Wykład

Wykład

VII

VII

Zaburzenia psychiczne

Zaburzenia psychiczne

wieku podeszłego . Od

wieku podeszłego . Od

choroby Alzheimera do

choroby Alzheimera do

złotego wieku

złotego wieku

. Terapia

. Terapia

zaburzeń zachowania wieku

zaburzeń zachowania wieku

podeszłego

podeszłego

Andrzej Czernikiewicz

Andrzej Czernikiewicz

2

2

zespoły psychorganiczne

zespoły psychorganiczne

przewlekłe (przewlekłe zespoły

przewlekłe (przewlekłe zespoły

mózgowe)

mózgowe)



- przewlekłe,

- przewlekłe,



najczęściej nieuleczalne

najczęściej nieuleczalne

,

,



całościowe zaburzenia funkcji

całościowe zaburzenia funkcji

psychicznych

psychicznych



spowodowane organicznym

spowodowane organicznym

uszkodzeniem mózgu

uszkodzeniem mózgu

3

3

najczęstsze objawy:

najczęstsze objawy:



·   labilność afektywna

·   labilność afektywna



·   impulsywność

·   impulsywność



·   zaburzenia pamięci

·   zaburzenia pamięci



·   zaburzenia snu

·   zaburzenia snu



·   ubóstwo mowy

·   ubóstwo mowy

4

4

zespoły psychorganiczne:

zespoły psychorganiczne:



·

·

  

  

upośledzenie umysłowe

upośledzenie umysłowe



·

·

  

  

organiczne zaburzenia

organiczne zaburzenia

osobowości

osobowości



·

·

  

  

otępienie

otępienie



·

·

      

      

urojeniowe i afektywne

urojeniowe i afektywne

zab. organiczne

zab. organiczne

5

5

czynniki sprzyjaj

czynniki sprzyjaj

ą

ą

ce powstawaniu

ce powstawaniu

przewlekłych zespołów psycho

przewlekłych zespołów psycho

o

o

rganicznych

rganicznych

wieku trzeciego:

wieku trzeciego:



·

·

  

  

czynniki genetyczne

czynniki genetyczne



·

·

  

  

przewlekłe zatrucia (np.

przewlekłe zatrucia (np.

alkoholizm)

alkoholizm)



·

·

  

  

zatrucia przemysłowe

zatrucia przemysłowe



·

·

  

  

zab. metabolizmu (np.

zab. metabolizmu (np.

hipercholesterolemia)

hipercholesterolemia)



·

·

  

  

przewlekłe choroby

przewlekłe choroby

somatyczne

somatyczne



·

·

  

  

wiek

wiek

6

6

objawy otępienia wg DSM IV:

objawy otępienia wg DSM IV:

·

·

  

  

zaburzenia funkcji poznawczych

zaburzenia funkcji poznawczych

manifestujące się jednym z dwu n/w

manifestujące się jednym z dwu n/w

objawów:

objawów:



1.pogorszenie pamięci (amnezja

1.pogorszenie pamięci (amnezja

krótkoterminowa)

krótkoterminowa)



2.afazja lub apra

2.afazja lub apra

ksj

ksj

a lub agnozja lub

a lub agnozja lub

zab. planowania i abstrakcyjnego

zab. planowania i abstrakcyjnego

myślenia

myślenia



 

 



·

·

  

  

znaczące pogorszenie

znaczące pogorszenie

funkcjonowania

funkcjonowania



 

 



·

·

  

  

stopniowy początek i przewlekły

stopniowy początek i przewlekły

przebieg

przebieg

7

7

Otępienia – podział

Otępienia – podział

etiologiczny

etiologiczny



Majaczenie czy otępienie?

Majaczenie czy otępienie?



Typy otępienia (etiologia)

Typy otępienia (etiologia)



Choroba Alzheimera (AD,

Choroba Alzheimera (AD,

SDAT)

SDAT)



Naczyniowe (MID)

Naczyniowe (MID)



HIV

HIV



Choroba Parkinsona

Choroba Parkinsona



Pląsawica Huntingtona

Pląsawica Huntingtona



Choroba Picka

Choroba Picka

8

8

Choroba Alzheimera

Choroba Alzheimera



Postępujące otępienie

Postępujące otępienie

spowodowane pierwotnym

spowodowane pierwotnym

uszkodzeniem komórek

uszkodzeniem komórek

nerwowych w OUN

nerwowych w OUN



Brak przyczyn

Brak przyczyn

naczyniopochodnych

naczyniopochodnych

9

9

Choroba Alzheimera

Choroba Alzheimera



Objawy:

Objawy:



Amnezja

Amnezja



Apraksja

Apraksja



Anomia

Anomia



Zaburzenia adaptacji socjalnej

Zaburzenia adaptacji socjalnej



Zmiany nastroju

Zmiany nastroju



Prognoza

Prognoza





zgon

zgon



Przebieg postępujący

Przebieg postępujący

10

10

Diagnoza AD

Diagnoza AD



Pewna

Pewna



Prawdopodobne kryteria AD (wszystkie)

Prawdopodobne kryteria AD (wszystkie)



Pozytywny wynik badania histopatologicznego

Pozytywny wynik badania histopatologicznego

(biopsja lub autopsja)

(biopsja lub autopsja)



Prawdopodobna

Prawdopodobna



Początek pomiędzy 40-m a 90-m rokiem życia

Początek pomiędzy 40-m a 90-m rokiem życia



Brak wyraźnych objawów majaczenia

Brak wyraźnych objawów majaczenia



Otępienie potwierdzone: w badaniu

Otępienie potwierdzone: w badaniu

psychiatrycznym, MMSE i neuropsychologicznym

psychiatrycznym, MMSE i neuropsychologicznym



Postępujące pogorszenie funkcji poznawczych

Postępujące pogorszenie funkcji poznawczych



Deficyt pamięci i co najmniej jednej funkcji

Deficyt pamięci i co najmniej jednej funkcji

poznawczej

poznawczej



Brak wskaźników innego specyficznego otępienia

Brak wskaźników innego specyficznego otępienia

11

11

Diagnoza AD

Diagnoza AD



Kryteria wykluczające

Kryteria wykluczające



Nagły początek

Nagły początek



Napady drgawkowe na

Napady drgawkowe na

początku choroby

początku choroby



Objawy ogniskowe w

Objawy ogniskowe w

pierwszym okresie choroby

pierwszym okresie choroby

12

12

Choroba Alzheimera -

Choroba Alzheimera -

etiologia

etiologia



Beta amyloid i blaszki

Beta amyloid i blaszki

starcze

starcze



Białko Tau

Białko Tau



Deficyty transmisji Ach

Deficyty transmisji Ach



Stres oksydacyjny

Stres oksydacyjny



Apolipoproteina E (ApoE)

Apolipoproteina E (ApoE)



Genetyka

Genetyka

13

13

Deficyt cholinergiczny



Postępująca utrata neuronów cholinergicznych



Postępujący spadek dostępnej acetylocholiny
(ACh)



Zaburzenia czynności dnia codziennego (ADL),
zachowania i funkcji poznawczych

Deficyt cholinergiczny leży u podłoża
objawów klinicznych choroby Alzheimera

Perry i wsp. 1978a; Bartus i wsp. 1982; Cummings &

Back, 1998

14

14

 

                

     

15

15

 

                                 

          

16

16

17

17

10 sygnałów

10 sygnałów

ostrzegawczych AD

ostrzegawczych AD

1. zaburzenia

1. zaburzenia

pamięci

pamięci

utrudniające

utrudniające

codzienne

codzienne

funkcjonowanie

funkcjonowanie

2. trudności w

2. trudności w

wykonywaniu

wykonywaniu

codziennych prac

codziennych prac

domowych

domowych

3. zaburzenia

3. zaburzenia

językowe

językowe

4. dezorientacja

4. dezorientacja

co do czasu i

co do czasu i

miejsca

miejsca

5. kłopoty w

5. kłopoty w

ocenie

ocenie

18

18

10 sygnałów

ostrzegawczych AD

• 6. zaburzenia

myślenia

abstrakcyjnego

• 7. gubienie rzeczy
• 8. zmienny

nastrój

• 9. zmiany

osobowościowe

• 10. utrata

inicjatywy

19

19

Global Deterioration

Global Deterioration

Scale (GDS)

Scale (GDS)

Poziom 1: norma

Poziom 1: norma



brak problemów w codziennym życiu

brak problemów w codziennym życiu

Poziom 2: bardzo łagodne zaburzenia

Poziom 2: bardzo łagodne zaburzenia

poznawcze

poznawcze



zapomina nazwy i adresy

zapomina nazwy i adresy



ma kłopoty w przypomnieniu sobie niektórych słów

ma kłopoty w przypomnieniu sobie niektórych słów

Poziom 3: umiarkowane zaburzenia

Poziom 3: umiarkowane zaburzenia

poznawcze

poznawcze



ma kłopoty w dotarciu do nowych miejsc

ma kłopoty w dotarciu do nowych miejsc



ma kłopoty w codziennych zajęciach

ma kłopoty w codziennych zajęciach

20

20

Global Deterioration

Global Deterioration

Scale (GDS)

Scale (GDS)

Poziom 4: znaczne zaburzenia

Poziom 4: znaczne zaburzenia

poznawcze

poznawcze



ma kłopoty w złożonych

ma kłopoty w złożonych

zajęciach(zakupy, pieniądze,

zajęciach(zakupy, pieniądze,

gotowanie).

gotowanie).

Poziom 5: średniociężkie

Poziom 5: średniociężkie

zaburzenia kognitywne

zaburzenia kognitywne



wymaga pomocy przy przebieraniu

wymaga pomocy przy przebieraniu

się

się



wymaga pomocy przy kąpieli

wymaga pomocy przy kąpieli

21

21

Global Deterioration

Global Deterioration

Scale (GDS)

Scale (GDS)

Poziom 6: ciężkie zaburzenia

Poziom 6: ciężkie zaburzenia

poznawcze

poznawcze



zawsze wymaga pomocy przy ubieraniu się

zawsze wymaga pomocy przy ubieraniu się



nie myje się

nie myje się



nie trzyma moczu (stolca)

nie trzyma moczu (stolca)

poziom 7: bardzo ciężkie

poziom 7: bardzo ciężkie

zaburzenia poznawcze

zaburzenia poznawcze



ograniczenie słownika do kilku słów

ograniczenie słownika do kilku słów



utrata zdolności do siadania i chodzenia

utrata zdolności do siadania i chodzenia

22

22

Statystyki o otępieniach –

Statystyki o otępieniach –

na otępienie choruje

na otępienie choruje

1

1

na

na

13

13

Polaków w wieku >

Polaków w wieku >

65

65



1

1

na

na

50

50

w wieku

w wieku

65-74

65-74

lat

lat



1

1

na

na

9

9

w wieku

w wieku

75-84

75-84

lat

lat



1

1

na

na

3

3

w wieku >

w wieku >

85

85

lat

lat

23

23

Statystyki o AD – AD ma

Statystyki o AD – AD ma

1

1

na

na

20

20

Polaków

Polaków

w wieku

w wieku

65

65

lat

lat



1

1

na

na

100

100

w wieku

w wieku

65-74

65-74

lat

lat



1

1

na

na

14

14

w wieku

w wieku

75-84

75-84

lat

lat



1

1

na

na

4

4

w wieku >85 lat

w wieku >85 lat

24

24

25

25

26

26

27

27

28

28

29

29

30

30

31

31

32

32

33

33

34

34

35

35

Zarówno AChE

Zarówno AChE

,

,

jak i BuChE obniżają

jak i BuChE obniżają

poziom A

poziom A

C

C

h

h

w mózgu

w mózgu

3.

AChE

+

BuChE

hydroliza ACh

1. Bodziec
elektryczny powoduje
uwolnienie ACh

2. ACh przenika w kierunku
receptorów ACh
zlokalizowanych na neuronie
postsynaptycznym

ACh

4. ACh  kwas octowy +

cholina

5. Powrót do
neuronu
presynaptycznego,
regeneracja ACh

Neuron

presynaptyczn

y

Neuron

postsynaptyczn

y

AChE =
acetylocholinesteraza
BuChE =
butyrylocholinesteraza

36

36

Jak działają leki stosowane w AD?

Jak działają leki stosowane w AD?



Donepezil

Donepezil



Selektywny inhibitor AChE

Selektywny inhibitor AChE



Rivastigmina

Rivastigmina



Inhibitor AchE i BuChE

Inhibitor AchE i BuChE



Galantamina

Galantamina



Selektywny inhibitor AChE

Selektywny inhibitor AChE



Memantyna

Memantyna



NMDA

NMDA

37

37

AD - terapia

AD - terapia



Donepezil (Aricept) –

Donepezil (Aricept) –

swoisty, odwracalny inhibitor

swoisty, odwracalny inhibitor

esterazy acetylocholinowej;

esterazy acetylocholinowej;

dawki 5-10 mg/nn

dawki 5-10 mg/nn



Rivastigmina (Exelon) –

Rivastigmina (Exelon) –

inhibitor esterazy

inhibitor esterazy

acetyloholinowej; dawki 3-12

acetyloholinowej; dawki 3-12

mg/pd/ BID

mg/pd/ BID

38

38

Ilu pacjentom z AD pomagają leki w

Ilu pacjentom z AD pomagają leki w

niej stosowane?

niej stosowane?



Donepezil: 5mg-32%, 10mg -38%,

Donepezil: 5mg-32%, 10mg -38%,

placebo-18%, NNT-5, 12 tygodni

placebo-18%, NNT-5, 12 tygodni

[Rogers i in. 1998a]

[Rogers i in. 1998a]



Rivastigmina: 1-4mg – nie aktywne,

Rivastigmina: 1-4mg – nie aktywne,

6-12 mg – 24%, placebo 16%, 26

6-12 mg – 24%, placebo 16%, 26

tygodni, NNT-12 [Rosler i in. 1999]

tygodni, NNT-12 [Rosler i in. 1999]



Metaanaliza – 30%

Metaanaliza – 30%



Podobna skuteczność wszystkich

Podobna skuteczność wszystkich

leków

leków

39

39

Objawy uboczne

Objawy uboczne



Donepezil

Donepezil



Zarejestrowane objawy uboczne:

Zarejestrowane objawy uboczne:



Nudności, insomnia (5mg-4%, 10mg-9%) [Rogers i in.

Nudności, insomnia (5mg-4%, 10mg-9%) [Rogers i in.

1998a]; biegunka i insomnia (5mg-6%, 10mg-16%)

1998a]; biegunka i insomnia (5mg-6%, 10mg-16%)

[Rogers i in.1998b]

[Rogers i in.1998b]



Rivastigmina –

Rivastigmina –



wyższa efektywność w późniejszych fazach AD

wyższa efektywność w późniejszych fazach AD



Zarejestrowane objawy uboczne:

Zarejestrowane objawy uboczne:



Nudności, zawroty głowy (1-4mg 8%, 6-12 mg 29%)

Nudności, zawroty głowy (1-4mg 8%, 6-12 mg 29%)

[Corey-Bloom i in. 1998]; nudności i wymioty (1-4mg

[Corey-Bloom i in. 1998]; nudności i wymioty (1-4mg

7%, 6-12 mg 23%)

7%, 6-12 mg 23%)

40

40

41

41

42

42

AD - różnicowanie

AD - różnicowanie



Z chorobą

Z chorobą

Picka

Picka



Wcześniejszy

Wcześniejszy

początek

początek



Zmiany

Zmiany

osobowościow

osobowościow

e

e



Degeneracja

Degeneracja

kory czołowej

kory czołowej



Z chorobą

Z chorobą

Huntingtona

Huntingtona



Dziedziczenie

Dziedziczenie

autosomalne

autosomalne

decydujące

decydujące



Pląsawica

Pląsawica



Możliwość

Możliwość

diagnostyki

diagnostyki

prenatalnej

prenatalnej

43

43

otępienie
 

 

depresja

nieuchwytny początek dni, tygodnie

powolny przebieg,
pogorszenia w nocy

ustępowanie zaburzeń
pod wpływem leczenia

krytycyzm obniżony

krytycyzm nadmierny

częste objawy
neurologiczne

brak

MMS<15

MMS -10-20

współpraca pacjenta

brak współpracy

44

44

SDAT
 

 

MID

powolny początek

nagły początek

postępujący przebieg

skokowy przebieg

brak krytycyzmu

częściowy krytycyzm

późne objawy
ogniskowe

wczesne, często
przemijające obj.
ogniskowe

dobry stan somatyczny zły stan somatyczny

45

45

Depresje wieku

Depresje wieku

podeszłego

podeszłego



Ryzyko zachorowania – 1.2%

Ryzyko zachorowania – 1.2%

do 15.5%

do 15.5%



Nadreprezentacja

Nadreprezentacja

samobójstw w wieku

samobójstw w wieku

podeszłym

podeszłym

46

46

Depresje w wieku podeszłym

Depresje w wieku podeszłym



Przyczyny

Przyczyny



Zaburzenia

Zaburzenia

afektywne

afektywne



Depresje

Depresje

reaktywne

reaktywne



Depresje w

Depresje w

chorobach

chorobach

somatycznych

somatycznych



Depresje w

Depresje w

chorobach OUN

chorobach OUN



Depresje

Depresje

jatrogenne

jatrogenne



Cechy kliniczne

Cechy kliniczne

depresji w wieku

depresji w wieku

podeszłym

podeszłym



Przewlekłość

Przewlekłość



Deficyty

Deficyty

poznawcze

poznawcze

(pseudodemencj

(pseudodemencj

a)

a)



Obecność chorób

Obecność chorób

somatycznych/O

somatycznych/O

UN

UN



Specyfika obrazu

Specyfika obrazu

klinicznego

klinicznego

47

47

Depresje wieku

Depresje wieku

podeszłego – specyfika

podeszłego – specyfika

obrazu klinicznego

obrazu klinicznego



Liczne dolegliwości

Liczne dolegliwości

somatyczne

somatyczne



Depresja agitowana

Depresja agitowana



Urojenia nihilistyczne –

Urojenia nihilistyczne –

zespół Cotarda

zespół Cotarda



Melancholia

Melancholia

48

48

Depresje wieku podeszłego – depresje w

Depresje wieku podeszłego – depresje w

chorobach somatycznych

chorobach somatycznych



Nowotwory – 30-42%

Nowotwory – 30-42%



Cukrzyca – 8,5 – 27,3%

Cukrzyca – 8,5 – 27,3%



Choroba niedokrwienna serca

Choroba niedokrwienna serca

– 15-20%

– 15-20%



Nadciśnienie tętnicze – 9-25%

Nadciśnienie tętnicze – 9-25%



Inne: RZS, deficyty zmysłów,

Inne: RZS, deficyty zmysłów,

przewlekłe zespoły bólowe

przewlekłe zespoły bólowe

49

49

Depresje wieku

Depresje wieku

podeszłego

podeszłego



Choroby OUN

Choroby OUN



Choroba

Choroba

Parkinsona –

Parkinsona –

40-50%

40-50%



Choroba

Choroba

Alzheimera –

Alzheimera –

20-30%

20-30%



Udar mózgu –

Udar mózgu –

30-70%

30-70%



Depresje

Depresje

jatrogenne

jatrogenne



Rezerpina

Rezerpina



Kortykosterydy

Kortykosterydy



Beta-blokery

Beta-blokery



Metyldopa

Metyldopa



Klonidyna

Klonidyna



Nifedypina

Nifedypina



Barbiturany

Barbiturany



Neuroleptyki

Neuroleptyki



Cytostatyki

Cytostatyki

50

50

Depresja wieku

Depresja wieku

podeszłego – zasady

podeszłego – zasady

terapii

terapii



Rozpoznanie depresji i

Rozpoznanie depresji i

chorób współistniejące

chorób współistniejące



Ocena deficytu poznawczego

Ocena deficytu poznawczego



Ocena wpływu innych leków

Ocena wpływu innych leków



Wybór leku ze względu na

Wybór leku ze względu na

jego bezpieczeństwo

jego bezpieczeństwo



Ocena stopnia interakcji

Ocena stopnia interakcji



Ustalenie dawki

Ustalenie dawki

51

51

52

52

Zaburzenia zachowania w

Zaburzenia zachowania w

otępieniach

otępieniach



Zaburzenia zachowania są jednym z

Zaburzenia zachowania są jednym z

wiodących problemów opieki nad osobami

wiodących problemów opieki nad osobami

cierpiącymi na otępienie. Zaburzenia te

cierpiącymi na otępienie. Zaburzenia te

przysparzają kłopotów opiekunom osób

przysparzają kłopotów opiekunom osób

starszych i mogą powodować u opiekunów

starszych i mogą powodować u opiekunów

reakcje depresyjne

reakcje depresyjne

.

.



Jednocześnie zaburzenia zachowania

Jednocześnie zaburzenia zachowania

pojawiają się w każdym zespole

pojawiają się w każdym zespole

dementywnym, raz będąc pierwszym

dementywnym, raz będąc pierwszym

sygnałem rozpoczynającego się procesu

sygnałem rozpoczynającego się procesu

organicznego (np. otępienie czołowo-

organicznego (np. otępienie czołowo-

skroniowe), raz występując w

skroniowe), raz występując w

późniejszych okresach schorzenia (np.

późniejszych okresach schorzenia (np.

choroba Alzheimera).

choroba Alzheimera).

53

53

Somatyczne przyczyny

Somatyczne przyczyny

zaburzeń zachowania (częste)

zaburzeń zachowania (częste)



Jatrogenne

Jatrogenne



Interakcje

Interakcje



Przypadkowe nadużycie

Przypadkowe nadużycie



Zaburzenia metaboliczne jatrogenne

Zaburzenia metaboliczne jatrogenne



Efekt toksyczny leku w OUN

Efekt toksyczny leku w OUN



Zakażenie w układzie moczowym

Zakażenie w układzie moczowym



Uboga dieta, odwodnienie

Uboga dieta, odwodnienie



Infekcja w układzie oddechowym

Infekcja w układzie oddechowym



Udar mózgu

Udar mózgu



Powtarzające się urazy głowy w

Powtarzające się urazy głowy w

wyniku upadków

wyniku upadków



Ból

Ból



Zaparcie

Zaparcie

54

54

Definicja BSD

Definicja BSD



Zaburzenia zachowania nie mają

Zaburzenia zachowania nie mają

określonej definicji, należy je więc

określonej definicji, należy je więc

rozumieć szeroko, jako

rozumieć szeroko, jako

„zachowanie nieadekwatne do

„zachowanie nieadekwatne do

sytuacji (antysocjalne, agresywne,

sytuacji (antysocjalne, agresywne,

autoagresywne), z pobudzeniem

autoagresywne), z pobudzeniem

jako głównym elementem, w

jako głównym elementem, w

postaci pobudzenia zarówno

postaci pobudzenia zarówno

werbalnego, jak i motorycznego”

werbalnego, jak i motorycznego”

[Small i in.-1997].

[Small i in.-1997].

55

55

Epidemiologia

Epidemiologia



Tak określone

Tak określone zaburzenia

zaburzenia

zachowania dotyczą ok.

zachowania dotyczą ok.

połowy osób cierpiących na

połowy osób cierpiących na

stany otępienne

stany otępienne

[Tariot-

[Tariot-

1999]. Zaburzenia

1999]. Zaburzenia

zachowania u osób z

zachowania u osób z

otępieniem wiążą się często

otępieniem wiążą się często

ze współistnieniem depresji

ze współistnieniem depresji

[Lyketsos i in.-1999].

[Lyketsos i in.-1999].

56

56

Psychiatryczne przyczyny

Psychiatryczne przyczyny

zaburzeń zachowania w wieku

zaburzeń zachowania w wieku

podeszłym

podeszłym

Grupy

Grupy

diagnostyczne wg

diagnostyczne wg

ICD-10

ICD-10

Jednostki

Jednostki

Schizofrenia

Schizofrenia

Schizofrenia o późnym początku, uporczywa

Schizofrenia o późnym początku, uporczywa

zaburzenie urojeniowe, ostre i przemijające

zaburzenie urojeniowe, ostre i przemijające

zaburzenia psychotyczne, indukowane

zaburzenia psychotyczne, indukowane

zaburzenie urojeniowe, zaburzenie

zaburzenie urojeniowe, zaburzenie

schizoafektywne

schizoafektywne

Zaburzenia

Zaburzenia

afektywne

afektywne

Epizod maniakalny, epizod depresyjny

Epizod maniakalny, epizod depresyjny

Otępienia

Otępienia

Choroba Alzheimera, otępienie naczyniowe,

Choroba Alzheimera, otępienie naczyniowe,

otępienie czołowo-skroniowe, choroba

otępienie czołowo-skroniowe, choroba

Creutzfelda-Jacoba, pląsawica Huntingtona,

Creutzfelda-Jacoba, pląsawica Huntingtona,

HIV

HIV

Majaczenie

Majaczenie

Na każdym podłożu

Na każdym podłożu

57

57

Zaburzenia zachowania w chorobie Alzheimera (BEHAVE-AD)

Zaburzenia zachowania w chorobie Alzheimera (BEHAVE-AD)

[Reisberg-1988]

[Reisberg-1988]



Ideacje paranoidalne i urojeniowe

Ideacje paranoidalne i urojeniowe



urojenia okradania

urojenia okradania



urojenia typu „to nie jest mój dom”

urojenia typu „to nie jest mój dom”



urojenia typu „moi bliscy są moimi

urojenia typu „moi bliscy są moimi

prześladowcami”

prześladowcami”



urojenia typu „chcą mnie wsadzić do

urojenia typu „chcą mnie wsadzić do

szpitala”

szpitala”



urojenia niewierności

urojenia niewierności



podejrzliwość/ paranoja innego typu

podejrzliwość/ paranoja innego typu



urojenia innego typu

urojenia innego typu

58

58

Zaburzenia zachowania w chorobie Alzheimera (BEHAVE-AD)

Zaburzenia zachowania w chorobie Alzheimera (BEHAVE-AD)

[Reisberg-1988]

[Reisberg-1988]



Omamy

Omamy



wzrokowe

wzrokowe



słuchowe

słuchowe



węchowe

węchowe



dotykowe

dotykowe



inne

inne



Zaburzenia aktywności

Zaburzenia aktywności



błądzenie

błądzenie



bezcelowa aktywność

bezcelowa aktywność



niedostosowana aktywność

niedostosowana aktywność

59

59

Zaburzenia zachowania w chorobie Alzheimera

Zaburzenia zachowania w chorobie Alzheimera

(BEHAVE-AD) [Reisberg-1988]

(BEHAVE-AD) [Reisberg-1988]



Agresywność

Agresywność



wybuchy słowne

wybuchy słowne



fizyczne groźby i/lub zachowania agresywne

fizyczne groźby i/lub zachowania agresywne



agitacja

agitacja



Zaburzenia rytmów dobowych

Zaburzenia rytmów dobowych



Zaburzenia afektywne

Zaburzenia afektywne



płaczliwość

płaczliwość



depresja

depresja



Lęk i fobie

Lęk i fobie



lęk dotyczący przyszłych zdarzeń (zespół Godota)

lęk dotyczący przyszłych zdarzeń (zespół Godota)



inne lęki

inne lęki



strach przed opuszczeniem przez bliskich

strach przed opuszczeniem przez bliskich



inne fobie

inne fobie

60

60

POSTĘPOWANIE NIEFARMAKOLOGICZNE

POSTĘPOWANIE NIEFARMAKOLOGICZNE

PRZY ZABURZENIACH ZACHOWANIA

PRZY ZABURZENIACH ZACHOWANIA



Rutynowe, przewidywalne zajęcia

Rutynowe, przewidywalne zajęcia



Oddzielanie osób głośnych od

Oddzielanie osób głośnych od

spokojnych

spokojnych



Kontrola drzwi

Kontrola drzwi



Oświetlenie nocne

Oświetlenie nocne



Orientujące przedmioty

Orientujące przedmioty



Redukcja izolacji – rozmawianie z

Redukcja izolacji – rozmawianie z

pacjentami

pacjentami



Identyfikacja czynników

Identyfikacja czynników

precypitujących ZZ

precypitujących ZZ

61

61

62

62

MAJACZENIE

MAJACZENIE

Majacze

Majacze

nie

nie

Konwencjonalne

Konwencjonalne

leki

leki

antypsychotycz

antypsychotycz

ne o wysokim

ne o wysokim

potencjale

potencjale

działania (np.

działania (np.

haloperidol)

haloperidol)

Risperid

Risperid

on

on

Olanzap

Olanzap

ina

ina

63

63

PSYCHOZY

PSYCHOZY

Leczenie

Leczenie

długotermino

długotermino

we

we

Risperidon

Risperidon

Konwencjonalne

Konwencjonalne

leki

leki

antypsychotyc

antypsychotyc

zne o wysokim

zne o wysokim

potencjale

potencjale

działania (np.

działania (np.

haloperidol)

haloperidol)

Olanzapina

Olanzapina

Walproiniany

Walproiniany

Trazodon

Trazodon

Leczenie fazy

Leczenie fazy

ostrej

ostrej

Konwencjonalne

Konwencjonalne

leki

leki

antypsychotyc

antypsychotyc

zne o wysokim

zne o wysokim

potencjale

potencjale

działania (np.

działania (np.

haloperidol)

haloperidol)

Risperidon

Risperidon

Olanzapina

Olanzapina

64

64

DEPRESJA

DEPRESJA

Umiarkowa

Umiarkowa

na

na

depresja

depresja

Monoterapia lekiem

Monoterapia lekiem

antydepresyjnym

antydepresyjnym

Ciężka

Ciężka

depresja,

depresja,

bez

bez

objawów

objawów

psychoty

psychoty

cznych

cznych

Monoterapia lekiem

Monoterapia lekiem

antydepresyjnym

antydepresyjnym

Elektryczn

Elektryczn

e

e

leczenie

leczenie

drgawko

drgawko

we

we

Ciężka

Ciężka

depresja

depresja

z

z

objawam

objawam

i

i

psychoty

psychoty

cznymi

cznymi

Lek antydepresyjny +

Lek antydepresyjny +

lek

lek

antypsychotyczny

antypsychotyczny

Elektryczne leczenie

Elektryczne leczenie

drgawkowe

drgawkowe

65

65

ZABURZENIA CYKLU

ZABURZENIA CYKLU

DOBOWEGO

DOBOWEGO

Insomnia

Insomnia

Leczenie

Leczenie

długotermi

długotermi

nowe

nowe

Trazodon

Trazodon

Leczenie fazy

Leczenie fazy

ostrej

ostrej

Trazodon

Trazodon

Benzodiazepi

Benzodiazepi

ny

ny

Sundowni

Sundowni

ng

ng

*

*

Leczeni

Leczeni

długotermi

długotermi

nowe

nowe

Trazodon

Trazodon

Risperidon

Risperidon

Olanzapina

Olanzapina

Konwencjonal

Konwencjonal

ne leki

ne leki

antypsycho

antypsycho

tyczne o

tyczne o

wysokim

wysokim

potencjale

potencjale

działania

działania

(np.

(np.

haloperidol

haloperidol

)

)

66

66

ZABURZENIA ZACHOWANIA

ZABURZENIA ZACHOWANIA

BNO

BNO

Umiarkowana

Umiarkowana

złość, bez

złość, bez

agresji, o

agresji, o

nieznanym

nieznanym

podłożu

podłożu

psychopatolo

psychopatolo

gicznym

gicznym

Leczeni

Leczeni

e

e

dług

dług

oter

oter

min

min

owe

owe

Walproiniany

Walproiniany

SSRI

SSRI

Trazodon

Trazodon

Buspiron

Buspiron

Karbamaze

Karbamaze

pina

pina

Risperidon

Risperidon

Olanzapina

Olanzapina

Leczeni

Leczeni

e

e

fazy

fazy

ostr

ostr

ej

ej

Trazodon

Trazodon

Benzodiaze

Benzodiaze

piny

piny

Konwencjo

Konwencjo

nalne

nalne

leki

leki

antypsy

antypsy

chotycz

chotycz

ne o

ne o

wysokim

wysokim

potencja

potencja

le

le

działani

działani

a

a

Risperidon

Risperidon

67

67

ZABURZENIA ZACHOWANIA

ZABURZENIA ZACHOWANIA

BNO

BNO

Fizyczna

Fizyczna

agresja o

agresja o

nieznanym

nieznanym

podłożu

podłożu

psychopatolo

psychopatolo

gicznym

gicznym

Leczeni

Leczeni

e

e

dług

dług

oter

oter

min

min

owe

owe

Walproiniany

Walproiniany

Risperidon

Risperidon

Konwencjon

Konwencjon

alne leki

alne leki

antypsych

antypsych

otyczne o

otyczne o

wysokim

wysokim

potencjal

potencjal

e

e

działania

działania

Olanzapina

Olanzapina

Karbamaze

Karbamaze

pina

pina

Trazodon

Trazodon

SSRI

SSRI

Leczeni

Leczeni

e

e

fazy

fazy

ostr

ostr

ej

ej

Konwencjon

Konwencjon

alne leki

alne leki

antypsych

antypsych

otyczne o

otyczne o

wysokim

wysokim

potencjal

potencjal

e

e

działania

działania

Risperidon

Risperidon

Olanzapina

Olanzapina

Trazodon

Trazodon

68

68

NAJBEZPIECZNIEJSZE LEKI Z POSZCZEGÓLNYCH

NAJBEZPIECZNIEJSZE LEKI Z POSZCZEGÓLNYCH

GRUP PRZY WSPÓŁISTNIENIU SCHORZEŃ

GRUP PRZY WSPÓŁISTNIENIU SCHORZEŃ

SOMATYCZNYCH

SOMATYCZNYCH



LAP

LAP



RISPERIDON

RISPERIDON



ANKSJOLITYKI

ANKSJOLITYKI



BUSPIRON

BUSPIRON



LAD

LAD



SSRI

SSRI



PRZECIWDRGAWKOWE

PRZECIWDRGAWKOWE



WALPROINIANY

WALPROINIANY



NASENNE

NASENNE



TRAZODON

TRAZODON

69

69

LEKI O NAJMNIEJSZYM RYZYKU

LEKI O NAJMNIEJSZYM RYZYKU

INTERAKCJI

INTERAKCJI



LAP

LAP



BUSPIRON

BUSPIRON



WALPRONIANY

WALPRONIANY

70

70

ICHE

ICHE



Inhibitory cholinesterazy (donepezil,

Inhibitory cholinesterazy (donepezil,

rivastygmina), które działają na funkcje

rivastygmina), które działają na funkcje

poznawcze poprzez wyrównywanie

poznawcze poprzez wyrównywanie

mechanizmów cholinergicznych; znalazły

mechanizmów cholinergicznych; znalazły

swoje zastosowanie w terapii choroby

swoje zastosowanie w terapii choroby

Alzheimera; ponieważ te same mechanizmy

Alzheimera; ponieważ te same mechanizmy

związane z obrotem neuronalnym

związane z obrotem neuronalnym

acetylocholiny leżą u podłoża deficytów

acetylocholiny leżą u podłoża deficytów

poznawczych w chorobie Alzheimera, co i

poznawczych w chorobie Alzheimera, co i

niektórych zaburzeń zachowania w tej

niektórych zaburzeń zachowania w tej

chorobie, inhibitory cholinesterazy znalazły

chorobie, inhibitory cholinesterazy znalazły

swoje zastosowanie w terapii takich

swoje zastosowanie w terapii takich

zaburzeń zachowania w chorobie

zaburzeń zachowania w chorobie

Alzheimera jak: pobudzenie, czy brak

Alzheimera jak: pobudzenie, czy brak

współpracy [Cummings-2000]

współpracy [Cummings-2000]

71

71

BDA

BDA



Benzodiazepiny – są skuteczne w

Benzodiazepiny – są skuteczne w

opanowaniu krótkich epizodów

opanowaniu krótkich epizodów

pobudzenia, natomiast, zasadniczym

pobudzenia, natomiast, zasadniczym

problemem są tutaj: słaby metabolizm u

problemem są tutaj: słaby metabolizm u

osób w wieku podeszłym, który

osób w wieku podeszłym, który

powoduje stopniową kumulację leku w

powoduje stopniową kumulację leku w

organizmie, czego następstwem są

organizmie, czego następstwem są

zaburzenia równowagi; oraz

zaburzenia równowagi; oraz

paradoksalne „reakcje odhamowania”,

paradoksalne „reakcje odhamowania”,

które mogą powodować stany

które mogą powodować stany

euforyczne i następujące w ich wyniku

euforyczne i następujące w ich wyniku

zwiększenie pobudzenia [Connolly-2002]

zwiększenie pobudzenia [Connolly-2002]

72

72

LAP

LAP



Leki antypsychotyczne pierwszej generacji – były do

Leki antypsychotyczne pierwszej generacji – były do

końca XX wieku standardem postępowania w

końca XX wieku standardem postępowania w

zaburzeniach zachowania w otępieniu, szczególnie w

zaburzeniach zachowania w otępieniu, szczególnie w

stanach pobudzenia, zwłaszcza w domach opieki

stanach pobudzenia, zwłaszcza w domach opieki

[Pollock i Mulsant-1998].

[Pollock i Mulsant-1998].



Zasadnicze ograniczenia, związane głównie z tym, że

Zasadnicze ograniczenia, związane głównie z tym, że

są to antagoniści receptorów D2 obecne w stosowaniu

są to antagoniści receptorów D2 obecne w stosowaniu

leków antypsychotycznych pierwszej generacji

leków antypsychotycznych pierwszej generacji

(klasycznych, konwencjonalnych) neuroleptyków

(klasycznych, konwencjonalnych) neuroleptyków

obejmują:

obejmują:



(1) nie mogą one zastępować opieki pielęgnacyjnej;

(1) nie mogą one zastępować opieki pielęgnacyjnej;



(2) u wielu pacjentów z otępieniem, szczególnie w

(2) u wielu pacjentów z otępieniem, szczególnie w

otępieniu czołowo-skroniowym, a zwłaszcza w chorobie

otępieniu czołowo-skroniowym, a zwłaszcza w chorobie

ciałek Lewy’ego, występuje olbrzymie ryzyko wystąpienia

ciałek Lewy’ego, występuje olbrzymie ryzyko wystąpienia

ciężkich objawów pozapiramidowych;

ciężkich objawów pozapiramidowych;



(3) wiele konwencjonalnych neuroleptyków pogarsza

(3) wiele konwencjonalnych neuroleptyków pogarsza

funkcjonowanie poznawcze chorych, niektóre z nich mają

funkcjonowanie poznawcze chorych, niektóre z nich mają

znaczące działanie antycholinergiczne, co przez pro-

znaczące działanie antycholinergiczne, co przez pro-

deliryjny wpływ może znacząco nasilać zaburzenia

deliryjny wpływ może znacząco nasilać zaburzenia

zachowania u osób z otępieniem [Tariot-1999, Ballard i

zachowania u osób z otępieniem [Tariot-1999, Ballard i

in.-1998, McShane i in.-1997].

in.-1998, McShane i in.-1997].

73

73

LAPIG

LAPIG



Ryzyko wystąpienia objawów

Ryzyko wystąpienia objawów

parkinsonowskich u osób w wieku

parkinsonowskich u osób w wieku

podeszłym w wyniku stosowania leków

podeszłym w wyniku stosowania leków

antypsychotycznych I generacji

antypsychotycznych I generacji

przekracza 50% [Avorn i in. 1994].

przekracza 50% [Avorn i in. 1994].

Jednocześnie ich skuteczność w terapii

Jednocześnie ich skuteczność w terapii

BSD ocenia się jako zaledwie

BSD ocenia się jako zaledwie

umiarkowaną [ Sweet i Pollock -1998].

umiarkowaną [ Sweet i Pollock -1998].



Jednocześnie dwie obszerne

Jednocześnie dwie obszerne

metaanalizy efektywności terapii BSD

metaanalizy efektywności terapii BSD

przy użyciu leków antypsychotycznych I

przy użyciu leków antypsychotycznych I

generacji wykazały, że mimo relatywnie

generacji wykazały, że mimo relatywnie

niskich dawek są one istotnie bardziej

niskich dawek są one istotnie bardziej

efektywne od placebo [Schneider i in.

efektywne od placebo [Schneider i in.

1990; Lantcot i in. 1998].

1990; Lantcot i in. 1998].

74

74

Leki APIIG w terapii BSD

Leki APIIG w terapii BSD



Leki antypsychotyczne drugiej

Leki antypsychotyczne drugiej

generacji (LAPIIG, neuroleptyki

generacji (LAPIIG, neuroleptyki

atypowe) – są wykorzystywane w

atypowe) – są wykorzystywane w

terapii zaburzeń zachowania ze

terapii zaburzeń zachowania ze

względu na wady neuroleptyków

względu na wady neuroleptyków

klasycznych. Dwa z nich – risperidon i

klasycznych. Dwa z nich – risperidon i

olanzapina znalazły swoje

olanzapina znalazły swoje

zastosowanie właśnie w terapii

zastosowanie właśnie w terapii

zaburzeń zachowania u osób z

zaburzeń zachowania u osób z

otępieniem, szczególnie u pacjentów

otępieniem, szczególnie u pacjentów

z pobudzeniem [Connolly-2002].

z pobudzeniem [Connolly-2002].

75

75

Dawkowanie LAP w terapii

Dawkowanie LAP w terapii

BSD i psychozach wieku

BSD i psychozach wieku

podeszłego

podeszłego

Lek

Dawka dzienna

(mg)

aripiprazol

10-15

klozapina

50-175

kwetiapina

75-300

olanzapina

5-10

risperidon

1-3

ziprasidon

40-100

flufenazyna

1-5

haloperidol

1-3.5

perfenazyna

2-14