Metody analizy informacji i
wyciągnie praktycznych
wniosków
Romuald Krajewski
Etyka
2
Dlaczego to jest ważne?
Etyka
3
• Wyciągnięcie właściwych
wniosków z obserwacji nie
jest proste ani oczywiste –
nawet jeżeli takim się wydaje.
• Wszyscy ludzie mają
tendencję do nadawania
większego znaczenia faktom,
które potwierdzają ich
osobiste przekonania.
Etyka
4
• Osoby zajmujące się leczeniem starają
się zawsze w jakiś sposób pomóc
pacjentowi – np. z reguły przepisują
zgłaszającym się pacjentom jakiś lek.
Dlatego wielokrotnie dopatrywano się
skutecznego działania tam, gdzie w
rzeczywistości go nie było.
• Wnioski mające wpływ na postępowanie
w sprawach zdrowia powinny poddawać
się weryfikacji przez innych, co oznacza,
że powinna istnieć jasność co do
informacji wyjściowych, sposobu analizy,
wniosków.
Etyka
5
Tradycyjny sposób oceny
informacji
• Wykształcenie i codzienna praktyka
oparta na autorytecie
reprezentowanym przez:
– Ekspertów/przełożonych
– Podręczniki
– Uzgodnione opinie ekspertów
• Założenie: autorytety zawodowe
reprezentują nieomylną i
wystarczająco rozległą wiedzę.
Etyka
6
Doświadczenie
• Doświadczenie może mieć wartość
pozytywną lub negatywną – zależnie od
tego na czym jest oparte.
• Bardzo duże znaczenie ma weryfikacja i
porównywanie własnego doświadczenia
z doświadczeniem innych.
• „Doświadczenie jest to systematyczne i
długotrwałe powtarzanie tych samych
błędów z rosnącym przekonaniem, że
tak właśnie należy robić.”
Etyka
7
Medycyna oparta na
dowodach
W praktyce klinicznej jest to proces oparty
na czterech zasadniczych umiejętnościach:
• Formułowaniu wnikliwych i dających się
wyjaśnić pytań powstających z
niepewności w trakcie diagnostyki i
leczenia
• Poszukiwaniu najlepszych dowodów w
dostępnych źródłach danych.
• Krytycznej ocenie otrzymanej informacji
(metodyka przeprowadzonego badania,
ważność wniosków, zastosowanie do
rozwiązywanego problemu).
• Włączeniu uzyskanej informacji do
procesu podejmowania decyzji w opiece
nad chorym.
Etyka
8
Pielęgniarstwo oparte na
dowodach
• Pielęgniarstwo oparte na
dowodach jest procesem w
którym pielęgniarki podejmują
decyzje kliniczne używając
najlepszych dostępnych dowodów
z badań, swego doświadczenia i
wyborów pacjenta. Obejmuje ono:
–
interpretację i korzystanie z badań
naukowych,
–
ocenę własnej praktyki,
–
prowadzenie badań.
Etyka
9
Jaka jest różnica pomiędzy
dowodem a
doświadczeniem?
Etyka
10
• Doświadczenie jest cechą osoby.
• Doświadczenie może być
równoznaczne z dowodem jeżeli
zostało uzyskane w sposób zgodny
z zasadami EBM.
• Dowodem może być pojedyncze
prawidłowo przeprowadzone
doświadczenie, ale coraz częściej
dowodami stają tylko wyniki
analizy wielu doświadczeń, lub
nawet wielu analiz.
Etyka
11
Proces uzyskiwania
dowodu
• Sformułowanie pytania –
powinno ono być w miarę
możliwości proste, dotyczyć
rzeczywistego problemu i
umożliwiać udzielenie
jednoznacznej odpowiedzi.
• Nie wolno formułować pytań
po zakończeniu badania –
łatwo wówczas dojść do
fałszywych wniosków.
Etyka
12
Sporządzenie planu
badania
• Niezbędny element nawet
najprostszego badania zapewniający
jednakowe postępowanie
(przynajmniej w badanym zakresie) we
wszystkich badanych przypadkach.
• Odpowiedź na pytania:
– kogo będziemy badać (a kogo nie i
dlaczego)?
– co będziemy badać i jak?
– jak ocenimy wyniki?
– czy i jakie niebadane czynniki mogą
wypłynąć na wynik?
Etyka
13
Metodyka badania
• Opis przypadku
• Opis grupy przypadków
• Przegląd retrospektywny grupy
wybranych przypadków
• Przegląd retrospektywny wszystkich
przypadków
• Badanie prospektywne grupy przypadków
• Badanie prospektywne grupy przypadków
z grupą kontrolną
• Badanie prospektywne z grupą kontrolną i
przydziałem losowym
• Badanie prospektywne metodą podwójnie
ślepej próby
Etyka
14
Metody analizy
• Czy „statystyka kłamie”?
• W grupie A (chorzy z nadwagą)
powikłania wystąpiły u 16 z 41
(39 %) operowanych, w grupie B
(chorzy z prawidłową wagą u 15
z 71 (22 %).
• Czy rzeczywiście nadwaga jest
czynnikiem ryzyka?
Etyka
15
• Test chi kwadrat – p < 0,065
• Zależność między nadwagą i
powikłaniami w tym badaniu
NIE jest istotna statystycznie.
• Ale co to oznacza?
Etyka
16
Zaawansowane metody
statystyczne
• Metodę analizy statystycznej trzeba
uwzględnić już przy planowaniu
badania, aby wiedzieć ile badań jest
koniecznych do uzyskania w miarę
pewnych wniosków.
• Analiza wieloczynnikowa pozwala
ograniczyć wpływ innych niż badane
czynników na ostateczny wynik.
• Problem: możemy wyeliminować
tylko wpływ tych czynników, o
których wiemy.
Etyka
17
Publikacja
• Powinna jasno i zrozumiale określić:
– dlaczego podjęto badanie – co było
niewiadomą i dlaczego problem wymagał
badania (zasada niepewności)
– kogo i w jaki sposób badano
– jakie wyniki uzyskano i jak je oceniano
• Powinna omawiać najważniejsze
wyniki innych osób badających ten
sam problem
• Powinna być poddana krytycznej
ocenie specjalistów z tej samej
dziedziny przed opublikowaniem
Etyka
18
Metaanaliza
• Metaanaliza jest statystyczną metodą
łączenia wyników przynajmniej dwóch
badań nad tym samym problemem aby
lepiej ocenić efekt zastosowanego leczenia
lub badanego czynnika.
• Pierwszą metaanalizę wykonał Karl
Pearson w 1904 w celu zwiększenia
ważności statystycznej badań z małą liczbą
obserwacji.
• Największe znaczenie mają zgodne wyniki
przynajmniej dwóch metaanaliz opartych
na odrębnych badaniach. Jeżeli wyniki
metaanaliz są niezgodne, problem wymaga
dalszego wyjaśnienia lub innego
sformułowania.
Etyka
19
Co w wyniku tego
otrzymujemy?
Etyka
20
Poziomy siły dowodowej
publikacji
1.
Badania randomizowane z małym
prawdopdobieństwem błędów
(fałszywie dodatnich lub fałszywie
ujemnych)
2.
Badania randomizowane z dużym
prawdopodobieństwem błędów
3.
Porównanie prospektywne dwóch
jednocześnie badanych/leczonych
grup nielosowych
4.
Porównanie retrospektywne dwóch
grup nielosowych
5.
Serie przypadków bez grup
kontrolnych
Etyka
21
Co może wynikać z
przeprowadzenia analizy
dostępnych informacji?
Etyka
22
Rekomendacje/zalecenia
Charakter rekomendacji:
• Standard oznacza zalecenie, które powinno
być bezwzględnie przestrzegane. Oznacza
to, iż oparte jest na bardzo silnych
dowodach (wiarygodnych, aktualnych
badaniach, których wyniki są istotne) oraz,
że jest zdecydowanie korzystniejsze niż
jakiekolwiek inne. Może być traktowane jako
postępowanie prawidłowe, podczas gdy
wszystkie inne są nieprawidłowe.
Postępowanie standardowe powinno
dotyczyć 95-100% pacjentów. Rekomendacje
o charakterze standardu bardzo trudno
opracować w skali kraju, są jednak możliwe
do stworzenia dla szpitala czy oddziału.
Etyka
23
Rekomendacje/zalecenia
Charakter rekomendacji:
• Wytyczna to zalecenie postępowania
lepszego od innych, alternatywnych,
które jednak nie mogą być
traktowane jako nieprawidłowe. Jest
to zalecenie postępowania zgodnie z
którym diagnozowanych lub
leczonych powinno być szacunkowo
60-95% pacjentów określonej grupy.
• Opcja to zalecenie kilku,
równoważnych sposobów
postępowania, wśród których nie
można wyróżnić lepszych i gorszych.
Etyka
24
Jak szukać EBM/EBN?
• Cochrane Collaboration
• NICE - National Institute for
Health and Clinical Excellence
• Evidence Based Nursing –
University of Minnesota
• Evidence Based Nursing