Carson, Butcher, Mineka „Psychologia zaburzeń” r.8.

ZABURZENIA ODŻYWIANIA

• Umysł i ciało postrzega się dziś we wzajemnym powiązaniu, np. zmęczenie lub przeziębienie może obniżyć tolerancję na stres psychologiczny, przeżycia emocjonalne mogą obniżyć odporność na chorobę somatyczną;

• Medycyna behawioralna - szerokie interdyscyplinarne podejście do leczenia zaburzeń somatycznych, u podłoża których leżą domniemane czynniki psychospołeczne, stanowiące główną przyczynę wystąpienia i/lub trwania choroby; problematyka medycyny behawioralnej: czynniki psychologiczne mogące predysponować daną osobę do choroby somatycznej; sposoby redukcji negatywnych skutków stresu dzięki osobistym zasobom; mechanizmy biologiczne wpływające na zmiany fizjologiczne spowodowane stresem; procesy psychologiczne mające udział w ludzkich wyborach dotyczących ryzykownego trybu życia; czynniki biomedyczne, dotyczące zachowań, samoregulujące, kulturowe, społeczne i interpersonalne, determinujące stosowanie się do porad medycznych; skuteczność środków psychologicznych, tj edukacja prozdrowotna i modyfikacja zachowania, w zmianie niezdrowego trybu życia i bezpośredni ich wpływ na chorobę poszczególnych jednostek i społeczności.

• Zaburzenia odżywiania - różnice wynikające płci: anoreksja i bulimia psychiczna nie występują przed okresem dojrzewania; rzadko po 25 roku życia; przeważnie cierpią na nie kobiety - 90-95%; u mężczyzn - głównie tych o preferencjach homoseksualnych, biseksualnych lub aseksualnych;

ANOREKSJA PSYCHICZNA (jadłowstręt psychiczny):

• Cechy syndromu: intensywny lęk przed przybieraniem na wadze połączony z odmową regularnego właściwego odżywiania, zazwyczaj współwystępujący z bezpodstawnym narzekaniem na nadwagę, spadek ciężaru ciała poniżej 85% należnej wagi (u osób, które jeszcze rosną - o 15% mniejszy przyrost wagi w stosunku do wzrostu), zaburzenia lub niewłaściwy wpływ obrazu własnego ciała na samoocenę, a u kobiet, które miesiączkują, nieobecność przynajmniej trzech kolejnych miesiączek; typowe cechy związane z zaburzeniem: znaczna nadaktywność i wzorzec ostrego ograniczenia diety albo przejadania się (przy istnieniu lub braku kompulsyjnego zwracania) - typ ograniczający się i objadająco/przeczyszczający; metody przeczyszczania: wymuszone zwracanie, zażywanie środków moczopędnych, stosowanie lewatywy; pacjentki z anoreksją wykazujące wzorzec ograniczania się charakteryzuje obsesyjna samokontrola w życiu codziennym; można u nich dostrzec objawy obsesyjno-kompulsywne; mogą izolować się od rówieśników; w przeciwieństwie do nich pacjentki objadające się i przeczyszczające albo wykazujące wzorzec bulimii psychicznej - mają mniej ograniczeń i zahamowań, wiele z nich ma problemy z kontrolą impulsów w dziedzinach innych niż jedzenie, tj nadużywanie szkodliwych substancji; ten wzorzec jest dłuższy, gorsze prognozy na wyleczenie;

• Większa śmiertelność niż w przypadku bulimii;

• Typowa pacjentka z anoreksją zaprzecza powadze swego zaburzenia;

BULIMIA (żarłoczność psychiczna):

• Russel: to nowe zaburzenie całkowicie nieznane przed drugą połową XX w;

• Kryteria diagnostyczne DSM-IV: 1) częste występowanie epizodów przejadania się wraz z utratą kontroli nad tym procesem; 2) niewłaściwe zachowania mające na celu powstrzymanie przybierania na wadze (stosowanie środków przeczyszczających, głodzenie się, zbyt intensywne ćwiczenia fizyczne i przyjmowanie leków tarczycowych by zintensyfikować przemianę materii); dodatkowe kryteria odnoszą się do częstotliwości i trwania - zarówno pierwszego jak i drugiego sposobu zachowania się przynajmniej 2 razy w tygodniu przez 3 miesiące, a w przypadku anoreksji dodatkowo - nadmiernego wpływu obrazu własnego ciała na zachowanie;

• DSM-IV - przeczyszczający (ma więcej problemów psychologicznych jak i fizycznych związanych z zakłóceniem równowagi elektrolitycznej, niedoborem minerałów i próchnicą zębów) i nieprzeczyszczający typ bulimii;

• Pacjentka z bulimią przytłoczona poczuciem wstydu i winy podejmuje wysiłki w celu ukrycia swego problemu; nigdy nie osiąga stanu zadowolenia;

NIEOKREŚLONE ZABURZEANIA ODŻYWIANIA w DSM-IV:

• 1/3 pacjentek zwracających się po pomoc lekarską z powodu różnych anomalii związanych z jedzeniem; np. kobieta spełniająca kryteria anoreksji oprócz zaburzeń menstruacyjnych;

RÓŻNICE DIAGNOZOWANIA:

• Wiele osób spełniających obecnie kryteria bulimii psychicznej zostało w przeszłości zdiagnozowanych jako chore na anoreksję psychiczną; częste jest współwystępowanie różnych zaburzeń (np. anorektyczki spełniające kryteria depresji klinicznej; samoograniczające się - zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych; zaburzenia osobowości ze stanami lękowymi u anorektyczek typu ograniczającego się);

Kryterium	Anoreksja		Bulimia		Napadowe objadanie się
		Typ ograniczający	Typ objadająco-przeczyszczajacy	Typ przeczyszczający		Typ nieprzeczyszczający
Utrzymywanie bardzo niskiej wagi ciała Lęk przed przybraniem na wadze Zaprzeczanie problemowi za niskiej wagi Zniekształcenie obrazu własnego ciała Brak miesiączki Częste objadanie się Częste przeczyszczanie Częste stosowanie nieprzeczyszczających metod utraty wagi Poczucie braku kontroli nad objadaniem się Samoocena kształtowana pod wpływem sylwetki/wagi	+ + ? ? + - - + - ?	+ + ? ? + ? ? - - ?	- + - - - + + + + +	- + - - - + - + + +	- - - - - + - - + -

ROZPOWSZECHNIENIE ZAURZEŃ ODŻYWIANIA:

• W ciągu ostatnich 40-tu lat wzrosła liczba zaburzeń odżywiania, zwłaszcza przypadków bulimii psychicznej; może dlatego, że zmiana norm określających „idealne” rozmiary i sylwetki kobiet;

OGÓLNE RYZYKO I PRZYCZYNY ZABURZEŃ ODŻYWIANIA:

• Niezgodność obrazu własnego ciała z ideałem: idealizacja szczupłej sylwetki u kobiet; ideał niemożliwy do osiągnięcia;

• Czynniki biologiczne: tendencje ciała do „oporu” wobec zbyt dużej różnicy od określonej, biologicznie zdeterminowanej normy - każda próba utraty masy ciała i utrzymania stanu poniżej indywidualnej granicy dla danej osoby może się spotkać ze sprzeciwem ze strony wewn mechanizmów homeostazy; konsekwencja „fizjologicznych kompensacji” - to zwiększony apetyt, który w anoreksji podnosi patologiczna czujność, a w bulimii staje się przyczyną niekontrolowanego obżarstwa;

• Podatność na psychopatologię: nadmierna wrażliwość jako wynik dziedziczenia, stresujących doświadczeń, nadużyć, indywidualnych metod radzenia sobie z nimi i względną skutecznością tych metod dla możliwości dalszego rozwoju; wysoki neurotyzm w osobowości pacjenta;

• Dysfunkcyjne style poznawcze: nieprawidłowy sposób myślenia i przetwarzania otrzymanych informacji; myślenie dychotomiczne - wszystko albo nic - i nie zauważanie normalnego stopniowania (dobre-złe, piękne-brzydkie, grube-chude); powoduje to nieadekwatność w postrzeganiu rzeczywistości przez osobę z zaburzeniem odżywiania, prowadzi do nieadekwatnego zachowania;

ZAGROŻENIA I PRZYCZYNY ANOREKSJI I BULIMII:

• charakterystyka osobowości anorektyczek: tendencje do dużego dystansu emocjonalnego i zahamowania poznawczego; preferowanie rutyny, ustalonego porządku i przewidywalnego środowiska, kłopoty z przystosowaniem się do zmian; zwiększony konformizm i uległość wobec innych; unikanie ryzyka i silne uczucie niepokoju w sytuacjach stresowych; skłonności perfekcjonistyczne; osobowość bulimiczek: chwiejność emocjonalna i impulsywność; nadmierny perfekcjonizm, który przejawia się w negatywnej samoocenie; cecha wspólna - lęk przed dorosłością;

• wzorce rodzinne: matki - nadmiernie dominujące, natrętne, apodyktyczne, ambiwalentne w okazywaniu u czuć; ojcowie - niedostępni emocjonalnie; ! na obserwowane zachowania może czasem wpływać oddziaływanie samego zaburzenia! Cechy rodzin anorektyczek: ograniczona tolerancja na dysharmonię lub napięcie psychologiczne; nacisk na „właściwe” zachowanie i przestrzeganie reguł; sterowanie dzieckiem przez rodziców i zniechęcanie go do dążeń autonomicznych (własne ciało jako jedyny obszar nad którym samodzielna kontrola); słabe umiejętności rozwiązywania konfliktów. Bruch: osoba z anoreksją stara się ukryć nierozwiniętą, amorficzną jaźń przez inność, nawet unikalność;

Cechy rodzin bulimiczek: wysokie oczekiwania rodziców, dieta innych członków rodziny, krytyczne komentarze na temat sylwetki, wagi, sposobu odżywiania się;

Badania SASB (Humprey): Rodzice młodych kobiet z anoreksją komunikują się z córkami w nieprawidłowy, skomplikowany sposób, wysyłając im podwójne przekazy, wyrażające jednocześnie wsparcie uczuciowe i lekceważenie dla ich prób wyrażania siebie; anorektyczne córki oscylowały pomiędzy autoekspresją a uległością wobec żądań rodziców; podobnie w bulimii psychicznej;

Humprey, Lyons: silna kontrola w interakcji rodziców z bulimicznymi córkami - pomimo ich chęci pomocy i hojności - zachęca córki do atakowania samych siebie i budowania zdeprecjonowanego obrazu własnej osoby;

!wspólny problem a i b - głęboka i ambiwalentna walka z rodzicami o autonomię i tożsamość!

LECZENIE I JEGO WYNIKI:

• hospitalizacja - w celu ustabilizowania stanu chorej i zwiększenia szans na jej powrót do zdrowia bo: kontrola jej otoczenia;

• leczenie anoreksji psychicznej: najpierw odżywienie pacjentki i przywrócenie jej wagi do poziomu; techniki poznawczo-behawioralne;

• leczenie bulimii psychicznej: terapia poznawczo-behawioralna - znormalizowanie wzorców odżywiania i nauce regularnego spożywania małych porcji pokarmu; zmiana dysfunkcjonalnych wzorców myślenia „wszystko albo nic”;

• Leczenie zaburzeń napadowego odżywiania się: Marcus - konieczność adaptowania technik poznawczo-behawioralnych stosowanych w leczeniu anoreksji i bulimii; dostarczenie info dotyczących zasad prawidłowego odżywiania się i utraty wagi.

ZABURZENIA ODŻYWIANIA - SELIGMAN

• Zaburzenia odżywiania mogą przyjmować skrajne formy: od przyjmowania nadmiernych ilości pożywienia do drastycznego jego ograniczenia;

ANOREKSJA (DSM-IV)

1. Odmowa utrzymywania wagi ciała na poziomie minimalnej normalnej wagi określonej dla danego wieku i wzrostu;

2. Silny lęk przed przybraniem na wadze lub otyłością, nawet mimo niedowagi;

3. Zaburzeni sposobu spostrzegania wagi lub kształtu własnego ciała, nadmierny wpływ wagi i kształtu ciała na samoocenę lub negowanie znaczenia obecnie niskiego ciężaru ciała;

4. U kobiet po pierwszej miesiączce, zatrzymanie miesiączkowania (brak przynajmniej 3 kolejnych menstruacji).

Podtyp powstrzymujący się - odmawianie przyjmowania pokarmu;

Podtyp przeczyszczający się - odmawianie jedzenia, ale jak już przyjmą jakąś porcję pożywienia, prowokują wymioty lub stosują środki przeczyszczające;

Często anoreksji towarzyszą inne zmiany fizyczne: spadek ciśnienia krwi i obniżenie temperatury ciała, zagrażająca życiu arytmia serca, opóźnienie wzrostu kości, anemia;

BULIMIA (DSM-IV)

1. powracające epizody nieumiarkowanego spożywania pokarmów. Epizody obżarstwa charakteryzują następujące cechy: 1) spożywanie pokarmów w przerywanych okresach w ilościach zdecydowanie większych niż większość ludzi zjadłaby w takim samym czasie i w takich samych okolicznościach; 2) poczucie braku kontroli nad jedzeniem w czasie epizodu.

2. Powracające niewłaściwe zachowania kompensacyjne mające na celu zapobieganie przybraniu na wadze, takie jak wywoływanie wymiotów; nieodpowiednie korzystanie z leków przeczyszczających, moczopędnych, lewatywy i innych środków medycznych; podejmowanie głodówek lub intensywnych ćwiczeń fizycznych.

3. Nieumiarkowane spożywanie pokarmów i niewłaściwe zachowania kompensacyjne pojawiają się średnio przynajmniej dwa razy w tygodniu przez 3 miesiące.

4. Kształt i waga ciała ma nadmierny wpływ na samoocenę.

5. Zaburzenie to nie występuje wyłącznie w czasie epizodów jadłowstrętu psychicznego (anoreksji).

PRZYCZYNY ANOREKSJI I BULIMII:

• Niektórzy uważają, że a i b stanowią odmiany zaburzeń nastroju; depresja jako przyczyna czy skutek zaburzeń odżywiania?

• Przyczyną anoreksji nieprawidłowe funkcjonowanie podwzgórza?

• Przewaga zachorowań u kobiet białych nad czarnymi; (rola norm kulturowych w powstawniu zaburzeń?)

Modele zaburzeń odżywiania

Model	Proponowana przyczyna	Skutek lub przebieg
Socjokulturowy model anoreksji lub bulimii	Nacisk kulturowy na ideał szczupłej sylwetki, w połączeniu ze wzrostem średniej wagi ciała kobiety w ostatnich czasach, prowadzi u wielu do wypaczenia obrazu ciała	Niektóre kobiety reagują nadmiernym odchudzaniem; szczególnie podatne mogą być osoby z nadwagą i te, które wcześnie wchodzą w okres dojrzewania
Bulimiczny model redukcji stresu	Stres i lęk	Ci, u których pojawia się bulimia, poszukują w przyjmowaniu posiłków krótkotrwałej ucieczki od stresu, a następnie w wypróżnieniu ucieczki od wyrzutów sumienia wywołanych jedzeniem; Skupianie się na krótkotrwałej gratyfikacji!
Anorektyczne model autonomii/kontroli	Nadmierna kontrola ze strony rodziny prowadzi do gwałtownej potrzeby uzyskania niezależności i utrudnienia w komunikowaniu emocji	Przyjmowanie pokarmów staje się jedynym obszarem życia, nad którym osoba z jadłowstrętem psychicznym jest w stanie zapanować; jej zdolność kontrolowania jedzenia określa jej poziom samooceny

LECZENIE ZABURZEŃ ODŻYWIANIA:

Bulimia
Terapia interpersonalna	Terapia poznawczo-behawioralna	Tylko leki przeciwdepresyjne
Nurt psychoanalityczny: skupienie się na sposobie, w jaki członkowie rodziny wzajemnie na siebie oddziaływują i wyrażają konflikty	Nauka rozpoznawania środowiskowych czynników wyzwalających reakcje objadania się, wprowadzania do diety produktów, przed którymi odczuwały wcześniej lęk, przy jednoczesnym kontrolowaniu ilości spożywanych pokarmów oraz rozpoznawania i zmieniania niewłaściwego sposobu podchodzenia do jedzenia, wagi i obrazu ciała	SSRI (inhibitory powtórnego wychwytu serotoniny)

---