Etyka – zagadnienia ogólne

Etyka

• Wyciągnięcie właściwych

wniosków z obserwacji nie
jest proste ani oczywiste –
nawet jeżeli takim się wydaje.

• Wszyscy ludzie mają

tendencję do nadawania
większego znaczenia faktom,
które potwierdzają ich
osobiste przekonania.

Etyka

• Osoby zajmujące się leczeniem starają

się zawsze w jakiś sposób pomóc
pacjentowi – np. z reguły przepisują
zgłaszającym się pacjentom jakiś lek.
Dlatego wielokrotnie dopatrywano się
skutecznego działania tam, gdzie w
rzeczywistości go nie było.

• Wnioski mające wpływ na postępowanie

w sprawach zdrowia powinny poddawać
się weryfikacji przez innych, co oznacza,
że powinna istnieć jasność co do
informacji wyjściowych, sposobu analizy,
wniosków.

Etyka

Tradycyjny sposób oceny
informacji

• Wykształcenie i codzienna praktyka

oparta na autorytecie
reprezentowanym przez:

– Ekspertów/przełożonych
– Podręczniki
– Uzgodnione opinie ekspertów

• Założenie: autorytety zawodowe

reprezentują nieomylną i
wystarczająco rozległą wiedzę.

Etyka

Doświadczenie

• Doświadczenie może mieć wartość

pozytywną lub negatywną – zależnie od
tego na czym jest oparte.

• Bardzo duże znaczenie ma weryfikacja i

porównywanie własnego doświadczenia
z doświadczeniem innych.

• „Doświadczenie jest to systematyczne i

długotrwałe powtarzanie tych samych
błędów z rosnącym przekonaniem, że
tak właśnie należy robić.”

Etyka

Medycyna oparta na
dowodach

W praktyce klinicznej jest to proces oparty

na czterech zasadniczych umiejętnościach:

• Formułowaniu wnikliwych i dających się

wyjaśnić pytań powstających z

niepewności w trakcie diagnostyki i

leczenia

• Poszukiwaniu najlepszych dowodów w

dostępnych źródłach danych.

• Krytycznej ocenie otrzymanej informacji

(metodyka przeprowadzonego badania,

ważność wniosków, zastosowanie do

rozwiązywanego problemu).

• Włączeniu uzyskanej informacji do

procesu podejmowania decyzji w opiece

nad chorym.

Etyka

Pielęgniarstwo oparte na
dowodach

• Pielęgniarstwo oparte na

dowodach jest procesem w
którym pielęgniarki podejmują
decyzje kliniczne używając
najlepszych dostępnych dowodów
z badań, swego doświadczenia i
wyborów pacjenta. Obejmuje ono:

–

interpretację i korzystanie z badań
naukowych,

–

ocenę własnej praktyki,

–

prowadzenie badań.

Etyka

• Doświadczenie jest cechą osoby.
• Doświadczenie może być

równoznaczne z dowodem jeżeli
zostało uzyskane w sposób zgodny
z zasadami EBM.

• Dowodem może być pojedyncze

prawidłowo przeprowadzone
doświadczenie, ale coraz częściej
dowodami stają tylko wyniki
analizy wielu doświadczeń, lub
nawet wielu analiz.

Etyka

Proces uzyskiwania
dowodu

• Sformułowanie pytania –

powinno ono być w miarę
możliwości proste, dotyczyć
rzeczywistego problemu i
umożliwiać udzielenie
jednoznacznej odpowiedzi.

• Nie wolno formułować pytań

po zakończeniu badania –
łatwo wówczas dojść do
fałszywych wniosków.

Etyka

Sporządzenie planu
badania

• Niezbędny element nawet

najprostszego badania zapewniający
jednakowe postępowanie
(przynajmniej w badanym zakresie) we
wszystkich badanych przypadkach.

• Odpowiedź na pytania:

– kogo będziemy badać (a kogo nie i

dlaczego)?

– co będziemy badać i jak?
– jak ocenimy wyniki?
– czy i jakie niebadane czynniki mogą

wypłynąć na wynik?

Etyka

Metodyka badania

• Opis przypadku
• Opis grupy przypadków
• Przegląd retrospektywny grupy

wybranych przypadków

• Przegląd retrospektywny wszystkich

przypadków

• Badanie prospektywne grupy przypadków
• Badanie prospektywne grupy przypadków

z grupą kontrolną

• Badanie prospektywne z grupą kontrolną i

przydziałem losowym

• Badanie prospektywne metodą podwójnie

ślepej próby

Etyka

Metody analizy

• Czy „statystyka kłamie”?

• W grupie A (chorzy z nadwagą)

powikłania wystąpiły u 16 z 41
(39 %) operowanych, w grupie B
(chorzy z prawidłową wagą u 15
z 71 (22 %).

• Czy rzeczywiście nadwaga jest

czynnikiem ryzyka?

Etyka

• Test chi kwadrat – p < 0,065
• Zależność między nadwagą i

powikłaniami w tym badaniu
NIE jest istotna statystycznie.

• Ale co to oznacza?

Etyka

Zaawansowane metody
statystyczne

• Metodę analizy statystycznej trzeba

uwzględnić już przy planowaniu
badania, aby wiedzieć ile badań jest
koniecznych do uzyskania w miarę
pewnych wniosków.

• Analiza wieloczynnikowa pozwala

ograniczyć wpływ innych niż badane
czynników na ostateczny wynik.

• Problem: możemy wyeliminować

tylko wpływ tych czynników, o
których wiemy.

Etyka

Publikacja

• Powinna jasno i zrozumiale określić:

– dlaczego podjęto badanie – co było

niewiadomą i dlaczego problem wymagał
badania (zasada niepewności)

– kogo i w jaki sposób badano
– jakie wyniki uzyskano i jak je oceniano

• Powinna omawiać najważniejsze

wyniki innych osób badających ten
sam problem

• Powinna być poddana krytycznej

ocenie specjalistów z tej samej
dziedziny przed opublikowaniem

Etyka

Metaanaliza

• Metaanaliza jest statystyczną metodą

łączenia wyników przynajmniej dwóch

badań nad tym samym problemem aby

lepiej ocenić efekt zastosowanego leczenia

lub badanego czynnika.

• Pierwszą metaanalizę wykonał Karl

Pearson w 1904 w celu zwiększenia

ważności statystycznej badań z małą liczbą

obserwacji.

• Największe znaczenie mają zgodne wyniki

przynajmniej dwóch metaanaliz opartych

na odrębnych badaniach. Jeżeli wyniki

metaanaliz są niezgodne, problem wymaga

dalszego wyjaśnienia lub innego

sformułowania.

Etyka

Poziomy siły dowodowej
publikacji

Badania randomizowane z małym

prawdopdobieństwem błędów

(fałszywie dodatnich lub fałszywie

ujemnych)

Badania randomizowane z dużym

prawdopodobieństwem błędów

Porównanie prospektywne dwóch

jednocześnie badanych/leczonych

grup nielosowych

Porównanie retrospektywne dwóch

grup nielosowych

Serie przypadków bez grup

kontrolnych

Etyka

Rekomendacje/zalecenia

Charakter rekomendacji:
• Standard oznacza zalecenie, które powinno

być bezwzględnie przestrzegane. Oznacza

to, iż oparte jest na bardzo silnych

dowodach (wiarygodnych, aktualnych

badaniach, których wyniki są istotne) oraz,

że jest zdecydowanie korzystniejsze niż

jakiekolwiek inne. Może być traktowane jako

postępowanie prawidłowe, podczas gdy

wszystkie inne są nieprawidłowe.

Postępowanie standardowe powinno

dotyczyć 95-100% pacjentów. Rekomendacje

o charakterze standardu bardzo trudno

opracować w skali kraju, są jednak możliwe

do stworzenia dla szpitala czy oddziału.

Etyka

Rekomendacje/zalecenia

Charakter rekomendacji:
• Wytyczna to zalecenie postępowania

lepszego od innych, alternatywnych,

które jednak nie mogą być

traktowane jako nieprawidłowe. Jest

to zalecenie postępowania zgodnie z

którym diagnozowanych lub

leczonych powinno być szacunkowo

60-95% pacjentów określonej grupy.

• Opcja to zalecenie kilku,

równoważnych sposobów

postępowania, wśród których nie

można wyróżnić lepszych i gorszych.

Etyka

Jak szukać EBM/EBN?

• Cochrane Collaboration
• NICE - National Institute for

Health and Clinical Excellence

• Evidence Based Nursing –

University of Minnesota

• Evidence Based Nursing

Document Outline