Zespół ostrych zaburzeń

Zespół ostrych zaburzeń

oddechowych

oddechowych

ARDS

ARDS

(Acute Respiratory Distress Syndrome)

(Acute Respiratory Distress Syndrome)

niekardiogenny obrzęk płuc

niekardiogenny obrzęk płuc

W ARDS z powodu zaburzeń wymiany gazowej

w

płucach umiera 9 - 16% chorych !!

Definicja

Definicja

Ostra niewydolność oddechowa

spowodowana zwiększoną

przepuszczalnością bariery

pęcherzykowo-włośniczkowej

ARDS – zaburzenia oddychania

1. Przejście płynu do przestrzeni

1. Przejście płynu do przestrzeni

pozanaczyniowej płuc

pozanaczyniowej płuc



śródmiąższowy



obrzęk śródpęcherzykowy



ogniska niedodmy rozsianej („małe płuca”)

2. Pogorszenie mechaniki oddychania



spadek podatności



wzrost oporów przepływu



wzrost elastycznej i nieelastycznej pracy

oddychania

3. Załamanie wymiany gazowej w

płucach



głęboka hipoksemia oporna na tlenoterapię



później hiperkarbia

Przyczyny ARDS

Bezpośrednie Pośrednie

1. Aspiracja treści 1. Wstrząs
żołądkowej 2. Posocznica
2. Inhalacja toksycznych 3. Uraz wielonarządowy

par i gazów 4. Masywne przetoczenia

krwi
3. Zator płuc 5. OZT
4. Stłuczenie płuca

ARDS - patofizjologia

Czynnik pośredni

Czynnik bezpośredni

SIRS

ARDS MODS

Aktywacja

kaskady

krzepnięcia

Aktywacja

dopełniacza

Aktywacja

makrofagów

Uwolnienie

cytokin

Eikosanoidy

Wolne rodniki

Proteazy

Aktywacja

i degranulacja

neutrofili

Kininy

Produkty

fibrynolizy

Mediatory egzogenne

Mediatory egzogenne

ARDS

ARDS

1. Endotoksyna (LPS)

1. Endotoksyna (LPS)

2. Egzotoksyny

2. Egzotoksyny

3. Mykotoksyny

3. Mykotoksyny

Ponad połowa przypadków ARDS wywołana

Ponad połowa przypadków ARDS wywołana

jest mediatorami uwalnianymi w procesie

jest mediatorami uwalnianymi w procesie

zakażenia !!

zakażenia !!

Mediatory endogenne

Mediatory endogenne

ARDS

ARDS

Uwalniane przez neutrofile, limfocyty,

Uwalniane przez neutrofile, limfocyty,

makrofagi, fibroblasty, pneumocyty

makrofagi, fibroblasty, pneumocyty

1. TNF-α

1. TNF-α

2. Interleukiny (IL-1,IL-6,IL-8 w uszkodzeniu

2. Interleukiny (IL-1,IL-6,IL-8 w uszkodzeniu

bezpośrednim - płuco respiratorowe!! )

bezpośrednim - płuco respiratorowe!! )

3. Eikosanoidy (tromboksan, leukotrieny)

3. Eikosanoidy (tromboksan, leukotrieny)

4. Wolne rodniki

4. Wolne rodniki

- obniżony poziom antyoksydantów

- obniżony poziom antyoksydantów

- wzrost poziomu enzymów pro-

- wzrost poziomu enzymów pro-

oksygenacyjnych:

oksygenacyjnych:

peroksydazy lipidowej, oksydazy

peroksydazy lipidowej, oksydazy

ksantynowej

ksantynowej

i indukowalnej syntazy NO

i indukowalnej syntazy NO

Czym nie jest i czym jest

ARDS ?

ARDS nie jest :

1. Odrębną jednostką chorobową

1. Odrębną jednostką chorobową

2. Zespołem chorobowym dotyczącym

2. Zespołem chorobowym dotyczącym

wyłącznie płuc

wyłącznie płuc

ARDS jest:

1. Zespołem chorobowym zaburzającym

1. Zespołem chorobowym zaburzającym

funkcje całego organizmu

funkcje całego organizmu

2. MODS z dominującą komponentą

2. MODS z dominującą komponentą

płucną

płucną

ARDS – kryteria klasyczne

The North American-European Consensus Conference

The North American-European Consensus Conference

on ARDS - 1993 r.

on ARDS - 1993 r.

ALI

1. Hipoksemia - PaO

1. Hipoksemia - PaO

2

2

/FiO

/FiO

2

2

< 300, niezależnie od PEEP

< 300, niezależnie od PEEP

2. Obustronne zagęszczenia w radiogramie płuc

2. Obustronne zagęszczenia w radiogramie płuc

3. PCWP < 18 mmHg, albo brak dowodów (klinicznych,

3. PCWP < 18 mmHg, albo brak dowodów (klinicznych,

echokardiograficznych i radiologicznych) na wzrost

echokardiograficznych i radiologicznych) na wzrost

ciśnienia w lewym przedsionku.

ciśnienia w lewym przedsionku.

ARDS

1. Hipoksemia - PaO

2

/FiO

2

< 200, niezależnie od PEEP

2 i 3 kryterium jak wyżej

Kryterium

Kryterium

hipoksemiczne

hipoksemiczne

Najłatwiejsze do uzyskania

Najłatwiejsze do uzyskania

Najmniej patognomoniczne

Najmniej patognomoniczne

1. W pierwszej fazie hipokapnia obok

1. W pierwszej fazie hipokapnia obok

hipoksemii

hipoksemii

2. W fazie zaawansowanej oporna na tlenote-

2. W fazie zaawansowanej oporna na tlenote-

rapię hipoksemia

rapię hipoksemia

3. Rozpoczęcie wentylacji mechanicznej w

3. Rozpoczęcie wentylacji mechanicznej w

wielu przypadkach likwiduje to kryterium

wielu przypadkach likwiduje to kryterium

(PaO2/FiO2 > 300)

(PaO2/FiO2 > 300)

Kryterium

radiologiczne

1. Radiogram klatki piersiowej

1. Radiogram klatki piersiowej



rozsiane zagęszczenia po 4-24 godz. od zadziałania

rozsiane zagęszczenia po 4-24 godz. od zadziałania



czynnika uszkadzającego (podobne do zastoinowej

czynnika uszkadzającego (podobne do zastoinowej



niewydolności krążenia)

niewydolności krążenia)



w pełni rozwinięty ARDS - „obraz burzy śnieżnej”

w pełni rozwinięty ARDS - „obraz burzy śnieżnej”

Słabe kryterium

Słabe kryterium

- silnie zależne od terapii

- silnie zależne od terapii

(płyny, diuretyki, wentylacja mech.)

(płyny, diuretyki, wentylacja mech.)

2. Tomografia komputerowa

2. Tomografia komputerowa



lepsze poznanie patofizjologii ARDS (L.Gattinoni)

lepsze poznanie patofizjologii ARDS (L.Gattinoni)



dobra korelacja obrazu tomograficznego i

dobra korelacja obrazu tomograficznego i

klinicznego

klinicznego



wczesne rozpoznanie powikłań (wolutrauma,

wczesne rozpoznanie powikłań (wolutrauma,

ropień)

ropień)

Kryterium

krążeniowe

1. Ciśnienie zaklinowania

1. Ciśnienie zaklinowania

- złoty

- złoty

standard

standard

trudna interpretacja:

trudna interpretacja:



u chorych wentylowanych mechanicznie

u chorych wentylowanych mechanicznie



we wstrząsie septycznym

we wstrząsie septycznym

2. Echokardiografia

2. Echokardiografia

3. Rtg klatki piersiowej

3. Rtg klatki piersiowej

ARDS - kryteria

pomocnicze I

Integralność bariery pęcherzykowo-

Integralność bariery pęcherzykowo-

włośniczkowej

włośniczkowej

1. Poziom białka w płynie pęcherzykowym

1. Poziom białka w płynie pęcherzykowym

2. Szybkość przesiękania do pęcherzyków

2. Szybkość przesiękania do pęcherzyków

znakowanych J

znakowanych J

131

131

albumin

albumin

3. Pomiar pozanaczyniowej wody płucnej:

3. Pomiar pozanaczyniowej wody płucnej:

norma - 500 ml ARDS - 1500 do 3000

norma - 500 ml ARDS - 1500 do 3000

ml

ml

14

ARDS - kryteria

pomocnicze I

Popłuczyny oskrzelowe (BAL)

1. Łatwe do pobrania u chorych

zaintubowanych

2. Przewaga granulocytów (norma 5%,

ARDS do 80%)

3. Obecność mediatorów (TNF, IL-6, IL-8),

elastaza, tromboksan)

ARDS - kryteria pomocnicze

ARDS - kryteria pomocnicze

II

II

Profil cytokinowy:

Profil cytokinowy:

stosunek

stosunek

IL-6 do

IL-6 do

IL-8

IL-8

1. W surowicy
2. W popłuczynach oskrzelowych

lung injury score

lung injury score

Murray JF. 1988r

Murray JF. 1988r

1.Radiogram klatki :

Brak ognisk niedodmy rozsianej
0
Ogniska obejmują: 1 kwadrant
1
2
kwadranty 2
3
kwadranty 3

4
kwadranty 4

2. Hipoksemia
(PaO

2

/FiO

2

):

ponad 300

0

225 - 299

1

175 - 224

2

100 -174

3

poniżej 100

4

Oceniane kryteria i punktacja

3. Wielkość PEEP-u (w cmH

2

O):

poniżej 5
0
6 - 8
1
9 - 11
2
12 - 14
3
powyżej 15
4

4. Podatność w ml/cm H

2

O:

powyżej 80
0
60 - 79
1

40 - 59
2
20 - 19
3
poniżej 19

4

Sumę punktów podzielić przez liczbę kryteriów. Wyniki:
0 pkt - płuca nieuszkodzone

0,1-2,5 pkt - uszkodzenie średniego
stopnia
powyżej 2,5 pkt - ciężkie uszkodzenie płuc
(ARDS)

Leczenie ARDS

Leczenie ARDS

1. Wentylacja mechaniczna

optymalizacja ciśnień w drogach

optymalizacja ciśnień w drogach

oddechowych

oddechowych

wentylacja w ułożeniu na brzuchu

wentylacja w ułożeniu na brzuchu

inhalacja tlenku azotu i PGI2

inhalacja tlenku azotu i PGI2

2. Zapewnienia strumienia tlenu

(DO

2

)

wypełnienie łożyska naczyniowego

utrzymanie rzutu serca (ważne przy CPAP)

3. Pozaustrojowa wymiana gazów

3. Pozaustrojowa wymiana gazów

4. Próby przyczynowego leczenia

4. Próby przyczynowego leczenia

ARDS

ARDS

Respiratorowe uszkodzenie

płuc

(VILI - ventilator-induced lung injury)

1. Nadmierne rozdęcie płuc

(volutrauma)

szkodliwa objętość, nie ciśnienie (Dreyfuss

szkodliwa objętość, nie ciśnienie (Dreyfuss

1992)

1992)

zmiany mikroskopowe i makroskopowe przy

zmiany mikroskopowe i makroskopowe przy

ciśnieniu > 35 cmH2O

ciśnieniu > 35 cmH2O

mechaniczne uszkodzenie makrofagów

mechaniczne uszkodzenie makrofagów

płucnych

płucnych

uwalnia prozapalne cytokiny IL-1, IL-6 i IL-8

uwalnia prozapalne cytokiny IL-1, IL-6 i IL-8

2. Toksyczność tlenu

efekt cytotoksyczny

efekt cytotoksyczny

niedodma resorpcyjna

niedodma resorpcyjna

3. Siły ścinające

powtarzane otwieranie i zapadanie się

powtarzane otwieranie i zapadanie się

pęcherzyków

pęcherzyków

Respiratorowe uszkodzenie płuc

- strategie ochrony I

1. Ograniczanie objętości i ciśnienia

(wentylacja protekcyjna)

koncepcja

„małych” płuc

„małych” płuc

, a nie

„sztywnych”

( w ARDS obszar powietrzny 30%

objętości płuc)

ograniczanie powoduje wzrost CO2 oraz

niedodmę

planowana hiperkapnia

planowana hiperkapnia

(wzrost PaCO2

do 80 mmHg pozwala obniżyć MV do 50%)

konsekwencje ostrej hiperkapnii: wzrost

przepływu mózgowego, kwasica,

hipertensja płucna i systemowa

2

2

. Rekrutacja pęcherzyków

. Rekrutacja pęcherzyków

PEEP:

PEEP:

podstawowy sposób rekrutacji

plateau ciśnieniowe na szczycie wdechu

plateau ciśnieniowe na szczycie wdechu

(np. 40 cmH2O przez okres 20-40 sek.,

powtarzać co 4 godz.)

„

„

westchnienie”

westchnienie”

nieco słabszy efekt TV 15

ml/kg 2-3x/min.

3. Minimalizacja FiO

2

Zmiana wartości PEEP znajduje odbicie

Zmiana wartości PEEP znajduje odbicie

w parametrach gazometrycznych i

w parametrach gazometrycznych i

pulsoksymetrii

pulsoksymetrii

dopiero po 10 - 15 min. !!

dopiero po 10 - 15 min. !!

Wentylacja na brzuchu

1. Skuteczność u około 60-80% chorych z

ARDS,



zastosowana po raz pierwszy w 1977

zastosowana po raz pierwszy w 1977



obecnie w głębokiej hipoksemii PaO

obecnie w głębokiej hipoksemii PaO

2

2

/FiO

/FiO

2

2

< 150

< 150



poprawa oksygenacji po 1-2 godz. prone position

poprawa oksygenacji po 1-2 godz. prone position



(wzrost PaO

(wzrost PaO

2

2

/FiO

/FiO

2

2

> 20)

> 20)



utrzymuje się 1-3 godz. po przewróceniu na plecy

utrzymuje się 1-3 godz. po przewróceniu na plecy

2. Poprawa oksygenacji wskutek

zmniejszenia

zaburzeń stosunku V

A

/Q

C

22

Wentylacja na brzuchu

3. Nie jest formą fizykoterapii !!

3. Nie jest formą fizykoterapii !!

przy zmianie pozycji migracja zagęszczeń

do dolnych segmentów już po 15 min.

4. Brak standardu czasu utrzymywania

prone p.

minimum 8 - 12 godzin (na dobę)

zwykle 24 - 48 godzin (jednorazowo)

23

Wentylacja na brzuchu

Wentylacja na brzuchu

niedogodności i powikłania

niedogodności i powikłania

1. Utrudniona pielęgnacja

u chorych pooperacyjnych (zmiany opatrunku

!)

w otyłości (najprostsza u dzieci)

2. Odleżyny

2. Odleżyny

klatka piersiowa

gruczoły piersiowe (martwica skóry i

brodawek

sutkowych -

szczególnie przy implantach !)

kolana

3. Trudności z karmieniem przez

sondę

utrudnione opróżnianie żołądka u 25%

zalecany zgłębnik pozadwunastniczy i małe

porcje

4. Przypadkowe usunięcie r.

intubacyjnej oraz kontaktu

centralnego

5. Obrzęk twarzy i szyi

(już po 1

dobie)

pomocny niewielki anty -Trendelenburg

uprzedzić rodzinę !

Procedura przewracania na

Procedura przewracania na

brzuch

brzuch

1. Upewnij się o braku przeciwskazań



złamania kości twarzy, miednicy,

złamania kości twarzy, miednicy,

kręgosłupa

kręgosłupa



oparzenia i otwarte rany brzucha i klatki

oparzenia i otwarte rany brzucha i klatki

piersiowej

piersiowej



zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe

zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe



zagrażające życiu zaburzenia rytmu

zagrażające życiu zaburzenia rytmu

2. Wybierz kierunek przekładania

2. Wybierz kierunek przekładania

chorego

chorego

3. Przygotuj wszystkie linie naczyniowe,

3. Przygotuj wszystkie linie naczyniowe,

dreny i rurkę intubacyjną

dreny i rurkę intubacyjną

26

4. Zwiększ FiO2 do 1,0

4. Zwiększ FiO2 do 1,0

5. Przeciągnij chorego na brzeg łóżka

5. Przeciągnij chorego na brzeg łóżka

6. Dorosłego przewracają minimum 4

6. Dorosłego przewracają minimum 4

osoby

osoby

7. Twarz chorego po obrocie zwrócona

7. Twarz chorego po obrocie zwrócona

do

do

respiratora

respiratora

8. Ułóż ramiona, aby nie uszkodzić

8. Ułóż ramiona, aby nie uszkodzić

splotu ramiennego.

splotu ramiennego.

9. Anty-Trendeleburg 20

9. Anty-Trendeleburg 20

o

o

Inhalacja prostacykliny

Inhalacja prostacykliny

1. Można zastosować jako

alternatywę NO



podobny profil farmakologiczny

podobny profil farmakologiczny



brak efektów toksycznych

brak efektów toksycznych



łatwa w sterowaniu

łatwa w sterowaniu

Technicznie łatwiejsza do stosowania od NO

Technicznie łatwiejsza do stosowania od NO

.

.

Znacznie

Znacznie

tańsza !!

tańsza !!

2. Wyniki kliniczne



poprawa oksygenacji

poprawa oksygenacji



obniża ciśnienie w t.płucnej równie skutecznie jak

obniża ciśnienie w t.płucnej równie skutecznie jak

NO

NO



w niewielkim stopniu wpływa na krążenie

w niewielkim stopniu wpływa na krążenie

systemowe

systemowe



po odstawieniu silny efekt „odbicia”

po odstawieniu silny efekt „odbicia”

Farmakologiczne leczenie

Farmakologiczne leczenie

ARDS

ARDS

1.

1.

Eikosanoidy i ich inhibitory

Eikosanoidy i ich inhibitory

(kortykosteroidy)

(kortykosteroidy)

2.

2.

Antyoksydanty

Antyoksydanty



acetylocysteina

acetylocysteina



płukane erytrocyty własne

płukane erytrocyty własne

3. Pentoksyfilina (Trental)



nieswoisty bloker fosfodwuesterazy (PDE)

nieswoisty bloker fosfodwuesterazy (PDE)



zmniejsza pobudzenie granulocytów I makrofagów

zmniejsza pobudzenie granulocytów I makrofagów

29

4. Almitryna (Vectarion

4. Almitryna (Vectarion

5-8 mcg/kg/min przez 30

5-8 mcg/kg/min przez 30

min

min

)

)



nasila wazokonstrikcję hipoksemiczną



niekiedy łączona z NO albo prostacykliną



wykluczona przy nadciśnieniu płucnym -

stosować



w mniej nasilonym ALI

5. Inhibitory krzepnięcia

5. Inhibitory krzepnięcia

6. Eliminacja mediatorów

6. Eliminacja mediatorów



przeciwciała monoklonalne (anty LPS, TNF, IL)



hemofiltracja

EBM w leczeniu ARDS - II

1. PEEP

1. PEEP

Dostępne są wyniki 1 badania poziomu II oraz liczne

Dostępne są wyniki 1 badania poziomu II oraz liczne

badania poziomu V – rekomendacja tak C

badania poziomu V – rekomendacja tak C

2. Wentylacje oszczędzające (permisywna

hiperkapnia)

Dostępne wyniki 5 badań poziomu I - tak A

Dostępne wyniki 5 badań poziomu I - tak A

3. Manewr rekrutacji pęcherzyków

3. Manewr rekrutacji pęcherzyków

Trzy korzystne badania poziomu II - tak C

Trzy korzystne badania poziomu II - tak C

4. High-frequency ventilation

4. High-frequency ventilation

Wyniki badań są sprzeczne - brak rekomendacji

Wyniki badań są sprzeczne - brak rekomendacji

5. Prone position

5. Prone position

Jedno badanie poziomu I nie wykazało korzyści, wiele

Jedno badanie poziomu I nie wykazało korzyści, wiele

badań bez grupy kontrolnej wykazało korzyści - tak C

badań bez grupy kontrolnej wykazało korzyści - tak C

6. ECMO

6. ECMO

Sprzeczne wyniki badań niekontrolowanych oraz

Sprzeczne wyniki badań niekontrolowanych oraz

niekorzystne wyniki dwóch badań poziomu II - nie C

niekorzystne wyniki dwóch badań poziomu II - nie C

7. Inhalacja NO

7. Inhalacja NO

W 4 badaniach poziomu I brak korzyści klinicznych

W 4 badaniach poziomu I brak korzyści klinicznych

w ARDS - brak rekomendacji

w ARDS - brak rekomendacji

W ciężkiej hipoksemii dwa korzystne badanie

W ciężkiej hipoksemii dwa korzystne badanie

poziomu II - tak C

poziomu II - tak C

8. Inhalacja prostacykliny

8. Inhalacja prostacykliny

Dostępne wyniki poziomu V - brak rekomendacji

Dostępne wyniki poziomu V - brak rekomendacji

9. Kortykosteroidy

9. Kortykosteroidy

3 korzystne badania poziomu II - tak C

3 korzystne badania poziomu II - tak C

10. NSAI (ibuprofen)

10. NSAI (ibuprofen)

Brak efektu w 1 badaniu poziomu I - nie C

Brak efektu w 1 badaniu poziomu I - nie C

11. Partial liquid ventilation

11. Partial liquid ventilation

Jedno badanie poziomu II nie wykazało korzyści,

Jedno badanie poziomu II nie wykazało korzyści,

kilka badań poziomu V wykazało korzyści

kilka badań poziomu V wykazało korzyści

- bez rekomendacji

- bez rekomendacji