Fizjoterapia w reumatoidalnym zapaleniu stawów
Reumatoidalne zapalenie stawów
jest to uogólniona choroba tkanki łącznej ustroju
proces zapalny rozpoczyna się w błonie maziowej stawów, prowadzi do niszczenia tkanek stawowych, zniekształceń i upośledzenia czynności stawów
poza narządem ruchu dochodzi do zmian w wielu innych układach i narządach
Etiologia rzs
jest nieznana, jednak według badań dużą rolę w zapoczątkowaniu procesu chorobowego ma predyspozycja genetyczna i zakażenie wirusowe
wiek zachorowania najczęściej między 25 a 50 r.ż.
kobiety 3- 4 razy częściej niż mężczyźni
Patomorfologia RZS
zapalenie błony maziowej stawu narastanie tkanki ziarninującej na brzeżnych częściach chrząstki tkanka ta przekształca się w łuszczkę łuszczka rozprzestrzenia się na całą powierzchnię stawu i niszczy ją
zanik kostny
Ziarnina zapalna dodatkowo uszkadza:
torebki stawowe
kaletki w okolicy całego zajętego stawu (szczególnie kaletka podbarkowa)
więzadła (szczególnie krzyżowe stawu kolanowego)
pochewki ścięgien
Przebieg choroby
jest przewlekły z okresami zaostrzeń i zwolnień oraz ciągłym postępem zmian w narządzie ruchu
Zaostrzenia
nagłe obrzęki kończyn
temperatura ok. 390
Spowolnienia - remisje
bóle poszczególnych stawów
wrażliwość na zmiany pogody
Obraz kliniczny RZS
Na podstawie zdjęć ustalono 4 okresy choroby
I- zwężenie szpar stawowych i przystawowa osteoporoza
II- pogłębione objawy I okresu, występowanie geody
III- pogłębione objawy I i II okresu, występowanie nadżerki
IV- pogłębione objawy I, II i III okresu, zamazana struktura stawu, całkowite usztywnienie stawu
Pierwsza lokalizacja zmian stawowych w RZS
Symetryczne obrzęki i bóle stawów śródręczno- paliczkowych, międzypaliczkowych bliższych, śródstopno- palcowych 35- 40%
Stawy kciuka 25-35%
Nadgarstek 12-18%
Stawy kolanowe 10-15%
Stawy skokowe10-15%
Stawy barkowe 6-10%
Stawy palucha 6-10%
Odcinek szyjny kręgosłupa 3-4%
Łokieć 2-3%
Patologia narządu ruchu w RZS
Stawy dłoni
Zanik mięśni międzykostnych grzbietowych i glistowatych, kłębu kciuka i kłębika palca V
Ulnaryzacja palców II- V w stawach śródręczno- paliczkowych
Przykurcze w tych stawach
zniekształcenia palców II- V typu łabędzia szyjka (przeprost w stawach międzypaliczkowych bliższych, zgięcie w stawach międzypaliczkowych dalszych)
zniekształcenia palców II- V typu butonierka- zgięcie w stawach międzypaliczkowych bliższych, a przeprost w stawach międzypaliczkowych dalszych
zniekształcenie kciuka typu butonierka- zgięcie w stawie śródręczno paliczkowym i przeprost w stawie międzypaliczkowym
Staw nadgarstkowy
zniekształcenia stawu promieniowo- łokciowego z przemieszczeniem wyrostka rylcowatego kości łokciowej na stronę grzbietową zerwanie ścięgien prostowników palców
w niektórych przypadkach, wskutek utworzenia się ziarniny pod więzadłem poprzecznym nadgarstka dochodzi do ucisku nerwu pośrodkowego powstanie zespołu cieśni nadgarstka
Staw łokciowy
ograniczenie zakresów ruchu, utrwalony przykurcz lub zesztywnienie w wyproście
w okresie, gdy wstępuje duży wysięk dochodzi do ucisku nerwu łokciowego wywołującego parastezje i ból na obszarze unerwienia tej wiązki
na tylnej powierzchni przedramienia pojawiają się twarde niebolesne guzki reumatoidalne
Staw barkowy
pierwsze zmiany pojawiają się w okolicy guzka większego kości ramiennej i czasem rozszerzają się na cały staw i struktury okołostawowe „zespół zamrożonego barku” z ograniczeniem ruchu odwodzenia, zgięcia i rotacji wewnętrznej
Kręgosłup szyjny
zmiany w obrębie stawu szczytowo- obrotowego podwichnięcie zęba obrotnika w wyniku nacieku zapalnego zerwanie więzadła poprzecznego lub złamanie zęba obrotnika w wyniku nadżerki w jego podstawie
Stawy stopy
stawy śródstopno- palcowe i palucha, powstaje stopa płaska z zanikiem sklepiania podłużnego i poprzecznego,
koślawość palucha oraz palce młoteczkowate (stałe zgięcie w stawach międzypaliczkowych bliższych i zgięcie grzbietowe w stawach śródstopno- paliczkowych lub podwichnięcie grzbietowe w tych stawach palców II-V)
na podeszwach stóp pod głowami II- V kości śródstopia występują bolesne modzele, które utrudniają chód
pojawia się końskie ustawienie stopy
Staw kolanowy
przeciwbólowe ustawienie stawu kolanowego w zgięciu ok. 350
proces zapalny zaburza stabilność stawu uszkodzenie więzadeł, łąkotek, rozciągnięcie torebki stawowej, wysięk częściowy zanik mm czworogłowego uda podwichnięcia tylno- boczne stawu z rotacją podudzia na zewnątrz i koślawością kolan
Staw biodrowy
ustawienie uda w przywiedzeniu i zgięciu, skrócenie i nieprawidłowe ułożenie kończyny dolnej
przykurcze w stawach kończyn dolnych
zmiany krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie
strzałkowej
Kryteria diagnostyczne RZS wg ACR
sztywność poranna trwająca ponad 1 godzinę*
obrzęk trzech lub więcej stawów*
obrzęk stawów nadgarstkowych, śródręczno- paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych*
symetryczny obrzęk stawów*
obecność guzków reumatoidalnych
obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy
Gdy pacjent spełnia trzy lub cztery kryteria- rozpoznanie jest prawdopodobne, pięć lub sześć- pewne
*zmiany utrzymują się przez ≥ 6 tygodni
Badanie układu ruchu
badanie ruchomości w poszczególnych stawach
ocena bólu według skali VAS -tzw. skala wzrokowo - analogowa (ang. Visual Analogue Score). Posługując się linijką długości 10 cm określa się natężenie odczuwanego bólu, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić.
Stawy dłoni
Ocena jakość chwytu
Chwyt szczypcowy- pacjent podnosi niewielki przedmiot trzymany między opuszkami kciuka i palca wskazującego; testu powinien zostać wykonany także z zamkniętymi oczami (zachowany zmysł czucia); czynność ta ocenia funkcje mm glistowatych i międzykostnych
Chwyt klucza- pacjent chwyta klucz kciukiem i bokiem palca wskazującego; wynik dodatni może świadczyć i zaburzeniach czucia po stronie przyśrodkowej palca wskazującego
Chwyt zgrubnego- pacjent trzyma ołówek kciukami i pozostałymi palcami ręki, podczas gdy badający stara się wyciągnąć ołówek; gdy pacjent nie może utrzymać ołówka świadczy to o ograniczonej sile mięśni
Staw nadgarstkowy
objaw zespołu cieśni nadgarstka- pacjentowi poleca się utrzymać pełne zgięcie nadgarstka przez 1-2 minuty; pojawienie się lub nasilenie parastezji w zakresie unerwienie nerwu pośrodkowego przemawia za zespołem cieśni nadgarstka
Staw kolanowy
objaw balotowania rzepki (obecność płynu stawowego w jamie stawowej)- pacjent leży na plecach lub stoi, badający jedną ręką od strony dogłowowej obejmuje zachyłek nadrzepkowy, a drugą naciska rzepkę w kierunku uda, wywierając niewielki nacisk, przesuwa ją przyśrodkowo i bocznie; sprężysty opór świadczy o wysięku w jamie stawowej
Postępowanie fizjoterapeutyczne
trudność w rehabilitacji chorych na RZS:
jednoczesne zajęcie wielu stawów
nagłe zaostrzenia choroby
nieodwracalne zmiany stawowe w ciągu dwóch pierwszych lat
nawet przy właściwej terapii farmakologicznej 7% pacjentów po pięciu latach od zachorowania zostaje inwalidami w pewnym stopniu, a po dziesięciu 50% jest niezdolnych do pracy
zniechęcenie pacjentów
Cele fizjoterapii w RZS
zmniejszenie bólu
zmniejszenie stanu zapalnego stawów
zapobieganie lub zmniejszenie deformacji w stawach
utrzymanie lub zwiększenie siły mięśniowej
zwiększenie zasięgu ruchu
poprawa jakości chodu
poprawa funkcji kończyn górnych
poprawa wydolności
przywrócenie pacjenta do życia społecznego i zawodowego
Poprawa jakości chodu
długość kroku
szybkość chodu
zdolność do przejścia dystansu
utrzymanie dłuższego czasu w bezruchu
Poprawa funkcji kończyn górnych
zwiększenie siły mięśniowej i zakresu ruchomości w obręczy barkowej
terapia ręki reumatoidalnej
poprawa pracy otwartej
poprawa funkcji chwytu- wartość chwytu, jakość chwytu, prawidłowe sterowanie ruchami
Ćwiczenia manualne
chirotechnika- zastosowanie optymalnego kształtu uchwytu narzędzi i przedmiotów dnia codziennego, które przeznaczone są do bezpośredniego kontaktu z dłonią
zastosowanie ortez
zmiana wzorców ruchowych
Ortezy
Orteza przy zniekształceniu typu łabędzia szyjka
Orteza przy zniekształceniu typu butonierka
Chirotechnika
Fizykoterapia
termoterapia- krioterapia, zabiegi cieplne
laseroterapia
TENS
ultradźwięki
Kinezyterapia
we wczesnym etapie terapii ćwiczenia rozluźniające
ćwiczenia rozciągające (forma bierna, np. szyna CMP w przypadku stawów niezdolnych do ruchu, a zagrożonych przykurczami)
ćwiczenia izometryczne
ćwiczenia ogólnousprawniające
zajęcia w wodzie
ćwiczenia w podwieszeniu
ćwiczenia dłoni i stóp
Okres ostry
Zabronione chodzenie
Nakaz leżenia w łóżku
Pozycje ułożeniowe
Leżenie na plecach, pod głową
mała poduszka, wałek pod
stawami kolanowymi (zgięcie ok.100),
stopy w pozycji zerowej, kończyny
dolne zabezpieczone przed rotacją
na zewnątrz, kończyny górne
delikatnym odwiedzeniu, wyproście
i rotacją wewnętrzną ze zgięciem
przedramienia
Leżenie bokiem, wałek z koca pomiędzy kończyny dolne (wyprostowane w stawach biodrowych i kolanowych )
Leżenie na brzuchu 2-3 razy dziennie po ok. 30 minut z odwiedzonymi udami i stopami poza brzegiem łóżka
ćwiczenia oddechowe (kilka razy dziennie)
ćwiczenia izometryczne i ruchy w stawach, które nie są objęte stanem zapalnym
zimne okłady, krioterapia, delikatny masaż
Okres podostry
chodzenie o kulach lub laskach
ćwiczenia bierne lub czynno- bierne
masaż- ruchy głaskające, rozcierające
krioterapia, zabiegi cieplne ew. na nadmiernie napięte mięśnie
Okres bez stanów zapalnych
ćwiczenie do granicy bólu
ćwiczenia czynne
stosowanie PIR-u - poprawa funkcji kończyn górnych i dolnych w kolejności ułatwiającej codzienne funkcjonowanie
ćwiczenia w odciążeniu
najlepsza pora do ćwiczeń- popołudnie
ZZSK
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
ZZSK - choroba Betchterewa, spondyloartritis
jest procesem zapalnym, przewlekłym, postępującym z okresami zaostrzeń i długotrwałych remisji,
rozpoczyna się na ogół zmianami stawów krzyżowo - biodrowych,
obejmuje drobne stawy kręgosłupa, pierścienie włókniste, wiązadła kręgosłupa - ograniczenia ruchomości a następnie do całkowitego ich zesztywnienia.
ZZSK - choroba Betchterewa, spondyloartritis
choroba występuje 9 razy częściej u mężczyzn ni u kobiet.
choroba najczęściej rozpoczyna się miedzy 20 - 30 rokiem życia.
Wczesne objawy choroby to:
tępy, głęboki ból w okolicy lędźwiowej promieniujący do pośladków
nasilanie bólów w nocy i nad ranem
bóle obustronne i nasilające się w spoczynku
sztywność kręgosłupa nad ranem.
Wczesne objawy choroby towarzyszące to:
uczucie osłabienia
stany podgorączkowe
spadek masy ciała
brak apetytu
męczliwość
W miarę rozwoju choroby dołączają się objawy:
bóle kręgosłupa i klatki piersiowej
nasilanie bólu klatki piersiowej podczas oddychania, ból promieniuje od kręgosłupa wzdłuż żeber
unieruchomienie odcinka szyjnego kręgosłupa
zajęcie stawów obwodowych w formie ostrego zapalenia pojedynczego stawu, najczęściej biodrowego, kolanowego, skokowego
ból i obrzęk okolicy stawów mostkowo - obojczykowych
bóle pięt.
a. stawy prawidłowe,
b. nadżerki na powierzchniach kości,
c. zarośnięcie szpar stawowych.
W badaniu przedmiotowym
stwierdza się:
zniesienie lordozy lędźwiowej
pogłębienie kifozy piersiowej
bolesność w stawach krzyżowo biodrowych
przesuniecie łopatek i barków do przodu
pogłębienie lordozy szyjnej
W badaniu przedmiotowym stwierdza się:
głowa przesunięta do przodu w skłonie w tył
zawężenie kręgu widzenia na skutek ograniczenia ruchomości kręgosłupa, chory obraca się całym ciałem
klatka piersiowa spłaszczona
tendencja do usztywnienia w pozycji skłonu w przód.
Wczesne objawy zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa
Postawa chorego na zzsk
I. najczęstsze umiejscowienie,
II. postać skandynawska
Spondylodiscitis w przebiegu zzsk
Spondylodiscitis
charakteryzują się one sklerotyzacją przylegających trzonów kręgowych oraz destrukcją płytek trzonów, a w zaawansowanych przypadkach wytworzeniem się kręgu klinowatego.
w miejscu tym nie stwierdza się zwykle obecności syndesmofitów.
Zajęcie odcinka lędźwiowego daje w początkowym okresie
bolesność,
wyrównanie krzywizny lędźwiowej,
wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych,
następnie stopniowe ograniczanie ruchomości, prowadzące do usztywnienia.
Zajęcie odcinka piersiowego kręgosłupa wraz ze stawami żebrowo-kręgowymi i żebrowo-poprzecznymi może powodować:
opasujące bóle klatki piersiowej
prowadzi do kifozy tego odcinka
do ograniczenia ruchomości i usztywnienia klatki piersiowej.
bóle w klatce piersiowej nasilają się podczas oddychania, promieniują od strony kręgosłupa wzdłuż żeber, co odróżnia je od bólów w przebiegu zapalenia opłucnej.
tor oddechowy staje się całkowicie przeponowy.
pojemność życiowa płuc jest zmniejszona.
Zajęciu odcinka szyjnego kręgosłupa
początkowo towarzyszy bolesność przy ruchach głową, a następnie ograniczenie ruchomości aż do całkowitego usztywnienia.
chory, chcąc obejrzeć się za siebie, musi obrócić się całym tułowiem.
opisywano również samoistną luksację kręgu obrotowego i szczytowego w przebiegu ZZSK oraz występowanie złamań odcinka szyjnego kręgosłupa nawet przy niewielkich urazach
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
może atakować tylko sam kręgosłup, jak również stawy kończyn.
zajęcie stawów obwodowych ma zwykle charakter ostrego zapalenia pojedynczego stawu, najczęściej biodrowego, kolanowego lub skokowego.
stawy nadgarstkowe i barkowe zajęte są rzadziej, stawy rąk i stóp wyjątkowo.
często natomiast pojawia się ból i obrzęk w okolicy stawów mostkowo-obojczykowych.
PROFILAKTYKA
Podnoś ciężkie rzeczy z przysiadu mając wyprostowane plecy:
Często zmieniaj pozycję podczas długotrwałego stania:
Z wyprostowanymi plecami mając punkt podparcia w lędźwiowej części pleców:
Pracuj lepiej w pozycji przykucniętej niż pochylonej
Pozycja początkowa: leżenie tyłem
Działanie: obejmij rękami udo i przyciągnij kolano do klatki piersiowej. Trzymaj przeciwną nogę płasko na podłożu. Utrzymuj pozycję przez 30 sekund. Zmień nogę i wykonaj analogiczne czynności. Powtarzaj je po 10 razy. Nie doprowadzaj do bólu.
Pozycja początkowa: leżenie tyłem
Działanie: unieś środkową część pleców do góry używając mięśni brzucha. Powtórz ćwiczenie 10 razy.
Pozycja początkowa: leżenie tyłem, zegnij obie nogi w kolanach stopu płasko opierając na podłożu.
Działanie: Skrzyżuj obie ręce na klatce piersiowej. Skręć głowę i górną część tułowia w prawą stronę, natomiast zgięte w kolanach nogi w lewą stronę. Powtarzaj ćwiczenie po 10 razy. Nie doprowadzaj do bólu.
Pozycja początkowa: leżenie tyłem, zegnij obie nogi w kolanach stopu płasko opierając na podłożu. Trzymaj kolana złączone.
Działanie: Unieś biodra maksymalnie do góry. Utrzymaj je w ten sposób przez 5 sekund. Powtórz ćwiczenie 10 razy. Nie doprowadzaj do bólu.
Pozycja początkowa: leżenie tyłem, zegnij obie nogi w kolanach stopu płasko opierając na podłożu.
Działanie: Spłaszcz brzuch przyciskając go do podłoża przy użyciu mięśni brzusznych
Pozycja początkowa: leżenie tyłem
Działanie: Przyciągnij kolano do klatki piersiowej. Utrzymaj je w ten sposób przez 5 sekund. Powtórz ćwiczenie 10 razy. Nie doprowadzaj do bólu.
Pozycja początkowa: leżenie tyłem
Działanie: Unieś nogę wyprostowaną w kolanie wysoko do góry. Utrzymaj je w ten sposób przez 5 sekund. Powtórz ćwiczenie 10 razy. Nie doprowadzaj do bólu.
Pozycja początkowa: leżenie tyłem
Działanie: Z rękoma wyciągniętymi do przodu maksymalnie zegnij plecy. Wróć do pozycji wyjściowej powoli opuszczając głowę na podłoże. Ćwiczenie powtórz 10 razy.
Pozycja początkowa: leżenie tyłem
Działanie: Wykonaj ćwiczenia takie same, jak w punkcie A z rękoma skrzyżowanymi na klatce piersiowej.
Pozycja początkowa: leżenie tyłem
Działanie: Wykonaj ćwiczenia takie same, jak w punkcie A z rękoma założonymi z tyłu głowy.
Leżenie na plecach. Oba kolana zgięte. Stopy leżą na podłodze.
odnieś biodra tak wysoko jak to tylko możliwe. Trzymaj tak przez 5 sekund i opuszczaj powoli.
Ćwiczenie powtarzaj kilkakrotnie.
Leżenie na plecach. Oba kolana zgięte. Stopy leżą na podłodze. Unieś wyprostowane ręce w górę w kierunku sufitu. Spleć razem palce.Obróć razem wyprostowane ręce w lewo i jednocześnie złączone kolana w prawo skręcając całym tułowiem. Zrób maksymalny skręt jaki możesz. Powtórz podobnie w drugą stronę.Ćwiczenie powtarzaj kilkakrotnie.
Leżenie na plecach. Oba kolana zgięte. Stopy leżą na podłodze.Dotknij podbródkiem piersi i ręce wyprostuj w kierunku kolan. Unieś głowę i ramiona. Wyprostowanymi rękami dotknij kolan i połóż się z powrotem. Ćwiczenie powtarzaj kilkakrotnie.
Leżenie na plecach. Oba kolana zgięte. Stopy leżą na podłodze. Unieś głowę i ramiona. Wyprostowanymi rękami sięgnij na zewnątrz prawego kolana.... ...i potem lewego. Przekładaj ręce kilkakrotnie i połóż się. Powtarzaj ćwiczenie kilkakrotnie.
Leczenie kompleksowe obejmuje:
Farmakoterapia - przeciwbólowa i przeciwzapalna
Fizykoterapia, przeciwbólowa i przeciwzapalna: ciepło, światłolecznictwo, prądy diadynamiczne i jontoforeza, balneologia (gorące zawijania borowina, kąpiele siarczkowo - siarkowodorowe, kąpiele solankowe, kąpiele, ultradźwięki na stawy biodrowo - krzyżowe, łaźnia parowa, gorące kąpiele, parafina
Leczenie kompleksowe obejmuje:
Masaż ręczny i podwodny
Operacyjne - korekta wtórnych zniekształceń
Kinezyterapia: przeciwbólowa, rozluźniająca, odciążająca
Psychoterapia: u chorych często pojawia się nerwica , czasem depresja - psychoterapia już we wczesnym etapie ZZSK.
Cele kinezyterapii:
maksymalne opóźnienie procesu zesztywnienia z ukierunkowaniem sztywnienia w pozycji wyprostnej
zachowanie zdolności wentylacyjnych dla zapewnienia wydolności krążeniowo -zachowanie samoobsługi i lokomocji
zapobieganie deformacjom, przykurczom i ich likwidacja
Stosuje się:
gimnastykę poranną
właściwe ćwiczenia lecznicze
ćwiczenia w basenach
pływanie, głównie na grzbiecie
gry sportowe
spacery na trasach o różnej długości i różnych kątach nachylenia.
Chorzy wymagają zaopatrzenia ortopedycznego z chwila pojawienia się zmian zapalnych i zesztywnienia jednego lub obu stawów biodrowych.
Dla odciążenia stosuje się:
chodzenie przy balkoniku
kule pachowe
kule łokciowe
laski.
Rehabilitacja w stanie ostrym ZZSK
chory leży w łóżku na wznak konieczne jest umieszczenie wałeczka pod odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa
ułożenie kończyn górnych należy często zmieniać. 2 -3 razy dziennie pacjent powinien leżeć na brzuchu po 20 - 30 minut.
są podawane leki przeciwzapalne i przeciwbólowe.
Rehabilitacja w stanie ostrym ZZSK
wykonujemy kilka razy dziennie ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia izometryczne,
bardzo ostry stan zapalny w stawie należy go unieruchomić na 4 - 5 dni.
zapobieganie przykurczom
Rehabilitacja w okresie remisji
stosuje się ćwiczenia wolne, które zapobiegają ograniczeniu ruchów kręgosłupa, jego zmianom w krzywiznach fizjologicznych, oraz zapobiegają ograniczeniom zakresu ruchów w stawach.
pozycja do ćwiczeń dowolna, dla zwiększenia ruchomości w danym odcinku stosujemy pozycje izolowana.
Rehabilitacja w okresie remisji
w odcinku szyjnym duża ostrożność ze względu na możliwość podwichnięcia lub zwichnięcia w stawie szczytowo - obrotowym,
unikamy skłonu w tył, wykonujemy tylko skłon w przód i powrót do pozycji zerowej.
Ćwiczenia w wodzie
leżenie na plecach
elementy pływania głównie stylem grzbietowym
ćwiczenia z oporem poprzez szybkosc ruchów i ustawienie kończyn - płetwy.
temperatura wody 30C, czas ćwiczeń w wodzie 20 - 30 minut.
Programując ćwiczenia bierzemy pod uwagę:
zaawansowanie choroby
uzdolnienia ruchowe
zainteresowania sportem
nabyte umiejętności sportowe chorych.
Przeciwwskazania:
skoki
jazda konna
wioślarstwo
pływanie klasykiem.
Wskazania:
kometka
tenis stołowy
pływanie na grzbiecie
turystyka piesza
spacery na nartach