CHOROBY

ZWYRODNIENIOWE

OUN

• Copyright ANETKA, GATKA

Choroby

zwyrodnieniowe OUN

• powolne obumieranie

neuronów na skutek
przewlekłego oddziaływania
szkodliwego czynnika

• Skryty początek
• Etiologia : nieznana

Choroby

zwyrodnieniowe

• Choroba Alzheimera
• Choroba Parkinsona
• Otępienie czołowo- skroniowe
• Choroba Huntingtona
• SLA
• Ataksja mózgowo- rdzeniowa
• Choroby prionowe

Podział otępień

• Międzynarodowa klasyfikacja

:

1. Otępienie w chorobie

Alzheimera

2. Otępienie naczyniowe
3. Otępienie w innych

chorobach

Podział otępień-

etiologia

• Pierwotne :
1.

Choroba Alzheimera

2.

Choroba rozsianych ciałek Lewy’
ego

3.

Pląsawica Huntingtona

4.

Choroba Wilsona

5.

Choroba Parkinsona

6.

Otępienie czołowo- skroniowe

Podział otępień-

etiologia

• Wtórne
1. Otępienie

naczyniopochodne

2. Otępienie

niedotleniowe

mózgu

3. Otępienie urazowe
4. Otępienie

toksyczne

5. Otępienie w

przebiegu zaburzeń

niedoborowych

( kwas foliowy, B12,

tiamina )

6. Zaburzenia

metaboliczne

( niedoczynność/

nadczynność

tarczycy,

hiperkalcemia )

7. Guzy mózgu
8. Krwiaki
9. Neuroinfekcje
10. Wodogłowie, SM,

choroby

autoimmunologiczn

e

Choroba Alzheimera

• Powolny, postępujący przebieg
• FAZA 1- łagodnie

zaawansowana

• FAZA 2- umiarkowanie

zaawansowana

• FAZA 3 – głęboko

zaawansowana

Choroba Alzheimera –

faza 1

• Chory nie pamięta ostatnich

wydarzeń, imion osób, nazw
przedmiotów

• Powtarza czynności wielokrotnie
• Zapomina wykonanie prostych

czynności

• Gubi się

Choroba Alzheimera –

faza 3

Osoba może nie być zdolna do:
• Mówienia i rozumienia słów
• Połykania pokarmów
• Kontrolowania funkcji pęcherza i

jelit

• Rozpoznawania rodziny i otoczenia

Leczenie

• Choroba nieuleczalna
• Preparaty wpływające na układ

cholinergiczny ( ARICEPT, EXELON)

• Preparaty wpływające na układ

glutaminergiczny ( MEMANTYNA)

• Preparaty nootropowe

(NOOTROPIL)

• Eksperymenty : czynnik wzrostu

neuronów , p/ utleniacze ( wit. E)

Otępienie

naczyniopochodne

• Po reaminacji
• Zanik istoty białej
• Objawy ogniskowego

uszkodzenia – nie musi być
widoczne duże ognisko
niedokrwienne

• Demencja może zaczynać się

ostro

Badanie w zespole

otępiennym

• Hematologiczne ( OB., morfologia, PLT,

Ht ), moczu

• Biochem ( zelazo, Na, K, Ca, Cl, enzymy

wątrobowe )

• Serologiczne – kiła, p/ ciała p/ jądrowe ,

test HIV

• EKG, ECHO, HOLTER, EEG, USG Dopler
• RTG klatki piersiowej
• Badania obrazowe: TK, MRI lub PET i

SPECT

• PMR

Zespoły

pozapiramidowe

•

Odpowiada za modulowanie czynności
ruchowych, współdziałanie , napięcie mm. ,
płynność ruchów

•

Klasyfikacja zespołów Parkinsonowskich :

1. Idiopatyczne zespoły Parkinsonowskie
2. Parkinson objawowy :
-

Pozapalny

-

Pourazowy

-

Toksyczny

-

Polekowy

-

W przebiegu chorób ( guzy, wodogłowie )

3. Parkinson atypowy ( parkinson (+) )

Zespoły pozapiramidowe

• Zanik wieloukładowy ( MSA )
a) Zwyrodnienie prążkowiowo- czarne
b) Zwyrodnienie Shy - Dragera
c) Zanik oliwkowo-mostowo-

móżdżkowy

• Postępujące porażenie nadjądrowe

• Zwyrodnienie korowo- podstawne

• Rozlana choroba ciałek Lewy’ego

• W przebiegu innych chorób (ch.

Alzheimera, ch. Wilsona )

Dziedziczne choroby

zwyrodnieniowe

• choroba Huntingtona
• Choroba Wilsona
• Choroba Halenvorda- Spatch
• Inne

• Histopatologicznie – wtręty

srebrochłonne w cytoplazmie

kom. glejowych.

Patomorfologia

• Alfa – synukleopatie :

- wtręty srebrnochłonne w komórkach

glejowych

- Choroba : Parkinsona, MSA, ciałek

Lewy’ego

• Taupatie :

- w neuronach i komórkach glejowych

obecne białko tau

- Choroba : zwyrodnienie korowo-

podstawne (CBD), postępujące

porażenie nadjądrowe (PSP)

Zanik wieloukładowy –

MSA

• Termin MSA – 1969 r. wprowadzony

przez Grahama i Oppenheimera

• Postępujące nieuleczalne

zwyrodnienie chorobowe OUN , w

którym występują 4 grupy

objawów :

1. Pozapiramidowe
2. Wegetatywne
3. Móżdżkowe
4. Piramidowe

MSA obejmuje

• Zwyrodnienie prążkowo- czarne –

dominują objawy parkonsonowskie

• Sporadyczna postać zaniku oliwo-

mostowo-móżdzkowe – dominują

objawy móżdżkowe

• Zespół Shy- Dragera dysautonomia –

dominują objawy hipotonia

ortostatyczna + obajwy

parkinsonowskie + obajwy

móżdżkowe

Badania

• TK / MRI – asymertyczny zanik

kory gł. Płat ciemieniowy i
poszerzenie komory bocznej p/
stronne do objawów

• SPECT – asymetryczna

hipoperfuzja i hipometabolizm w
okolicy czołowo- ciemieniowej i j.
Podstawy p/ stronny do objawów
klinicznych

Leczenie

• Agoniści dopaminy
• Lewodopa
• Leczenie czasowo skuteczne i

to tylko w stosunku do
objawów parkinsonowskich

Zwyrodnienie korowo-

podstawne – CBD

•

Należy do taupatii , gł. Po 60 r.ż. , powolny

przebieg

•

Objawy :

1.

Objaw obcej ręki

2.

Asymetryczny zespół objawów parkinsonowskich

o typie akinet rigid- uszkodzenie wyższych

funkcji korowych ( apraksja, gł. Ideomotoryczna,

dyspraksja, dysfazja )

3.

Zaburzenia chodu

4.

Dystonie

5.

Drżenie typu action tremor, zrywające

6.

Mioklonie

7.

Objawy piramidowe

•

Choroba trwa 5 – 7 lat, w zaawansowanej

postaci może prowadzić do otępienia

Otepienie z ciałkami

Lewy’ego - DLB

• Otępienie i choroba pozapiramidowa
• Objawy :
1. Otepienie
2. Halucynacje wzrokowe
3. Nadwrażliwość na neuroleptyki
4. Zespół parkinsonowski
5. Zmienne nasilenie zaburzeń

poznawczych

Otepienie z ciałkami

Lewy’ego - DLB

• Objawy dodatkowe :
1. Częste upadki
2. Omdlenia, zawroty głowy
3. Przemijające zaburzenia

świadomości

4. Urojenia
5. Stany depresyjne
6. Omamy inne niż wzrokowe

Otepienie z ciałkami

Lewy’ego - DLB

• Badanie neuropatyczne –

obecność rozsianych ciałek
Lewy’ego w korze mózgowej,
potwierdzenie rozpoznania po
śmierci

• Badania obrazowe – TK, MRI

Tiki

• 1)    krótkie , nagłe, powtarzające się

nierytmiczne ruchy obejmujące
pojedyncze mięsnie lub wiele grup mięsni

• 2)    tiki proste : częste mruganie,

zrywanie głowy, szarpania ramienia i inne

• 3)    tiki złożone : kopanie, skakanie,

przykucanie

• 4)    towarzyszy im zjawisko wokalizacji –

echo, koprofobia, pociąganie nosem,
chrząkanie

Tiki

• zespół Gillesa de la Tolirette’a – zespół

neuropsychiatryczny, tiki + natręctwa

( zaburzenia obsesyjno- kompulsacyjne) +

zaburzenia koncentracji + uwagi z

nadpobudliwości ruchiowej

• Leczenie :
1)    trudne, specyficzne

,

prowadzone przez

specjalistę

2) Należy wywarzyć między korzyściami a

działaniami ubocznymi leków

3) leki : klonidyna, haloperidol, pimozyd,

blokery kanałów wapniowych, clonazepam,

toxyna botulinowa

Pląsawica

• Ruchy mimowolne o charakterze

tanecznym nakładające się na ruchy

dowolne

• Może przebiegać w różnych

chorobach

1. Pląsawica Huntingtona
2. Pląsawica mała
3. Pląsawica polekowa
4. Pląsawica hormonalna ( ciężarnych )
5. neuroakantocytoza

Pląsawica Huntingtona

• Dziedziczna , AD, związana z

chromosomem 4

• Obraz kliniczny :
1.

Ruchy pląsawicze

2.

Zaburzania osobowości ( depresja,
częste samobójstwa )

3.

Otępienie

4.

Postępujący przebieg ( czas trwania ok.
15 lat – zaburzenia chodu, mowy ,
połykania, sztwyność mm., dystonia )

Pląsawica Huntingtona

•

Diagnostyka :

1. TK/ MRI/ PET
2. Badania genetyczne
•

Leczenie :

1. Objawowe
2. Haloperidol
3. Chlorpromazyna
4. Rezerpina
5. Propranolol
6. Tiorydazyna
Skuteczność leków większa we wczesnym

stadium choroby

Choroba Parkinsona –

paralysis agitans

• Zapadalność rośnie z wiekiem
• Rozpoczyna się gł. W 40- 70 r.ż
• Czynniki ryzyka :
1.

Wiek

2.

Płeć męska

3.

Narażenie na przewlekły stres

4.

Osobowość intrawertyczna

5.

Kontakt z toksynami

Choroba Parkinsona –

paralysis agitans

• Palenie papierosów i picie 2-3

filiżanek kawy dziennie zmniejsza

ryzyko rozwoju choroby

• Obecnie uważa się, że zasadnicze

znacznie mają:

1. Czynniki środowiskowe

(uszkodzenia przez nieznane

toksyny egzo- lub endogenne)

2. Uwarunkowania genetyczne
3. Stres oksydacyjny

Przebieg choroby

1. Faza przedkliniczna
2. Faza kliniczna
-

okres wczesny

-

Okres późny

-

Faza zaawansowanej choroby

Skala oceny zaawansowania

choroby Parkinsona wg Hoehna

i Yahra

• Zespół I- objawy 1-stronne
• Zespół II- objawy 2-stronne ale często

niesymetryczne

• Zespół III- objawy 2- stronne , występują

prawie wszystkie typowe objawy choroby,

trudności w czynnościach dnia

codziennego

• Zespół IV- upośledzenie sprawności

ruchowej znacznego stopnia

• Zespół V- znacznego stopnia inwalidztwo,

chory całkowicie zależy od otoczenia

Osiowe objawy zespołu

Parkinsona

• Spowolnienie ruchowe

• Wzrost napięcie mięśniowego (sztywność)

• Drżenia 4-6 Hz (spoczynkowe lub stałe)

• Zmiana sylwetki – coraz bardziej

pochylona

• Szurający chód

• Drżenie typu liczenia pieniędzy

• Zmiana charakteru pisma

Objawy pomocnicze

• Zaburzenie chodu i postawy
• Jednostronny początek objawów
• Utrzymująca się asymetria objawów
• Postępujący przebieg
• Dobra reakcja na lewodopę
• Objawy pozaruchowe, zaburzenia

wegetatywne, czuciowe, psychiczne

Diagnostyka choroby

Parkinsona

• Test lewodopy
• TK/ MRI głowy
• SPECT
• PET

Objawy pozaruchowe

• Objawy psychiczne
• Zaburzenia snu
• Objawy czuciowe – parestezje
• Objawy wegetatywne - ślinotok,

łojotok, zaparcia, zaburzenia

regulacji temperatury, zaburzenia

seksualne, zaburzenia w oddawaniu

moczu

Objawy wegetatywne

• Zaburzenia termoregulacji i pocenia
• Zaburzenia żołądkowo- jelitowe

(zaparcia)

• Zaburzenia regulacji krążenia

( niedociśnienie ortostatyczne )

• Bóle
• Zaburzenia potencji i oddawania

moczu („niecierpliwy pęcherz)

• Zaburzenia snu (wynikają z zaburzeń

termoregulacji i pocenia)

Zaburzenia żołądkowo-

jelitowe

• Zaparcia - leczenie:
1. Dieta bogata w błonnik
2. Zwiększenie ilości płynów
3. Zwiększenie aktywności

fizycznej (ćwiczenia
izometryczne, długie spacery)

4. Cizaprid

Zaburzenia

neuropsychiatryczne

• Zaburzenia czynności poznawczych

( otępienie, bradyfrenia)

• Zespoły psychotyczne ( omamy, urojenia

)

• Depresja

• Zaburzenia zachowania ( stany lękowe )
W chorobie Parkinsona oprócz układu

dopaminergicznego zaburzone są

również inne systemy

neuroprzekaźników, w tym układ

limbiczny, cholinergiczny.

Leczenie

• Neuroprotekcja :
- Selegilina
- Antyoksydanty ( wit. E, C)
- Koenzym Q
- Nikotyna, kofeina ( zmniejszają

stres oksydacyjny ), pośrednio

hamują aktywność neuronalną

• Objawowe
• Neurorenowacja

Zasady leczenia

• Wykorzystanie metod

niefarmakologicznych

• Indywidualna farmakoterapia
• Ocena reakcji na leczenie

Niefarmakologiczne

leczenie choroby

Parkinsona

• Edukacja
• Wsparcie ze strony grupy

( rodziny )

• Rehabilitacja ( ćwicz. Fiz )
• Odżywianie

(tendencja do

chudnięcia)

Leczenie objawowe

• Wymaga indywidualnego podejścia
• Regularna ocena korzyści i działań

niepożądanych

• Lewodopa – uzyskana poprawa może utrzymać

się wiele lat

• Inhibitor COMT ( metyloanhydrazy katecholowej

)

• Agoniści dopaminy ( bromokryptyna)
• Amantadyna (DN : zaburzenia psychiczne,

zmiany skórne, marmurkowata sinica )

• Cholinolityki – u osób młodych; u starszych z

dużym lękiem ze względu na działania

niepożądane

Zaburzenia ruchowe

• Zależne od czasu leczenia lewodopą

• Zależne od czasu choroby i jej nasilenia

• Są wynikiem postępu procesu

neurodegeneracyjnego i zwiększania się niedoboru

dopaminy

Fluktuacje ruchowe – wahania stanu

neurologicznego , naprzemienne epizody włączeń

(związane z dobrą reakcją na lecznie) i wyłączeń

(efekt terapeutyczny gwałtownie zanika)

Dyskinezy – ruchy mimowolne

- charakter pląsawiczy

- Prztrwały skurcz mm.

- Pojedyncze skurcze mm.

Z czasem oba nasilają się , utrudniając leczenie .

Fluktuacje ruchowe

• Brak odp. na lewodope
• Objaw wyczerpania dawki
• Nieprzewidywalne włączenia/

wyłączenia

Leczenie operacyjne

•

Leczenie stereotaktyczne – uszkodzenie

lub stymulacja za pomocą wysokich

częstotliwości:

1.

Jąder wzgórza – drżenie

2.

Gałki bladej - sztywność, spowolnienie,

dystonie

3.

J. Niskowzgórzowego - drżenie, sztywność

a)

Stymulacja za pomocną wysokich

częstotliwości

b)

Ablacja - uszkodzenie

•

Neurotransplantacje

Kryteria do zabiegu

• Prawidłowe rozpoznanie choroby

Parkinsona

• Czas trwania choroby nie krótszy

niż 5 lat

• IV/ V stopień w skali Hoehna i Yahra
• Chory bez otępienia i zaburzeń

psychicznych

• Wyczerpanie możliwości leczenia

farmakologicznego i występowanie

nowych fluktuacji

Złośliwy zespół

neuroleptyczny

• Może wystąpić podczas szybkiego

odstawienia leków p/ parkinsonowskich

• Mechanizm jest nieznany, prawdopodobnie

związany z nagłym spadkiem poziomu

stymulacji rec dopaminowego po

odstawieniu leków. Sytuacja taka może

mieć miejsce, jeśli zabraknie leku i przy

nagłych zabiegach chirurgicznych.

• Gdy potrzebne jest odstawienie leków do

operacji chorego ( np.. Zapalenie

pęcherzyka żółciowego ) to zastępujemy

leki :

1.

Apomorfina –s.c.

2.

Siarczan amantadyny- i.v. Wlew