Podział chorób

zwyrodnieniowych



Choroba Alzheimera



Choroba Picka



Choroba Huntingtona



Choroba Parkinsona



Dystonie



Drżenie rodzinne



Choroba mnogich tików (zespół Gillesa

de la Tourett`a)



Zespół postępujacych ataksji



Zespoły ruchowe z amiotrofią

( stwardnienie zanikowe boczne,

rdzeniowy zanik mięśni



Dziedziczne neuropatie czuciowo-

ruchowe

Choroba Parkinsona

epidemiologia



średni wiek zachorowania 58-60 lat



początek choroby 40-70 r.ż.,



rzadko przed 30 r. ż.,



początek przed 20 r. ż. – parkinsonizm

młodzieńczy



mężczyżni chorują częściej niż kobiety

(3:2)



chorobowość 84 do 167/100 000



zapadalność 5 do 24/100 000/rok



liczba chorych w Polsce może wynosić

ok. 80 000 tys.



prawdopodobieństwo pojawienia się

ch. Parkinsona w rodzinie chorego

wynosi 5%

Choroba Parkinsona

czynniki ryzyka



Starzenie się



Płeć męska



Przebyte urazy głowy



Długotrwały stres emocjonalny



Osobowość intrawertyczna



Czynniki środowiskowe - picie wody
studziennej, życie na wsi, zawód
rolnika, kontakt z herbicydami i
pestycydami, praca w hutach stali,
kontakt z innymi metalami
(mangan, żelazo)

Choroba Parkinsona

etiopatogeneza



Zanik neuronów istoty czarnej i innych

obszarach barwnikonośnych►spadek

poziomu dopaminy w prążkowiu►wzmożona

aktywność neuronów glutaminergiczną z

hamowaniem jąder wzgórza



Układy dopaminergiczne wciągnięte w

proces chorobowy (podwzgórze,układ

mezokortyko-limboczny, siatkówka),

noradrenergiczne (miejsce sinawe),

cholinergicze (jądro podstawne

Maynerta),układ glutaminergiczny



Dwa czynniki –genetyczny i środowiskowy



Postacie rodzinne Ch. Parkinsona – typ

dziedziczenia autosomalnie dominujące

( mutacja genu kodujacego alfa-synukleinę

lub L1-hydrolazę ubikwityny, lub

autosomalnie recesywne ( mutacja genu ,

kodującego białko parkin)

Objawy prodromalne

choroby Parkinsona

(pozamotoryczne)



sztywność osobowości



depresja



zaparcia



zapalenie łojotokowe skóry



parestezje kończyn



dyskretne zaburzenia
węchowe

Choroba Parkinsona

podstawowe objawy



drżenie (spoczynkowe)



spowolnienie ruchowe



wzmożone napięcie mięśniowe

(sztywność)



zaburzenia postawy



zaburzenia chodu



hypomimia



utrata współruchów

(np.balansowania kończyn)



dyzartria



mikrografia

Kryteria diagnostyczne

chorobyParkinsona

(wg. Gibba i Lessa, 1990)

MOŻLIWE



postępujący przebieg



obecność co najmniej 2 z 3 podstawowych objawów
drżenie spoczynkowe, sztywność, spowolnienie

ruchowe



brak innych objawów neurologicznych

PRAWDOPODOBNE



kryteria jak w możliwej chorobie Parkinsona

i co najmniej 2 z poniższych objawów



dobra odpowiedż na lewodopę, zależność fluktuacji

od lewodopy,

lub wyzwalanie dyskinez lewodopą



jednostronny początek

PEWNE



kliniczne kryteria jak w prawodopodobnej chorobie

Parkinsona



autopsyjnie zanik neuronów i obecność ciał Lewiego

w istocie czarnej, brak wtrętów w oligodendrogleju

Drżenie w chorobie

Parkinsona



spoczynkowe (zmniejsza się
lub ustępuje podczas ruchów
dowolnych)



najbardziej wyrażone w
dystalnej części kończyny



ma stałą częstotliwość (4-
6Hz)



jednostronny początek



zwykle nie dotyczy głowy

Spowolnienie ruchowe

(bradykinezja )

w chorobie Parkinsona



powoduje trudności w życiu
codziennym:



spowolnienie chodu



wolniejsze ubieranie się



trudności w obracaniu się w
łóżku



trudności w rozpoczynaniu
czynności dowolnych



spowolnienie mowy

Sztywność mięśni

(rigiditas)

w chorobie Parkinsona



ma charakter plastyczny („rura
ołowiana”)



objaw „koła zębatego” podczas
zginania
i prostowania kończyny



dotyczy wszystkich mięśni – zarówno
kończyn i przykręgosłupowych (objaw
„poduszki powietrznej”)



powoduje charakterystyczną sylwetkę
- przodopochylenie

Zaburzenia postawy i

chodu w chorobie

Parkinsona



pochylenie sylwetki do przodu



chód drobnymi krokami, pociąganie
stopami (jakby przyklejenie do
podłogi)



trudności w rozpoczęciu i zatrzymaniu
chodu („przymrożenie” – „ freezing”)



utrata współruchów (brak
balansowania
kończynami górnymi podczas
chodzenia)



utrata równowagi i upadki

Hipomimia



twarz tzw. maskowata, nie
wyrażajaca emocji



skóra wygładzona, „naoliwiona”



rzadkie mruganie



znieruchomiałe spojrzenie

Dyzartria



mowa sciszona, monotonna
„płaska”



mowa niewyrażna, jakby przez
zaciśnięte usta

Objawy choroby Parkinsona



ruchowe ( bradykinezja,
sztywność

mięśni,

drżenie spoczynkowe )



pozaruchowe ( wegetatywne,
psychiczne )

Objawy

wegetatywne

choroby Parkinsona



zaburzenia dyzuryczne



niedociśnienie ortostatyczne



zaparcia



zaburzenia połykania



napady pocenia



ślinotok



łojotok



zaburzenia seksualne - impotencja



zaburzenia termoregulacji (zła

tolerancja zimna)

Objawy pozaruchowe choroby

Parkinsona

Objawy psychiczne i poznawcze



Depresja ( ok. 50%)



Otępienie ( 20-60%)



bradyfrenia

Inne objawy choroby

Parkinsona



zaburzenia snu



zaburzenia czuciowe
(parestezje, bóle)



zaburzenia węchu

Badania dodatkowe w

zespole parkinsonowskim



morfologia krwi, ( poziom

hormonów tarczycy, akantocyty)



dla chorych < 45 r.ż.badanie w

lampie szczelinowej (pierścień

K-F) poziom miedzi i

ceruloplazminy we krwi



badania neuroobrazujące: TK

lub MRI, PET



ocena funcjonowania

intelektualnego (MMSE)

Leczenie objawowe w

chorobie Parkinsona



Leczenie
pozafarmakologiczne



Leczenie farmakologiczne



Leczenie neurochirurgiczne

Leczenie

pozafarmakologiczne w

chorobie Parkinsona



Edukacja chorych (lekarz,
internet)



Wsparcie ze strony grup
samopomocy, (pomoc
prawna, psychologiczna,
finansowa)



Ćwiczenia fizyczne

Leczenie choroby

Parkinsona



Zatrzymanie lub zwolnienie postępu

choroby



Zmniejszenie lub usunięcie aktualnie

występujących u chorego objawów

parkinsonowskich



Zapobieganie lub opóżnienie

występowania póżnych, ośrodkowych

objawów niepożądanych



L-Dopa ( Madopar, Madopar HBS,

Nacom, Sinemet CR)



Agoniści receptora dopaminowego:

bromcriptine, pramipeksol, cabergoline,

lizuryd, apomorphina )



Leki antycholinergiczne ( biperidon,

trihexyphenidyl)



Inhibitory MAO-B ( selegilina)



Amantadyna ( viregyt,amantix)



Inhibitory COMT (tolcapon, entecapon)

Leczenie

neurochirurgiczne w

chorobie Parkinsona



Nieodwracalne uszkodzenie nadpobudliwych

neuronów ( ang. lesioning, ablative surgery)



Elektrostymulacja nadpobudliwych neuronów

w celu wytłumienia ich aktywności (jumming,

stunning). Głęboka stymulacja mózgu (DBS)



Cele anatomiczne:



Wzgórze( jądro brzuszne pośrednie)



Gałka blada( część przyśrodkowa)



Jądro niskowzgórzowe



Neurotrasplantacje



Rekomendacje Amerykańskiej Akademii

Neurologii (1999r.) do zabiegu: skuteczne i

bezpieczne-jednostronna talamotomia,

palidotomia i stymulacja wzgórza. wątpliwa:

obustronna talamotomia i pallidotomia.

Powikłania póżnego

okresu choroby

Parkinsona



Fluktuacje, czyli wahania stanu ruchowego:
objaw wyczerpania („wearing off”): skrócenie

czasu działania leku
zespół przełączania („on-off”) nagłe,

nieprzewidywalne pogorszenie
ruchomości i nagły powrót zdolności

poruszania się



Dyskinezy, czyli ruchy „dodatkowe” (np.

pląsawicze): szczytu dawki
(w okresie najsilniejszego działania leku)
dwufazowe (w okresie narastania i wygasania

działania leku)



Dystonie bolesne, przetrwałe napięcie mięśni

– zwykle w kończynie dolnej, powodujące

„wykręcanie” stopy, zazwyczaj rano, przy

niskim
poziomie leku we krwi

Objawy ostrzegawcze

( red flags) w diagnostyce

parkinsonizmu-plus



Ograniczona odpowiedź na lewodopę



Wczesne upadki i/lub zab. odruchów

postawnych



Wczesne otępienie, zab. psychiczne



Wczesna dysfagia lub dyzartria, dyzautonomia



Objawy piramidowe, móżdżkowe, uszkodzenia

obwodowego neuronu ruchowego, afazja,

objawy płata czołowego, ciemieniowego



Palilalia/echolalia



Dystonia lub mioklonie



Zaburzenia pionowe ruchu gałek ocznych



Wczesny , nagły początek



Gwałtowna progresja choroby, symetryczny

początek



Brak lub nietypowe drżenie



Zimne i/lub sine ręce



Stridor

Parkinsonizm plus



Postępujące porażenie
nadjądrowe (PSP)



Zanik wieloukładowy (MSA)



Zwyrodnienie korowo-
podstawne (CBD)



Otępienie z ciałami Lewy’ego
(DLB)



Zespół parkinsonowski-SLA-
otępienie



Postępujący zanik gałki bladej

„Wtórne” zespoły

parkinsonowskie



parkinsonizm jatrogenny( neuroleptyki,

metoclopamid, lit, cinnarizina,

flunarazyna,)



parkinsonizm toksyczny( MN, HG, CO,

dwusiarczek węgla, cjanki, metanol, etanol,

MPTP)



parkinsonizm metaboliczny ( niedoczynność

przytarczyc, encefalopatia wątrobowa,

gangliozydaza GM1



parkinsonizm pozapalny



parkinsonizm naczyniowy



parkinsonizm w przebiegu guza mózgu,

pourazowy, wodogłowia wewnętrznego,

uszkodzenia śródmózgowia



Parkinsonizm jatrogenny –rzadki a jednak…

Pląsawica przewlekła

Huntingtona



Dziedziczenie autosomalnie

dominujące



( ramię krótkie chromozomu 4)



Występowanie: 30-50r.ż., 10%

postać młodzieńcza 1-5/10000 tys.



Objawy kliniczne: ruchy

mimowolne, zaburzenia funkcji

poznawczych do otępienia



Rozpoznanie: badanie genetyczne

( gen-huntingina sekwencja 3 zasad

(CAG) jest wielokrotnie powtórzona



Leczenie: objawowe

Drżenie (tremor)

rytmiczne, mniej lub bardziej
regularne ruchy oscylacyjne,
najczęściej o niewielkiej
amplitudzie, przynajmniej
jednego funkcjonalnego
regionu ciała, spowodowane
naprzemiennymi skurczami
mięśni antagonistycznych

.

Kryteria konieczne dla

rozpoznania drżenia

samoistnego ( tremor

essentialis)



widoczne, utrzymujące się, obustronne lub

kinetyczne drżenie dłoni i/lub przedramion



izolowane drżenie głowy, przy braku

zaburzeń postawy

Kryteria wyłączenia:
- obecność inne nieprawidłowości

neurologiczne

- współistnienie schorzeń mogących

powodować nasilone drżenie fizjologiczne

- ewidentnie nagły początek i postępujący

przebieg drżenia

- pierwotne drżenie ortostatyczne
- izolowane drżenie głosu, języka i brody, nóg,
- izolowane drżenie specyficzne dla pozycji

lub zadania

- współistnienie czynników psychogennych

Klasyczne drżenie

samoistne

(tremor essentialis)



najczęstsze schorzenie układu

pozapiramidowego



występuje z częstością 0,4 – 5,6% populacji

generalnej



w 60% przypadków dziedziczy się AD

(chromosom 2p lub 3q)



szczyt zachorowań przypada 35-45 r.ż.



u 50-70% pacjentów zmniejsza się pod

wpływem alkoholu



nasila się przy obciążeniu drżących

kończyn



jest monosymptomatyczne, głównie

posturalne i ruchowe



charakteryzuje je niewielka dynamika

(narasta w ciągu lat)



najczęściej dotyczy dłoni – 94%, głowy –

33%, głosu – 16% i nóg – 12%, rzadziej żuchwy

–8%, twarzy i tułowia – po 3%

Drżenie samoistne

(leczenie)



Drżenie rąk



lekiem I rzutu propranolol i inne B-

blokery, prymidon



toksyna botulinowa w trakcie badań

eksperymentalnych



leczenie chirurgiczne – pomocne



Drżenie głowy i głosu:



trudne w leczeniu



rekomendowany Propranolol i Primidom

(razem lub osobno)



często polecany Clonazepam



obiecujące wyniki – miejscowe podanie

toksyny botulinowej



Analogiczne leczenie dla izolowanego

drżenia głosu.

Tiki - definicja



Nagle występujące zjawiska
ruchowe lub dźwiękowe
przebiegające
stereotypowo, ale
pozbawione cech
rytmiczności.

Podział tików



Proste tiki motoryczne: mruganie
oczami, marszczenie czoła, wyciaganie
języka, otwieranie ust, potrząsanie
głową.



Proste tiki wokalne: kaszel,
pochrząkiwanie, krzyk, szczekanie



Złożone tiki motoryczne: zgrzytanie
zębami, „strzelanie”stawami palców,
odruchy klaskania, echopraxie,
kopropraxie



Złożone tiki wokalne: wydawanie więcej
niż jednego dźwieku, koprolalia,
echo/palilalia

Obraz kliniczny tików



Przejściowy zespół tików



występuje przed 18 r.ż



tiki pojedyncze lub złożone

wielokrotnie w ciagu doby, codziennie,

nie krócej niż 4 tyg. i nie dłużej niż 12

mięsięcy



wykluczenie przyczyn objawowych



Przewlekłe tiki motoryczne lub wokalne



objawy trwają ponad 1 rok



Zespół Gilles de la Touretta



wystąpienie zlożonych tików ruchowych

i wokalnych, conajmniej jednorazowo,

przerwy nie dłuższe niż 3 miesięcy

Definicja dystonii



dynamiczne zaburzenia
napięcia mięśniowego z
mimowolnymi przetrwałymi
skurczami mięśni



może być oddzieleną
jednostką chorobową jak i
objawem choroby



może być uogólniona lub
ogniskowa

Klasyfikacja na podstawie

wieku zachorowania



dystonia o początku w
dzieciństwie
( do 12 r.ż.)



dystonia o początku między 13 a
20 r.ż.



dystonia o początku w wieku
dorosłym
(po 20 r.ż.)

Genetycznie uwarunkowane

dystonie uogólniowe



Idiopatyczna dystonia torsyjna
DYT1



Idiopatyczna dystonia torsyjna
DYT2



Dystonia związana z
chromosomem X-DYT3



Dystonia reagująca ne Levodopę
(DYT5 i DYT6)



Dystonia z głuchotą

Klasyfikacja na podstawie

objawów klinicznych



Ogniskowa



(kurcz powiek ,kręcz karku, skurcz

twarzy, połowiczy kurcz twarzy)
dystonia gardłowa obejmująca

mięśnie krtani i gardła



Segmentalna ( np. objemująca

sąsiednie okolice ciała np. szyję i

kończynę górną lub mięśnie

okrężne oka, żuchwę, wargi, język

tzw. zespół Meige`a) .



Uogólniona obejmująca kilka

różnych okolic ciała



Uogólniona obejmująca całe ciało

Kurczowy kręcz karku

(torticollis spasmodicus )



hyperkinezy dotyczące mięśni
szyi i karku, powodujące skręt
szyi do boku-laterocollis
pochylenie głowy do przodu-
anterocollis do tyłu retrocollis
wraz z drżeniem



Występowanie: wiek średni



toksyna botulinowa, rizotomia
C1-4, akupunktura

Kurcz powiek

(blepharospasmus)



Występowanie:M ►K



Kurcze mięśni okrężnych
oka, nawracające



Leczenie: toksyna
botulinowa, diazepam,
bromkryptyna

Połowiczy kurcz twarzy

( hemispasmus faciei )



Występowanie: częściej kobiety,
mimowolne skurcze mięśni
połowy twarzy nasilające się
przy ruchach, po stresie, we
śnie



Przyczyna: ucisk początkowoego
odcinka n. VII przez kręte
naczynia w tej okolicy



Leczenie: toksyna botulinowa

Przyczyny wtórnej dystonii



Uszkodzenie okołoporodowe



Zapalenie mózgu zespół Reye’a, SSEP,

choroba Creutfeldta-Jakoba)



Uraz głowy



Stan po talamotomii



APS



Naczyniowe, ogtniskowe uszkodzenie

mózgu, hypoksja, malformacje

naczyniowe,guz mózgu



Stwardnienie rozsiane



Uszkodzenia pnia mózgu



Leki:L-dopa, p-drgawkowe, pochodne

sporyszu, Mn, cjanki, disulfiram,CO,\



Niedoczynność przytarczyc

Stwardnienie zanikowe

boczne

obraz kliniczny



Okres zachorowania 30-65 lat



Przebieg : 1-9 lat



Objawy neurologiczne: objawy
uszkodzenia górnego i dolnego
neuronu ruchowego, rzadziej
:uszkodzenie powróżków
tylnych, zaburzenia zwieraczy



Postacie rodzinne

Stwardnienie zanikowe

boczne

etiologia-

Choroba wieloczynnikowa



Zaburzenia równowagi między produkcją

wolnych rodników a obrona przeciw ich

oddziaływaniu tzw. szok tlenowy



zaburzenia enzymatyczne niedobór

dysmutazy ponadtlenkowej (miedz, cynk)

>wolne rodniki.



Postaci rodzinne (niepełna mutacja enzymu

SOD1)



zaburzenia immunologiczne



Ekscytotoksyczne mechanizmy

neurodegeneracji ( śmierć komórki przez

przyspieszenie metabolizmu komórkowego )

Powstawanie w komórkach wolnych rodników i

toksycznych nadtlenków

Leczenie stwardnienia

zanikowego bocznegp



Leczenie objawowe: Vit E



Riluzol- hamuje
wydzielanie glutaminianów



Leczenie objawowe w stanie
ekstremalnym, pielęgnacja

Kryteria konieczne do

postawienia rozpoznania

zespołu niespokojnych nóg

(Restless Legs Syndrome,

RLS )



konieczność ruchu, zwykle
związana z nieprzyjemnymi
wrażeniami głównie czuciowymi

w obrębie kończyn dolnych



aktywność ruchowa, która
zmniejsza nieprzyjemne
wrażenia czuciowe



narastanie objawów w spoczynku



zmienność nasilenie objawów w
cyklu dzień – noc

Kryteria dodatkowe

rozpoznania zespołu

niespokojnych nóg



pozytywny wywiad rodzinny ( ponad
50%)



dobra odpowiedź na leki
dopaminergiczne ( ok. 90%)



okresowe ruchy kończyn (PLM) w
stanie czuwania lub podczas snu (ok.
80%)



Naturalny kliniczny przebieg



zaburzenia snu (ok. 90%)



badanie lekarskie dodatkowe

Epidemiologia RLS



częstość 5-12%



częstość wzrasta z wiekiem



częściej występuje u kobiet



przewaga występowania Europie

północnej Ameryce Moskwie,

rzadziej w Singapurze



10-20% pacjentów z RLS ma

objawy w dzieciństwie, co

świadczy , że RLS u dzieci

występuje w 1-2%