PŁYNOTERAPIA

ROZMIESZCZENIE

PŁYNÓW USTROJOWYCH

( m.c. 70 kg.)

Przestrzeń

międzykomórkowa
11 litrów(15%

m.c.)

Przestrzeń

wewnątrzkomórko

wa
28 litrów ( 40%

m. c.)

Osocze 3 litry (5%
m.c.)

Erytrocyty 2 litry

Płyn pozakomórkowy 20 %

m.c.

Płyn wewnątrzkomórkowy 40

% m.c.

Bilans wodny

Pobór wody

1.woda

spożywana:

• płyny

1500 ml

• woda z pokarmów

stałych

700 ml

2. woda

oksydacyjna

300ml

Razem 2500ml

Utrata wody

1.

z moczem

1500ml

2. perspiratio insensibilis

•

utrata przez płuca

300ml

•

utrata przez skórę

600ml

3. z kałem

100ml

Razem 2500ml

Woda oksydacyjna

Woda oksydacyjna

W czasie spalania

:

100 węglowodanów powstaje 60 ml wody oksydacyjnej
100g tłuszczów powstaje 110 ml wody oksydacyjnej
100g białek powstaje 44 ml wody oksydacyjnej

Dla ustroju najważniejsze jest

zachowanie wolemii

Wszystkie procesy zyciowe

zachodzą

w środowisku wodnym

.

•

Całkowita zwartość wody zależy od płci,
wieku i typu budowy ciała

•

Noworodek 70-80%

•

Mężczyzna do 55%

•

Kobieta do 45%

•

Im więcej tkanki tłuszczowej, tym mniej
wody

Dobowe zapotrzebowanie na wodę

Pierwsze 10 kg masy ciała 100 ml/kg
Następne 10 kg masy ciała 50 ml/kg
Na każdy następny kilogram 20 ml/kg

Przy założeniu, że: utrata poprzez parowanie
w warunkach fizjologicznych wynosi:

15 x masa ciała = ilość (w ml) wody utraconej

drogą perspiratio insensibilis

Dobowe, podstawowe

zapotrzebowanie na płyny i

elektrolity u dorosłego/kg

m. c.

Woda

30 – 35 ml.

Sód

1 – 2 mmol

Potas

0,5 – 1 mmol

Chlor

1 – 2 mmol

W przypadku gorączki należy dodać:

ok. 500 ml na każdy

o

C > 37

o

Chorym oparzonym należy dodać to, co tracą
przez uszkodzoną skórę:

utrata (ml/h) =
= (25 + powierzchnia oparzenia w %) x BSA (m

2

)

Chorym z niedrożnością należy uzupełnić
utratę wynikającą z przechodzenia wody
do

“trzeciej przestrzeni”,

uwzględniając

skład jonowy traconych płynów.

Wymioty

• zasadowica
• hipochloremia
• hipokaliemia
• hiponatremia

Biegunka

• kwasica
• hipokaliemia
• hiperchloremia

(utrata HCO

3

)

• hipernatremia

Ustrój dąży do stałego składu elektrolitowego
przestrzeni wodnych

Płyny ustrojowe są elektroobojętne,
czyli suma K

+

= suma A

-

w danym płynie.

Jest to możliwe dzięki właściwościom
półprzepuszczalnych błon komórkowych
i pomp błonowych

Najważniejsza jest wolemia.
W przypadku krwawienia z utratą krwi < 15 %
należy przetoczyć

czterokrotną

objętość utraty

w postaci krystaloidów i koloidów.

Płynoterapia nie jest celem sama w sobie.
Należy pamiętać o istnieniu obciążenia wstępnego serca,
którego wzrost

tylko do pewnego momentu

poprawia rzut serca.

Podstawowe zasady

płynoterapii

1.

Zapewnić dobowe
zapotrzebowanie na płyny +
zapotrzebowanie związane z
podstawową chorobą

2.

Pokryć ponadplanowe straty

3.

Stopniowo uzupełnić istniejące
uprzednio niedobory

Zlecając choremu płyny

należy uzyskać odpowiedź na

następujące pytania :

•

Czy leczenie wymaga wzmożonego nadzoru ?

•

Jak długo będą wyrównywane niedobory ?

•

Jak długo prowadzona będzie płynoterapia?

•

Czy konieczna jest kaniulacja naczynia
centralnego?

•

Czy konieczne jest rozszerzenie
monitorowania o diurezę ,OCŻ, a może jest
konieczność założenia cewnika Swana-Ganza ?

WSTRZĄS

KRWOTOCZNY –

Leczenie

Utrata Postępowanie

500-750 podłączyć kroplówkę, skrzyżować krew

750-1000 przetoczyć HES albo żelatynę

1000-1500 przetoczyć wyjściowo HES albo żelatynę, po

skrzyżowaniu przetoczyć krew w stosunku 1:2

1500-2000 przywrócić jak najszybciej objętość krwi
stosunek krwi do płynów 1:1
Ponad 2000 można toczyć krew jednoimienną bez krzyżówki

Leczenie wstrząsu

hipowolemicznego

•

Przywrócenie wymaganej
objętości krwi krążącej

•

Optymalny Ht



33% , Hb



11g%

•

1ml krwi utraconej = 3ml
krystaloidu

Leczenie wstrząsu

hipowolemicznego

1g dextranu wiąże  20ml H2O

1g albumin wiąże  14ml H2O
Przetoczenie 500ml Dextranu 40
zwiększa objętość osocza o 730 ml

•

Przetoczenie 500ml Dextranu 70
zwiększa objętość osocza o 480
ml.

WYRÓWNYWANIE

STRAT PŁYNOWYCH

Płyny „białe”:

wieloelektrolitowe;

0,9%NaCl; 5%glukoza

Syntetyczne roztwory koloidowe:

10% Dekstran 40; 6% Dekstran 70;
roztwór żelatyny; roztwór skrobii

Naturalne roztwory koloidowe:

albumina ludzka; białka osocza

Roztwory bezelektrolitowe

5% glukoza

•

łatwo przechodzą przez wszystkie
przedziały płynowe

•

nie nadają się do uzupełniania
hipowolemii

•

stosowane w odwodnieniu, kiedy
utrata wody przewyższa utratę
elektrolitów

Krystaloidy izotoniczne

1.

Czas redystrybucji po podaniu i.v. 20-40 min.-

po jego upływie w przestrzeni śródnaczyniowej

pozostaje 20% podanej objętości,

2.

Pozostała część gromadzi się w tkankach o

dużej podatności, co może spowodować:



obrzęk tkanki łącznej i skóry (pogarsza utlenowania,

opóźnia gojenie),



Zwiększa ryzyko powikłań septycznych i ostatecznie

rozwoju MODS



zwiększa stopień uwodnienia płuc (wydłużanie wentylacji

mech., wzrost powikłań płucnych, a nawet obrzęk płuc)

3.

Po 24-72 godz. dochodzi do mobilizacji płynów

z przestrzeni śródmiąższowej do

śródnaczyniowej co przejściowo może obciążać

krążenie

Krystaloidy

izotoniczne

ZALETY:

•

łatwa dostępność

•

możliwość długotrwałego przechowywania

•

Niewywoływanie reakcji alergicznych

•

niska cena

WADY:

•

bardzo krótki czas utrzymywania się w krążeniu

•

przetoczenie dużej objętości pogarsza
dostarczanie tlenu do tkanek- wywoływanie
obrzęków

Krystaloidy

Krystaloidy

0,9% NaCl ; PWE ; Płyn żołądkowy;
Płyn Ringera

•

podstawowe płyny w wyrównywaniu

hipowolemii

•

osmolarność 270 - 300 mOsm/l, skład

zbliżony do płynu śródmiąższowego, pH-7,4

•

są płynami z wyboru w początkowej fazie

wyrównywania niedoborów lub przy utracie

krwi nie przekraczającej 20%

•

mogą służyć do różnicowania oligurii

PŁYNY INFUZYJNE

Płyny
podstawowe

5-10% glukoza,
z dodatkiem Na

i K

Pokrycie
podstawowego

zapotrzebowan
ia

Płyny
wyrównawcze

Płyn Ringera,
płyn żołądkowy

Wyrównanie
strat płynów

Kwasica

NaHCO3;

THAM

Diuretyki
osmotyczne

10-20%

mannitol

Płyny
koloidowe

Dekstran;

żelatyna;
skrobia

hipowolemia,

profilaktyka
zakrzepów

Płyny
odżywcze

AA, ETł

CŻP

Płyny infuzyjne

Roztwory

koloidowe

Dekstran

10% 40 tys.

ciśnienie onkotyczne 68 mmHg -

wywołuje odwodnienie przestrzeni
pozanaczyniowej

500 ml daje przyrost objętości po 1h 750 ml
2 h 1000 ml
4 h 250 ml

Roztwory

koloidowe

Dekstran

10% 40 tys.

•

zwiększa rzut serca

•

zmniejsza lepkość krwi

•

zmniejsza agregację i adhezję płytek

•

korzystnie działa na mikrokrążenie

dawka 1-1,5 g/kg m.c.

Roztwory

koloidowe

Dekstran 6 % 70 tys.

• Ciśnienie onkotyczne nieznacznie tylko

wyższe od osocza

• przyrost objętości równy objętości podanej
• dłużej utrzymuje się w krążeniu niż

dekstran 40

• wskazany we wstrząsie hipowolemicznym i

w profilaktyce p/zakrzepowej

Roztwory

koloidowe

Dekstrany - objawy uboczne

• wstrząs anafilaktyczny

(reakcja

krzyżowa z antygenem polisacharydowym

bakterii)

zapobieganie -

podanie haptenu- PROMITEN

(20 ml), bezpośrednio przed przetoczeniem.

• Obecność dekstranu we krwi może

fałszować wyniki glukozy, białka, a także

utrudniać wykonanie próby krzyżowej

Hydroksyetylowana

skrobia

HAES Plasmasteril

•

Plasmasteril

-

wysokocząsteczkowy roztwór skrobi

•

HAES 6% i 10%

-

niskocząsteczkowy roztwór skrobi

•

Voluven

lepszy ale droższy
brak wpływu na krzepnięcie oprócz rozcieńczenia
brak istotnej kumulacji w tkankach
krótki czas pótrwania
brak roztworu hiperosmotycznego 10%

Preparaty skrobi

Preparaty skrobi

c.cz.

ciś.onk.

mmHg

przyrost

objętości

wydala

dawka

Plasmasteril 450

tys.

25

obj.

podana

nerki

1,2

g/kg

6%HAES

200

tys

32

obj.

podana

nerki

1,2

g/kg

10%HAES

200

tys

61

30%

większa

nerki

2g/kg

c.cz.

ciś.onk.

mmHg

przyrost

objętości

wydala

dawka

Plasmasteril 450

tys.

25

obj.

podana

nerki

1,2

g/kg

6%HAES

200

tys

32

obj.

podana

nerki

1,2

g/kg

10%HAES

200

tys

61

30%

większa

nerki

2g/kg

Roztwór ŻELATYNY -

Gelafundin

• Stosunkowo tani
• Wykazuje słabszy efekt osmotyczny i

krócej pozostaje w krążeniu niż
Dekstran i HES

• Względnie bezpieczny u chorych z

niewydolnością krążenia

• W całości wydalany przez nerki

Reakcje anafilaktyczne

Każdy roztwór koloidowy może

wywołać reakcję anafilaktyczną –
częstość występowania

•

Białka osocza 0,014%

•

Dekstrany 0,032%

•

Żelatyny 0,066%

Charakterystyka najczęściej

stosowanych płynów

infuzyjnych

Płyn

Śr.m.c

z

dalton

Ciś.kol-

osm.
cm H2O

Wiązanie

H2O
ml/g

subs.

Czas

działania
(h)

Wzrost

objętości
%

podanej

objętości

Płyny
„białe”

ok..0,5

ok. 20

10%
Dekstran
40

40
tys.

260

20-25

3-4

140

6%
Dekstran
70

70
tys

92

20-25

6-8

100

3%
żelatyna

35
tys.

30

ok. 14

3-4

80

5%
albumina

69
tys.

40

14-18

16

100

•

Przywracają obj. krwi krążącej
na podstawie efektu
osmotycznego:

7.5% NaCl

daje na około 60 min.

zwiększenie obj. śródnaczyniowej 7
razy przekraczające ilość podaną.

Krystaloidy

hipertoniczne

•

Podanie niewielkiej objętości w krótkim

czasie - szybki przyrost objętości

śródnaczyniowej, kosztem płynu

śródkomórkowego



Odbudowanie objętości krwi krążącej poprzez

gwałtowne przejście wody, głównie z komórek



pacjent w hipowolemii musi mieć

przywrócone, a nie pożyczone to co utracił

DAWKA - 4ml/kg w ciągu 5 min.,
powoduje przyrost objętości 8 - 12 ml/kg

Krystaloidy

hipertoniczne

Powodują:

•

wzrost ciśnienia tętniczego

•

zwiększenie rzutu serca

•

rozszerzenie prekapilarów tętniczych poprzez wpływ

na zwieracze, zwężenie łożyska żylnego

•

Wzrost przepływu w krążeniu trzewnym, nerkowym,

wieńcowym

•

Zmniejszenie oporu naczyń płucnych (osmoreceptory

w krążeniu płucnym), polepszenie odpływu

limfatycznego

•

Zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego przez

zmniejszenie obrzęku komórek

•

Zmniejszenie ciś. śródczaszkowego po 15 minutach

ICP spadło o 20-25 mmHg na 25-120 minut

Krystaloidy

hipertoniczne

Wady:

•

drażniące na naczynia

•

w pewnych przypadkach może
zwiększać śmiertelność (krwotok
wewnętrzny, źle zaopatrzone rany)

Krystaloidy

hipertoniczne

PERFLUOROKARBONY

Węglowodory, których atom wodoru

został zastąpiony fluorem
(FLUOSOL)

Cechuje je :

•

zdolność do przenoszenia tlenu

•

bezbarwność

•

bezwonność

SZTUCZNE NOŚNIKI

TLENU

Roztwory preparatowej hemoglobiny

( SFH )

Modyfikowana hemoglobina

Rekombinowana hemoglobina ( rHgB )

Roztwory fluorokarbonów

SZTUCZNE NOŚNIKI

TLENU

PREPARATY

KRWIOPOCHODNE

•

Osocze mrożone

•

Masa erytrocytarna

•

Koncentrat płytek krwi

•

Koncentraty czynników
krzepnięcia

•

Koncentrat granulocytów

•

Albumina

OSOCZE MROŻONE

•

Uzupełnia deficyt czynników
krzepnięcia

•

Odwraca działanie antykoagulantów

•

Dostarcza naturalnych inhibitorów
krzepnięcia

w temp (-30) zachowuje swą wartość 12

miesięcy

w temp.(-20) 6 miesięcy

Zależność między grupą

krwi dawcy i biorcy

osocza

BIORCA DAWCA

A A; AB
B B; AB
AB AB
0 0; A; B;

AB

KREW PEŁNA

•

Krew pobierana na ACD (cytrynian sodu +
glukoza) może być przechowywana 24 dni

•

Krew pobrana na CPD (cytrynian+fosforan +
glukoza) może być przechowywana do 28 dni

•

Krew pobrana na SAGM (chlorek sodu +
adenina + glukoza + mannitol) może być
przechowywana 42 dni

•

Preparaty krwi
Masywne przetoczenie to: 2,5l/h lub
5l/24h

IDEALNY „DAWCA”

Krwinki grupy „0”

zawieszone w osoczu

grupy „AB”

MASA ERYTROCYTARNA

•

Główne wskazanie to wyrównanie

poziomu hemoglobiny

•

przetoczenie jednej jednostki ME

powoduje wzrost HB o 1 g% ; a Ht o

3%

SFH

(stroma free hemoglobin)

erytrocyty

pozbawione otoczki

•

wady: brak 2,3 DPG; blokuje układ

immunologiczny; toksyczna dla nerek

MASA PŁYTKOWA

•

Prawidłową hemostazę zapewnia l.
płytek -70 - 100 tys.

(cz. krwawienia-norma)

•

Wartość graniczna 50 tys.

•

Profilaktyczne podanie płytek 15-20 tys.

Płytki powinny być toczone w ciągu 6-ciu

godz. od pobrania.

Przetoczenie 1 j. powoduje wzrost o 5-10

tys

.

MASA PŁYTKOWA

ALBUMINA

•

Syntetyzowana

w wątrobie 180 - 300

mg/kg/dobę

•

w 60% obecna w przestrzeni
zewnątrzkomórkowej

ciśnienie onkotyczne

:

5% 20 mmHg
20% 80 mmHg
25% 100 mmHg

ALBUMINA

PRZETOCZENIE:
100 ml 25% wzrost obj.osocza o 450

ml

500 ml 5% „ „ „ o 250

ml

Spadek poziomu Albumin poniżej 2,5 g

% to 4x więcej powikłań i 6 x większa
śmiertelność

Objawy uboczne

przetaczania

preparatów krwi:

•

ostra skaza krwotoczna,

•

ostra kwasica,

•

hiperkaliemia potransfuzyjna,

•

zatrucie cytrynianem,

•

mikroembolizacja płuc,

Zasady wyrównywania strat

związanych z krwawieniem

Płyn Ringera lub 0,9%

NaCl

W krążeniu pozostaje

1/5, wyrównanie

niewielkiego
krwawienia 500-1000

ml

Roztwory koloidowe
dekstran, żelatyna,

skrobia

Utrzymanie obj. krwi
krążącej przy dużym

krwawieniu

ME

Zapewnienie zdolności
przenoszenia tlenu (Ht-

30; Hb-10 g%)

Osocze świeżo mrożone

Utrzymanie czynników
krzepnięcia

Masa płytkowa

Liczba płytek poniżej
50 tys.

Osmoterapia

Wymuszanie diurezy poprzez

podnoszenie osmolarności płynu

pozakomórkowego za pomocą

substancji niejonowych (mannitol)

Zastosowanie:

•

Profilaktyka ostrej niewydolności nerek

•

Wymuszanie diurezy w zatruciach

•

Obniżenie ciśnienia śródczaszkowego

•

Obniżenie ciśnienia śródocznego

Sód - miernik zaburzeń
równowagi wolnej wody

Stężenie tego jonu bardziej
zależy od całkowitej objętości
wody w ustroju (TBW) niż od
zasobów tego pierwiastka w
organizmie

Hipernatremia z

odwodnieniem -

najczęstsza sytuacja

Wywiady:

• wymioty, biegunka
• niedostateczna

podaż płynów

• leki moczopędne
• współistniejąca

niewydolność
nerek

Objawy

subiektywne:

•

wzmożone
pragnienie

•

osłabienie

•

brak apetytu

•

apatia

•

omdlenia
ortostatyczne

Hipernatremia z

odwodnieniem

Objawy kliniczne:

• zmniejszenie masy

ciała

• suchość błon

śluzowych

• zmniejszone napięcie

skóry

• zmniejszone napięcie

gałek ocznych

• ortostatyczne zmiany

tętna i ciśnienia

• tachykardia

“Objawy

laboratoryjne”

• zwiększona

osmolalność moczu

• zmniejszona diureza
• mocznika, białko
•  Ht

Hipernatremia z

odwodnieniem

• 1/2 deficytu uzupełnia się w 12 h

(dłużej jeżeli hipernatremia trwa kilka dni)

•

Cały deficyt uzupełnia się w 48h.

Szybsze uzupełnianie może spowodować obrzęk mózgu

Leczenie :

uzupełnia się 5% glukozą

Hipernatremia z

odwodnieniem

Moczówka prosta

( ADH) m.in. pacjenci po urazie głowy

• ośrodkowa

• nerkopochodna

Leczenie

: ADH do nosa - 5-10j. co 4-6h.

Hiponatremia z

przewodnieniem -

sytuacja stosunkowo rzadka

• zespół TUR
• Niewydolność serca,
• Niewydolność nerek (niektóre

typy),
• Niewydolność wątroby.

Występuje w następujących sytuacjach:

Hiponatremia z

prawidłową ECV-

sytuacja częsta

Niebezpieczeństwo wiąże się z przewodnieniem
komórek

• Najczęściej problem ten dotyczy chorych
odwodnionych uzupełnianych płynami
niezawierającymi Na+

• lub pacjentów w okresie pooperacyjnym, którym
przetoczono płyny niezawierające Na+ w okresie
zwiększonej sekrecji ADH

Hiponatremia z

prawidłową lub

zwiększoną ECV

Leczenie:

Gdy nie ma objawów : stymulowanie diurezy

ograniczenie wolnej wody
(należy uzupełniać straty wynikające
z perspiratio insensibilis)

W przypadku wystąpienia objawów

- drgawek, śpiączki

(Na <120): należy przetaczać 3% NaCl, uzupełnić K+

Hiponatremia z

odwodnieniem -

częsta

sytuacja

•

biegunka,

• cukrzyca,
• stosowanie leków moczopędnych,
• odwodnienie wyrównywane płynami
niezawierającymi Na

+

.

LECZENIE

HIPOWOLEMII-

płyn

elektrolitowy czy koloidowy ?

•

Objętość krwi krążącej u dorosłego wynosi

•

6-7 % m.c.(5 l/kg m.c.)

•

Utrata do 25% objętości może być

kompensowana za pomocą płynów

elektrolitowych i koloidowych

•

Przy większej utracie krwi ( 1,5 – 2 l)

niezbędne jest przetoczenie ME, osocza św.

mrożonego itp..

•

Przy dużej utracie krwi wskazane jest łączenie

preparatów krwiopochodnych oraz płynów

elektrolitowych i koloidowych