– uzyskanie pełnej remisji - ustąpienie zapalenia, bólu stawów, sztywności porannej, uczucia zmęczenia, objawów zapalenia błony maziowej w badaniu fizykalnym, zmian destrukcyjnych w badaniu RTG, przyśpieszonego OB
– uzyskanie remisji w nielicznych przypadkach; celem leczenia pozostaje zmniejszenie aktywności choroby, zniesienie bólu, utrzymanie sprawności.
Leczenie RZS- postępowanie kompleksowe ponieważ:
– etiologia nie jest znana - wykluczenie leczenia przyczynowego
– tj. proces zapalny przewlekły, większość przypadków nieuleczalna
– dotyczy narządu ruchu - powstawanie trwałych postępujących zmian (inwalidztwo)
– może spowodować zmiany w narządach wewnętrznych, niedokrwistość, zespół suchości, skrobiawicę, upośledzenie stanu ogólnego - stany depresyjne, osłabienie.
Leczenie kompleksowe:
1. we wszystkich fazach choroby- kinezyterapia, fizykoterapia, terapia zajęciowa, rehabilitacja zawodowa i społeczna
2. Farmakoterapia
● faza 1- leki pierwszego rzutu: NLPZ, ew. miejscowa kortykoterapia
● faza 2- leki drugiego rzutu:
• leki długo działające (powodują remisję)
– sole złota
– pencylamina
– leki przeciwmalaryczne
– ew. pirytynol
● faza 3- leki trzeciego rzutu, immunosupresyjne
– GKS
– cytostatyki
3. leczeni chirurgiczne - we wszystkich okresach choroby (jeśli są wskazania)
– postęp profilaktyki - synowektomia, odbarczenie, miejscowe wycięcie guzków, blokada kręgosłupa szyjnego
– postępowanie naprawcze- artrodeza, artroplastyka, endoprotezowanie Zastosowanie NLPZ:
– działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe, przeciwgorączkowe
– objawy uboczne:
• przewód pokarmowy - nudności, wymioty, wzdęcie żołądka, dwunastnicy
• wątroba - wzrost aktywności transaminaz- zastój żółci, martwica komórek wątroby
• nerki- zmniejszenie przepływu (zahamowanie syntezy PGE, PGI)
– zwiększenie wydzielania hormonu antydiuretycznego - powstawanie hiperkalemii
– może wystąpić śródmiąższowe zapalenie nerek
• p. płytek- hamuje syntezę TXA2- obniżenie agregacji płytek= przedłużenie czasu krwawienia
• OUN- zaburzenia czynności, depresje (przyczyna nie jest jasna) Leki 2-go rzutu: (powodują remisję)
1. sole złota
2. leki przeciwmalaryczne
3. pencylamina
4. pirytynol
Sole złota:
– preparaty- Solganal (2% zawiesina- 10ml 20mg/1 ml), Auranofil (p.o.) tabl 1 mg, 3 mg, tauredon
– podawanie domięśniowo 1 x tyg; 1 tydzień- 10 mg, 2- 20 mg, 3- 20- 50 mg, do uzyskania dawki
1000 mg, ale można kurację przedłużać stosując lek 2 x później co 4 tygodnie
– hamowanie aktywności enzymów lizosomalnych
– immunologicznie- spadek stężenia immunoglobulin (hamują agregację Ig gamma), plazmocytyów
– hamowanie funkcji leukocytów, makrofagów, monocytów
Działanie uboczne:
– błona śluzowa: wysypki
– skóra: rumień plamisty, wysypki
– hematologia: niedokrwistość aplastyczna, agranulocytoza, trombocytopenia= bezwzględne przeciwwskazanie
– toksyczność leku- prawdopodobnie uwarunkowana genetycznie- często obecne HLA- DR2, DR3
Przeciwwskazania do stosowania soli złota:
– uszkodzenie nerek, miąższu wątroby, szpiku
– współistniejące choroby alergiczne, zapalenie skóry (za wyjątkiem łuszczycowych zmian)
– w badaniach dodatkowych- leukopenia(4000/um), trombocytopenia(100 000 um)
– usuniecie ropnych migdałków przed rozpoczęciem kuracji
Przed każdym podaniem leku kontrola- badanie ogólne moczu, co 2- 4 tygodnie kontrola morfologii i ocena p. płytek jeżeli po 1-ej kuracji brak poprawy to po 6 miesiącach przerywamy.
Leki przeciwmalaryczne:
– Arechin tabl 250 mg
– są mniej toksyczne, ale i mniej skuteczne - efekty po 3 miesiącach, kuracja 3 miesiące przyjmowania leku- 1 miesiące przerwy- do 2 lat 250 mg/ dobę/ na noc Powikłania:
– oczne: retinopatia, powstanie złogów w rogówce - kontrola okulistyczna co 3 m- ce
– przewód pokarmowy: nudności , brak łaknienia, uszkodzenie miąższu wątroby
– uczulenia skórne
– neuropatie
– morfologia - leukopenia
Leczenie pencylaminą:
– Cuprenil tabl 250 mg, 1 x 250 mg/ dobę (po jedzeniu 1,5 h) stopniowo zwiększamy dawkę do 750 mg/ dobę (co 4- 12 tygodni)
– efekty podobne do leczenia solami złota
– powikłanie - indukowany toczeń układowy, rzadko- zespół podobny do Miastenia gravis
– kontrola- badanie ogólne moczu, morfologia, płytki
Leczenie pirytynolem:
– enerbol tabl 600 mg (3 x 2 tabl) przez 6- 12 m-c; czasami daję poprawę Leki 3- go rzutu:
• GKS:
– Encorton 5- 15- 20 mg/ dobę (1- a dawka) rano doustnie;
– gdy jest aktywność procesu zapalnego, brak dotychczasowego leczenia
– stosowanie- bardzo krótko
– po odstawieniu nawrót dolegliwości
– działanie uboczne: zmniejszona odporność na zakażenia, osteoporoza (złamania kompresyjne np.
kręgów), martwica aseptyczna (głowy kości udowej), wystąpienie choroby wrzodowej, stany psychotyczne, cukrzyca posterydowa, zwiększenie masy ciała
– odstawienie/ zmniejszenie dawki stopniowe 1- 2,5 mg co kilka dni do dawki Encortonu 10- 15
mg, co 2- gi dzień do czasu odstawienia
– dostawowe podawanie sterydów: Polcortolon, Kenalog, Depo- Medrol
– po wcześniejszym oczyszczeniu stawu dawkowanie co 3- 4 tygodnie max 5 serii
• cytostatyki
– imuran (Azatiopryna), Leukkeran, endoxan
– chory o bardzo dużej aktywności procesu zapalnego, nieskuteczne sterydy, nasilone bóle, proces zapalny zajmuje narządy wewnętrze
– działanie uboczne: supresja szpiku
– endoxan: działanie alkilujące 50- 150 mg/ dobę; zastosowanie: zapalenie krwotoczne pęcherza moczowego, podatność na zakażenie
– metotreksat: antagonista kwasu foliowego 5- 20 mg/ tydzień; zastosowanie: śródmiąższowe zapalenie płuc, uszkodzenia wątroby
Leczenie chirurgiczne:
– synowektomia- usunięcie ziarniny z błony maziowej
– rekonstrukcja stawu chirurgia protetyczna
– zespól kanału nadgarstka- przecięcie więzadła poprzecznego dłoni z usunięciem ziarniny Powikłania RZS:
– działanie uboczne leczenia
– upośledzona czynność, zesztywnienie stawów
– skrobiawica nerek
Zespół Reitera:
– stawy- zapalenie podostre/ przewlekłe kolanowe, krzyżowo- biodrowe- jednostronna, skokowy
– zapalenie cewki moczowej (wysięk jałowy)
– zapalenie spojówek lub tęczówki
– zmiany skórne- powierzchnia podeszwowa stóp, dłonie- rogowaciejące zmiany przypominające łuszczycę
inne objawy:
– gorączka
– zapalenie mięśnia sercowego, aorty, wysiękowe zapalenie opłucnej
– neurologiczne: zapalenie opon mózgu i mózgu
– etiologia: ... , genetyczna (HLA- B27), bakteryjna (po zakażeniu salmonella, shigiella) Badanie laboratoryjne:
– OB- przyspieszone
– morfologia- luekocytoza, ...
– białka- CRP- a, gamma globuliny- podwyższone
– mocz- leukocyty w osadzie moczu- zwiększone, czasem krwiomocz, wysięk z cewki moczowe jałowy
– płyn stawowy- cechy zapalenia
– antygeny HLA- B 27 dodatnie (80%)
Badanie radiologiczne:
1. wczesny okres- bez zmian w stawach
2. zwapnienia okolicy nadgarstka, śródręcza i śródstopia
3. wapnienie przyczepów ścięgien i więzadeł
4. stawy objęte zapaleniem: krzyżowo- biodrowy, kręgosłupa, często nie symetrycznie Rozpoznanie: (triada zapaleń)
– stawów
– spojówek
– cewki moczowej
1. NLPZ
2. GKS (po, dostawowo), leki immunosupresyjne (ciężki przebieg) 3. antybiotyki- tetracyklina
4. kinezyterapia
Rokowanie:
– dobre, z wyjątkiem gdy proces zapalny zajmuje mięsień sercowy lub OUN
Badania diagnostyczne w chorobach reumatycznych:
1. badanie układu ruchu
2. badanie laboratoryjne:
– biochemiczne
– płynu stawowego
3. diagnostyka radiologiczna
4. inne metody diagnostyczne
Badanie układu ruchu.
Dolegliwości ze strony układu ruchu mogą być jednym z objawów:
– choroby układowe tkanki łącznej
– układu krwiotworzenia
– choroby zakaźne
– zespoły endokrynologiczne
– nowotwory
Wywiad:
1. objawy poprzedzające- gorączka, ubytek masy ciała, objawy infekcji górnych dróg oddechowych i moczowych
2. czynniki wywołujące/ nasilające objawy- uraz, zimno, spożycie alkoholu 3. przebieg choroby
– początek- nagły, powolny
– przebieg- postępujący, nawroty, remisje, napady, rzuty
– umiejscowienie i nasilenie bólu, obrzęku
4. choroby przebyte
5. wywiad rodzinny
6. dotychczasowe leczenie (leki, uczulenia, wstrzyknięcia dostawowe, zabiegi operacyjne w obrębie układu ruchu)
7. rodzaj wykonywanej pracy, warunki bytowe
Badanie przedmiotowe ogólne:
1. budowa ciała- zniekształcenia- nabyte, wrodzone
2. ułożenie- postawa, chód
3. zmiany skórne:
– łuszczyca, rumień guzowaty, obrączkowy, inne zmiany, wysypki, wybroczyny, rozstępy 4. ocena węzłów chłonnych
Badanie laboratoryjne:
1. morfologia
2. OB
3. badanie biochemiczne
– stężenie żelaza
– aktywność enzymów CPK, AspAT
– stężenie kwasu moczowego
– wskaźniki ostrej fazy
– czynnik reumatoidalny
– przeciwciała przeciwjądrowe
4. ASO
5. antygen układu HLA (HLA- B27, HLA- DR2, DR3, DR4)
6. antygen Hbs
7. odczyn Wassermana
Morfologia krwi:
– niedokrwistość- normoblastyczna, rzadko megaloblastyczna, autoimmunologiczna, hemolityczna- toczeń układowy
– leukocytoza- przesunięcie w “lewo” składu odsetkowego (granulocyty) w stanach zapalnych z eozynofilią- guzkowate zapalenie tętnic, zapalenie powięzi
– leukopenia- wytwarzanie przeciwciał przeciwkrwiotwórczych (toczeń ukłądowy, zespół
Felly'ego)
Stosowane leki: sole złota, D- penycylamina, związki immunosupresyjne, pochodne pirazolu
– liczba płytek-zwiększona- RZS, guzkowe zapalenie tętnic; obniżone- toczeń układowy, toksyczne działanie leków
– OB (N 8- 10 mm/ 1 h) przyśpieszone- stany zapalne, nowotwory, zakażenie Skład białek surowicy:
– ostre stany zapalne- wzrost frakcji globulin alfa 1 i alfa 2
– przewlekłe stany zapalne- wzrost frakcji globulin gamma, obniżenie albumin Wskaźniki ostrej fazy- białka, których stężenie zwiększa się w przebiegu procesu zapalnego.
Produkowane przez hepatocyty pod wpływem inteleukiny 1 i 6
Do białej ostrej fazy należą:
– ceruloplazmina (proces zapalny, wzrost około 50%)
– składowa C3 dopełniacza (j. w)
– alfa 1 antytrypsyna, 2- 3 krotny wzrost
– fibrynogen j. W
– haptoglobina
– ferrytyna- 2- 20 x wzrost
– CRP-a 2- 20 x wzrost
– SAA- surowicze białko amyloidu
Czynnik reumatoidalny- przeciwciała IgM (rzadko IgG); do czynników reumatoidalnych należą:
– czynnik Waalera- Rosego (dodani 1: 80 występuje aglutynacja przy rozcieńczeniu surowicy
– czynnik lateksowy- stopnień aglutynacji jako (-) (+). (++), u chorych RZS- czynnik dodatni u 85%, dodatni w chorobach tkanki łącznej
– WR “fałszywie dodatni”- u chorych (niektórych) na toczeń układowy
– ASO- antystreptolizyny- przeciwciała przeciwko streptolizynie O wytwarzanej przez paciorkowca beta hemolizującego z grupy A. Norma ASO < 200 j/ ml.
– antygen HBs- pomocne w diagnostyce chorób tkanki łącznej, antygenemia Hbs- wczesny okres WZW (objawowe zapalenie stawów)
Aktywność dopełniacza- składowe dopełniacza biorą udział w odpowiedzi immunologicznej typu humoralnego; obniżony poziom: SLE, mieszana choroba tkanki łącznej, zapalenie naczyń, wstrząs septyczny, niewydolność wątroby, zapalenie trzustki.
Badanie biochemiczne:
1. stężenie żelaza- obniżenie w chorobach zapalnych stawów.; upośledzone wchłanianie,
zaburzenia transportu, a także wychwytywanie przez region węzłów chłonnych N 80- 120 µg 2. stężenie kwasu moczowego N 411- 466 mmol/l- M, 339- 383 mmol/l- K, 3. aktywność enzymów- zapalenie wieloczynnościowe CPK, aldolazy, AspaT
Antygeny układu zgodności tkankowej HLA: HLA- B27 80% zespół Reitera, 95% ZZSK
Diagnostyka radiologiczna/ obrazowa:
– zdjęcie RTG- ocena kości, stawów (osteoliza, osteoporoza, guzki i złogi w tkance okołostawowej widoczne w RTG gdy ulegają zwapnieniu
– scyntygrafia kości- wychwyt izotopu (technet) większy przez tkanki gdzie toczy sie proces zapalny
– termografia- rejestrowanie promieni podczerwonych emitowanych przez tkanki. Pomiar wzrostu temperatury miejscowej tkanki- ocena nasilenia procesu zapalenia
– ultrasonografia- torbiele okołostawowe, guzy neo (kręgosłup, kości miednicy)
– tomografia komputerowa
– rezonans magnetyczny
Inne metody: (biopsja)
– biopsja tkanki mięśniowej- zapalenie wieloczynnościowe, guzkowe zapalenie tętnic,
– skóry i tkanki podskórnej- twardzina układowa,skrobiawica, wycinki skóry- na granicy skóry właściwej i naskórka- kompleksy immunologiczne- toczeń układowy; wycinki guzków- guzki reumatoidalne lub dnawe
– błona śluzowa odbytu- skrobiawica
– arteropatia- drenaż wnętrza stawu i pobranie wycinków z tkanki stawowej