RZS - REUMATOIDALNE

ZAPALENIE STAWÓW

(polyatrhritis chronica evolutiva)

ZZSK

SKROBIAWICA

(amyloidosis)

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA

STAWÓW

( OSTEOARTROZA)

RZS - definicja

Przewlekła, zapalna choroba układowa

rozwijająca się od zapalenia błony

maziowej stawu (synovitis) do zapalenia

stawów, kaletek maziowych i pochewek

ścięgnistych (arthritis, bursitis,

tendovaginitis).

Czasami daje powikłania narządowe.

Rozwój choroby zachodzi rzutami i może

prowadzić do zniszczenia stawów i

inwalidztwa.

RZS - epidemiologia

Choruje 0.5 - 2.0% populacji w Polsce

(szacunkowo - około 400 000)

Szczyt zachorowań – około 40r. ż.

K : M = (3 – 4) : 1

Częste zachorowania rodzinne

Około 60% ma antygeny HLA – DR4 (u

zdrowych około 20%)

RZS - etiologia

teoria cytokinowa:

teoria onkogenowa:

stymulacja limfocytów T

stymulacja dalszych komórek

transformacja

(limfocyty B, makrofagi,

chondroliza i osteoliza

synowiocyty, osteoklasty)

IL-6, IL -16, PG,

molekuły adhezyjne synowiocytów

RZS - patogeneza

choroba autoimmunoloigczna

Autoreaktywne komórki Th i B naciekające błonę maziową stawów wytwarzają cytokiny, immunoglobuliny i autoprzeciwciała przeciw fragmentowi Fc IgG –

czynniki reumatoidalne.

Pogrubiała błona maziowa niszczy chrząstkę.

Dochodzi do aktywacji dopełniacza i cytokin, uwolnienia mediatorów zapalenia oraz enzymów agresywnych wobec chrząstki.

Ragocyty – granulocyty płynu stawowego, które sfagocytowały kompleksy immunologiczne IgG i czynników reumatoidalnych

Zmiany zapalne naczyń mogą wywoływać pozastawowe objawy narządowe RZS.

RZS - przebieg

początek choroby - zwykle około 40 - 50 r. ż.

zajęcie stawów - w 40% pierwszą lokalizację stanowią stawy:

śródręczno-paliczkowe

międzypaliczkowe bliższe

możliwe jest zajęcie praktycznie wszystkich

stawów, na początku jednak dominują zmiany ze

strony stawów drobnych

przebieg jest różnorodny - agresywny lub

powolny

ocena aktywności klinicznej

ocena aktywności laboratoryjnej

RZS – objawy kliniczne

Nieswoiste: uczucie rozbicia, skłonność do pocenia, stany podgorączkowe, zmatowienie i kruchość paznokci, plamy barwnikowe na grzbiecie dłoni

Zapalenie wielostawowe, zapalenie pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych: rozwija się z tworzeniem zgrubień i niszczeniem chrząstek; początek od małych stawów, symetrycznie, postępuje dośrodkowo; bóle przy ruchach i obrzęki – stawy śródręczno – paliczkowe i międzypaliczkowe bliższe - ! BOLESNY UCISK DŁONI!; gromadzenie płynu w stawach, zaniki mięśni międzykostnych – łokciowe odchylenie; sztywność poranna i zaburzenia ukrwienia palców; zespół kanału nadgarstka – stan zapalny z możliwością uciśnięcia na nerw pośrodkowy; torbiele Bakera – w dole podkolanowym W RZS NIE SĄ ZAJĘTE STAWY MIĘDZYPALICZKOWE

DALSZE ORAZ STAWY KRĘGOSŁUPA PIERSIOWEGO I

LĘDŹWIOWEGO

Guzki reumatoidalne: 20% przypadków – zmiany w ścięgnie pod skórą ponad powierzchniami wyprostnymi stawów (wał z fibroblastów, komórek epiteloidalnych i jednojądrowych wokół ogniska włóknikowego).

RZS – objawy kliniczne

Pozastawowe objawy narządowe:

Serce: zapalenie osierdzia, rzadziej wsierdzia (często ze zmianami naśladującymi zawał serca w EKG)

Płuca: zapalenie opłucnej, zwłóknienie płuc

Narząd wzroku: suche zapalenie spojówek i rogówki, zapalenie twardówki oraz blaszki nadtwardówkowej

Naczynia: zapalenie naczyń palców (rzadko martwica), zapalenie naczyń zaopatrujących nerwy (polineuropatia)

RZS - powikłania pozastawowe

NIEDOKRWISTOŚĆ (normocytarna, hipochromiczna, %TSAT w normie, niskie Fe w

surowicy, wysoka SF (SF jako białko ostrej fazy)

- niedokrwistoś c o typie niedokrwistoś ci chorób przewlekłych (ACD - ang. anaemia of chronic

diseases)

- czę ste krwawienia z p..pok. po NLPZ (wrzód bezbólowy w 40% po NLPZ) - wówczas niedokrwistoś c

z niedoboru ż elaza (AID - ang. anaemia of iron defficiency))

LIMFADENOPATIE

GUZKI REUMATOIDALNE (nie są ucieplone, do róż nicowania z guzkami

dnawymi)

OSTEOPOROZA

ZANIKI MIĘŚNIOWE

VASCULITIS (dotyczy małych naczyń , bez zaję cia duż ych)

KERATOCONJUNCTIVITIS SICCA

KARDIOMIOPATIA

SKROBIAWICA WTÓRNA (i dalsze powikłania układowe skrobiawicy - w tym

zaję cie nerek aż do SNN)

RZS - kryteria ACR (1987r)

(American College of Rheumatology)

sztywność poranna > 1h

symetryczne, zniekształcajace zapalenie stawów w ≥ 3

obszarach

zapalenie stawów ręki

czynnik reumatoidalny

guzki reumatoidalne

nadżerki w powierzchniach przystawowych kości widoczne w rtg

U chorego rozpoznajemy RZS jeś li

spełnia ≥ 4 z 7 kryteriów.

po wielu latach:

Pierwsze 4 kryteria muszą trwać ≥ 6 tygodni.

ulnaryzacja dłoni z pogrubieniem stawów

palce o typie „łabędzia szyja”

haluksy

RZS - o aktywności klinicznej świadczą:

tzw.Indeks stawowy - tj liczba i rodzaj zajętych

stawów

czas trwania sztywności porannej

siła chwytu ręki

wizualna skala bólu

RZS - o aktywności laboratoryjnej

świadczą:

OB, CRP

α – 2 – globuliny

γ – globuliny

Cu

mało Fe

niedokrwistość

nadpłytkowość

RZS - o aktywności immunologicznej świadczą:

czynnik reumatoidalny (RF) – 70 – 80% przypadków –

seropozytywne (odczyn hemaglutynacji Waalera – Rosego /

odczyn lateksowy)

RF jest nieswoisty dla RZS – może być obecny:

- u ~5% zdrowych – niskie miano

- w kolagenozach

- w chorobach wątroby etc

przeciwciała przeciwjądrowe ANA – u 30 – 40%

krążące kompleksy immunologiczne – u ~50%

zmniejszenie zawartości dopełniacza w płynie stawowym RZS - o aktywności „obrazowej” świadczą:

RTG dłoni

trójfazowa scyntygrafia stawów i kości z Technetem

Artroskopia z biopsją błony mazowej + hist - pat

RZS - radiologiczna kwalifikacja

wg Steinbrockera

okres I - brak zmian radiologicznych niewielka

osteoporoza okołostawowa

okres II - osteoporoza okołostawowa z / lub bez

rozpoczynającymi się objawami destrukcji kostnej

okres III - liczne nadżerki na brzegach krawędzi stawowych - to potwierdza rozpoznanie RZS (100%)!

okres IV - zesztywnienie włóknisto-kostne stawów

WNIOSKI:

1.RZS (okres I) = podejrzenie RZS

2.RZS (okres III) = nie ma wątpliwości, co do rozpoznania

RZS - kwalifikacja wg jakości

życia (wg Steinbrockera)

okres I - pełna wydolność

okres II - pełna wydolność w zakresie

podstawowych czynności życiowych

okres III- nie wychodzi sam z domu, nie

przygotuje sam posiłku

okres IV - przykuty do łóżka, bez możliwości samoobsługi

2/3 pacjentów z RZS jest w II okresie choroby

RZS - leczenie

FIZYKOTERAPIA

LEKI

NLPZ

LEKI PODSTAWOWE

SULFASALAZYNA

CHLOROCHINA

ZŁOTO

D – PENICYLAMINA

IMMUNOSUPRESJA

CYTOSTATYKI

P/CIAŁA

MONOKLONALNE

GLIKOKORTYKOSTEROIDY

IZOTOPY

SYNOWEKTOMIA

CHIRURGIA

REHABILITACJIA

RZS - rokowanie

DOBRE:

ZŁE:

ostry początek

przewlekły początek

początek w młodym

początek w starszym

wieku

wieku

nieobecność guzków

reumatoidalnych

obecny RF

nieobecność objawów

wysokie miano RF

układowych

wczesne nadżerki

płeć męska

wczesne zajęcie dużych

stawów

zmiany pozastawowe

i/lub powikłania

układowe

płeć żeńska

•

Stawy

•

Objawy

ogólnoustrojowe

•

Ból dolnej części

•

Uczucie zmęczenia

pleców i uczucie

sztywno

•

Gorączka

ści

ZZS

•

Zmniejszenie masy

•

Ból bioder,

ciała

pośladków i barków

•

Objawy

K

•

Niesymetryczne

hematologiczne

zapalenie stawów

•

Niedokrwistość

obwodowych

OBJAWY KLINICZNE

•

Oczy

•

Mięśnie

•

Ostre zapalenie

•

Zapalenie

przedniej części błony

przyczepów

naczyniowej

ścięgnistych mięśni

•

Serce

okolicy żebrowo -

•

Niedomykalność

mostkowej i mięśni

zastawek aortalnych

kręgosłupa

•

Zaburzenia

przewodnictwa

Zesztywniające zapalenie

•

Płuca

•

Obustronne zwłóknienie

stawów kręgosłupa

górnych płatów płuc

najczęściej występuje u

•

Metabolizm

mężczyzn rasy kaukaskiej

•

Wtórna skrobiawica

w 15-40 r. ż.

ISTOTNE OBJAWY ZESZTYWNIAJĄCEGO ZAPALENIA STAWÓW KRĘGOSŁUPA

•

Bolesność okolicy stawów krzyżowo-biodrowych

•

Ograniczenie zdolności przodozgięcia

kręgosłupa

ZZSK

•

Skostnienie odcinka piersiowego kręgosłupa

•

Zwiększenie odległości między płatkiem ucha a

ścianą, przy której stoi chory, jest wskaźnikiem

kifozy piersiowej

•

Ograniczenie zdolności do bocznego zginania

kręgosłupa (zwykle zachowane w chorobach

tarczek międzykręgowych)

•

Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej (< 5

cm, jeśli nastąpi zajęcie stawów żebrowo-

kręgowych)

•

Zajęcie stawów obwodowych

•

Zmiany dotyczące serca

•

Zwłóknienia górnych płatów płuc

•

Ostre zapalenie tęczówki

•

Zapalenie powięzi podeszwowej

•

Zapalenie ścięgna Achillesa

•

Leczenie wspomagające Edukacja chorego

– Zachęcanie do spacerowania, pływania i

biegania

– Unikanie palenia tytoniu

– Uczestnictwo w grupie samopomocy dla

ZZS

przewlekle chorych

•

Fizykoterapia i terapia zaję ciowa

K

– W celu zachowania ruchomości istotne są

ćwiczenia mięśni grzbietu i utrzymywanie

właściwej postawy ciała Po okresie czynnej

LECZENIE

choroby przydatna jest fizykoterapia.

•

Leczenie swoiste Zapalenie stawów szkieletu

osiowego

– Indometacyna i inne niesteroidowe leki

przeciwzapalne

– Sulfosalazyna jako lek drugiego wyboru

•

Zapalenie stawów obwodowych

– Ibuprofen i inne niesteroidowe leki

przeciwzapalne

– Dostawowe podanie glikokortykosteroidów

– Leki modyfikujące przebieg chorób

reumatycznych

SKROBIAWICA (AMYLOIDOZA)

Jest to zaburzenie w metabolizmie białek, z

pozakomórkowym gromadzeniem się

bezpostaciowej substancji zwanej amyloidem w

różnych tkankach i narządach

AMYLOIDOZA

PIERWOTNA

WTÓRNA

DIALIZACYJNA

zajęte narządy są powiększone i twardsze, „słoninopodobne”

SKROBIAWICA UOGÓLNIONA

PIERWOTNA (SAMOISTNA) – rzadko, nie ma ch. pierwotnej, nie

rodzinnie

RODZINNA (WRODZONA) – rodzinna (autosomalna recesywna -

np.: gorączka śródziemnomorska), amyloid typu A odkłada się w nerkach

WTÓRNA (DOŁĄCZAJĄCA SIĘ) – najczęściej!

TYPU A – wątroba, śledziona, nerki, nadnercza, p. pokarmowy (przewlekłe zapalenia na tle zakażeń – zapalenie szpiku kostnego, rozstrzenie oskrzeli, gruźlica, trąd, kiła etc; przewlekłe zapalenia na innym tle – RZS, kolagenozy, ch. Crohna; nowotwory – ziarnica złośliwa)

TYPU L – serce, język, p. pokarmowy, nerki, nerwy

(monoklonalne gammapatie – szpiczak mnogi, ch. Waldenströma)

TYPU B – ścięgna, stawy (β2 – mikroglobulina u chorych HD przy zastosowaniu dializatorów kuprofanowych; obecnie stosowane

dializatory polisulfonowe są przepuszczalne dla beta-2-mikrogloboluny)

SKROBIAWICA UMIEJSCOWIONA

CUKRZYCA TYPU 2 – wyspy trzustkowe Langerhansa (amyloid E)

AMYLOIDOZA STARCZA – serce i mózg (amyloid S)

SKROBIAWICA –

obraz anatomopatologiczny

nefropatii skrobiawiczej

postać makroskopowa - duża jasna nerka - raczej rzadko występuje,

postać mikroskopowa - częstsza,

złogi amyloidu w kłębuszkach nerkowych,

w mesangium,

na obu powierzchniach błony podstawnej

włośniczek kłębków (podśródbłonkowe i pod-nabłonkowe) tworząc charakterystyczne

„kolce”

zmiany cewkowe - przy nasilonym białkomoczu

(szpiczak, makroglobulinemia Waldenstroma)

SKROBIAWICA - obraz kliniczny

nefropatii skrobiawiczej

BIAŁKOMOCZ - podstawowy objaw (pierwotna i wtórna) - nasilenie

białkomoczu ma wartość prognostyczną w rozwoju PNN

zespół nerczycowy rozwija się powoli

postępujący charakter nefropatii - aż do SNN

progresja nefropatii we wtórnej amyloidozie szybsza (SNN

w 3 - 5 lat) , zaś w amyloidozie pierwotnej SNN po >15

latach

zmiany w pozostałych narządach zajętych przez amyloid:

serce – kardiomiopatia z narastają cą niewydolnoś cią serca,

bez reakcji na naparstnicę

skóra – złogi lokalne

układ nerwowy - polineuropatia

przewód pokarmowy – biegunka, zespół złego wchłaniania

SKROBIAWICA - rozpoznanie

WYWIAD + BAD. FIZYKALNE + PODST. BADANIA

BIOCH.:

BIAŁKOMOCZ - podstawowy objaw (pierwotna i wtórna)

zespół nerczycowy

BIOPSJA - zmiany w pozostałych narządach zajętych przez amyloid (barwienie czerwienią Kongo)

BIOPSJA ASPIRACYJNA CIENKOIGŁOWA TKANKI

TŁUSZCZOWEJ POWŁOK BRZUCHA

przewód pokarmowy (wycinek błony ś luzowej odbytu, policzka, pobrany

podczas gastroskopii)

skóra

nerki

wą troba

układ nerwowy

serce

inny narzą d lub tkanka

SKROBIAWICA - leczenie

AMYLOIDOZA PIERWOTNA

brak skutecznego leczenia

powolny samoistny przebieg

monitorowanie parametrów ważnych życiowo narządów

AMYLOIDOZA WTÓRNA

aktywne leczenie choroby podstawowej (np. gruźlicy)

leczenie następstw narządowych:

niewydolnośc nerek

niewydolność wątroby

kardiomiopatia

uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA

STAWÓW ( OSTEOARTROZA)

• niezapalny, przewlekle postępujący

proces degeneracyjno – wytwórczy.

• Charakteryzuje się zniszczeniem

chrząstki stawowej oraz wtórnymi

zmianami wytwórczymi, pod postacią

sklerotyzacji podchrzęstnej oraz

tworzenia się wyrośli kostnych

(osteofity).

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA

STAWÓW ( OSTEOARTROZA) –

etiologia

• Najbardziej popularna choroba stawów

na świecie

• Najczęstsza przyczyna bólów i

zaburzeń w działaniu stawów w okresie

starości

• Zapadalność związana z wiekiem

• Do 50r. ż. częściej zapadają mężczyźni, po 50r. ż. częściej zapadają kobiety

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA

STAWÓW ( OSTEOARTROZA) –

czynniki ryzyka

• Nadwaga / otyłość

• Urazy

• Wykonywany zawód

• Nieprawidłowości budowy stawów (w tym

wrodzone)

• Choroby zapalne stawów

• Inne: chondrocalcynoza, hemofilia,

zaburzenia hormonalne, niedobory witamin,

dna moczanowa, ch. Wilsona, etc.

BUDOWA CHRZĄSTKI

• Przestrzeń

międzykomórkowa (kolagen

typu II, IX i XI oraz proteoglikany)

• Chondrocyty

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA

STAWÓW ( OSTEOARTROZA) –

patogeneza i patomorfologia

•

Stopniowa utrata masy chrząstki, ↓ zawartości proteoglikanów, ↑

zawartości wody w chrząstce

•

Działanie enzymów metaloproteinaz z chondrocytów

•

Aktywnie dzielące się chondrocyty wytwarzają niepełnowartościowy kolagen, proteoglikany, kwas hialuronowy

•

Uszkodzenie chrząstki→odsłonięcie włókien kolagenowych→pęknięcia chrząstki→ przechodzenie fragmentów do płynu stawowego

•

Sklerotyzacja warstwy podchrzęstnej→ wyrośla kostne (osteofity) na krawędziach stawowych

•

Głębsze uszkodzenia odsłaniają kość gąbczastą, wnika płyn stawowy→niszczenie beleczek→jamki kostne, torbiele zwyrodnieniowe

•

Z jamy szpikowej do stawu pączkują naczynia,

fibroblasty→ziarnina→tkanka bliznowata→zniekształcenia

•

Współistniejące mało aktywne zapalenie obejmuje torebkę stawową i okoliczne tkanki→ zniekształcenia, zbliznowacenia

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA

STAWÓW ( OSTEOARTROZA) –

objawy kliniczne

• Zależne od nasilenia zmian i

umiejscowienia

• Długo nie ma objawów, zniszczona tk.

chrzęstna nie jest unerwiona

• BÓL!!!! odczyn zapalny lub

niefizjologiczne napięcie torebki

stawowej i więzadeł, bóle narastają

podczas obciążenia

• Postępująca dysfunkcja stawu

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA

STAWÓW ( OSTEOARTROZA) –

zmiany radiologiczne w chorobie

zwyrodnieniowej

• zwężenie szpar stawowych,

• sklerotyzację podchrzęstną,

• geody zwyrodnieniowe,

• wyrośla kostne (osteofity),

• deformacja nasad kości tworzących

staw

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA

STAWÓW ( OSTEOARTROZA) –

badania laboratoryjne

• Proces zapalny: ↑OB, CRP,

leukocytoza,

• w płynie stawowym ↑ białka, komórki w

osadzie

• Płyn stawowy „urazowy” – niezapalny

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA

STAWÓW ( OSTEOARTROZA) –

podział

• Etiologiczny: pierwotna i wtórna

• Pod względem lokalizacji zmian:

stawów rąk, stawów biodrowych

(koksartroza), kolanowych (gonartroza),

ktęgosłupa (spondyloartroza)

Choroba zwyrodnieniowa

stawów rąk

• Najczęściej obejmuje stawy międzypaliczkowe

dalsze oraz międzypaliczkowe bliższe.

•

Objawem klinicznym zajęcia stawów

międzypaliczkowych dalszych są guzki Heberdena, a stawów międzypaliczkowych bliższych - guzki

Boucharda, które anatomicznie odpowiadają

osteofitom. Często zmiany zwyrodnieniowe obejmują staw nadgarstkowo – śródręczny kciuka.

•

W obrazie radiologicznym stwierdza się

wówczas osteofity wychodzące z kości

czworobocznej większej oraz podstawy pierwszej

kości śródręcza, zwężenie i nierówność powierzchni stawowej, geody zwyrodnieniowe, sklerotyzację

kości oraz często podwichnięcie pierwszej kości śródręcza.

Choroba zwyrodnieniowa

stawów stóp

• Zmiany zwyrodnieniowe w stopie dotyczą

najczęściej stawów palucha.

•

W badaniu radiologicznym stwierdza się

zwężenie szpary stawowej, osteofity oraz

sklerotyzację podchrzęstną. Zwykle dochodzi do podwichnięcia i koślawości palucha, co powoduje z czasem odwiedzenie palców I – IV, palec V pozostaje

w pozycji prawidłowej. W miarę trwania procesu

chorobowego powierzchnia stawowa staje się

nierówna i stwierdza się zmiany torbielowate i

sklerotyczne w głowach kości śródstopi.

•

Do charakterystycznych zmian

zwyrodnieniowych należy także ostroga piętowa.

Choroba zwyrodnieniowa

stawów kolanowych (gonarthosis)

• Objawy wczesne zmian zwyrodnieniowych

stawów kolanowych to zwężenie szpary

stawowej oraz sklerotyzacja podchrzęstna w

miejscach największego obciążenia, tj.

kłykieć przyśrodkowy kości piszczelowej oraz osteofity.

•

Osteofity obecne są na krawędzi bocznej

kłykci piszczelowych oraz guzkach

międzykłykciowych i bardzo rzadko – kości

udowej.

Choroba zwyrodnieniowa

stawów biodrowych (coxarthosis)

• Stawy biodrowe są obok kręgosłupa i stawów

kolanowych częstym miejscem zmian

zwyrodnieniowych.

•

We wczesnym okresie choroby stwierdza się

zwężenie szpary stawowej, podchrzęstne

zagęszczenie struktury kostnej, a następnie wyrośla kostne i geody.

•

W późnym okresie, zaawansowanych zmian,

obserwuje się zanikanie szpary stawowej,

przebudowę struktury kostnej w obrębie głowy kości udowej i panewki, często w postaci torbieli

rzekomych oraz wyrośla kostne.

Choroba zwyrodnieniowa

stawów kręgosłupa (spondyloarthosis)

• Obraz radiologiczny zmian

zwyrodnieniowych kręgosłupa obejmuje

zwężenie przestrzeni międzykręgowych, a co za tym idzie zmniejszenie średnicy otworów

międzykręgowych, sklerotyzację płytek

granicznych oraz osteofity na krawędziach

przednich i tylnych trzonów kręgów.

•

Zmiany mogą obejmować wszystkie

odcinki kręgosłupa.

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA

STAWÓW ( OSTEOARTROZA) –

leczenie niefarmakologiczne

• Edukacja

• Ćwiczenia i rehabilitacja (w tym

fizykoterapia)

• Pomoc społeczna

• Kontrola lekarska i „walka z nałogami”

• Akupunktura

• Redukcja masy ciała

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA

STAWÓW ( OSTEOARTROZA) –

leczenie farmakologiczne

• Paracetamol

• NLPZ

• Inhibitory COX - 2

• Opioidy (kodeina)

• Glikokortykosteroidy

• HTZ

• Antybiotyki tetracyklinowe

• Diacereina

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA

STAWÓW ( OSTEOARTROZA) –

leczenie inne

• Zabiegi chirurgiczne

• Protezowanie

• Terapia genowa (gen dla antagonisty

dla rec. dla Il-1)

• Transplantacja chrząstki

Powyższe przezrocza są własnością Katedry i Kliniki Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Warszawie i przeznaczone wyłącznie do użytku dla studentów medycyny