ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE STAWÓW KRĘGOSŁUPA

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

(z.z.s.k., choroba Bechterewa) jest przewlekłą,

postępującą chorobą zapalną, atakującą głównie stawy

krzyżowo-biodrowe, drobne stawy kręgosłupa i tkanki

okołokręgosłupowe oraz stawy biodrowe i barkowe.

W wyniku procesu chorobowego dochodzi do ograniczenia

ruchomości stawów kręgosłupa, głównie wskutek

kostnienia aparatu więzadłowego co w konsekwencji

może doprowadzić do całkowitego zesztywnienia

kręgosłupa.

Przyczyna choroby nie jest znana, bierze się pod uwagę

możliwość udziału czynnika infekcyjnego i dziedzicznego

w jej powstaniu.

Choroba występuje 6-10 razy częściej u mężczyzn niż u

kobiet, a rozpoczyna się między 15. a 30. (40.) rokiem

życia.

Choroba najczęściej rozpoczyna się skrycie z okresami

zaostrzeń i remisji. W przebiegu z.z.s.k. wyróżnia się

cztery okresy:

Prodromalny (zwiastunów) – mogą tu występować

objawy ogólne takie jak: stany podgorączkowe, szybkie

męczenie się, ogólne osłabienie, brak apetytu,

chudnięcie itd.

Wczesny – pojawiają się:

- tępe, głębokie bóle w okolicy krzyżowo-

pośladkowej,

występujące w nocy lub nad

ranem, które mogą

promieniować do ud i

pachwin

- uczucie sztywności kręgosłupa (tzw. sztywność

poranna)

- bóle w klatce piersiowej związane z zajęciem

stawów

kręgowo-żebrowych

Dolegliwości są zazwyczaj symetryczne i nasilają się w

spoczynku. Na tym etapie kręgosłup jest jeszcze

prawidłowo ruchomy.

Zaawansowany – charakteryzują go dolegliwości bólowe

umiejscowione głównie w okolicy kręgosłupa i klatki

piersiowej. Zmiany zlokalizowane w odcinku szyjnym

powodują bóle w okolicy karku, a niekiedy objawy

typowe dla kręczu szyi.

Schyłkowy – dochodzi w nim do pełnego zesztywnienia

kręgosłupa, dolegliwości bólowe pojawiają się lecz mają

już inne podłoże (np. przeciążeniowe)

Zajęciu

odcinka szyjnego

kręgosłupa początkowo

towarzyszy bolesność przy ruchach głową, a następnie

ograniczenie ruchomości aż do całkowitego

usztywnienia. Chory, chcąc obejrzeć się za siebie, musi

obrócić się całym tułowiem.

U niektórych chorych może

dochodzić do zwichnięcia lub podwichnięcia w stawie

szczytowo-obrotowym.

Zajęcie odcinka piersiowego kręgosłupa wraz

ze stawami żebrowo-kręgowymi i żebrowo-
poprzecznymi może powodować:
- opasające bóle klatki piersiowej

  - prowadzi do pogłębienia kifozy tego odcinka
  - do ograniczenia ruchomości i usztywnienia
           klatki piersiowej

- zmianę toru oddychania na przeponowy
- zmniejszenie pojemności płuc

Ból w tym odcinku nasila się podczas oddychania,

promieniuje od strony kręgosłupa wzdłuż żeber,
dając objawy zbliżone do zawałowych.

Zajęcie odcinka lędźwiowego daje w początkowym

okresie:

- bolesność
- wyrównanie krzywizny lędźwiowej

- wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych

- następnie stopniowe ograniczanie ruchomości,

prowadzące do usztywnienia.

W kręgosłupie pierwsze zmiany obserwuje się na wysokoci

między Th12 a L1(L2). Dlatego istnieje konieczność
wykonania zdjęcia rtg celowanego właśnie w tej okolicy.
Pojawiaj a się tu tzw.

syndesmofity

syndesmofity, związane z

włóknieniem części zewnętrznej pierścienia włóknistego
krążka międzykręgowego. Kręgi przyjmują kształt
kwadratowy ("kwadratowienie kręgów") , a następnie
beczkowaty (w obrazie radiologicznym kręgosłup
przypomina kij bambusowy).

Sylwetka chorego na z.z.s.k. cechuje

się:



wyrównaniem lordozy lędźwiowej,



zwiększeniem kifozy piersiowej,



pochyleniem i wysunięciem głowy
      do przodu, co przypomina
        ustawienie głowy narciarza



oraz niekiedy przykurczami
zgięciowymi w stawach biodrowych
             i  wyrównawczo  w stawach kolanowych.

Postawa ta porównywana jest niekiedy do
pozycji narciarza.

W zależności od umiejscowienia zmian chorobowych

rozróżnia się kilka klasycznych postaci z.z.s.k.:



z zajęciem stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa



jw. z dodatkowym zajęciem dużych stawów

proksymalnych (biodrowych, barkowych)



z zajęciem stawów

krzyżowo-biodrowych

i kręgosłupa oraz dużych

stawów obwodowych



jw. z dodatkowym

zajęciem drobnych stawów

rąk i nóg, natomiast bez

zmian w obrębie stawów barkowych oraz

biodrowych (tzw. „postać skandynawska”)

U chorych na z.z.s.k. występują również

zmiany w

mięśniach

. Włókna mięśniowe ulegają zwyrodnieniu,

a ich miejsce zajmuje tkanka łączna. W związku z tym

występują zaniki mięśni-głównie przykręgosłupowych

obręczy barkowej-oraz ich osłabienie.

Dodatkowymi objawami są:

zapalenie tęczówki

niedomykalność zastawki mitralnej

niedomykalność zastawki aortalnej

zwłóknienie płuc

amyloidoza

zapalenie jelit

Wg Seyfrieda

podstawowe i utrwalane przez proces

chorobowy kompensacje biomechaniczne dotyczą:



zmniejszenia przodopochylenia miednicy



zniesienia lordozy lędźwiowej



przeniesienia rzutu środka ciężkości wyższych

odcinków przed trzony kręgów co powoduje zginanie

piersiowego odcinka kręgosłupa



pogłębienia lordozy szyjnej



zmiany ustawienia łopatek względem osi tułowia, co

ogranicza zakres ruchu zginania kończyn górnych



zgięcia kolan i stóp, kompensującego przykurcz

zgięciowy bioder i pochylenie tułowia



zaburzeń chodu (chód na szerokiej podstawie)



zmiany warunków pracy różnych grup mięśniowych

Rozpoznanie kliniczne i radiologiczne:

Ból utrzymujący się dłużej niż 3 miesiące, zmniejsza

się po ćwiczeniach

Stan zapalny w stawach krzyżowo-biodrowych

Obustronne poszerzenie szpary stawowej – stan

zapalny

Ograniczenie ruchomości w odcinku lędźwiowym

Zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej

Syndesmofity

Kwadratowienie trzonów kręgów

Wzrost poziomu OB

Antygen HLA-B 27

Niedokrwistość

Celami leczenia w z.z.s.k. są:



jak najdłuższe utrzymanie znaczącej sprawności



zmniejszenie bólu i sztywności



przywrócenie prawidłowej ruchomości kręgosłupa,
bioder i klatki piersiowej



utrzymanie prawidłowej postawy



ograniczenie rozwoju kalectwa



zapobieganie i odpowiednie leczenie powikłań
(zapobieganie przykurczom, zesztywnieniom oraz
niedowładom mięśniowym)

Leczenie jest trudne i długotrwałe. Poza objawowym

leczeniem farmakologicznym (środki przeciwbólowe,

przeciwzapalne i obniżające napięcie mięśni), w

leczeniu dominują zabiegi fizjoterapeutyczne.

OKRES WCZESNY

Głównym zadaniem jest utrzymanie fizjologicznych

krzywizn poprzez korygowanie nieprawidłowej

postawy, zapobieganie przykurczom i

zniekształceniom, utrzymanie ruchomości klatki

piersiowej oraz zmniejszenie obrzęków łagodzenie

bólu.

OKRES PÓŹNY

Cel jest podobny z tym, że nie chodzi tu głównie o

zapobieganie powyższym zmianom, lecz uzyskanie

pod tym względem możliwie jak największej poprawy.

W okresie wczesnym należy stosować ćwiczenia

ogólnokondycyjne z wprowadzeniem elementów gier i

zabaw. Główny nacisk należy kłaść na wzmocnienie

mięśni grzbietu i mięśni pośladkowych oraz na

utrzymanie pełnego zakresu ruchomości kręgosłupa,

klatki piersiowej i stawów obwodowych, głównie

biodrowych i barkowych.

W okresach bardziej zaawansowanych ćwiczenia powinny

być prowadzone głównie w odciążeniu: często stosuje się

ćwiczenia w podwieszeniu całkowitym lub częściowym.

Inną

formą ćwiczeń w odciążeniu, szczególnie korzystną dla

chorych na

z.z.s.k.

, są ćwiczenia w basenie.

Duży nacisk należy położyć na ćwiczenia oddechowe i w

miarę moż

liwo

ści starać się zwiększyć ruchomość żeber.

Stosuje się fizykoterapię przeciwbólowa i

przeciwzapalna: ciepło, światłolecznictwo,

elektrolecznictwo (prądy diadynamiczne i

jonoforezę), balneologie (gorące zawijania

borowiną, kąpiele siarczkowo – siarkowodorowe,

kąpiele solankowe, kąpiele radonowe. Wszystkie

kąpiele muszą mieć temperaturę powyżej 36 stopni

C za wyjątkiem radonowej), w pierwszym okresie

choroby duże opóźnienie w postępie dają

ultradźwięki na stawy

biodrowo – krzyżowe, łaźnia parowa, gorące

kąpiele, parafina na kręgosłup, masa ręczny i

podwodny

Badanie przedmiotowe

U chorych z ZZSK badanie

przedmiotowe powinno obejmować

badanie:

stawów krzyżowo-biodrowych

kręgosłupa

Testy

bólowe

stawach

Testy

bólowe

stawach

krzyżowo-biodrowych

nie

krzyżowo-biodrowych

nie

powinny

być

stosowane

powinny

być

stosowane

chorych ze zmianami w stawach

biodrowych.

Ocena postępu zmian w ZZSK na

podstawie pomiarów ruchomości

kręgosłupa

Odcinek szyjny

Zakres zginania głowy i szyi w przód i w tył uzyskujemy

mierząc odległość między guzowatością potyliczną

zewnętrzną i końcem wyrostka kolczystego VII kręgu

szyjnego. Przy max. zgięciu głowy i szyi w przód

zwiększa się ona średnio o 4-5 cm, a przy max.

zgięciu głowy i szyi w tył zmniejsza się średnio o 4-6

cm. Drugim sposobem pomiaru jest zmierzenie

odległości brody od dna wcięcia szyjnego rękojeści

mostka.

Zakres skręcania głowy określamy mierząc odl. między

najniższym punktem bródki a stawem barkowo-

obojczykowym (lub szczytem wyrostka barkowego

łopatki) u badanego patrzącego wprost przed siebie

oraz po wykonaniu przez niego max. skrętu głowy

(odl. między tymi punktami zwiększa się średnio o

6,5 cm).

Odcinek piersiowy

Zakres zginania w przód odcinka piersiowego mierzą

Ott i Wurm

Oznacza się wyrostek rylcowaty kręgu

CVII

(lub Th1) i punkt położony 30 cm dystalnie (Th12).

Odległość ta ulega zwiększeniu o 2-4 cm przy

pochyleniu

do przodu i zmniejszeniu o 1-2 cm przy max.

przeproście.

Odcinek lędźwiowy

Zakres zginania w przód mierzy się obecnie

zmodyfikowaną metodą

Schobera

. Pierwszy

punkt oznacza się na wysokości połączenia

lędźwiowo-krzyżowego (na przecięciu się linii

wyrostków kolczystych kręgosłupa z linią pozioma

łączącą kolce biodrowe tylne górne. Drugi punkt

oznacza się 10 cm powyżej, a trzeci 5 cm poniżej.

Przy max. skłonie w przód odległość między drugi

a trzecim punktem zwiększa się średnio u osób

zdrowych o 7 cm.

Zakres zginania w bok odcinka piersiowo-lędźwiowego

kręgosłupa w lewo i w prawo mierzą

Moll i Wright

oznaczając na bocznej powierzchni tułowia jeden

punkt na szczycie grzebienia biodrowego i drugi

punkt położony prostopadle nad pierwszym na

wysokości wyrostka mieczykowatego mostka. Przy

max. zgięciu w bok odl. między tymi punktami

zmniejsza się średnio o 5-6 cm.

Zakres ruchów skręcania odcinka piersiowo-

lędźwiowego kręgosłupa w lewo i w prawo określa

Pavelka

mierząc odl. miedzy punktem oznaczonym

na końcu wyrostka kolczystego V kręgu lędźwiowego

i na dnie wcięcia szyjnego rękojeści mostka. W

czasie ruchu skrętu odległość ta zwiększa się średnio

o 7cm.

Test palce-podłoga (Tomayera)

- służy do

określenia globalnej możliwości wykonywania skłonu

w przód w pł. strzałkowej. Dotyczy to ruchomości

kręgosłupa i stawów biodrowych. Badanemu poleca

się wykonanie skłonu przy wyprostowanych stawach

kolanowych. Mierzy się odległość od opuszka

trzeciego palca ręki do podłoża.

Oceny postępu zmian dokonuje się na podstawie

powtarzania pomiarów podczas badań kontrolnych

chorego.

Samo badanie odległości palców od podłogi w czasie

skłonu do przodu nie jest wystarczające, gdyż chory

kompensuje ograniczenie ruchomości zgięciem w

stawach biodrowych

Należy oceniać również rozszerzalność klatki

piersiowej, mierząc jej obwód na poziomie

IV międzyżebrza w linii środkowo-

obojczykowej

podczas

wydechu,

następnie

wykonaniu

głębokiego

wdechu. Różnica powinna wynosić 5-

12 cm. W przebiegu ZZSK z zajęciem

odcinka piersiowego kręgosłupa, stawów

żebrowo-kręgowych

mostkowo-

obojczykowych, jest ona często mniejsza.

Document Outline