Definicja
Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest przewlekłą, zapalną, immunologicznie zależną, układową chorobą tkanki łącznej charakteryzującą się niespecyficznym, symetrycznym zapaleniem stawów, występowaniem zmian pozastawowych i powikłań układowych, prowadzącą do niepełnosprawności, kalectwa i przedwczesnej śmierci. Choroba występuje w różnym wieku częściej u kobiet niż u mężczyzn.
Najwyższa zapadalność przypada na 4 i 5 dekadę życia. U większości chorych, początek choroby charakteryzuje się zapaleniem stawów śródręczno-paliczkowych rąk oraz śródstopno-paliczkowych stóp.
Rozpoznanie
We wczesnym okresie choroby rozpoznanie rzs jest niepewne; brak jest bowiem objawów patognomonicznych. Rozpoznanie ustalane jest na podstawie kryteriów ACR (Tabela 1).
U 50% chorych w początkowym okresie choroby nie stwierdza się typowych zmian radiologicznych. Wskaźniki ostrej fazy (OB, CRP) mogą być tylko nieznacznie podwyższone. U 30% chorych nie stwierdza się w surowicy czynnika reumatoidalnego klasy IgM. W każdym przypadku podejrzenia o rzs konieczna jest konsultacja z reumatologiem.
Podgrupy kliniczne RZS
Reumatoidalne zapalenie stawów występuje w odmiennych postaciach pod względem przebiegu klinicznego, postępu zmian radiologicznych oraz czasu, w jakim dochodzi do rozwoju inwalidztwa.
W klinicznym przebiegu rzs można wyróżnić trzy typy:
Tzw. "samoograniczający", o łagodnym przebiegu, który dotyczy niewielkiego odsetka chorych (5-10%). Czynnik reumatoidalny występuje w tej grupie chorych w niskim mianie u mniej niż 5%. Po stosowaniu tradycyjnych leków modyfikujących przebieg choroby istnieje tendencja do cofnięcia się objawów choroby. Po 3 do 10 lat od rozpoznania chorzy ci na ogół nie spełniają kryteriów diagnostycznych rzs. Rozpoznanie rzs w tej grupie chorych należy traktować jako prawdopodobne. W pewnym odsetku przypadków istnieje możliwość zmiany rozpoznania.
Tabela 1. Kryteria diagnostyczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów (ACR*, 1987) |
|
Kryteria |
Definicja |
Sztywność poranna stawów |
Sztywność poranna w stawach i wokół stawów utrzymująca się co najmniej 1 godz., do wystąpienia znacznej poprawy |
Zapalenie trzech lub więcej stawów |
Jednoczasowy obrzęk lub wysięk trzech stawów, stwierdzony przez lekarza. Obecność tylko kostnego pogrubienia stawu nie spełnia kryterium (14 możliwych stawów po stronie prawej lub lewej to: PIP, MCP, nadgarstkowe, łokciowe, kolanowe, skokowe i MTP) |
Zapalenie stawów ręki |
Zapalenie co najmniej jednego stawu (dotyczy stawu nadgarstkowego, MCP i PIP) |
Systematyczne zapalenie stawów |
Jednoczasowość i jednoimienność obustronnych zmian zapalnych. Obustronne zapalenie MCP, PIP, MTP spełnia kryterium bez zachowania absolutnej symetryczności |
Guzki reumatoidalne |
Stwierdzone przez lekarza nad wyniosłościami kostnymi po stronie wyprostnej lub w okolicach stawów |
Obecność czynnika reumatoidalnego |
Stosując metody, w których odsetek dodatnich wyników w kontroli nie przekracza 5% |
Zmiany radiologiczne |
Dotyczą obecności nadżerek i osteoporozy okołostawowej zajętych stawów w przednio-tylnym radiogramie ręki lub nadgarstka. (Obecność tylko osteoporozy jest wykluczeniem) |
Spełnienie 4 z 7 kryteriów ustala rozpoznanie. Kryteria od 1 do 4 muszą trwać co najmniej przez 6 tygodni. Nie wyklucza się możliwości dwóch rozpoznań klinicznych u jednego chorego. Kryteria nie definjują "klasycznej", "pewnej" i "prawdopodobnej" postaci rzs.
Drugi typ charakteryzuje się niewielką progresją choroby. Występuje podobnie często, jak typ pierwszy, z tą różnicą, że czynnik reumatoidalny obecny jest u tych chorych u 60 do 90%. Odpowiedź na leczenie tradycyjnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby jest na ogół wyraźna, mimo stałej progresji choroby.
Typ trzeci charakteryzuje się dużą progresją choroby i występuje u 60 do 90% chorych na rzs. Wysokie miano czynnika reumatoidalnego stwierdza się od początku choroby. Antygen DR4 występuje w wysokiej częstości w tej grupie chorych. Chorzy ci źle odpowiadają na leczenie tradycyjnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby. Dochodzi do stałej progresji zmian i postępującej destrukcji stawów. Ta postać choroby szybko prowadzi do niepełnosprawności i inwalidztwa.
Najczęstsze odchylenia w badaniach laboratoryjnych:
Podwyższenie wartości OB
Podwyższenie stężenia białka ostrej fazy (CRP)
Obecność czynnika reumatoidalnego
Niedokrwistość
Nadpłytkowość
Wzrost fosfatazy alkalicznej
Powikłania układowe (najczęstsze)
zapalenie naczyń (vasculitis)
amyloidoza reaktywna
włóknienie płuc
Postępowanie diagnostyczne (poza badaniem ogólnolekarskim i badaniami rutynowymi)
Proteinogram
Badanie serologiczne: na obecność czynnika reumatoidalnego (test Waaler-Rose i/lub lateksowy), przeciwciał przeciwjądrowych.
Posiewy krwi i moczu w przypadku stanów gorączkowych/podgorączkowych
Badanie ogólne moczu:
w przypadkach leukocyturii, posiew moczu z antybiogramem,
w przypadku białkomoczu: określenie dobowej proteinurii, klirensu kreatyniny, wykonanie badania biopsyjnego podskórnej tkanki tłuszczowej i/lub dziąsła, i/lub odbytnicy, i/lub nerki oraz wykonanie badania histopatologicznego na obecność złogów amyloidu
USG stawów (szczególnie w przypadku podejrzenia o cystę Beckera) oraz narządów wewnętrznych w przypadku zmian narządowych
Ocena płynu stawowego (badanie morfologiczne, bakteriologiczne i ewentualnie serologiczne na obecność czynnika reumatoidalnego)
Badanie radiologiczne klatki piersiowej, rąk i stóp, odcinka szyjnego kręgosłupa oraz innych stawów zajętych przez proces chorobowy
EKG (w razie zapisu patologicznego konsultacja kardiologiczna, ewentualnie badanie Holterowskie i ECHO serca)
Konsultacje: okulistyczna, laryngologiczna (w przypadkach koniecznych stomatologiczna, neurologiczna, ginekologiczna)
Rezonans magnetyczny (MRI) w przypadkach wczesnych zmian zapalnych w stawach rąk i stóp, przy braku zmian w badaniu rtg oraz w przypadku zmian w odcinku szyjnym kręgosłupa
Artrografia (w przypadku wskazań)
CT narządów wewnętrznych (w przypadku zmian narządowych)
HRCT klatki piersiowej, scyntygrafia płuc, testy czynnościowe płuc w przypadku podejrzewania zmian w płucach
Badanie endoskopowe przewodu pokarmowego (pp) w przypadku dolegliwości z pp lub znacznej niedokrwistości
Igłowa biopsja skóry i tkanki podskórnej wraz z badaniem histopatologicznym u chorych z objawami zapalenia naczyń
Badanie gęstości mineralnej kości (powtarzane nie częściej niż raz na rok; utrata masy kostnej koreluje z zapaleniem błony maziowej i układową chorobą)
Rozpoznanie różnicowe
Rzs należy różnicować z:
Toczniem rumieniowatym układowym
Innymi układowymi chorobami tkanki łącznej, zapaleniem skórno-mięśniowym i wielomięśniowym, zespołem Sjögrena, chorobą Stilla u dorosłych, twardziną, polymialgia rheumatica, spondyloartropatiami oraz osteoartrozą
Zakażeniami bakteryjnymi i wirusowymi (bakteryjne zapalenie wsierdzia, aktywne zapalenie wątroby; HBs, HCV, zakażeniem wirusowym HIV)
Nowotworami (w szczególności chorobami proliferacyjnymi układu krwiotwórczego i siateczkowo-śródbłonkowego)
Rozważyć możliwość zespołu nakładania
Leczenie RZS
Wybór leczenia uzależniony jest od czynników prognostycznych, które należy określić na początku choroby (po jej rozpoznaniu)
Tabela 2. Czynniki prognostyczne przemawiające za łagodną chorobą (dobra prognoza) |
|
Tabela 3. Czynniki prognostyczne przemawiające za agresywnym przebiegiem choroby (zła prognoza) |
|
Zasady leczenia rzs z uwzględnieniem postaci choroby i powikłań układowych przedstawiono w tabeli 4.
Leczenie uzupełniające
W przypadkach powikłań narządowych konieczne jest stosowanie leczenia wspomagającego: (leki hipotensyjne, moczopędne, wyrównujące zaburzenia gospodarki węglowodanowej, lipidowej, wodno-elektrolitowej, uzupełnianie albumin)
Profilaktyka lub leczenie osteoporozy powinno być stosowane u wszystkich chorych na rzs.
Postępowanie
Edukacja chorego
Fizykoterapia
W okresie aktywnego zapalenia stawów zalecany odpoczynek
Kinezyterapia gdy objawy zapalenia stawów ulegną zmniejszeniu
Terapia zajęciowa
Psychoterapia
Tabela 4. Leczenie farmakologiczne reumatoidalnego zapalenia stawów |
|
Postać choroby / |
Leczenie |
1. RZS o łagodnym przebiegu |
Brak poprawy
Brak poprawy
|
2. RZS o przebiegu agresywnym |
Brak poprawy
Brak poprawy Brak poprawy |
3. RZS ze współistniejącą amyloidozą |
|
4. RZS ze współistniejącym zapaleniem naczyń |
Leczenie antyagregacyjne lub przeciwzakrzepowe w zależności od wskazań Możliwość leczenia chirurgicznego w przypadkach zagrażających życiu |
* Terapia "anty TNF-alfa" jest nowoczesną, kosztowną metodą, coraz powszechniej stosowaną w leczeniu. |
Monitorowanie leczenia
Stałe kontrole lekarskie
Kontrola zapalenia i obserwacja chorego
Szybka zmiana leczenia w przypadku braku odpowiedzi
Kontrola toksyczności stosowanego leczenia
Unikanie zakażeń