Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)

Definicja ZZSK

ZZSK, czyli zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, jest to przewlekły proces zapalny, który obejmuje stawy krzyżowo-biodrowe, drobne stawy kręgosłupa, pierścienie i wiązadła kręgosłupa. Prowadzi on do stopniowego ich usztywnienia. Przebieg choroby występuje z remisjami (okresami złagodzenia lub całkowitego zaniku objawów) i okresami zaostrzeń. Choroba najczęściej rozpoczyna się między 15 a 35 rokiem życia, występuje średnio u 1 na 1000 osób. U mężczyzn zachorowalność wypada 3 razy częściej niż u kobiet. Objawy choroby są u kobiet często łagodniejsze. Poza zapaleniem stawów kręgosłupa (tzw. postać osiowa) występuje tzw. obwodowa odmiana ZZSK (nazywana również skandynawską). Polega ona na tym, że zapaleniem zajęte są również asymetrycznie inne duże stawy, jak np. skokowy, kolanowy.

ZZSK jest jedną z kilkuset chorób reumatycznych oraz jest chorobą autoimmunologiczną (związaną z funkcjonowaniem układu odpornościowego). Zalicza się ją również do grupy chorób tzw. seronegatywnych spondyloartopatii. W zasadzie ZZSK jest często traktowana nie jako osobna choroba a właśnie jako podtyp seronegatywnej spondyloartopatii. Poza ZZSK należą do tej grupy:

• Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)

• Zespół Reitera (reaktywne zapalenie stawów)

• Zapalenia stawów towarzyszące przewlekłym, zapalnym chorobą jelit

• Seroujemne choroby stawów i kręgosłupa związane z innymi infekcjami

Przyczyna ZZSK jest nieznana. Istnieje możliwość udziału czynnika zakaźnego, oraz dziedzicznego w jej powstawaniu. Jeśli chodzi o zakażenia, bierze sie tutaj pod uwagę zakażenia układu moczowego, poprzedzające chorobę. Predyspozycje genetyczna potwierdza jego występowanie ( choroby ) w rodzinach chorych - szczególnie u krewnych pierwszego stopnia. Właściwie patogeneza zmian zapalnych w ZZSK nie została wyjaśniona, w miejscach zmienionych zapalnie tworzy sie ziarnina, złożona z limfocytów i plazmocytów, szczególnie w błonie maziowej stawów i przyczepów ścięgnistych; odkładają sie sole wapnia - sklerotyzacja i kostniny, które z czasem doprowadzają do usztywnienia. W pierwszej kolejności odcinek lędźwiowy, potem piersiowy i wygląda to tak jak "kij bambusowy". Mogą również być zajęte stawy kkd: skokowe i kolanowe.

Klinicznie początek choroby może być niezauważalny. Występują tu nieokreślone bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowej, stawów biodrowych, kolanowych, często w nocy, choć poranne uczucie sztywności kręgosłupa powinno już budzić niepokój. Mogą towarzyszyć również objawy ogólne , jak uczucie osłabienia, stany podgorączkowe, utrata masy ciała. Są to jednak symptomy tylu schorzeń, iż trudno od razu podejrzewać ZZSK. Jednakże już w miarę postępu schorzenia, pojawiające sie bóle kręgosłupa krzyżowo-lędźwiowego, żeber, utrudnienia w oddychaniu, bóle w klatce piersiowej, powolne zajęcie kręgosłupa szyjnego - może potwierdzać podejrzenie ZZSK. Jednym z niewielu objawów pozwalających rozróżnić tę chorobę od innych są pojawiające się stany zapalne dużych stawów jak kolanowych i skokowych, z wysiękiem i bólem oraz drobnych jak nadgarstki, staw mostkowo-obojczykowy czy ręce i stopy oraz towarzysząca temperatura. W badaniu przedmiotowym jednym z pierwszych objawów na który zwracamy szczególną uwagę, oprócz tych wymienionych stanowiących podejrzenie - jest zniesienie fizjologicznej lordozy odcinka lędźwiowego kręgosłupa, a w miarę postępu choroby zesztywnienie następnych stawów z wyprostowaniem fizjologicznej krzywizny kręgosłupa szyjnego. Wszystko to razem daje bardzo duże dolegliwości bólowe i ogromny dyskomfort psychiczny, ponieważ leki stosowane nie zawsze dają pożądana ulgę. Bardzo dokuczliwe są zesztywniałe plecy, z powodu ich wygięcia, sprawność fizyczna jest bardzo ograniczona, lecz proces może postępować bardzo powoli, lub ulec czasowemu zahamowaniu. Jednak choroba nadal postępuje i jest nieuleczalna. Można jedynie ją spowolnić, uśmierzyć ból i przygotować odpowiednio pacjenta na czas kiedy „nie będzie mógł spojrzeć w niebo bez położenia się na plecach…” Mogą również towarzyszyć w tym schorzeniu objawy ze strony innych narządów: niedomykalność zastawki tętnicy głównej - aorty, zaburzenia przewodnictwa w mięśniu sercowym, zapalenie osierdzia. Może również wystąpić zapalenie tęczówki, skrobiawica, prowadząca do niewydolności nerek.

Sam przebieg ZZSK jest przewlekły i o bardzo różnym stopniu nasilenia objawów z okresami zaostrzeń i remisji lub stale postępujący, w ciężkich przypadkach może prowadzić do całkowitego usztywnienia kręgosłupa. Bardzo często przykurcze mięśniowe i usztywnienie stawów obwodowych powoduje niestety - kalectwo. Ale to od nas zależy jaki będzie przebieg choroby i jakie samopoczucie pacjenta, ponieważ od tego ile włożymy wysiłku w leczenie, głównie w rehabilitacje (kinezyterapię, fizykoterapię i balneoterapię) zależy efekt.

W leczeniu nie znaleziono jeszcze jednego cudownego leku, który to by zahamował proces chorobowy. Stosuje sie wszystkie tutaj ale głównie w celu uśmierzenia bólu leki niesterydowe p/zapalne jak te proste: Majamil, Profenid, Ketonal, Voltaren i inne, jak, Sulfosalazynę, kortykosterydy i leki immunosupresyjne – Metotreksat. Ale najważniejsze jest leczenie ruchem; ćwiczenia, masaże mięśni okołokręgosłupowych, naświetlania lampami solux i innymi, elektrolecznictwo - diadynamik, ultradźwięki a także balneoterapia (kąpiele solankowe, borowinowe, siarczkowe, radoczynne ). W przypadku usztywnienia masywnego stawu, jak np. staw biodrowy, stosuje się artroplastykę lub wszczepienie endoprotezy. W przypadku usztywnienia kręgosłupa - osteotomia korekcyjna kręgosłupa.

Leki stosowane w terapii ZZSK

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) to podstawowa pomoc chorym na ZZSK. Nie są to leki które leczą, gdyż takich nie ma. Zmniejszają one jedynie ból i sztywność. Ich dawki należy ściśle ustalać z lekarzem. Tabela przedstawia najpopularniejsze leki przeciwzapalne dostępne w Polsce. Najczęściej chorzy na ZZSK stosują pochodne diclofenacu, naproxenu, ibuprofenu i kwasu acetylosalicylowego.

nazwa chemiczna	nazwa handlowa preparatu
paracetamol	Panadol, APAP, Acenol, Codipar, Calpol, Doliprane, Dafalgan, Eferalgan, Lekadol, Tazamol, Claradol, Tylenol
diclofenac	Diclofenac, Majamil, Voltaren, Olfen, ApoDiclo, Dicloratio, Dicloreum, Feloran, Rewodina, Cataflam, Naklofen, Dicloberl, Diclac
piroxicam	Piroxicam, ApoPiroxicam, Feldene
meloxicam	Movalis
ibuprofen	Advil, Ibuprom, Brufen, Ibuprofen, Ibutad, Nurofen, Dolgit, Ardinex
naproxen	Naproxen, Anapran, Apranax, ApoNaproxen
ketoprofen	Profenid, Ketonal
nabumeton	Relifex
kwas tiaprofenowy	Surgam
kwas fenaminowy	Mefacit
kwas acetylosalicylowy	Aspiryna i jej liczne pochodne
noramidopiryna	Pyralgina
Coraz rzadziej stosowane ze względu na znaczną toksyczność:
fenylbutazon	Butapirazol
ndometacyna	Metindol

Z zażywaniem NLPZ należy bardzo uważać gdyż nie są one obojętne dla naszego żołądka. Częste ich stosowanie a zwłaszcza z pominięciem podstawowych zasad bezpieczeństwa powoduje wrzody żołądka! Tabletki zażywa się koniecznie po posiłku (nigdy na pusty żołądek!!!) i popija dużą ilością zwykłej wody. Te proste reguły pozwolą jak najbardziej oszczędzać żołądek. Mimo tego, że może dobrze toleruje się leki należy pamiętać, że trzeba je brać latami a problemy z żołądkiem mogą pojawić się w przyszłości… Niektóre NLPZ dostępne są w maściach (jak np. diclofenac). Skuteczność tej drogi przenikania leku do organizmu jest dużo niższa i może mieć właściwe zastosowanie dla małych stawów i/lub we wczesnych objawach choroby.

Dieta

Wiele wskazuje na to, że ZZSK ma duże powiązanie z pokarmami które spożywamy. Niektóre potrawy mogą pogarszać nasze samopoczucie, inne wręcz przeciwnie. Ważne jest więc, aby dobrze się odżywiać i przede wszystkim zwracać uwagę na to co jemy i jak to wpływa na nasze samopoczucie (np. następnego dnia).

Kinezyterapia

Oto niektóre ćwiczenia jakie wykonywać codziennie.

Ćwiczenia na podłodze
Ćwiczenia na krześle
Ćwiczenia postawy

Ćwiczenia z kijem

Kij długości około 1 metra (np. spiłowany od szczotki)

1. Kij trzymany z tyłu, za pośladkami, wznosy prostych ramion w górę (nie pochylać się). Kij trzymany z tyłu, za pośladkami, podciąganie kija w górę, wzdłuż pleców.

2. Uchwyt jak poprzednio, wahadłowe wymachy w bok.

3. Kij pionowo za plecami, wzdłuż kręgosłupa. Jedna ręka trzyma kij za głową, druga nad pośladkami, ruchy kijem w górę i w dół.

4. Kij trzymany nad głową, oburącz, ręce proste. Skłon, położyć kij przed sobą, wyprost - ręce w górze, skłon , podnieść kij.

5. Kij trzymamy jednorącz, po środku w wyciągniętej ręce, wahadłowe obroty kija lewo-prawo.

6. Ćwiczenie jak poprzednio, kij trzymany oburącz.

7. Kij trzymamy przed sobą (luźny uchwyt, sposób trzymania zmienia się w trakcie ćwiczenia), prawa ręka przed sobą, nad głową, za plecy w dół, do prawego biodra, wtedy lewa zza głowy, przed siebie - do pozycji początkowej.

8. Leżenie na brzuchu, ręce z kijem wyciągnięte przed sobą. Podnoszenie kija.

9. Taka sam pozycja, ściągamy kij do siebie - pod brodę, wyprost rąk, ponownie ściągamy do siebie - nad głowę, wyprost.

10. Stoimy, trzymamy kij za sobą, w zgięciach łokciowych, skręty tułowia.

11. Stoimy, trzymamy kij nad głową, ściągamy kij na łopatki.

Leżenie na plecach

1. Kolana przyciągnąć rękoma do klatki piersiowej, kołyska w przód-tył.

2. Kolana przyciągnąć rękoma do klatki piersiowej, kołyska na boki.

3. Ręce wzdłuż tułowia, ściągamy stopy do siebie, skłon z wyciągnięciem rąk w stronę palców stóp (podrywamy tylko głowę i barki, nie odrywać pleców od podłoża).

4. Naprzemienne unoszenie wyprostowanych nóg.

5. Nogi zgięte w kolanach, w rozkroku, stopy oparte o podłoże. Skłon z rękoma prostymi, dłońmi nad kolana.

6. Nogi zgięte w kolanach, w rozkroku, stopy oparte o podłoże. Skłon z rękoma na zewnątrz kolan, raz do lewej, raz do prawej kostki.

7. Nogi zgięte w kolanach, w rozkroku, stopy oparte o podłoże. Ręce za głowę, łokcie szeroko rozwarte. Skłony tułowia - nie łączyć łokci, trzymać rozwarte (to nie ręce mają ciągnąć głowę).

8. Nogi zgięte w kolanach, w rozkroku, jedna stoi, druga opiera się kostką o kolano, łydka równolegle do podłoża. Jedna ręka (przeciwna uniesionej nodze - po przekątnej, lewa noga w górze to prawa ręka) za głową, druga ręka leży pod kątem 45 stopni od ciała. Skłon łokciem do kolana.

Leżenie na brzuchu

1. Unosimy ręce wyciągnięte przed sobą i nożyce poziome.

2. Unosimy ręce wyciągnięte przed sobą i płyniemy żabką (tylko ręce).

3. Unosimy prawą rękę i lewą nogę, potem zmiana.

4. Lekki rozkrok, staramy się kopać piętami w pośladki.

5. Naprzemienne unoszenie wyprostowanych nóg.

Klęk podparty

1. Unoszenie zgiętej nogi w bok (jak pies przy drzewku).

2. Naprzemienne unoszenie nóg w tył w górę.

3. Dłonie do środka (palcami do siebie), skłon brodą do materaca)

Klęk

1. Odwodzimy prostą nogę w bok (stopa płasko, przylega do podłoża), przeciwległa ręka zgięta nad głową. Skłon w bok do wyciągniętej nogi.

Siad

1. Nogi proste, ręce wyciągnięte przed siebie, "chodzimy" na pośladkach w przód i w tył.

2. Nogi proste, ręce wyciągnięte przed siebie, trzymamy piłkę (małą poduszkę itp.)

3. Skręt tułowia w prawo, kładziemy piłkę za sobą, skręt tułowia w lewo, bierzemy piłkę za pleców i wyciągamy ręce z piłką przed siebie. Powtórzyć w drugą stronę.

  W okresie ostrym ZZSK główną dolegliwością chorych jest ból. Z biegiem lat proces chorobowy prowadzi do ograniczenia ruchomości i usztywnienia kręgosłupa. W krańcowych przypadkach rozwinąć się może tak znaczna kyfoza odcinka piersiowego, z równoczesnym zajęciem części szyjnych i lędźwiowych kręgosłupa, że uniemożliwia ona choremu patrzenie przed siebie w pozycji stojącej. W mniej zaawansowanych a częściej spotykanych przypadkach dochodzi do usztywnienia lub ograniczenia ruchomości:

1. Odcinka szyjnego, co uniemożliwia chorym swobodne ruchy głową.

2. Odcinka piersiowego, co zmniejsza ruchomość klatki piersiowej a tym samym zaburza tor oddechowy i zmniejsza pojemność życiową płuc.

3. Odcinka lędźwiowego, co utrudnia wykonywanie skłonów do dołu i uniemożliwia ewentualną kompensację przykurczów zgięciowych stawów biodrowych

Ponadto w ZZSK dojść może do ograniczenia ruchomości innych stawów, głównie biodrowych i barkowych, co znacznie zmniejsza sprawność czynnościową chorych. Gimnastyka lecznicza ma na celu utrzymanie lub zwiększenie ruchomości kręgosłupa, klatki piersiowej i stawów obwodowych. Podane wyżej ćwiczenia są możliwe do wykonania w domu i nie wymagają specjalnych przyrządów. Ułożone są one w kolejności wykonywania. Jeżeli któreś z ćwiczeń jest zbyt trudne, może zostać pominięte stosownie do decyzji lekarza. Ruchy powinny być staranne, tak aby rzeczywiście obejmowały pełen zakres danego ruchu. Każde  ćwiczenie należy wykonać 5 do 10 razy. Gimnastykę prowadzić rano i wieczorem.

ZZSK jest chorobą trudną, niezwykle utrudniającą życie. Ale odpowiednie leczenie i prowadzenie pacjenta a także jego wola walki z chorobą jest gwarantem jak najdłuższego życia w różnie pojętym komforcie. Systematyczne ćwiczenia pozwalają pacjentowi utrzymać pionową postawę ciała i być w miarę możliwości samodzielnym podczas gdy choroba będzie postępowała. Jest to choroba nieuleczalna ale można z nią żyć…

Rafał Kowalski

III rok fizjoterapii zaocznej