłupa prowadzi do jego
stopniowego usztywnienia i powstawania
mostków kostnych noszących nazwę
syndesmofitów. Kręgosłup przybiera wygląd „kija
bambusowego”.
We wczesnym okresie proces zapalny zawsze
obejmuje stawy krzyżowo- biodrowe, mogą także
zostać zajęte stawy skokowe i kolanowe (zmiany
morfologicznie nie różnią się od stwierdzanych w
reumatoidalnym zapaleniu stawów).
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
Początek choroby jest często
niezauważalny. U części chorych
(10- 20%) zmiany w kręgosłupie są
poprzedzone nawracającym
wysiękowym zapaleniem stawu
skokowego lub kolanowego,
zapaleniem przyczepu ścięgna
Achillesa i rozcięgna podeszwowego,
a także nawracającym zapaleniem
tęczówki.
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
Rozpoczynający się proces zapalny w
obrębie stawów krzyżowo-
biodrowych i kręgosłupa wywołuje
ból w okolicy krzyżowej,
promieniujący do pachwin,
pośladków i stawów kolanowych,
często w nocy. Jest to ból obustronny,
który nasila się w spoczynku, co
odróżnia go od bólu spowodowanego
dyskopatią.
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
We wczesnym okresie choroby mogą
pojawić się objawy ogólne, takie jak
uczucie osłabienia, stany
podgorączkowe, utrata masy ciała.
W miarę rozwoju choroby dołącza się
ból w okolicy klatki piersiowej, który
nasila się podczas oddychania,
promieniuje od strony kręgosłupa
wzdłuż żeber. Chory zmienia tor
oddychania z piersiowego na
brzuszny.
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
Zajęcie stawów obwodowych- zwykle
charakter ostrego zapalenia pojedynczego
stawu, najczęściej biodrowego,
kolanowego lub skokowego. Stawy
nadgarstkowe i barkowe zajęte są rzadziej,
stawy rąk i stóp wyjątkowo. Często
występuje ból i obrzęk w okolicy stawów
mostkowo- obojczykowych. Ponadto bóle
pięt, a podczas zaostrzeń choroby objawy
ogólne takie jak gorączka i utrata masy
ciała. Jeden z najwcześniejszych objawów
to zniesienie fizjologicznej lordozy w
odcinku lędźwiowym kręgosłupa.
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
W miarę obejmowania wyższych
odcinków kręgosłupa przez odczyn
zapalny dochodzi do ograniczenia
ruchomości. Odcinek piersiowy może
ulec nadmiernemu wyprostowaniu
lub wygięciu ku przodowi, dochodzi
do zaniku mięśni
przykręgosłupowych („plecy
wyprasowane”).
Powikłania
Powikłania
U ok. 4% niedomykalność zastawek tętnicy
głównej, zaburzenia przewodnictwa, zmiany w
mięśniu sercowym, wyjątkowo zapalenie
osierdzia.
U ok. 20% chorych zapalenie tęczówki, które
może prowadzić do utraty wzroku.
Powikłania neurologiczne są rzadkie- zapalenie
korzeni nerwowych w okolicy krzyżowej,
porażenia spowodowane złamaniem
usztywnionego kręgosłupa szyjnego.
Ciężkim powikłaniem jest skrobiawica nerek,
często współistnieją z zzsk choroba wrzodowa
żołądka lub dwunastnicy oraz zakażenia dróg
moczowych.
Przebieg
Przebieg
Jest przewlekły, o różnym stopniu
nasilenia objawów, z okresami
zaostrzeń i remisji, lub przewlekle
postępujący. W ciężkich przypadkach
dochodzi do całkowitego
usztywnienia kręgosłupa, a częste
przykurcze mięśniowe i usztywnienia
stawów obwodowych są przyczyną
ciężkiego kalectwa.
Badanie radiologiczne
Badanie radiologiczne
Zmiany w stawach krzyżowo- biodrowych, w
obrębie kręgosłupa, w miejscach przyczepów
ścięgien.
W stawach biodrowych początkowo zwężenie
szpar stawowych, później ich nierównomierne
poszerzenie i sklerotyzację brzeżną w obrębie
kości, następnie nadżerki i stopniowe zarośnięcie.
Wczesny objaw w kręgosłupie to kwadratowienie
trzonów kręgowych, tworzenie się syndesmofitów.
Następnie dochodzi do zarośnięcia stawów
międzywyrostkowych i żebrowo- kręgowych co
powoduje znaczne ograniczenie ruchomości
kręgosłupa i klatki piersiowej. Rozszerzenie się
zmian zapalnych na cały kręgosłupa daje tzw.
obraz kija bambusowego. Gdy dochodzi do zmian
zapalnych w dużych stawach wtedy obserwujemy
zwężenie szpar stawowych.
Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne
W okresach zaostrzeń procesu
przyspieszone OB, leukocytoza,
wzrost stężenia białek ostrej fazy,
niedokrwistość normobarwliwa.
Nigdy nie stwierdza się czynnika
reumatoidalnego!
U około 96% chorych jest obecny
antygen HLA- B27.
Rozpoznanie
Rozpoznanie
Zapalenia stawu w obrębie kończyn dolnych oraz
zapalenia tęczówki są wskazaniem do wykonania
celowanego zdjęcia stawów krzyżowo-
biodrowych. Ważne jest również badanie na
obecność antygenu HLA- B27.
Gdy dolegliwości dotyczą stawów krzyżowo
biodrowych kręgosłupa rozpoznanie ustala się na
podstawie następujących kryteriów:
–
Ból w okolicy krzyżowo- lędźwiowej utrzymujący
się przynajmniej przez 3 miesiące, zmniejszający
się po ćwiczeniach, nie ustępujący w spoczynku
–
Ograniczenie ruchomości w odcinku
lędźwiowym kręgosłupa
–
Zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej
–
W Rtg obustronne zmiany zapalne w stawach
krzyżowo- biodrowych 2-4 st. lub jednostronnie
3-4 st.
Leczenie
Leczenie
Nie istnieje lek hamujący powstawanie
zmian. W okresach zaostrzeń stosuje się
niesteroidowe leki przeciwzapalne. W
przypadkach z dużym nasileniem zmian
zapalnych w stawach obwodowych podaje
się glikokortykosteroidy lub leki
immunosupresyjne. Uporczywie
utrzymujące się wysięki w stawach
kolanowych są wskazaniem do
miejscowego podania
glikokortykosteroidów. Zasadniczą rolę
odgrywa leczenie ruchem!
Gdy zmiany w stawach biodrowych są
zaawansowane stosuje się
endoprotezoplastykę.
Łuszczycowe zapalenie
Łuszczycowe zapalenie
stawów
stawów
Jest to skojarzenie przewlekłego
Jest to skojarzenie przewlekłego
postępującego zapalenia stawów z
postępującego zapalenia stawów z
łuszczycą skóry i paznokci. Przyczyna nie
łuszczycą skóry i paznokci. Przyczyna nie
jest znana, duże znaczenie ma czynnik
jest znana, duże znaczenie ma czynnik
genetyczny.
genetyczny.
Często asymetryczne zapalenie stawów , z
Często asymetryczne zapalenie stawów , z
zajęciem dystalnych stawów
zajęciem dystalnych stawów
międzypaliczkowych. W części przypadków
międzypaliczkowych. W części przypadków
łuszczyca może wystąpić znacznie później
łuszczyca może wystąpić znacznie później
niż zapalenie stawów.
niż zapalenie stawów.
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
Choroba występuje głównie u mężczyzn,
Choroba występuje głównie u mężczyzn,
pierwsze objawy zwykle ok. 30 roku życia.
pierwsze objawy zwykle ok. 30 roku życia.
Początek choroby może być ostry,
Początek choroby może być ostry,
przypominający napad dny lub gorączki
przypominający napad dny lub gorączki
reumatycznej lub objawy rozwijają się
reumatycznej lub objawy rozwijają się
stopniowo.
stopniowo.
Zmiany łuszczycowe najczęściej
Zmiany łuszczycowe najczęściej
poprzedzają wystąpienie zapalenia
poprzedzają wystąpienie zapalenia
stawów, są wielopostaciowe, o różnym
stawów, są wielopostaciowe, o różnym
umiejscowieniu lub nasileniu. Bardzo
umiejscowieniu lub nasileniu. Bardzo
częste są zmiany paznokci takie jak
częste są zmiany paznokci takie jak
nadmierne rogowacenie, nierówności,
nadmierne rogowacenie, nierówności,
zmiany zabarwienia, oderwanie płytki
zmiany zabarwienia, oderwanie płytki
paznokciowej od łożyska.
paznokciowej od łożyska.
Postacie łuszczycowego zapalenia stawów
Postacie łuszczycowego zapalenia stawów
•
Zapalenia wielostawowe z symetrycznymi
Zapalenia wielostawowe z symetrycznymi
zmianami w stawach, podobne do rzs, lecz bez
zmianami w stawach, podobne do rzs, lecz bez
obecności czynnika reumatoidalnego klasy IgM w
obecności czynnika reumatoidalnego klasy IgM w
surowicy
surowicy
•
Zapalenie stawów o bardzo ciężkim przebiegu, z
Zapalenie stawów o bardzo ciężkim przebiegu, z
dużym zniszczeniem elementów stawów i
dużym zniszczeniem elementów stawów i
sklonnościa do ich usztywnienia
sklonnościa do ich usztywnienia
•
Zapalenie kilku (lub jednego) stawów, zwykle
Zapalenie kilku (lub jednego) stawów, zwykle
niesymetryczne
niesymetryczne
•
Zapalenie stawów, głównie międzypaliczkowych
Zapalenie stawów, głównie międzypaliczkowych
dalszych; postać najczęstsza
dalszych; postać najczęstsza
•
Zapalenie stawów kręgosłupa skojarzone z
Zapalenie stawów kręgosłupa skojarzone z
poprzednimi postaciami lub bez objawów ze
poprzednimi postaciami lub bez objawów ze
strony innych stawów, podobne do zzsk.
strony innych stawów, podobne do zzsk.
Leczenie
Leczenie
Rozpoczynamy podawaniem
Rozpoczynamy podawaniem
niesteroidowych leków
niesteroidowych leków
przeciwzapalnych, w cięższych
przeciwzapalnych, w cięższych
przypadkach stosujemy sole złota a
przypadkach stosujemy sole złota a
także leki immunosupresyjne. Na
także leki immunosupresyjne. Na
krótki okres można wprowadzać
krótki okres można wprowadzać
glikokortykosteroidy podawane
glikokortykosteroidy podawane
doustnie lub dostawowo. Nie należy
doustnie lub dostawowo. Nie należy
podawać leków przeciwzimniczych,
podawać leków przeciwzimniczych,
bo mogą nasilić łuszczycę.
bo mogą nasilić łuszczycę.
Reaktywne zapalenie
Reaktywne zapalenie
stawów
stawów
Może wystąpić w związku z przebytym
Może wystąpić w związku z przebytym
zakażeniem bakteryjnym, w jamie
zakażeniem bakteryjnym, w jamie
stawowej
stawowej
nie znajduje się jednak drobnoustrojów,
nie znajduje się jednak drobnoustrojów,
lecz
lecz
ich antygeny („jałowe” zapalenie).
ich antygeny („jałowe” zapalenie).
Drobnoustroje, które je najczęściej
Drobnoustroje, które je najczęściej
indukują
indukują
to Salmonella, Yersinia, Shigella,
to Salmonella, Yersinia, Shigella,
Campylobacter i Chlamydia
Campylobacter i Chlamydia
trachomatis.
trachomatis.
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne
Zakażenie w obrębie przewodu pokarmowego
Zakażenie w obrębie przewodu pokarmowego
lub dróg moczowo- płciowych poprzedza
lub dróg moczowo- płciowych poprzedza
początek
początek
zapalenia stawów o kilka dni lub tygodni.
zapalenia stawów o kilka dni lub tygodni.
Początek
Początek
to objawy ogólne- gorączka i złe
to objawy ogólne- gorączka i złe
samopoczucie.
samopoczucie.
Proces zapalny obejmuje asymetrycznie
Proces zapalny obejmuje asymetrycznie
jeden lub
jeden lub
kilka stawów, towarzyszą temu zmiany w
kilka stawów, towarzyszą temu zmiany w
obrębie
obrębie
skóry i paznokci oraz błon śluzowych. Częste
skóry i paznokci oraz błon śluzowych. Częste
są
są
bóle brzucha, biegunki, proces zapalny może
bóle brzucha, biegunki, proces zapalny może
dotyczyć narządu wzroku, układu sercowo-
dotyczyć narządu wzroku, układu sercowo-
naczyniowego i nerek.
naczyniowego i nerek.
Zespół Reitera
Zespół Reitera
Triada objawów:
Triada objawów:
–Zapalenie stawów
Zapalenie stawów
–Zapalenie cewki moczowej lub zapalenie
Zapalenie cewki moczowej lub zapalenie
szyjki macicy
szyjki macicy
–Zapalenie spojówek (rzadziej tęczówki)
Zapalenie spojówek (rzadziej tęczówki)
Objawy te nie muszą występować
Objawy te nie muszą występować
jednocześnie.
jednocześnie.
Mogą pojawić się także: zapalenie żołędzi
Mogą pojawić się także: zapalenie żołędzi
prącia, owrzodzenie na błonie śluzowej
prącia, owrzodzenie na błonie śluzowej
jamy ustnej i języku, rogowacenie
jamy ustnej i języku, rogowacenie
plackowate skóry podeszew lub dłoni i
plackowate skóry podeszew lub dłoni i
łuszczyca krostkowa.
łuszczyca krostkowa.
Objawy
Objawy
W ostrym okresie choroby może wystąpić
W ostrym okresie choroby może wystąpić
zapalenie osierdzia oraz zapalenie części
zapalenie osierdzia oraz zapalenie części
wstępującej aorty z objawami
wstępującej aorty z objawami
niedomykalności zastawek
niedomykalności zastawek
półksiężycowatych. Procesem zapalnym
półksiężycowatych. Procesem zapalnym
objęte są najczęściej stawy stóp i
objęte są najczęściej stawy stóp i
kolanowe, często występuje zapalenie
kolanowe, często występuje zapalenie
przyczepu ścięgna Achillesa do guza
przyczepu ścięgna Achillesa do guza
piętowego. Stawy rąk bywają zajęte
piętowego. Stawy rąk bywają zajęte
asymetrycznie.
asymetrycznie.
Leczenie
Leczenie
W ostrym wczesnym okresie choroby i
W ostrym wczesnym okresie choroby i
wtedy,
wtedy,
gdy udaje się zidentyfikować
gdy udaje się zidentyfikować
drobnoustroje,
drobnoustroje,
konieczne jest podawanie antybiotyków.
konieczne jest podawanie antybiotyków.
W
W
przewlekłej fazie choroby stosuje się
przewlekłej fazie choroby stosuje się
sulfasalazynę. Nie należy podawać
sulfasalazynę. Nie należy podawać
metotreksatu i innych leków
metotreksatu i innych leków
immunosupresyjnych.
immunosupresyjnych.
Zapalenia
Zapalenia
stawów wywołane przez
stawów wywołane przez
drobnoustroje
drobnoustroje
Do grupy tej zaliczamy zapalenia
Do grupy tej zaliczamy zapalenia
stawów w
stawów w
patogenezie których udowodniono
patogenezie których udowodniono
udział
udział
drobnoustrojów, które mogą
drobnoustrojów, które mogą
bezpośrednio
bezpośrednio
wywoływać stan zapalny, lub mogą być
wywoływać stan zapalny, lub mogą być
przyczyną choroby ogólnoustrojowej, w
przyczyną choroby ogólnoustrojowej, w
przebiegu której zajęte są także stawy
przebiegu której zajęte są także stawy
(są to
(są to
zapalenia zależne od drobnoustrojów)
zapalenia zależne od drobnoustrojów)
Zapalenia związane bezpośrednio z
Zapalenia związane bezpośrednio z
zakażeniem bakteryjnym
zakażeniem bakteryjnym
W jamie stawowej stwierdzamy obecność
W jamie stawowej stwierdzamy obecność
drobnoustrojów.
drobnoustrojów.
Występują rzadko lecz wymagają szybkiej
Występują rzadko lecz wymagają szybkiej
diagnostyki i
diagnostyki i
możliwie natychmiastowego rozpoczęcia leczenia.
możliwie natychmiastowego rozpoczęcia leczenia.
Zakażenie może przenosić się z ognisk zapalnych
Zakażenie może przenosić się z ognisk zapalnych
w
w
obrębie skóry, oskrzeli, zakażonych dróg
obrębie skóry, oskrzeli, zakażonych dróg
moczowych i
moczowych i
jest najczęściej krwiopochodne. Drobnoustroje
jest najczęściej krwiopochodne. Drobnoustroje
mogą
mogą
także przedostawać się do jamy stawowej z
także przedostawać się do jamy stawowej z
zewnątrz
zewnątrz
podczas nakłucia stawu lub z jamy szpikowej w
podczas nakłucia stawu lub z jamy szpikowej w
przypadku zapalenia szpiku kostnego.
przypadku zapalenia szpiku kostnego.
Drobnoustroje wywołujące najczęściej
Drobnoustroje wywołujące najczęściej
zakażenia stawów
zakażenia stawów
- gronkowce
- gronkowce
- paciorkowce
- paciorkowce
- Haemophilus influenzae (głównie u dzieci)
- Haemophilus influenzae (głównie u dzieci)
- Escherichia coli, Pseudomonas
- Escherichia coli, Pseudomonas
- dwoinki rzeżączki
- dwoinki rzeżączki
- dwoinki zapalenia opon mózgowych (u
- dwoinki zapalenia opon mózgowych (u
dzieci)
dzieci)
- pałeczki Salmonella
- pałeczki Salmonella
- prątki gruźlicy
- prątki gruźlicy
Objawy kliniczne
Początek jest najczęściej ostry-
Początek jest najczęściej ostry-
pojawia się ból i bolesność ruchowa
pojawia się ból i bolesność ruchowa
stawu, który jest zaczerwieniony i
stawu, który jest zaczerwieniony i
obrzęknięty. Stwierdza Sie także
obrzęknięty. Stwierdza Sie także
nadmierne ucieplenie i zwiększoną
nadmierne ucieplenie i zwiększoną
ilość płynu w jamie stawowej.
ilość płynu w jamie stawowej.
Zakażenie bakteryjne dotyczy zwykle
Zakażenie bakteryjne dotyczy zwykle
jednego stawu, w ok. 50%
jednego stawu, w ok. 50%
przypadków stawu kolanowego.
przypadków stawu kolanowego.
Rzadziej zajęte są stawy biodrowe,
Rzadziej zajęte są stawy biodrowe,
skokowe i barkowe.
skokowe i barkowe.
Zakażenie rzeżączkowe
Charakteryzuje się triadą objawów: ból i
Charakteryzuje się triadą objawów: ból i
obrzęk stawów, zapalenie ścięgien i
obrzęk stawów, zapalenie ścięgien i
pochewek ścięgnistych, zmiany zapalne w
pochewek ścięgnistych, zmiany zapalne w
obrębie skóry zajmujące okolicę tułowia i
obrębie skóry zajmujące okolicę tułowia i
kończyn w postaci wysypki grudkowo-
kończyn w postaci wysypki grudkowo-
krostkowej na rumieniowym tle. Może
krostkowej na rumieniowym tle. Może
wystąpić także gorączka, zapalenie gardła,
wystąpić także gorączka, zapalenie gardła,
zaburzenia w oddawaniu moczu i
zaburzenia w oddawaniu moczu i
zapalenie łon śluzowych narządów
zapalenie łon śluzowych narządów
płciowych. Zapalenie stawów ma
płciowych. Zapalenie stawów ma
charakter wędrujący, wielostawowy,
charakter wędrujący, wielostawowy,
najczęściej obejmuje stawy kolanowe i
najczęściej obejmuje stawy kolanowe i
skokowe.
skokowe.
Zapalenie wywołane przez prątki
gruźlicy
Ma zwykle podstępny początek, a bóle
Ma zwykle podstępny początek, a bóle
są niewielkie i najczęściej zajmują
są niewielkie i najczęściej zajmują
jeden staw kończyny dolnej. Odczyn
jeden staw kończyny dolnej. Odczyn
tuberkulinowy jest przeważnie
tuberkulinowy jest przeważnie
dodatni, a u około połowy chorych
dodatni, a u około połowy chorych
współistnieje gruźlica płuc.Gruźlica
współistnieje gruźlica płuc.Gruźlica
przechodząca a ogniska kostnego na
przechodząca a ogniska kostnego na
staw ma cechy procesu niszczącego z
staw ma cechy procesu niszczącego z
tendencją do tworzenia zimnych ropni.
tendencją do tworzenia zimnych ropni.
Najczęstszą lokalizacją jest
Najczęstszą lokalizacją jest
kręgosłupa, gdzie bywa z reguły
kręgosłupa, gdzie bywa z reguły
zajęty jeden krążek i dwa przylegające
zajęty jeden krążek i dwa przylegające
trzony.
trzony.
Badania laboratoryjne
Gdy podejrzewamy zakażenie stawu
Gdy podejrzewamy zakażenie stawu
obowiązuje pobranie płynu
obowiązuje pobranie płynu
stawowego do badania ogólnego w
stawowego do badania ogólnego w
kierunku obecności drobnoustrojów i
kierunku obecności drobnoustrojów i
w celu wykonania hodowli. W tym
w celu wykonania hodowli. W tym
samym czasie należy pobrać krew na
samym czasie należy pobrać krew na
posiew.
posiew.
Badanie radiologiczne
We wczesnym okresie widoczny jest
We wczesnym okresie widoczny jest
obrzęk tkanek miękkich. W
obrzęk tkanek miękkich. W
zakażeniach przewlekłych,
zakażeniach przewlekłych,
szczególnie wywołanych przez prątki
szczególnie wywołanych przez prątki
gruźlicy i grzyby, może dojść do
gruźlicy i grzyby, może dojść do
uszkodzenia stawu. Jest ono
uszkodzenia stawu. Jest ono
widoczne najwcześniej w rezonansie
widoczne najwcześniej w rezonansie
magnetycznym.
magnetycznym.
Zasady postępowania
1.
1.
Skierować chorego na leczenie szpitalne
Skierować chorego na leczenie szpitalne
2.
2.
Nakłuć zajęty staw w celu pobrania płynu
Nakłuć zajęty staw w celu pobrania płynu
stawowego do badania ogólnego i
stawowego do badania ogólnego i
bakteriologicznego, rozpocząć drenaż stawu i
bakteriologicznego, rozpocząć drenaż stawu i
stosowanie „wstępnego” antybiotyku drogą
stosowanie „wstępnego” antybiotyku drogą
dożylną
dożylną
3.
3.
Jednocześnie pobrać krew na posiew
Jednocześnie pobrać krew na posiew
4.
4.
Nie stosować w początkowym okresie
Nie stosować w początkowym okresie
niesteroidowych leków przeciwzapalnych
niesteroidowych leków przeciwzapalnych
5.
5.
Po uzyskaniu wyników badań
Po uzyskaniu wyników badań
bakteriologicznych dobrać najodpowiedniejszy
bakteriologicznych dobrać najodpowiedniejszy
antybiotyk
antybiotyk
6.
6.
Monitorować leczenie codziennym badaniem
Monitorować leczenie codziennym badaniem
płynu stawowego uzyskiwanego przez drenaż
płynu stawowego uzyskiwanego przez drenaż
stawu
stawu
Rokowanie
Rzeżączkowe zapalenie stawów łatwo
Rzeżączkowe zapalenie stawów łatwo
poddaje się leczeniu, lecz zapalenie
poddaje się leczeniu, lecz zapalenie
wywołane przez inne drobnoustroje wiąże
wywołane przez inne drobnoustroje wiąże
się z dużym zagrożeniem. Rokowanie jest
się z dużym zagrożeniem. Rokowanie jest
zależne od czasu ustalenia rozpoznania,
zależne od czasu ustalenia rozpoznania,
rodzaju drobnoustrojów i stanu chorego.
rodzaju drobnoustrojów i stanu chorego.
Gorsze rokowanie związane jest z późnym
Gorsze rokowanie związane jest z późnym
ustaleniem rozpoznania i wdrożeniem
ustaleniem rozpoznania i wdrożeniem
leczenia, wiekiem noworodkowym lub
leczenia, wiekiem noworodkowym lub
starczym, cukrzycą, zakażeniem
starczym, cukrzycą, zakażeniem
wielostawowym, wcześniejszym
wielostawowym, wcześniejszym
uszkodzeniem stawu. Śmiertelność wynosi
uszkodzeniem stawu. Śmiertelność wynosi
ok. 5- 10%, a u chorych na reumatoidalne
ok. 5- 10%, a u chorych na reumatoidalne
zapalenie stawów powikłane zakażeniem-
zapalenie stawów powikłane zakażeniem-
ponad 50%.
ponad 50%.
Reaktywne zapalenie stawów w
przebiegu gorączki reumatycznej
Gorączka reumatyczna to ostry
Gorączka reumatyczna to ostry
proces zapalny występujący głównie
proces zapalny występujący głównie
w stawach i sercu, przebiegający w
w stawach i sercu, przebiegający w
postaci rzutów. Zasadniczą rolę w
postaci rzutów. Zasadniczą rolę w
powstaniu choroby odgrywają
powstaniu choroby odgrywają
paciorkowce hemolizujące z grupy A.
paciorkowce hemolizujące z grupy A.
Pierwszy rzut choroby występuje w
Pierwszy rzut choroby występuje w
99% przypadków między 4 a 30 rż,
99% przypadków między 4 a 30 rż,
przy czym największy odsetek
przy czym największy odsetek
zachorowań przypada na wiek 6- 18
zachorowań przypada na wiek 6- 18
lat.
lat.
Etiopatogeneza
Wyniki badań epidemiologicznych i
Wyniki badań epidemiologicznych i
immunologicznych przemawiają za tym, że
immunologicznych przemawiają za tym, że
czynnikiem wywołującym gorączkę
czynnikiem wywołującym gorączkę
reumatyczną jest paciorkowiec z grupy A.
reumatyczną jest paciorkowiec z grupy A.
Choroba częściej pojawia się w okresach
Choroba częściej pojawia się w okresach
nasilenia zakażeń górnych dróg
nasilenia zakażeń górnych dróg
oddechowych przez paciorkowce (jesień,
oddechowych przez paciorkowce (jesień,
zima), występuje w dużych skupiskach
zima), występuje w dużych skupiskach
ludności, często w rodzinach i kojarzy się z
ludności, często w rodzinach i kojarzy się z
małą odpornością.
małą odpornością.
Zmiany morfologiczne
Typową zmianą w gorączce reumatycznej
Typową zmianą w gorączce reumatycznej
są guzki Aschoffa, powstające w tkance
są guzki Aschoffa, powstające w tkance
łącznej, w sąsiedztwie naczyń, i
łącznej, w sąsiedztwie naczyń, i
przechodzące cztery kolejne fazy rozwoju:
przechodzące cztery kolejne fazy rozwoju:
-
Obrzęk śluzowy
Obrzęk śluzowy
-
Martwica włóknikowata
Martwica włóknikowata
-
Faza wytwórcza
Faza wytwórcza
-
Włóknienie
Włóknienie
W guzkach wykazano obecność struktur
W guzkach wykazano obecność struktur
wirusopodobnych i złogów
wirusopodobnych i złogów
immunoglobulin. Można je znaleźć w
immunoglobulin. Można je znaleźć w
sercu, stawach, skórze, płucach i nerkach.
sercu, stawach, skórze, płucach i nerkach.
Objawy kliniczne
Początek jest zwykle ostry, objawy
Początek jest zwykle ostry, objawy
występują po upływie 1- 2 tygodni od
występują po upływie 1- 2 tygodni od
zakażenia paciorkowcowego górnych
zakażenia paciorkowcowego górnych
dróg oddechowych. W tym okresie
dróg oddechowych. W tym okresie
mogą pojawić się objawy
mogą pojawić się objawy
zwiastunowe takie jak stany
zwiastunowe takie jak stany
podgorączkowe, osłabienie, utrata
podgorączkowe, osłabienie, utrata
łaknienia, zmniejszenie masy ciała.
łaknienia, zmniejszenie masy ciała.
Rzut choroby rozpoczyna się zwykle
Rzut choroby rozpoczyna się zwykle
gorączką.
gorączką.
Objawy kliniczne
Zapalenie stawów występuje u ok.
Zapalenie stawów występuje u ok.
85% chorych. Charakteryzuje się ono
85% chorych. Charakteryzuje się ono
nagłym bólem, zaczerwienieniem,
nagłym bólem, zaczerwienieniem,
obrzękiem i wysiękiem w dużych
obrzękiem i wysiękiem w dużych
stawach, szczególnie kolanowych,
stawach, szczególnie kolanowych,
skokowych, barkowych i
skokowych, barkowych i
nadgarstkowych. Umiejscowienie
nadgarstkowych. Umiejscowienie
zmian w stawach zmienia się w
zmian w stawach zmienia się w
przebiegu rzutu- zmiany są
przebiegu rzutu- zmiany są
niesymetryczne.
niesymetryczne.
Objawy kliniczne
W zapaleniu wsierdzia najczęstszym
W zapaleniu wsierdzia najczęstszym
objawem jest szmer, przeważnie
objawem jest szmer, przeważnie
skurczowy, a następstwem zmian
skurczowy, a następstwem zmian
zapalnych może być powstanie wady
zapalnych może być powstanie wady
zastawkowej. Objawy zapalenia mięśnia
zastawkowej. Objawy zapalenia mięśnia
sercowego to: tętnienie w okolicy serca,
sercowego to: tętnienie w okolicy serca,
przyspieszenie czynności serca, głuche
przyspieszenie czynności serca, głuche
tony, zaburzenia miarowości i objawy
tony, zaburzenia miarowości i objawy
niewydolności krążenia. W przypadku
niewydolności krążenia. W przypadku
„suchego” zapalenia osierdzia słyszalne
„suchego” zapalenia osierdzia słyszalne
jest tarcie osierdziowe. Typową zmianą
jest tarcie osierdziowe. Typową zmianą
skórną jest rumień obrączkowy, może
skórną jest rumień obrączkowy, może
pojawić się także rumień guzowaty,
pojawić się także rumień guzowaty,
pokrzywka lub wybroczyny. W tkance
pokrzywka lub wybroczyny. W tkance
podskórnej można czasem stwierdzić guzki
podskórnej można czasem stwierdzić guzki
podskórne.
podskórne.
Badanie radiologiczne
W zajętych stawach stwierdza się
W zajętych stawach stwierdza się
wysięk i obrzęk tkanek miękkich. W
wysięk i obrzęk tkanek miękkich. W
badaniu Rtg klatki piersiowej można
badaniu Rtg klatki piersiowej można
zauważyć powiększenie sylwetki serca
zauważyć powiększenie sylwetki serca
i zmiany jej konfiguracji.
i zmiany jej konfiguracji.
Rozpoznanie
Ustala się na podstawie kryteriów
Ustala się na podstawie kryteriów
diagnostycznych opracowanych przez
diagnostycznych opracowanych przez
Jonesa:
Jonesa:
1. Objawy większe (swoiste):
1. Objawy większe (swoiste):
- Zapalenie serca
- Zapalenie serca
- Zapalenie stawów
- Zapalenie stawów
- Pląsawica
- Pląsawica
- Guzki podskórne
- Guzki podskórne
- Rumień obrączkowy
- Rumień obrączkowy
Rozpoznanie
2. Objawy mniejsze (nieswoiste)
2. Objawy mniejsze (nieswoiste)
- Gorączka
- Gorączka
- Bóle stawów
- Bóle stawów
- Przedłużony czas P-Q w obrazie EKG
- Przedłużony czas P-Q w obrazie EKG
- Przyspieszone opadanie krwinek, leukocytoza,
- Przyspieszone opadanie krwinek, leukocytoza,
dodatnie białko CRP
dodatnie białko CRP
- Poprzedzające zakażenie paciorkowcem
- Poprzedzające zakażenie paciorkowcem
hemolizującym grupy A i podwyższone miano ASO
hemolizującym grupy A i podwyższone miano ASO
- Rzut gorączki reumatycznej w wywiadzie lub
- Rzut gorączki reumatycznej w wywiadzie lub
objawy nabytej wady serca
objawy nabytej wady serca
Ustalenie pewnego rozpoznania- przynajmniej
Ustalenie pewnego rozpoznania- przynajmniej
jeden z większych objawów oraz niezależnie od
jeden z większych objawów oraz niezależnie od
niego dwa mniejsze.
niego dwa mniejsze.
Leczenie
W okresie rzutu chory powinien leżeć
W okresie rzutu chory powinien leżeć
w łóżku dopóki nie ustąpią objawy
w łóżku dopóki nie ustąpią objawy
ostrego procesu zapalnego, co trwa
ostrego procesu zapalnego, co trwa
zwykle 4-6 tygodni. Podstawowym
zwykle 4-6 tygodni. Podstawowym
lekiem jest penicylina. Wszystkim
lekiem jest penicylina. Wszystkim
chorym którzy nie ukończyli 18 rż.
chorym którzy nie ukończyli 18 rż.
podaje się prednizon, chorym
podaje się prednizon, chorym
starszym podajemy go przy
starszym podajemy go przy
objawach zapalenia w obrębie serca
objawach zapalenia w obrębie serca
lub gdy przebieg rzutu jest
lub gdy przebieg rzutu jest
wyjątkowo ciężki.
wyjątkowo ciężki.
Rokowanie
Zależy od nasilenia zmian zapalnych
Zależy od nasilenia zmian zapalnych
w sercu, które u części chorych mogą
w sercu, które u części chorych mogą
doprowadzić bezpośrednio do ciężkiej
doprowadzić bezpośrednio do ciężkiej
niewydolności krążenia i do śmierci, a
niewydolności krążenia i do śmierci, a
u innych stają się przyczyną wady
u innych stają się przyczyną wady
serca.
serca.
Choroba zwyrodnieniowa stawów
Choroba zwyrodnieniowa stawów jest
Choroba zwyrodnieniowa stawów jest
przewlekłą niezapalną chorobą
przewlekłą niezapalną chorobą
stawów o etiologii wieloczynnikowej,
stawów o etiologii wieloczynnikowej,
będącą następstwem zaburzenia
będącą następstwem zaburzenia
równowagi pomiędzy procesami
równowagi pomiędzy procesami
regeneracji oraz degradacji chrząstki
regeneracji oraz degradacji chrząstki
stawowej i kości podchrzęstnej.
stawowej i kości podchrzęstnej.
Epidemiologia
Jest najpowszechniejszą patologią
Jest najpowszechniejszą patologią
dotyczącą stawów. Wyraźnie wiąże się
dotyczącą stawów. Wyraźnie wiąże się
za starzeniem i stanowi najczęstszą
za starzeniem i stanowi najczęstszą
przyczynę bólu i niepełnosprawności
przyczynę bólu i niepełnosprawności
osób starszych. W podobnym zakresie
osób starszych. W podobnym zakresie
dotyka obu płci i występuje u
dotyka obu płci i występuje u
wszystkich ras na świecie. Ogólna
wszystkich ras na świecie. Ogólna
częstość występowania to 2-3%
częstość występowania to 2-3%
mieszkańców Ziemi. W Polsce zmiany
mieszkańców Ziemi. W Polsce zmiany
zwyrodnieniowe występują u około 8
zwyrodnieniowe występują u około 8
milionów osób.
milionów osób.
Etiologia
Choroba może być podzielona pod
Choroba może być podzielona pod
względem etiologii na dwa
względem etiologii na dwa
zasadnicze rodzaje:
zasadnicze rodzaje:
-
Pierwotną (idiopatyczną) chorobę
Pierwotną (idiopatyczną) chorobę
zwyrodnieniową stawów
zwyrodnieniową stawów
-
Wtórną chorobę zwyrodnieniową
Wtórną chorobę zwyrodnieniową
stawów
stawów
Pierwotna choroba zwyrodnieniowa
stawów
Chorobę uznajemy za pierwotną, gdy przy
Chorobę uznajemy za pierwotną, gdy przy
użyciu dostępnych środków w postaci
użyciu dostępnych środków w postaci
danych z wywiadu, badań klinicznych,
danych z wywiadu, badań klinicznych,
laboratoryjnych i obrazowych nie ma
laboratoryjnych i obrazowych nie ma
możliwości określenia przyczyny leżącej u
możliwości określenia przyczyny leżącej u
podstawy tej choroby. Istnieje wiele teorii
podstawy tej choroby. Istnieje wiele teorii
próbujących wyjaśnić jej etiologię, a
próbujących wyjaśnić jej etiologię, a
obecnie uważa się, że jest ona
obecnie uważa się, że jest ona
wieloczynnikowa. Wpływ jednego czynnika
wieloczynnikowa. Wpływ jednego czynnika
może jednak przeważać nad innymi.
może jednak przeważać nad innymi.
Teoria genetyczna
W rezultacie badań nad rodzinami, w
W rezultacie badań nad rodzinami, w
których występowanie choroby
których występowanie choroby
zwyrodnieniowej miało charakterystyczny
zwyrodnieniowej miało charakterystyczny
wzorzec dziedziczenia, otrzymano dowody
wzorzec dziedziczenia, otrzymano dowody
na istnienie abberacji genetycznych w
na istnienie abberacji genetycznych w
obrębie genów dla kolagenu typu II i
obrębie genów dla kolagenu typu II i
niektórych proteoglikanów. Stwierdzone
niektórych proteoglikanów. Stwierdzone
zaburzenia wpływały niekorzystnie na
zaburzenia wpływały niekorzystnie na
właściwości mechaniczne chrząstki
właściwości mechaniczne chrząstki
stawowej i jej przyspieszone zużywanie.
stawowej i jej przyspieszone zużywanie.
Teoria mechaniczna
Za jej wpływem przemawia wzrost częstości
Za jej wpływem przemawia wzrost częstości
występowania choroby z wiekiem i jej
występowania choroby z wiekiem i jej
korelacja z nadwagą, najbardziej widoczna
korelacja z nadwagą, najbardziej widoczna
w zmianach zwyrodnieniowych stawu
w zmianach zwyrodnieniowych stawu
kolanowego. Zwraca się także uwagę na
kolanowego. Zwraca się także uwagę na
fakt przyjęcia przez człowieka postawy
fakt przyjęcia przez człowieka postawy
dwunożnej wyprostowanej, ponieważ
dwunożnej wyprostowanej, ponieważ
niektórzy badacze sugerują, że stawy
niektórzy badacze sugerują, że stawy
kończyn dolnych nie nadążyły za ewolucją i
kończyn dolnych nie nadążyły za ewolucją i
nie są fizjologicznie dostosowane do
nie są fizjologicznie dostosowane do
używanego zakresu ruchów i sposobu
używanego zakresu ruchów i sposobu
obciążania.
obciążania.
Wtórna choroba zwyrodnieniowa
stawów
Rozwija się w wyniku ściśle określonego,
Rozwija się w wyniku ściśle określonego,
wrodzonego lub nabytego, zaburzenia
wrodzonego lub nabytego, zaburzenia
budowy lub funkcji elementów składowych
budowy lub funkcji elementów składowych
stawu. Rozwija się w wyniku odpowiedzi na
stawu. Rozwija się w wyniku odpowiedzi na
nieprawidłowy sposób przenoszenia sił w
nieprawidłowy sposób przenoszenia sił w
obrębie stawu, którego chrząstka
obrębie stawu, którego chrząstka
pierwotnie miała prawidłową strukturę, lub
pierwotnie miała prawidłową strukturę, lub
może być następstwem przyczyn, które
może być następstwem przyczyn, które
pierwotnie zaburzają biomechaniczne
pierwotnie zaburzają biomechaniczne
właściwości chrząstki.
właściwości chrząstki.
Najczęstsze przyczyny wtórnej
choroby zwyrodnieniowej
1.
1.
Urazy i następstwa urazów ostrych lub
Urazy i następstwa urazów ostrych lub
przewlekłych- złamania nasad kości,
przewlekłych- złamania nasad kości,
szczególnie przezstawowe, złamania
szczególnie przezstawowe, złamania
wygojone z zaburzeniem osi kończyny,
wygojone z zaburzeniem osi kończyny,
uszkodzenie aparatu więzadłowego
uszkodzenie aparatu więzadłowego
2.
2.
Wrodzone niedorozwoje stawów- rozwojowa
Wrodzone niedorozwoje stawów- rozwojowa
dysplazja stawu biodrowego
dysplazja stawu biodrowego
3.
3.
Choroby nasad kości długich- jałowa martwica
Choroby nasad kości długich- jałowa martwica
głowy kości udowej typu Perthesa,
głowy kości udowej typu Perthesa,
idiopatyczna martwica głowy kości udowej
idiopatyczna martwica głowy kości udowej
występująca u dorosłych, młodzieńcze
występująca u dorosłych, młodzieńcze
złuszczenie głowy kości udowej
złuszczenie głowy kości udowej
4.
4.
Zapalenia swoiste i nieswoiste stawów- jedną
Zapalenia swoiste i nieswoiste stawów- jedną
z częstszych przyczyn jest ropne zapalenie
z częstszych przyczyn jest ropne zapalenie
stawu biodrowego noworodków
stawu biodrowego noworodków
Patogeneza
Istotą choroby zwyrodnieniowej jest
Istotą choroby zwyrodnieniowej jest
stopniowa utrata kolagenu i proteoglikanów
stopniowa utrata kolagenu i proteoglikanów
przez chrząstkę stawową oraz pogorszenie
przez chrząstkę stawową oraz pogorszenie
jej właściwości biomechanicznych.
jej właściwości biomechanicznych.
Przyczyną jest uszkodzenie łańcuchów
Przyczyną jest uszkodzenie łańcuchów
kolagenu i proteoglikanów na drodze
kolagenu i proteoglikanów na drodze
mechanicznej lub poprzez działanie
mechanicznej lub poprzez działanie
enzymów proteolitycznych. Powierzchnia
enzymów proteolitycznych. Powierzchnia
chrząstki staje się nierówna, włóknista,
chrząstki staje się nierówna, włóknista,
postrzępiona, a z czasem zmniejsza się jej
postrzępiona, a z czasem zmniejsza się jej
grubość. Odczynem naprawczym jest
grubość. Odczynem naprawczym jest
nadmierny przerost tkanki łącznej na
nadmierny przerost tkanki łącznej na
obwodzie powierzchni stawowej.
obwodzie powierzchni stawowej.
Patogeneza
Powstałe wyrośla chrzęstne kostnieją
Powstałe wyrośla chrzęstne kostnieją
tworząc osteofity. Dochodzi do zmian w
tworząc osteofity. Dochodzi do zmian w
obrębie kości podchrzęstnej, powstawania
obrębie kości podchrzęstnej, powstawania
cyst podchrzęstnych zwanych geodami.
cyst podchrzęstnych zwanych geodami.
Zwiększona aktywność osteogenna
Zwiększona aktywność osteogenna
prowadzi do sklerotyzacji kości. Wzmożone
prowadzi do sklerotyzacji kości. Wzmożone
jest unaczynienie i przekrwienie żylne kości
jest unaczynienie i przekrwienie żylne kości
podchrzęstnej, szczególnie w strefach
podchrzęstnej, szczególnie w strefach
największego obciążania. Często spotykane
największego obciążania. Często spotykane
jest zapalenie błony maziowej stawu.
jest zapalenie błony maziowej stawu.
Obraz kliniczny
Choroba zwyrodnieniowa może dotyczyć
Choroba zwyrodnieniowa może dotyczyć
jednego, dwóch lub wielu stawów
jednego, dwóch lub wielu stawów
jednocześnie. Nasilenie objawów
jednocześnie. Nasilenie objawów
klinicznych jest związane z czasem trwania
klinicznych jest związane z czasem trwania
choroby. Pierwszy występuje ból,
choroby. Pierwszy występuje ból,
początkowo po wysiłkach, następnie w
początkowo po wysiłkach, następnie w
spoczynku. Następnie zostaje ograniczony
spoczynku. Następnie zostaje ograniczony
zakres ruchów, stopniowo prowadząc do
zakres ruchów, stopniowo prowadząc do
utrwalonych przykurczów.
utrwalonych przykurczów.
Charakterystyczna dla zmian bardziej
Charakterystyczna dla zmian bardziej
zaawansowanych jest niestabilność stawu.
zaawansowanych jest niestabilność stawu.
Gdy zajęte są stawy kończyny dolnej
Gdy zajęte są stawy kończyny dolnej
obserwujemy utykanie i narastające
obserwujemy utykanie i narastające
trudności w chodzeniu.
trudności w chodzeniu.