Choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa

Choroba zwyrodnieniowa to wynik zarówno biologicznych, jak i mechanicznych zdarzeń, które destabilizują powiązane ze sobą procesy degradacji i syntezy chrząstki stawowej - chondrocytów i macierzy pozakomórkowej oraz warstwy podchrzęstnej kości. Proces ten może być zapoczątkowany przez liczne czynniki.

Choroba obejmuje wszystkie tkanki stawu. Przejawia się morfologicznymi, biochemicznymi, molekularnymi i biomechanicznymi zmianami komórek macierzy, które prowadzą do rozmiękania, włókienkowatości, owrzodzeń i utraty masy   chrząstki   stawowej, stwardnienia i zagęszczenia tkanki kostnej, osteofitów i torbielek podchrzęstnych. Choroba zwyrodnieniowa charakteryzuje się bólem stawowym, tkliwością, ograniczeniem ruchomości  stawowej, pojawiającymi się niekiedy wysiękami, procesem zapalnym, któremu nie towarzyszą objawy układowe

Chorobę zwyrodnieniową stawów właściwych kręgosłupa (stawów pomiędzy wyrostkami stawowymi kręgów) charakteryzuje tępy ból ujawniający się lub nasilający zwykle podczas pozostawania w pozycji stojącej, przy pogłębionych fizjologicznych lordozach lub spłyconej kyfozie.

Istnieje wiele sposobów leczenia chorób reumatycznych, ale obowiązuje zasada leczenia kompleksowego, która obejmuje oprócz leczenia farmakologicznego (przyjmowanie leków), także odpowiedni tryb życia, żywienia, rehabilitację fizyczną (kinezyterapia i fizykoterapia) a nawet porady psychologa. W przypadku, kiedy nieznana jest przyczyna powstania choroby leczenie skupione jest na likwidowaniu objawów i modyfikacji przebiegu choroby, natomiast jeśli przyczyna choroby jest znana, leczenie dotyczy zarówno przyczyny, jak i objawów i przebiegu choroby. Każdy chory jest leczony w jemu właściwy sposób, zależny od rodzaju i przebiegu choroby. Za najważniejszy element leczenia zachowawczego należy uważać postępowanie niefarmakologiczne, od którego należy zacząć leczenie każdego przypadku, natomiast leczenie farmakologiczne jest indywidualne i zależy od przebiegu choroby, ciężkości objawów, reakcji na leczenie.

Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa (spondyloartroza)

 

Definicja

Pojęcie spondyloartrozy, choć używane często i w różnych konstrukcjach nazewniczych (spondyloza, spondylosis deformans, spondyloarthritis), nie zostało nigdzie jednoznacznie zdefiniowane i pozostaje niejednoznaczne. Neurochirurdzy pod pojęciem spondylozy rozumieją zwykle wielopoziomową dyskopatię, lekarz ogólnie praktykujący obecność osteofitów na krawędziach trzonów kręgowych.

Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze kręgów są jednym z najczęstszych zjawisk w patologii ludzkiej, ale ich znaczenie w patomechanizmie bólu i dysfunkcji kręgosłupa jest kontrowersyjne. Bóle spondylogenne mają zwykle mechanizm złożony, najczęściej są związane z patologią krążków międzykręgowych, powstałą w wyniku niefizjologicznych naprężeń tkanek, ale ten proces patologiczny prowadzi zwykle do zmniejszenia przestrzeni międzytrzonowej i wtórnie do zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych wokół trzonów kręgowych i w stawach właściwych (międzywyrostkowych) kręgosłupa. Starcze zmiany w krążkach międzykręgowych są również wyrazem zmian zwyrodnieniowych w składzie i strukturze molekularnej kolagenu i glikozaminoglikanów. Tak więc użycie tego terminu: choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa czy spondyloartroza nie definiuje przyczyny objawów klinicznych. Lepiej jest więc formułując rozpoznanie, nie używać tych pojęć, a w zamian starać się dokładnie sprecyzować główny mechanizm objawów klinicznych (np. przewlekła przepuklina jądra miażdżystego z wtórnymi zmianami zwyrodnieniowymi tego segmentu, artroza stawów apofizamych z wtórną stenozą kanału kręgowego, artroza stawów unkowertebralnych z objawami zespołu Barre-Lieou, hiperostoza usztywniająca kręgosłupa itp.).

 

Postacie kliniczne

Podział choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa - ze względu na podobieństwo objawów uszkodzenia różnych struktur oraz współistnienie różnych mechanizmów i źródeł bólu - nie może być oparty na zespołach objawów klinicznych.

Jedną podstawą podziału jest anatomiczna lokalizacja zmian zwyrodnieniowych. Należy się posługiwać tym podziałem tylko w pełnej świadomości, że wskazuje on na dominujące, ale zwykle nie jedyne źródło bólu.

1. Choroba zwyrodnieniowa stawów właściwych kręgosłupa

(stawów pomiędzy wyrostkami stawowymi kręgów, stawów apofizamych), stawy te oceniamy w badaniu radiologicznym odcinków szyjnego i piersiowego na zdjęciach bocznych, a odcinka lędźwiowego na zdjęciach skośnych. Tępy ból ujawnia się lub nasila zwykle podczas pozostawania w pozycji stojącej, przy pogłębionych fizjologicznych lordozach lub spłyconej kyfozie.

2. Choroba zwyrodnieniowa stawów unkowertebralnych (stawów Luschki)

Te niewielkie stawy rozmieszczone są symetrycznie w tylno-bocznych obrzeżach przestrzeni międzytrzonowej kręgów szyjnych. Obecność zmian zwyrodnieniowych w tych stawach manifestuje się zwykle pojawieniem lub nasileniem bólu karku podczas ruchów obrotowych głową („objaw wstecznego biegu").

Ruchy te mogą również w mechanizmie podrażnień przydanki tętnic kręgowych wywołać zawroty głowy i zaburzenia równowagi (zespół Barre-Lieou). Na zdjęciu bocznym kręgosłupa osteofity tych stawów widoczne są na tylnych krawędziach trzonów kręgowych.

3. Artroza segmentu kręgowego wtórna do przewlekłej przepukliny jądra miażdżystego

Zmiany zwyrodnieniowe dotyczą zarówno trzonów kręgowych (kondensacja struktury kostnej, osteofity), jak też łuku kręgowego, głównie stawów apofizamych. Dolegliwości związane są głównie ze staniem i chodzeniem. Duże osteofity stawów apofizamych w odcinku lędźwiowym mogą wywoływać objawy stenozy kanału kręgowego.

4. Artroza kręgosłupowo-żebrowa

Dotyczy głównie stawów pomiędzy żebrami a wyrostkami poprzecznymi kręgów. Powodować może tępe, przewlekłe bóle pleców. Zmiany zwyrodnieniowe najlepiej widoczne są na przednio-tylnych zdjęciach radiologicznych.

5. Hiperostoza usztywniająca kręgosłupa (Choroba Forestiere - Rotes - de Querol)

Manifestuje się tworzeniem dużych zmian wytwórczych trzonów kręgowych, których kształt przypomina dzioby papuzie lub ściekającą stearynę. O hiperostozie kręgosłupa mówimy, jeśli wynik badania radiologicznego sugeruje połączenie tymi zmianami wytwórczymi co najmniej 3 sąsiadujących kręgów. Obecność zmian hiperostotycznych powoduje nie zmniejszające istnienie poczucia komfortu życia, ograniczenie elastyczności kręgosłupa oraz może powodować przewlekle, na ogół umiarkowane bóle.

6. Osteofitoza trzonów kręgowych

Ta postać zmian zwyrodnieniowych jest najczęstsza i najłatwiej wykrywalna badaniem radiologicznym. To sprawia, że zbyt często zmianom tym przypisuje się znaczenie w mechanizmie bólów okolicy kręgosłupa. Liczne badania wskazują, że obecność, wielkość ani stopień rozsiania tych zmian nie koreluje z poczuciem i natężeniem bólu. Co więcej, zmian tych nie można uważać za wyraz zwyrodnienia stawów, ponieważ nie posiadające torebki stawowej krążki międzykręgowe nie są stawami. Dlatego lepiej nie określać osteofitozy trzonów kręgowych jako spondylozy, a tym bardziej spondyloartrozy. Te pojęcia nozologiczne fałszywie sugerują istnienie choroby polegającej na obecności osteofitów, która może usprawiedliwiać skargi chorego.

 

Postępowanie lekarskie w chorobie zwyrodnieniowej stawów: biodrowego i kolanowego

Za najważniejszy element leczenia zachowawczego należy uważać postępowanie niefarmakologiczne, od którego należy zacząć leczenie każdego przypadku.

 

Postępowanie niefarmakologiczne

• Dokładne pouczenie chorego i jego najbliższego otoczenia o istocie choroby i znaczeniu przestrzegania programu leczenia.

• Zmniejszenie przyparcia powierzchni stawowych poprzez:

- redukcję wagi (u otyłych),

- używanie do przemieszczania się roweru (szczególnie w koksartrozie),

- laskę,

- balkonik,

- unikanie noszenia cięższych przedmiotów.

• Wkładki do obuwia zmniejszające wadliwe ustawienie osi kończyny.

• Ćwiczenia zwiększające masę mięśniową.

• Ćwiczenia w podwieszaniu lub wyciąg poprawiające ruchomość w stawie.

• Tutor (w gonartrozie z niestabilnością stawu).

• Fizykoterapia.

• Balneoterapia.

 

Stosowanie środków wpływających korzystnie na strukturę chrząstki stawowej

Nie istnieją preparaty farmakologiczne, których stosowanie może szybko i skutecznie poprawić strukturę i zwiększyć masę chrząstki stawowej. W użyciu jest jednak kilka preparatów, których korzystny wpływ na spowolnienie procesu destrukcji stawu został wykazany przynajmniej w części z przeprowadzonych dotychczas badań eksperymentalnych i klinicznych:

1. 1.      Siarczan glukozaminy (w Polsce preparat Arthryl) w saszetkach do stosowania doustnego.

2. Kwas hialuronowy (w Polsce preparat Hyalgan) do podawania dostawowego (głównie do kolan), w seriach od 3 do 5 iniekcji w odstępach tygodniowych, podawanych co roku.

3. 3.      Diaceryna (Diacerein, Artrodar) w kapsułkach po 50 mg.

4. 4.      Wyciągi z owoców awokado i soi, zawierające nie ulegające zmydleniom kwasy, które mają stymulować syntezę macierzy chrząstki.

5. Wyciągi z chrząstek rekina.

Wartości lecznicze środków tej grupy są wysoce prawdopodobne, ale niepewne, dlatego leczenia nimi nie można uważać za obowiązujący standard postępowania.

 

Propozycja algorytmu postępowania

Postępowanie niefarmakologiczne

↓

Przy niewielkich, niestałych bólach wcieranie preparatów ze środkami przeciwbólowymi, przeciwzapalnymi lub capsaicyną (np. Capsiderm). Doraźne stosowanie analgetyków.

↓

Przy bólach umiarkowanych stosowanie środków przeciwbólowych, jak acetaminofen lub tramadol.

↓

Przy braku poprawy: niesteroidowe leki przeciwzapalne. U osób obciążonych ryzykiem choroby wrzodowej ewentualnie łącznie z mizoprostolem. Można przypuszczać, że w niedalekiej przyszłości najczęściej używanymi środkami tej grupy będą selektywne inhibitory cyklooksygenazy 2 i/lub preparaty, których jednoczesny korzystny wpływ na chrząstkę stawową zostanie wyraźnie udowodniony.

↓

W koksartrozie chirurgiczne nawiercanie głowy kości udowej (celem rewaskularyzacji).

↓

Korzystny efekt leczniczy w gonartrozie można uzyskać serią przeplukiwań chorego stawu fizjologicznym roztworem chlorku sodowego (solą fizjologiczną).

↓

Hyalgan dostawowo.

↓

W towarzyszącym wysięku stawu kolanowego ewakuacja płynu i jednorazowe podanie dostawowe leku z grupy glikokortykosteroidów. Postępowanie to można parokrotnie powtórzyć w odstępach kilkutygodniowych lub dłuższych.

↓

W przypadku uporczywie nawracających wysięków w stawie kolanowym - seria od 2 do 7 synowiortez rifamycyną SV po uprzednim znieczuleniu bifukainą.

↓

Leczenie operacyjne: artrodeza, endoproteza, transplantacja chrząstki.

 

Leczenie wspomagające

• Przyjmując udział patologii naczyń krwionośnych w patogenezie zwyrodnień stawów (częste skojarzenie z żylakami), można stosować środki poprawiające krążenie i metabolizm tkanek (Detralex, Aescin, wit. C, rutynę).

• Pagosid - preparat ziołowy działa przeciwzapalnie i przeciwbólowe. W niektórych przypadkach może zastąpić stosowanie analgetyków, w innych wspomaga ich działanie.

• Środki homeopatyczne i homeotoksyczne (Zeel T).

• Są zwolennicy stosowania w przypadkach ze znacznymi odczynami bólowymi i zapalnymi niskodawkowej glikokortykoterapii (np. 2,5 do 5 mg Encortonu na dobę).

Inne propozycje lecznicze, jak stosowanie inhibitorów metaloproteaz, czynnika wzrostu, hydroksychlorochiny i szereg dalszych ma charakter leczenia eksperymentalnego, które nie powinno być na tym etapie polecane.

 

Postępowanie w chorobie zwyrodnieniowej kręgosłupa

Postępowanie w przypadkach bólu i destrukcji kręgosłupa wywołanych procesem zwyrodnieniowym jest różne w zależności od lokalizacji i charakteru zmian oraz towarzyszących przyczyn bólu.

Wspólnymi zasadami postępowania są: odciążenie, korekcja wad postawy, stosowanie ciepła, analgetyki (środki przeciwbólowe), niesteroidowe leki przeciwzapalne, fizykoterapia i balneoterapia (leczenie z wykorzystaniem wody).

---