Carson i in. Psychologia zaburzeń, rozdział 11, Odmienności, dysfunkcje i wykorzystywanie seksualne
WPŁYW CZYNNIKÓW SPOŁECZNO - KULTUROWYCH NA WZORCE ZACHOWAŃ SEKSUALNYCH
Czas i miejsce, epoka i kultura wpływają na zachowania seksualne i postawy wobec nich…
PRZYKŁAD 1. TEORIA DEGENERACJI I ABSTYNENCJI
Teoria degeneracji - Simon Tissot, XVIII w., nasienie jest źródłem męskiej siły witalnej i warunkuje cechy typowo męskie. Dlatego lepiej nie trwonić nasienia, ewentualnie dla prokreacji. Dziś wiadomo, że chodzi raczej o testosteron.
Teoria abstynencji - opiera się na powyższej, XIX w., Sylvester Graham, John Kellogg, zdrowie ludzi zależy od: zdrowego odżywiania, sprawności fizycznej, wstrzemięźliwości płciowej…
PRZYKŁAD 2. RYTUALNY HOMOSEKSUALIZM NA MELANEZJI
Plemię Sambia z Papui - Nowej Gwinei - sperma jest niezbędna dla dobrego rozwoju mężczyzny, dlatego trzeba ją oszczędzać lub zaopatrywać się w nią np. poprzez akty homoseksualne, seks oralny i połykanie spermy. Kiedy koleś jest już dorosły i silny, może przejść na heteroseksualizm.
PRZYKŁAD 3. PSYCHIATRIA AMERYKAŃSKA A HOMOSEKSUALZIM
Homoseksualizm jako choroba - względnie liberalne podejście, bo jeszcze przed XX wiekiem kończył się skazaniem na śmierć lub więzieniem. Freud, w przeciwieństwie do swoich następców, nie uważał homoseksualizmu za zaburzenie psychiczne.
Homoseksualizm jako odmienność seksualna nie wykraczająca poza granice normy - od 1950, badania Kinseya, Hooker, bunt homoseksualistów wobec psychiatrów, ruch „Gay is good”, 1973 - homoseksualizm usunięty z DSM, nie jest zaburzeniem psychicznym, ale odmiennością seksualną niezaliczaną do patologii.
RAMKA 11.1.
Jak częste zjawisko?
2-6% mężczyzn - zachowania homoseks. W tym 1-2% wyłącznie homoseks. U kobiet liczby o połowę mniejsze.
Dlaczego jedni są homo a inni hetero?
- homo: więcej zachowań nietypowych dla swej płci w dzieciństwie
- homo: już w czasie ciąży podlegali oddziaływaniu hormonów właściwych odmiennej płci, wg LeVaya u gejów pewna struktura podwzgórza ma wielkość taką, jak u kobiet.
- rola dziedziczności i środowiska: pół na pół
Czy homoseksualizm jest oznaką zaburzeń psychicznych?
Nie. Tylko to, że geje mają problem z akceptacją siebie i czują się samotni, bo też rzadziej są w stałych związkach. No i częściej piją i mają depresję, ale to już wina społeczeństwa.
ODMIENNOŚCI SEKSUALNE I ZABURZENIA TOŻSAMOŚCI PŁCIOWEJ
PARAFILIE - kompulsyjne, uporczywe wzorce zachowań seksualnych, w których osiągnięcie satysfakcji seksualnej zależy od pojawienia się specyficznych przedmiotów, rytuałów, sytuacji. Są one koniecznym warunkiem orgazmu. Dotyczy w większości mężczyzn. Najważniejsze (plus froteryzm, czyli ocieractwo, które jeszcze nie jest zbadane):
FETYSZYZM - zainteresowanie seksualne skupia się tylko na jednym przedmiocie, części ciała czy garderoby obiekt nieożywiony, użycie tegoż jest warunkiem orgazmu. Głównie mężczyźni. Polega na całowaniu itp. rzeczy skojarzonych z płcią przeciwną, najczęściej damskiej bielizny, co często wiąże się z jej kradzieżą. Etiologia - warunkowanie klasyczne.
FETYSZYZM TRANSWESTYCYJNY - wywoływanie pobudzenia i osiągania przyjemności seksualnej dzięki przebieraniu się w odzież płci przeciwnej. Ujawnia się w okresie dojrzewania. Autogynofilia - parafilia, w której pobudzenie pojawia się wskutek wyobrażania sobie, że jest się kobietą. „Pociąga ich kobieta, która jest w nich”. Prawie wszyscy to hetero. Generalnie fetyszyzm nie implikuje konfliktu z prawem.
OGLĄDACTWO - przyjemność seksualna dzięki ukradkowemu podglądaniu połączonemu z masturbacją. Przestępstwo seksualne. Często dotyczy nieśmiałych, młodych mężczyzn. Może dawać poczucie władzy, zakłóca relacje z żoną.
EKSHIBICJONIZM - „nieprzyzwoite obnażanie się”, zamierzone eksponowanie genitaliów nieznajomym osobom wbrew ich woli, w miejscach publicznych, powtarzane w podobnych warunkach. Najczęstsze przestępstwo seksualne.
SADYZM - od markiza de Sade'a, pobudzanie się i osiąganie satysfakcji seksualnej przez upokarzanie partnera lub zadawanie mu psychicznego lub fizycznego bólu. Np. praktyka krępowania i chłosty, gryzienie, szczypanie a nawet morderstwo. Często element gry wstępnej lub akt przynoszący sam w sobie pełną satysfakcję. Prawie zawsze mężczyźni. Często wiąże się z seryjnymi morderstwami, idealnie zaplanowanymi.
MASOCHIZM - w książkach Sachera-Masocha bohaterowie głosili pochwałę bólu, który jest źródłem rozkoszy seksualnej. Przyjemność z poniżania samego siebie, zadawania sobie pokuty fizycznej. Także doświadczanie pobudzenia seksualnego w wyniku doznawania bólu lub własnego poniżenia. Częstszy niż sadyzm. Asfiksja (zamartwica) autoerotyczna - osoba dusi się aż do pozbawienia dopływu tlenu.
Przyczyny parafilii:
- znaczenie, jakie dla mężczyzn odgrywają bodźce fizyczne (dla kobiet ważniejszy jest aspekt emocjonalny) i erotyczne skojarzenia niezwiązane ze sferą seksualną. Zasady warunkowania klasycznego.
- popełnianie błędów przy tworzeniu erotycznych układów odniesienia - asocjacji bodźców z obiektem o cechach typowo kobiecych.
Leczenie parafilii:
- połączenie terapii poznawczej i behawioralnej
- awersyjne warunkowanie dewiacyjnych fantazji seksualnych
- proste ukryte uwrażliwianie (przywoływanie w wyobraźni konsekwencji awersyjnych spowodowanych odbiegającą od normy sytuacją plus równoczesna ekspozycja przykrego bodźca, np. zapachu)
- trening umiejętności społecznych i rekonstrukcja poznawcza.
ZABURZENIA TOŻSAMOŚCI PŁCIOWEJ - głębokie niezadowolenie z własnej płci biologicznej i usilne pragnienie jej zmiany. Brak poczucia, że jest się mężczyzną bądź kobietą. Charakterystyczne są: silna i uporczywa identyfikacja z płcią przeciwną i dysforia płciowa, czyli uporczywy dyskomfort odczuwany w związku z własną płcią biologiczną.
ZABURZENIE TOŻSAMOŚCI PŁCIOWEJ W DZIECIŃSTWIE - chłopiec pragnie być dziewczynką, dziewczynka chłopcem, tak też się zachowuje, bawi, ubiera. Chłopcy w większości zostają potem gejami. Dziewczynki raczej zostają hetero. Nieliczni transseksualistami. Czy to faktycznie zaburzenie? Sprawa sporna, bo z jednej strony dzieci cierpią, ale cierpią bo są nieakceptowane społecznie.
TRANSSEKSUALIZM - pragnienie zmiany płci, spowodowane cierpieniem związanym z zaburzeniem tożsamości płciowej. Bardzo rzadki. Może wiązać się z zaburzeniem opisanym powyżej.
- transseksualiści typu kobieta/mężczyzna - jako dzieci byli „chłopczycami”
- transseksualiści typu mężczyzna/kobieta - (oryginalnie mężczyźni) dwa rodzaje:
a) transseksualiści homoseksualni: kobiecy geje, którzy chcą zmienić płeć. Pociąg tylko do mężczyzn.
b) transseksualiści autogynofilni: pociąga ich kobieta, która jest w nich. Objawem klinicznym jest odczuwanie podniecenia, na myśl, że jest się kobietą. W dzieciństwie nie wykazują cech typowo kobiecych. Pociągają ich kobiety i mężczyźni. Występuje wyłącznie u mężczyzn.
Przyczyną transseksualizmu może być religijna atmosfera domowa, potępiająca homoseksualizm.
Leczenie:
- psychoterapia jest bezradna wobec dysforii płciowej
- skuteczna jest operacja zmiany płci, wpierw kuracja hormonalna poprzez podanie estrogenu lub testosteronu - prawie wszyscy uważają rezultaty za satysfakcjonujące.
WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE
To kontakt seksualny wymuszony za pomocą siły fizycznej lub presji psychicznej. Również gdy jedna ze stron nie ma zdolności do świadomego wyrażenia zgody (dziecko). Bardzo duży problem społeczny. Obejmuje pedofilię, gwałt i kazirodztwo. Tylko pedofilia w DSM-IV. Sprawców uznaje się raczej za kryminalistów niż zaburzonych psychicznie.
WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE DZIECI
Rozpowszechnienie wykorzystywania seksualnego dzieci: częstość występowania waha się w granicach 5-30%, rozbieżność wynika z problemów definicyjnych.
Konsekwencje seksualnego wykorzystywania w dzieciństwie:
- krótkotrwałe: stany lękowe, PTSD, niewłaściwe zachowania seksualne, brak poczucia własnej wartości;
- długotrwałe: zaburzenia z pogranicza, somatyzacyjne, symptomy dysocjacyjne, chroniczny ból w okolicach miednicy, dysocjacyjne zaburzenie tożsamości, awersja seksualna, promiskuityzm.
Kontrowersje wokół wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie: czyli na ile wiarygodne są zeznania dzieci? I na ile prawdziwe są odzyskane wspomnienia?
Zeznania dzieci: są podatne na sugestię, nie odróżniają prawdy od fikcji, ważna jest kwestia wiarygodności ich zeznań (RAMKA 11.2. problem wielokrotnych przesłuchań, atmosfera przymusu, badania Ceciego: dziecko, często rozmyślające o fikcyjnym zdarzeniu, może opowiedzieć tak realistyczne historię, że żaden specjalista nie ma szans na odróżnienie).
Odzyskiwanie wspomnień nt wykorzystania seksualnego: problem ten, co na PiU, czyli Eileen Franklin i jej ojciec niesłusznie skazany na dożywocie. Bass i Davis książka The courage to heal vs. Loftus.
PEDOFILIA - parafilia, w której preferowanym lub wyłącznym partnerem seksualnym osoby dorosłej jest dziecko przed okresem pokwitania. Kryterium nie jest wiek dziecka, ale stopień dojrzałości fizycznej. Pedofile to prawie wyłącznie mężczyźni a ofiary to w dwóch trzecich dziewczynki w wieku 8-11 lat. Akt pedofilii polega na manipulacji w okolicach genitaliów, w połowie przypadków dochodzi do penetracji. Użycie erekcjometru pozwoliło stwierdzić, że pedofile wykazują większe podniecenie seksualne na widok zdjęć dzieci, ale reagują też na widok dorosłych. Pedofile często nie radzą sobie w życiu społecznym i tylko w kontaktach z dzieckiem odzyskują poczucie kontroli.
KAZIRODZTWO - wykorzystywanie seksualne biologicznych krewnych (niektórzy rozszerzają pojęcie na związki prawne). Dzieci spłodzone w związkach kazirodczych rodzą się często z niekorzystnymi cechami - wynik oddziaływania rzadkich genów recesywnych. Najczęstsze są stosunki brat-siostra, potem ojciec-córka. Rzadko wychodzą na jaw. Kazirodczy ojcowie często są mniej inteligentni, ale rzadko są pedofilami, często mają problemy z żoną, izolują rodzinę od społeczeństwa.
GWAŁT - kontakt seksualny wymuszony przemocą bądź groźbą jej użycia. W Polsce rozróżnia się gwałt wobec osoby dorosłej oraz czynności seksualne wobec małoletnich do lat 15.
Częstość gwałtów: występują rozbieżności spowodowane kwestiami definicyjnymi. Statystycznie 5-7% kobiet w ciągu swojego życia padnie ofiarą gwałtu lub jego próby.
Motywy gwałtu - popęd seksualny czy agresja? Popęd seksualny. Tak twierdzą sami gwałciciele i tak mówią statystyki: tylko 5% ofiar to kobiety po 50-tce.
Ostatnio Knight i Prentky podzielili jednak gwałcicieli na „seksualnych” i „agresywnych”.
Skutki gwałtu: obrażenia fizyczne, uraz psychiczny i PTSD, zespół urazowy po gwałcie, ciąża, zarażenie chorobą przenoszoną drogą płciową. Gwałt sprowokowany przez ofiarę to mit - żadna kobieta nie chce zostać zgwałcona.
Gwałciciele: zazwyczaj młodzi mężczyźni, 30-50% to żonaci, mieszkający razem z żoną, niewykształceni, ubodzy, często pijani, impulsywne antyspołeczne zachowania. Tzw. randkowi gwałciciele - wroga męska osobowość, silny popęd seksualny, chęć dominacji. Wszyscy: promiskuityzm, wrogość, osobowość typowa dla psychopaty.
Niektórzy cierpią na parafilię, kierują się nieodpartym impulsem. Wyróżnia ich pobudzenie seksualne na widok napastowania seksualnego. Są mało podatni na mechanizmy hamujące. Ciężko odczytują intencje kobiet i negatywne sygnały, które wysyłają, stąd mylne interpretacje sytuacji.
Większość gwałcicieli przebywa na wolności. Model Michigan wyróżnia cztery stopnie przestępstwa seksualnego, różnie karalne. Niestety, tylko 10% ujawnionych przestępstw, kończy się orzeczeniem winy gwałciciela.
LECZENIE PRZESTĘPCÓW SEKSUALNYCH I PROBLEM RECYDYWY
Megan Kanka została zgwałcona i zamordowana przez sąsiada, który przebywał na wolności, mimo że już dwukrotnie został skazany za molestowanie dzieci. Uchwalono pod presją społeczną „Prawo Megan” - przestępcy seksualni po wyjściu z więzienia mają meldować się na policji, a władze mają obowiązek informować miejscową społeczność, że w sąsiedztwie mieszka przestępca. Niewiele to pomaga.
Cele leczenia: zmiana wzorców podniecenia seksualnego, modyfikacja zburzonych mechanizmów poznawczych i umiejętności społecznych, aby umożliwić poprawne interakcje seksualne z dorosłymi, zmniejszenie popędu płciowego
- terapia awersyjna: np. bodziec charakterystyczny dla danej parafilii kojarzy się z awersyjnym zdarzeniem (ból, zapach), albo jeżeli wielkość erekcji przekracza normę, następuje zdarzenie awersyjne.
- ukryte uwrażliwianie: podczas oglądania stymulującej seksualnie sytuacji, pacjent wyobraża sobie silnie awersyjne zdarzenie.
- wspomagane ukryte uwrażliwianie: przykry zapach dociera do pacjenta w momencie, gdy osiąga on najwyższy stopień podniecenia.
- technika zaspokajania: pacjent onanizuje się aż do znudzenia podczas każdej sesji ;]
- stopniowe „przełączanie się” na to, aby pobudzenie seksualne wywoływał bodziec właściwy, np. wyobrażenie stosunku płciowego uprawianego za obopólną zgodą.
zastrzeżenia: możliwość fałszowania efektów, warunki laboratoryjne.
- rekonstrukcja poznawcza: modyfikacja nieprawidłowych przekonań lub przypominanie sobie własnych złych doświadczeń.
- trening umiejętności społecznych - nauka prawidłowego odczytywania informacji udzielanych przez kobiety.
Skuteczność terapii psychospołecznych: długotrwałe efekty terapii nie są zadowalające. Obserwowano przez 6 lat przestępców, którzy wyszli na wolność. Prawie połowa popełniła kolejne przestępstwo. Jednakowo u osób z, jak i bez terapii… Wyniki badań Maletsky'ego były bardzie optymistyczne: roczna obserwacja, wskaźnik skuteczności terapii 75-95% - z tym, że kryterium uznania terapii za udaną, było bardzo surowe.
Biologiczne i chirurgiczne metody leczenia: kastracja, kastracja chemiczna (prowadzą do obniżenia poziomu testosteronu, wskaźnik recydywy wynosi tu tylko 3%), łączy się też kurację hormonalną z terapiami poznawczo-behawioralnymi, niestety wyniki badań dot. efektywności terapii są wątpliwe, gdyż wielu przestępców nie daje się łatwo schwytać.
DYSFUNKCJE SEKSUALNE
Dysfunkcja seksualna - upośledzenie dążenia do zaspokojenia seksualnego lub zaburzenie zdolności jego osiągnięcia. Występują w różnym natężeniu. Pożycie staje się wtedy mniej satysfakcjonujące dla obu stron. Przyczyny: czynniki organiczne, zaburzenie przystosowania, uczenia się.
Masters, Johnson: fazy reakcji seksualnej:
Faza pożądania - fantazje, pragnienia
Faza podniecenia - subiektywne wrażenie przyjemności, erekcja, lubrykacja (pow. pochwy)
Faza orgazmu - rozładowanie napięcia, największa przyjemność
Faza odprężenia - zadowolenie, relaks
Dysfunkcje pojawiają się w trzech pierwszych fazach.
1) ZABURZENIA POŻĄDANIA SEKSUALNEGO:
hipoaktywne zaburzenie pożądania seksualnego: niewielkie zainteresowanie seksem i nikły popęd seksualny bądź ich brak. M i K. Zablokowanie motywacji seksualnej. Tutaj problem z ustaleniem, co oznacza „za mało”?
awersja seksualna: całkowity brak zainteresowania seksem i unikanie kontaktów seksualnych za wszelką cenę.
Przyczyny: depresja, wiek, dużo częściej dotyka to kobiety
2) ZABURZENIA PODNIECENIA SEKSUALNEGO:
zaburzenie erekcji u mężczyzn: niezdolność do osiągnięcia lub utrzymania stanu erekcji (wcześniej impotencja). Zaburzenie trwałe, nabyte lub sytuacyjne. Dotyczy połowy mężczyzn.
Mastres i Johnson: przyczyną jest obawa co do własnej sprawności seksualnej.
Barlow: podniecenie seksualne hamowane jest zakłóceniami w procesach poznawczych, np. dekoncentracja, zaabsorbowanie negatywnymi myślami.
Problemy z erekcją często u osób w starszym wieku, często po 60-tce - bo choroba naczyń krwionośnych, słabszy dopływ krwi do członka, miażdżyca, nadciśnienie. Palenie, otyłość, alkohol.
Priapizm - kilkugodzinna erekcja bez podniecenia seksualnego. Spowodowane długotrwałą aktywnością seksualną, chorobą, lekami.
Trudno stwierdzić, czy zaburzenie erekcji jest o podłożu organicznym (wskazuje na to brak nocnych erekcji) czy psychologicznym. Pewnie to się łączy. Gdy terapia się nie wiedzie, stosuje się leki albo instaluje implant w członku. Metody drastyczne, stąd popularność Viagry, która ułatwia erekcję, wspomagając uwalnianie tlenku azotu. Warunkiem działania jest naturalne podniecenie płciowe. 70% skuteczności, bez efektów ubocznych.
zaburzenie podniecenia seksualnego u kobiet: brak zarówno fizycznego, jak i emocjonalnego reagowania na stymulację erotyczną (wcześniej oziębłość ;]). Brak zmian fizjologicznych podczas stymulacji erotycznej. Rzadkie. Brak badań.
3) ZABURZENIA ORGAZMU:
przedwczesny wytrysk: zbyt prędkie wystąpienie wytrysku po rozpoczęciu stymulacji seksualnej. Partnerka nie ma satysfakcji, mężczyzna jest zażenowany. Dotyczy około połowy młodych mężczyzn. M. uskarżający się na przedwczesny wytrysk nie wykorzystują dobrze technik, pozwalających na efektywne odwlekanie momentu wytrysku. Terapia poznawczo-behawioralna nie sprawdza się tak często, więc używa się leki przeciwdepresyjne. Nie wiadomo, dlaczego działają.
Anorgazmia:
zaburzenie orgazmu u mężczyzn: niezdolność do wytrysku podczas stosunku (opóźniony wytrysk). Czasem dotyczy tylko jednej partnerki. Rola czynników interpersonalnych, obawa co do własnej sprawności.
zaburzenie orgazmu u kobiet: trudności w osiągnięciu orgazmu podczas stymulacji manualnej bądź stosunku. Orgazm nie pojawia się po normalnej fazie podniecenia. Bardzo powszechne zjawisko. Hipotezy, co do przyczyn: lęk, niezadowolenie z siebie, brak pewności. Rozpoznanie jest trudne, bo szczytowanie jest zjawiskiem subiektywnym. Anorgazmia sytuacyjna trudniej poddaje się terapii niż trwała, bo często towarzyszą jej problemy interpersonalne.
4) ZABURZENIA ZWIĄZANE Z BOLESNYM STOSUNKIEM SEKSUALNYM:
Pochwica: mimowolny skurcz mięśni znajdujących się u wejścia pochwy (nie spowodowany fizycznym niedomaganiem), uniemożliwiający penetrację i stosunek płciowy (waginizm). Wynik warunkowania klasycznego, trudno jednak zidentyfikować bodziec bezwarunkowy. Frustrujące dla obojga partnerów.
Dyspareunia: bolesne stosunki seksualne; mogą mieć podłoże organiczne lub psychiczne. Przeważnie u kobiet. Przyczyną infekcja lub nieprawidłowa budowa organów płciowych. Może też być psychiczna awersja, która przekształca się w ból fizyczny. Często występuje z pochwicą.
PRLBLEMY NIEROZWIĄZANE
DŁUGOTRWAŁE KONSEKWENCJE WYKORZYSTYWANIA SEKSUALNEGO W DZIECIŃSTWIE:
- zaburzenie z pogranicza - możliwe jednak, że chodzi tu o patologię w rodzinie a nie samo wykorzystywanie; poza tym zaburzenie to występuje w rodzinie z pokolenia na pokolenie. Ludzie z tym zaburzeniem mogą koloryzować lub zmyślać nt wykorzystywania, aby zwrócić na siebie uwagę.
- zaburzenie dysocjacyjne tożsamości - ale korelacja między molestowaniem w dzieciństwie a tym zaburzeniem może być wynikiem „współpracy” podatnych na sugestię pacjentów z nadgorliwymi, tendencyjnymi terapeutami.
1