Reumatoidalne zapalenie stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów określane jest też skrótem RZS wywodzącym się od pierwszych liter nazwy choroby oraz, niezupełnie poprawnie, chorobą reumatyczną.
Jest to przewlekła, ogólnoustrojowa chorobą zapalną, która dotyczy początkowo anatomicznych struktur stawów i tkanek z nimi związanych, w następnych zaś okresach może doprowadzić do zmian w innych narządach. Jej konsekwencją może być zniszczenie stawu i inwalidztwo.

Występowanie
Choroba występuje na całym świecie. Cierpi na nią 1 - 2% ludności. Najwięcej zachorowań obserwuje się w 4 dekadzie życia. Kobiety chorują 3 - 4 razy częściej niż mężczyźni. W Polsce odnotowuje się 8 - 16 tys. nowych przypadków rocznie. Obserwuje się rodzinne występowanie choroby, co może być pośrednim dowodem na jej genetyczne uwarunkowanie.

Nieznany jest czynnik sprawczy choroby. Podejrzewa się, że różne drobnoustroje (bakterie, wirusy ) mogą po wniknięciu do organizmu wywołać, u ludzi genetycznie predysponowanych, nieprawidłowe reakcje odpornościowe, których wynikiem jest atak na własne tkanki.

Patomechanizm
RZS należy do grupy schorzeń autoimmunologicznych, tj. chorób, w przebiegu których układ odpornościowy błędnie rozpoznaje własne tkanki jako obce, i atakuje je.
W przebiegu tej choroby pojawiają się w ustroju komórki odpornościowe, produkujące czynniki zapalne i przeciwciała skierowane przeciwko tkance łącznej, która jest m.in. głównym budulcem stawów. Dochodzi do aktywacji reakcji odpornościowych i uwolnienia czynników zapalnych i enzymów agresywnych wobec chrząstki, przez co chrząstka stawowa i przylegająca do niej kość ulegają zniszczeniu.

Objawy kliniczne

• Objawy ogólne - na początkowym etapie choroby pojawiać się mogą takie niecharakterytyczne objawy jak: uczucie rozbicia, pocenie się, stany podgorączkowe, szybkie męczenie się, chudnięcie, rzadziej kruchość i zmatowienie paznokci, czy plamy barwnikowe na grzbiecie dłoni. Objawy te zwykle poprzedzają objawy stawowe.

• Zapalenie wielostawowe. Choroba rozpoczyna się zwykle od małych stawów, szczególnie palców. Stawy zajęte są symetrycznie, u obu kończyn. Początkowo pojawiają się bóle przy ruchach oraz obrzmienie dotyczące stawów śródręczno-palcowych oraz międzypaliczkowych bliższych. Stan ten może doprowadzać do bolesności odczuwanej przy uściśnięciu dłoni, osłabienia siły i sprawności ręki. Przy zaostrzeniu choroby może dojść do nagromadzenia płynu w stawach i ograniczenia ich ruchomości. Do wczesnych objawów należy także tzw. sztywność poranna polegająca na uczuciu sztywności stawów i mięśni odczuwanej przez chorych w godzinach porannych.
  
  Długość czasu trwania sztywności jest proporcjonalna do nasilenia procesu zapalnego. Występują także zaburzenia ukrwienia palców, przejawiające się dużą wrażliwością na zimno, zblednięciem, uczuciem "obumierania" palców, mrowieniem i drętwieniem rąk. Dojść może także do zaniku mięśni międzykostnych dłoni, mięśni kciuka, zaburzeń czucia kciuka, wskaziciela i palca środkowego, spowodowanych uciskiem obrzękniętych tkanek na nerwy.
  
  Równie częste są zmiany w obrębie drobnych stawów stóp. Zmiany w tkankach podporowych stopy doprowadzają często do płaskostopia już we wczesnym okresie choroby.
  Zapalenie stawów przebiega bez zaczerwienienia i podwyższonego ucieplenia zajętego stawu.

• Guzki reumatoidalne: twarde, niebolesne zgrubienia umiejscowione na przebiegu ścięgien i pod skórą, szczególnie nad wyprostnymi powierzchniami stawów.

• Objawy narządowe występują stosunkowo rzadko. Mogą dotyczyć serca (zapalenie osierdzia, objawy imitujące zawał serca), płuc ( zapalenie opłucnej, rzadziej zwłóknienie), narządu wzroku (zapalenie spojówek i rogówki, zapalenie twardówki i in.), naczyń (np. zapalenie naczyń palców, które rzadko może doprowadzić do martwicy palców).

Badania laboratoryjne
W badaniach laboratoryjnych ujawniają się wykładniki stanu zapalnego: wzrost OB i białka CRP, zmniejszenie stężenia żelaza w surowicy, zwiększenie stężenia miedzi w surowicy, wzrost liczby płytek. Żadne z tych badań nie jest w stanie wskazać przyczyny zaistniałego stanu zapalnego, ani też nie są one charakterystyczne dla RZS. Tego typu odchylenia od normy są powszechne w przebiegu różnych zapaleń.

Badania immunologiczne. Polegają one na wykryciu w surowicy krwi tzw. czynnika reumatoidalnego (RF). Czynnik ten występuje w 70 - 80% przypadków, ale nie jest on swoisty dla RZS. Może on występować u ludzi zdrowych, w innych chorobach tkanki łącznej czy w chorobach wątroby.
Zmiany w stawach można uwidocznić wykonując zdjęcie rentgenowskie dłoni, badania izotopowe (np. scyntygrafie stawów i kości z użyciem izotopu Tc), artroskopię:

Rozpoznanie
Pewne rozpoznanie RZS jest możliwe wówczas, gdy są spełnione kryteria opracowane przez Światową Organizację Zdrowia. W przypadkach, kiedy są spełnione 3 lub 4 kryteria - rozpoznanie jest prawdopodobne, 5 do 6 kryteriów - pewne, natomiast jeżeli u danego pacjenta rozpoznajemy 7 lub 8 z podanych kryteriów - mówimy o klasycznej postaci RZS. Kryteria rozpoznania RZS opracowane przez Światową Organizację Zdrowia.

• Uczucie porannej sztywności stawów trwające co najmniej 1 godzinę.

• Ból przy ruchu wrażliwość uciskowa przynajmniej jednego stawu - w obserwacji lekarza.

• Obrzęk przynajmniej w jednym stawie, dotyczący tkanek miękkich - lub wysięk - a nie tylko przerost kostny.

• Obrzęk kolejnego stawu stwierdzany w badaniu lekarskim w okresie nie dłuższym niż trzy miesiące od zaobserwowania pierwszego obrzęku.

• Symetryczne obrzęki jednoimiennych stawów.

• Rozpoznane przez lekarza guzki podskórne ponad wyniosłościami kostnymi po stronie wyprostnej w okolicach stawów.

• Zmiany radiologiczne typowe dla RZS - polegające co najmniej na odwapnieniu w obrębie zajętych stawów. Obecność stwierdzonych radiologicznie zmian zwyrodnieniowych nie wyklucza RZS.

• Dodatni wynik aglutynacyjny na obecność czynnika reumatoidalnego.

Przebieg
W około 20% przypadków początek jest ostry, z podwyższoną temperaturą ciała i znacznie przyspieszonym OB. Taki obraz może sugerować początek gorączki reumatycznej.
Dalszy przebieg choroby bywa również bardzo zróżnicowany - od ostrych objawów o dramatycznym charakterze - do powolnego, podstępnego przebiegu choroby, bez gorączki i z niewielkimi bólami stawów.

Choroba może przebiegać zarówno w sposób ciągły lub też tzw. rzutami, podczas których występują zaostrzenia objawów co kilka tygodni, miesięcy a nawet lat. W miarę postępu choroby wszystkie stawy mogą być zajęte przy czym najbardziej charakterystyczne jest postępujące zajmowanie stawów w kierunku od obwodu ciała do środka.
Zmianom w stawach towarzyszy często powiększenie węzłów chłonnych, głównie w okolicy łokci i pachy. Są one zawsze miękkie i niebolesne. Z czasem twardnieją i zmniejszają się.

Skóra rąk i stóp, zwłaszcza w późniejszych okresach jest delikatna, chłodna i wilgotna. Czasem występuje zaczerwienienie skóry dłoni, a także podeszwy stóp. W miarę postępu choroby dochodzi do uogólnionych zaników mięśniowych. Na szczególną uwagę zasługują zaniki mięśni czworogłowych uda, dlatego trzeba je ćwiczyć już od początku choroby.

W stawie kolanowym w rezultacie zapalenia błony maziowej dochodzi do gromadzenia wysięku. W okolicy podkolanowej stwierdza się czasami tzw. torbiel Bakera - charakterystyczne uniesienie wywołane przez wysięk.
RZS jest chorobą przewlekłą ale dla osiągnięcia remisji konieczne jest jak najszybsze potwierdzenie rozpoznania i rozpoczęcie właściwego leczenia.

Rokowanie
Rokowanie w tej chorobie jest poważne. Szybko podjęte i systematycznie prowadzone kompleksowe leczenie może na wiele lat spowolnić postęp choroby, zapobiec kalectwu i zapewnić możliwości samodzielnej egzystencji. U 1/3 chorych dochodzi po latach do inwalidztwa wskutek zmian stawowych. U 20 - 30% chorych występuje ciężka postać choroby, która w ciągu kilku lat doprowadza do kalectwa i nie daje się modyfikować pomimo leczenia. Czas przeżycia może ulec skróceniu wskutek powikłań.

Powikłania
Proces chorobowy prowadzi w ostateczności do kalectwa. Zniszczenia kości, torebek stawowych i ścięgien doprowadzają do typowych zniekształceń i usztywnień stawów, podwichnięć i trwałych przykurczów. W obrębie rąk zaznacza się odchylenie palców, stawy międzypaliczkowe bliższe ulegają przykurczowi zgięciowemu co uniemożliwia zaciśnięcie ręki w pięść. Na stopach powstają bolesne modzele w miejscu uwypuklonych główek kości śródstopia.

RZS obejmuje też drobne stawy kręgów szyjnych, co grozi zwichnięciami w obrębie kręgów szyjnych kręgosłupa. Zajęcia stawów biodrowych charakteryzują się najpierw upośledzeniem rotacji w stawie oraz bólem kolana co tłumaczy się wspólnym unerwieniem tych stawów.

W pewnych przypadkach RZS pojawiają się zmiany osteolityczne, co oznacza, że niektóre kości np. nadgarstka mogą się całkowicie rozpłynąć, zaś kości rąk i stóp w obrazie RTG wyglądają jakby były częściowo amputowane - tzw. ręka lornetkowata. Zmiany te są niebolesne.

Leczenie
Ze względu na nieznaną etiologię leczenie jest oparte głównie na danych uzyskanych z doświadczeń klinicznych. Trudno jest określić skuteczność tego leczenia, ze względu na występowanie "rzutów" choroby. Jednocześnie przewlekły charakter choroby zmusza do ostrożności w stosowaniu leków, ze względu na możliwość ich działań niepożądanych i toksycznych. Najważniejszym celem jest jak najszybsze uzyskanie remisji, jak najdłuższe jej utrzymanie oraz zachowanie maksymalnej ruchomości stawów, sprawności fizycznej całego organizmu, niedopuszczenie do zaników mięśni.

Leki stosowane w RZS:

• Niesterydowe leki przeciwzapalne
  Stosuje się najczęściej Diklofenak, Ibuprofen, Indometacynę. Nie stosuje się popularnej Aspiryny ze względu na konieczność przewlekłego przyjmowania leków, a to zwiększa prawdopodobieństwo występowania działań niepożądanych.

• Tzw. leki podstawowe
  Są to: sulfalazyna, chlorochina (znany lek przeciwmalaryczny o udowodnionym działaniu przeciwzapalnym), sole złota, penicylamina. Leczenie uzupełniające polega na podawaniu leków immunosupresyjnych (czyli hamujących aktywność układu odpornościowego), takich jak: metotreksat, cyklosporyna, imuran.

Można również w ciężkich przypadkach stosować sterydowe leki przeciwzapalne (np. Encorton), choć nie należy ich używać przewlekle, ze względu na poważne i niebezpieczne objawy uboczne.

Uzupełnieniem leczenia farmakologicznego jest kinezyterapia (leczeni ruchem), fizykoterapia, psychoterapia, leczenie klimatyczne i balneoterapia, masaże, termoterapia (leczenie ciepłem), krioterapia(leczenie zimnem).
W przypadku poważnych powikłań stosuje się metody operacyjne (leczenie ortopedyczne i chirurgiczne).

---