Według najnowszych ustaleń choroba
zwyrodnieniowa stawów nie jest
jednolitą

jednostką

chorobową,

natomiast

wspólną nazwą określającą

szereg współistniejących procesów
patologicznych

dotyczących

poszczególnych

elementów

stawowych

.

U ich podłoża leży

zaburzenie

równowagi

pomiędzy

rozpadem

a

syntezą

chrząstki

stawowej

i

podchrzęstnej

tkanki

kostnej, które prowadzą do destrukcji
chrząstki i charakterystycznych zmian
w kości podchrzęstnej

DEFINICJA

W świetle badań, które dowodzą
o

czasem

znacznych

rozbieżnościach

pomiędzy

stopniem zaawansowania zmian
ocenianych w rtg a objawami
klinicznymi (wywiad i badanie
przedmiotowe) należy rozróżnić
pojęcia

zmiany

od

choroby

zwyrodnieniowej

.

O

chorobie

zwyrodnieniowej

można mówić

tylko wtedy, gdy pacjent zgłasza
przynajmniej

dolegliwości

bólowe

ze

strony

zajętego

stawu.

Przyczyny wtórnej choroby

zwyrodnieniowej stawów (1)

Urazy 1. ostre 2. przewlekłe

Zlokalizowane:

a. Choroba biodra np.: wrodzona
dysplazja stawu biodrowego,
złuszczenie nasady kości udowej, płytka
panewka stawu biodrowego b.
czynniki mechaniczne i działające
miejscowo np.: otyłość, nierówna
długość kończyn dolnych, znacznego
stopnia koślawość/szpotawość kolana,
zespoły nadmiernej ruchomości stawu,
skoliozy kręgosłupa

a. dysplazje kości np. : dysplazje
nasad,

b. choroby metaboliczne np. :
hemochromatoza, ochronoza,
choroba, Gauchera,
hemoglobinopatia, choroba Ehlers-
Danlosa

c. choroby wynikające z odkładania
się wapnia np. : chodrokalcynoza,
artropatia apatytowa

Przyczyny wtórnej choroby

zwyrodnieniowej stawów (2)

Przyczyny wtórnej choroby

zwyrodnieniowej stawów (3)

d. inne choroby kości i stawów np. :
martwica aseptyczna, artropatia
dnawa, reumatoidalne zapalenie
stawów, choroba Pageta,
osteopetroza, osteochondritis
e. inne choroby

- endokrynne: cukrzyca,

akromegalia, niedoczynność tarczycy,
niedoczynność przytarczyc
-
neuroartropatie
- odmrożenia

Czynniki ryzyka

Biodro

Kolano

wiek

20 - 70

40-60

płeć

M = K

K >> M

rasa

rzadko u azjatów często u murzynów

amerykańskich

dysplazje

++

+/-

urazy

+/-

++

praca w rolnictwie

++

-

częste
wykonywanie
przysiadów

-

++

nadwaga

-

++

palenie

?

?

1. Dolegliwości przy zajęciu stawu rzepkowo-
udowego pojawiają się podczas:

•wstawania z pozycji siedzącej,
•schodzenia lub wchodzenia na schody
•przyklękaniu lub przysiadaniu

2. Dolegliwości bólowe wynikające z zajęcia
przestrzeni stawu udowo-piszczelowego
pojawiają się przeważnie przy długotrwałym
obciążeniu powierzchni stawowych.

1. Dolegliwości przy zajęciu stawu
biodrowego pojawiają się w:

pachwinie, pośladkach, a niekiedy w
okolicy uda czy stawu kolanowego

.

2. Często ból pojawia się przy
długotrwałym siedzeniu czy chodzeniu, a
także narasta przy wstawaniu z pozycji
siedzącej i po pierwszych kilku krokach.
Jest on najsilniejszy w przy rotacji
wewnętrznej i hiperekstensji, są to
jednocześnie zakresy ruchu, w których
najwcześniej dochodzi do ograniczenia
ruchomości

Ból w chorobie zwyrodnieniowej

•jest zmienny pod względem lokalizacji i
charakteru

•jest on wyrazem zajęcia tkanek
wewnątrzstawowych i/lub okołostawowych
(więzadła, torebka stawowa, mięśnie),

•nie pochodzi z chrząstki, która nie jest
unerwiona

W początkowym okresie ból

•pojawia się podczas ruchu,
•zmniejsza się po odpoczynku i
•ustępuje w spoczynku.

W zaawansowanym okresie choroby może
to być również

ból spoczynkowy

,

wynikający z

•wzrostu ciśnienia śródstawowego, które
prowadzi do wzmożonego napięcia
torebki stawowej, może też być on
wynikiem

•wzrostu ciśnienia śródkostnego oraz
podrażnienia receptorów bólowych
okostnej

W okresach zaostrzeń choroby
zwyrodnieniowej może dołączać się także

zapalenie błony maziowej

przebiegające

ze

zwiększonym uciepleniem stawu,

wysiękiem i pogrubieniem błony maziowej

Tkanka

Proces patologiczny

chrząstka stawowa

chrząstka włóknista łąkotek

Degradacja podścieliska

tkankowego

chrząstka stawowa

podchrzęstna tkanka kostna

Regeneracja podścieliska

tkankowego

podchrzęstna tkanka kostna Zmiana kształtu i struktury

tkanki

błona maziowa (synowium) Przewlekły proces zapalny

torebka stawowa

Włóknienie

Procesy patologiczne w chorobie

zwyrodnieniowej zachodzące w elementach

strukturalnych stawu

Diagnostyka radiologiczna

•

zdjęcie RTG - na stojąco

•

skala wg Lawrence-Kellegren (1957) 0-4

•

skala wg Altmana (1995) 0-3

•

MRI (podejrzenie innych patologii – uszkodzenie
łąkotki, chondromalacja...)

•

scyntygrafia

Kryteria kliniczne oceny

zaawansowania ch. zwyrodnieniowej

stawów

•

Indeks Lequesne

•

całościowa opinia pacjenta i badającgo

•

wizualna skala analogowa

•

czas przejścia 25 m (15 schodów)

Okres zaawansowania

radiologicznego

Nasilenie zmian zwyrodnieniowych

0

brak zmian

1

wątpliwe (wątpliwe zwężenie szpary
stawowej, możliwe osteofity)

2

minimalne (wyraźne osteofity, brak lub
dyskretne zwężenie szpary stawowej)

3

średnie (umiarkowana osteofitoza,
wyraźne zwężenie szpary stawowej,
możliwe zniekształenie stawu)

4

ciężkie (duże osteofity, znaczne
zwężenie szpary stawowej, obecny
odczyn sklerotyzacji podchrzęstnej,
zniekształcenie stawu)

cecha

patogeneza

zwężenie szpary stawowej

ubytek chrząstki stawowej

geody - torbiele zwyrodnieniowe

wnikanie mazi stawowej do nasady
kostnej

przez

uszkodzoną

powierzchnię chrząstki

odczyny sklerotyczne ze strony
tkanki kostnej podchrzęstnej

wynik procesu naprawczego po
mikrozłamaniach

kostnych

beleczek podchrzęstnych

osteofity

odczyn kostnienia chrząstki w
miejscu

przyczepu

torebki

stawowej, jako odpowiedź na jej
pociąganie przy braku stabilności
stawu

Cechy charakterystyczne zmian radiologicznych choroby

zwyrodnieniowej stawów i ich patogeneza wg atlasu

Kellegrena

Kliniczne i laboratoryjne

Kliniczne i radiologiczne

Zestaw 1:

Ból biodra +
rotacja wewnętrzna < 15

o

+

OB <= 45 (lub zgięcie
<= 115

o

).

Zestaw 2:

Ból biodra +
rotacja wewnętrzna < 15

o

+

ból przy rotacji
wewnętrznej +
poranna sztywność stawu
biodrowego <= 60 min +
wiek > 50 lat

Ból biodra +
co najmniej 3 z 6:
wiek > 50 lat
poranna sztywność stawu

biodrowego <= 60 min

bolesność uciskowa
pogrubienie obrysu stawu
brak nadmiernego

ucieplenia stawu

Kliniczne i laboratoryjne

Kliniczne i

radiologiczne

Kliniczne

Ból kolana +
co najmniej 5 z 9
wiek > 50 lat
sztywność poranna < 30

min

trzeszczenia
bolesność uciskowa
pogrubienie obrysu stawu
brak nadmiernego

ucieplenia stawu

OB < 40
Czynnik reumatoidalny <

1:40

patologiczny płyn stawowy

Ból kolana +
co najmniej 1 z 3
wiek > 50 lat
sztywność

poranna < 30 min

trzeszczenia

+
osteofity

Ból kolana +
co najmniej 3 z 6
wiek > 50 lat
sztywność poranna

< 30 min

trzeszczenia
bolesność

uciskowa

pogrubienie obrysu

stawu

brak nadmiernego

ucieplenia stawu

STAW

RZEPKOWO

-

UDOWY

STAW

UDOWO -

PISZCZELOWY

BOCZNY

STAW

UDOWO -

PISZCZELOWY

PRZYŚRODKOW

Y

K>>M

2,7

M>>K

3.1

K=M

Indeks czynnościowy Lequesna do oceny choroby
zwyrodnieniowej stawu kolanowego

Ból nocny 0-2
Sztywność poranna lub ból po wstaniu z łóżka 0-2
Nasilenie bólu po 30 min stania

0-1

Ból pojawia się podczas chodzenia 0-2
Ból przy wstawaniu z pozycji siedzącej bez pomocy rąk 0-1
Maksymalna odległość którą chory może przejść 0-6
Nagły, ostry ból i/lub nagły brak stabilności zajętej kończyny 0-2
Utrudnienia w wykonywaniu codziennych czynności*
wchodzenie na 1 półpiętro schodów

0 - 2

schodzenie z 1 półpiętra schodów

0 - 2

wykonywanie przysiadu lub przyklęknięcie

0 - 2

chodzenie po nierównej powierzchni

0 - 2

Punkty Stopień upośledzenia sprawności

14

niezwykle ciężki, 11 -13

bardzo ciężki, 8 - 10

ciężki

4 - 7

umiarkowany,

1 - 3 nieznaczny

Farmakoterapia

leki szybko działające



proste analgetyki



NLPZ

leki wolno działające



Siarczan glukozaminy



siarczan chondroityny



ekstrakty avocado i soi



kwas hialuronowy



Wyciąg z imbiru

leki modyfikujące chorobę ?

Injekcje dostawowe



kortykosterydy zwłaszcza zapalenie
maziówki w przebiegu krystalopatii



leki poprawiające metabolizm
chrząstki (hialuronian, siarczan
chondroityny)



synowektomia izotopowa (Y-90) z
utrzymującym się zapaleniem
maziówki dużych stawów



inne

fizykoterapia i leczenie balneologiczne

stabilizacja rzepki