Zaburzenia

odżywiania się

Jadłowstręt psychiczny

(anorexia nervosa)



Występowanie



0,5-2% populacji adolescentów



10-20 razy częściej u dziewcząt



85%: początek 13-20 r.ż.;

10%<dojrzewanie



szczyt zachorowań 14-18 r.ż.



Etiologia (wieloczynnikowa)

1.

czynniki biologiczne

2.

czynniki osobowościowe

3.

czynniki społeczno-kulturowe

4.

czynniki rodzinne

Jadłowstręt psychiczny



Ad1. Czynniki biologiczne
-

genetyczne:

- badania populacyjne – dziedziczenie - rodziny 50-80%
- zgodność zachorowań: 44-57% bliźnięta jednojajowe,
3-12% bliźnięta dwujajowe;
- badania genetyki molekularnej - geny kodujące UCP
2/3 (11q13), polimorfizm genu receptora 5HT2a

-

częściej choroby afektywne w rodzinie

- zaburzenia przekaźnictwa serotoninergicznego (5HT),
dopaminergicznego i noradrenergicznego,
-  aktywność endogennych receptorów opiatowych
- dysregulacja wydzielania neuropeptydów: NPY, CCK
- zaburzone wydzielanie cytokin (wzrost TNF alfa, IL 1beta,
3L-6, IFN Y;  IL-2 ze  aktywnością stymulacyjną)

Jadłowstręt psychiczny



Ad 2. Czynniki osobowościowe

- cechy obsesyjno-kompulsywne,
- cechy histrioniczne lub schizoidalne, schizotypowe
- silna potrzeba osiągnięć, zaburzona samoocena
- trudności w autonomicznym funkcjonowaniu
- wysoki poziom tłumionej agresji, unikanie bezpośredniej
konfrontacji



Ad 3. Czynniki społeczno-kulturowe

- ideał szczupłej sylwetki
- utożsamianie sukcesu z wyglądem (np. reklamy)
- społeczne oczekiwania wobec kobiet
- grupa ryzyka: kariera związana z wygląd., kontrolą ciała

Jadłowstręt psychiczny



Ad 4. Czynniki rodzinne

- międzypokoleniowe przekazy wzmacniające tendencje
dośrodkowe: „trzeba poświęcać siebie dla innych’’
- brak przyzwolenia na agresję i złość w tradycji
rodzinnej,
unikanie konfliktów
- wysoki poziom lęku (nadreprezentatywność utrat)
- lęki i ambiwalencja matek kompensowana
nadopiekuńczością
- zatarcie granic międzypokoleniowych
- małżeństwo realizujące się głównie przez rodzicielstwo

Jadłowstręt psychiczny

patomechanizm

 Uraz + czynniki socjokulturowe 

indywidualne

uwarunkow. psychologiczno-osobowościowezmiana
zachowań związanych z jedzeniemzmiany biolog. i
psychopatol. utrwalenie zachowań związ. z

jedzeniem

 Zmiany psychopatologiczne

- zaburzenia afektu; zaburzenia poznawcze (uwagi)
- utrudnienie oceny poczucia głodu i sytości
- zmiana oceny obrazu własnego ciała
- wycofywania z kontaktów społecznych

 Zmiany biologiczne
-

efekty hormonalne i metaboliczne wynikające ze

 odżywiania się; zaburzenia neurotransmisji
- zaburzenia przew. pokarm.; zmiany zanik. tkanek

Jadłowstręt psychiczny

kryteria diagnostyczne

A.

odmowa utrzymania wagi na poziomie
minimum normy (< 85% wagi pożądanej) –
utrata wagi lub brak przyrostu

B.

stały intensywny lęk przed wzrostem wagi
lub otyłością nawet w przypadku niedowagi

C.

zaburzenia w samoocenie dotyczące wagi
ciała i wyglądu; nadmierny wpływ wagi i
wyglądu na samoocenę, zaprzeczanie
powagi istnienia aktualnej niskiej wagi

D.

u kobiet po pierwszej miesiączce brak
menstruacji  przez 3 kolejne cykle
Podtypy: restrykcyjny i bulimiczny

Jadłowstręt psychiczny

Objawy somatyczne

-

wychudzenie; pierwotny lub wtórny zanik miesiączki,

- bradykardia, arytmie komorowe, hipotensja
- obniżona temperatura ciała, obrzęki obwodowe
- puszyste owłosienie kończyn

(lanugo)

; zasinienie kończyn

- sucha, żółtawa skóra; wypadanie włosów
- złamania patologiczne; zaburzenia przewodu pokarm.

Zaburzenia hormonalne

- obniżony poziom LHRH, LH,FSH, estrogenów
- obniżenie T3 przy prawidłowym TSH
- hiperkortyzolemia (zmniejszony metabolizm kortyzolu)
-  wydzielanie CRH, hormonu wzrostu, wazopresyny

Jadłowstręt psychiczny

Badania dodatkowe

- pancytopenia w przypadkach przewlekłych,
- hiperkarotenemia, hipercholesterolemia z  frakcji LDL
- zaburzenia elektrolitowe (szczeg. w typie bulimicznym)
- zwykle prawidłowy poziom białka całkowitego i albumin
- zmiany w EKG: cechy zaburzonego przewodnictwa
przedsionk.-komorow., spłaszczenie S-T, wydłużenie Q-T

Anoreksja jako kryzys okresu dojrzewania

- problemy separacji-indywiduacji
- dojrzewanie seksualne (zmiana wyglądu i jego ocena,
funkcjonowanie w nowej roli, identyfikacja z matką)
- decyzje i wyzwania związane z dalszą edukacją i
samorealizacją (konfrontacja aspiracji i możliwości)
- anoreksja jako objaw regresji

Jadłowstręt psychiczny

Rokowanie

- wyzdrowienie 25%
- częściowa poprawa 45-50%
- chroniczny przebieg z nawrotami 25%
- śmiertelność 5-20%

Różnicowanie



choroby somatyczne

- choroba Addisona (utrata wagi i apetytu, wymioty)
- zaburzenia czynności tarczycy (brak obsesyjnego
stosunku do jedzenia)
- inne choroby prowadzące do wyniszczenia



zaburzenia psychiczne:

- schizofrenia; zaburzenia dysmorficzne
- OCD; depresja; fobia społ.; histercz. odmowa

jedz.

Proces leczenia

jadłowstrętu

wg APA 2000

1.

Przyrost wagi

2.

Leczenie komplikacji somatycznych

3.

Motywacja do leczenia i przyjmowania
posiłków

4.

Edukacja w zakresie odżywiania

5.

Korekta zachowań związanych z jedzeniem

6.

Korekta zaburzeń psychicznych (nastroju,
samooceny, zachowania)

7.

Terapia rodzin, indywidualna, grupowa i inne

8.

Zapobieganie nawrotom

Leczenie

jadłowstrętu psychicznego

Program odżywiania



1-1,5 kg/tydz. - dla pacjentek hospitalizowanych



0,5 - 1,0 kg/tydz. - dla pacjentek ambulatoryjnych



dieta 30-40 kcal/kg wagi przez 1 tydzień, potem
wzrost do 40-60 i 70-100 kcal/kg wagi 

Farmakoterapia



leki p-depresyjne (mianseryna, mirtazapina,
klomipramina, doksepina)



redukcja objawów obsesyjno-kompulsywnych (SSRI)



redukcja nadaktywności



poprawa łaknienia (cyproheptadyna)



stymulacja osi PPG

Leczenie

jadłowstrętu psychicznego

Psychoterapia

•

Terapia behawioralna

(kontrakt przy

przyjęciu, rola średniego personelu)

•

Terapia grupowa

•

Terapia indywidualna

(ukierunkowana na

proces indywiduacji-separacji i poziom aspiracji)

•

Masaż relacyjny

•

Praca z ciałem

(wideo)

•

Systemowa terapia rodzinna

(granice w

podsystemach rodzinnych, indywiduacja-
separacja, kryzys okresu dojrzewania)

Terapia rodzin w jadłowstręcie

psychicznym



Faza wstępna terapii



kilka sesji (3-5) poświęconych głównie objawom pacjentki i
sposobom radzenia sobie rodziny z trudną sytuacją



podstawowy cel terapeutów – dostarczenie wsparcia
emocjonalnego, zwiększenie poczucia bezpieczeństwa,
wzbudzenie nadziei, zmniejszenie bezradności i poczucia winy



cel terapii – oddzielenie pacjenta od objawów; wpływ anoreksji
na życie pacjentki i rodziny – zewnętrzny wymiar anoreksji,
jest to pomocne w analizie mechanizmów podtrzymujących
objawy



Faza druga terapii



3-6 spotkań, w momencie osiągnięcia poprawy objawowej



zwykle – znaczna redukcja lęku, niepokoju, a tym samym
mniejsza koncentracja na zachowaniach pacjenta



analiza mechanizmów podtrzymujących proces choroby, stylu
komunikacji, przekonania płynące z przekazów
międzypokoleniowych; genogram

Terapia rodzin w jadłowstręcie

psychicznym



Faza trzecia terapii



praca w podsystemach



dodatkowo można prowadzić: terapię małżeńską,
indywidualne spotkania z pacjentem (przyspieszenie
procesu niezależności, poprawa obrazu własnej osoby,
zwiększenie poczucia własnej wartości i poczucia wpływu na
własne życie, nabycie umiejętności rywalizacji z
rówieśnikami i rodzeństwem, radzenie sobie z napięciami w
rodzinie



Faza kończąca



plany na przyszłość



Powyższy model terapii:



czas trwania – ok. rok



10-12 sesji rodzinnych



2-10 sesji w podsystemach, w tym kilka, niekiedy
kilkanaście sesji indywidualnych

Żarłoczność psychiczna

(bulimia nervosa)



Występowanie



1,1-4,2% w ciągu całego życia



5-10% - starsi adolescenci i młode kobiety



20-30 razy częściej u dziewcząt



początek: 18-25 r.ż.



Etiologia

1.

czynniki osobowościowe

2.

czynniki biologiczne

3.

czynniki rodzinne

4.

czynniki społeczno-kulturowe

Żarłoczność psychiczna



Ad.1. Czynniki osobowościowe
-

negatywna samoocena

- osobowość graniczna (w wywiad. nadużycia

seksualne)
- impulsywność, labilność emocjonalna
- zaburzenia kontroli zachowań impulsywnych



Ad. 2 Czynniki biologiczne
-

genetyczne:

- dziedziczność bulimii 30-65%
- zgodność zachorowań: bliźnięta jednojajowe 23%,
dwujajowe 8%

-

genetyka molekularna: rola chromosomu 10,

genów związanych z recept. serotoninergicznym

Żarłoczność psychiczna

-

neuroprzekaźniki i neuromodulatory

- nieprawidłowa aktywność serotoninergiczna
-  aktywność recept. podwzgórzowych serotoniny
(sezonowość napadów – jesień, zima)
- układ hormonalny
- nieregularne miesiączkowanie
- zaburzenia regulacji osi podwzgórze-przysadka-
nadnercza oraz podwzgórze-przysadka-tarczyca –
mniejsze niż jadłowstręcie psychicznym



Ad. 3. Czynniki rodzinne
-

nieumiejętność rozwiązywania konfliktów, sztywność

relacji, tendencje do nadmiernego wiązania
- chaotyczny model funkcjonowania wewnątrz rodziny

Żarłoczność psychiczna

- rodziny rozbite w wyniku rozwodów
- wysokie oczekiwania
- otyłość w rodzinie

-

uzależnienie od alkoholu, leków

- zaburzenia afektywne i kontroli impulsów



Ad. 4. Czynniki społeczno-kulturowe
-

próba pogodzenia 2 dominujących w mediach

tendencji: moda na nieograniczoną konsumpcję oraz
mody na utrzymanie szczupłej wysportowanej

sylwetki
ułatwiającej sukces życiowy
- komentarze odnośnie wyglądu
- diety stosowane w otoczeniu

Żarłoczność psychiczna

kryteria diagnostyczne

A.

nawracające epizody objadania się (konsumpcja

pożywienia w ilości przekraczającej ilość spożywaną

przez zdrową osobę w danym czasie i okolicznościach)



nadmierne jedzenie w określonych odstępach czasu ( 2 godz.)



utrata poczucia kontroli jedzenia podczas epizodu

B.

nawracające niewłaściwe i kompulsywne zachowania w

celu uniknięcia wzrostu wagi: wymioty, środki

przeczyszcz. i odwadniające, intensywne ćw. fizyczne

C.

epizody obżarstwa i niewłaściwych zachowań występują

przeciętnie  2 x w tygodniu w ciągu ostatnich 3 mies.

D.

waga ciała i wygląd nadmiernie wpływają na samoocenę

E.

zaburzenia nie występują w przebiegu AN
Wyróżnia się 2 typy chorych:



stosujące środki przeczyszcząjce



nie stosujące środków czyszczących

Żarłoczność psychiczna



Powikłania somatyczne w przebiegu
bulimii



zaburzenia metaboliczne (hypokalemia,
alkaloza, hypochloremia)



obrzęk i stany zapalne ślinianek; zapalenie
błony śluzowej jamy ustnej, próchnica zębów



zapalenie gardła i błony śluzowej przełyku,
owrzodzenia przełyku, rozszerzenie i
pęknięcie żołądka



torbiele jajników, zaburzenia
miesiączkowania



niedokrwistość

Żarłoczność psychiczna



Rokowanie



50% - pełne wyleczenie



30% - częściowa poprawa



20% - przebieg chroniczny



Współchorobowość



nadużywanie substancji psychoaktywnych - 22,9%



depresja - 25-80%



zaburzenia lękowe - 13-70% (lęk społ.; fobie; OCD)



otyłość - większa w napadach objadania się - do

30%



Diagnoza różnicowa bulimii



Zespół: Prader-Willi, Kluver-Bucy, Kleine-Levin



uszkodzenie podwzgórza; padaczka; guz OUN



otyłość prosta

Leczenie bulimii

Psychoterapia

1.

Terapia behawioralna

(kontrakt przy

przyjęciu)

2.

Terapia grupowa

3.

Indywidualne podejście systemowe do
bulimicznych zaburzeń odżywiania się wg
Margaret Groene

4.

Systemowa terapia rodzinna

(granice w

podsystemach rodzinnych, indywiduacja-
separacja, kryzys okresu dojrzewania)

Leczenie bulimii



Wskazania do zastosowania

farmakoterapii w bulimii



brak efektu po psychoterapii



bardzo częste napady jedzenia



współistniejąca depresja



niechęć do psychoterapii



chaotyczny udział w psychoterapii

Łączenie psychoterapii i farmakoterapii -

efektywniejsze



Uzasadnienie stosowania farmakoterapii

bulimii



efekt przeciwdepresyjny, efekt przeciwlękowy i

uspokajający



wpływ na łaknienie i zachowanie związane z jedzen.



względy pragmatyczne (koszty)

Leczenie bulimii

Farmakoterapia



SSRI, topiramat, TLPD



czas trwania leczenia 6 - 24 tygodnie



kryteria poprawy - redukcja częstości
napadów o 70%



istnieje zależność między  napadów

jedzenia a czasem leczenia oraz między
rodzajem leczenia a częstością napadów
jedzenia