ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE

Treść rozdziału:

Zaburzenie somatyzacyjne

Hipochondria

Zaburzenie bólowe

Zaburzenie konwersyjne

Rozróżnienie konwersji od symulowania i zaburzenia pozorowanego

Okoliczności przyspieszające wystąpienie zaburzenia

Przyczyny zaburzeń somatoformicznych

Leczenie i jego wyniki

Pomyślcie o takim okresie w waszym życiu, w którym mielis'cie poważne problemy. Być może pamiętacie także dezorganizujące skutki tych stresujących wydarzeń. Może zaczęliście odczuwać fizyczny ból albo czuliście oszołomienie. Z pewnością zaburzenia omawiane w tym rozdziale wydadzą się większości czytelników mniej znane i niechętnie odczytywane jako przesadzone formy co-

dziennych psychologicznych zjawisk, takich jak uczucie przygnębienia lub lęku. A jednak przyjrzenie się bardziej subtelnym skutkom stresu, takim jak poczucie nieobecności w danym miejscu, może w pewnym sensie urealnić omawiane tu anomalie. Procesy somatoformiczne i dysocjacyjne wydają się angażować bardziej skomplikowane i skłębione procesy psychiczne niż te, z którymi się dotąd stykaliśmy.

W rezultacie stawiają one psychopatologię przed najbardziej fascynującym i najtrudniejszym wyzwaniem. Zaburzenia somatoformiczne (pod postacią somatyczną) to stany charakteryzujące się skargami na dolegliwości fizyczne lub ułomności występujące bez jakichkolwiek dowodów fizycznej patologii, które mogłyby je potwierdzić. Pomimo różnorodności klinicznych przejawów - od ślepoty do paraliżu - posiadają one jedną główną cechę: wszystkie są wyrazem psychologicznych trudności wyrażających się w postaci problemów medycznych, które przy dokładnym zbadaniu nie mogą być udokumentowane.

Równie ważny dla tych zaburzeń jest fakt, że dotknięci nimi pacjenci nie symulują objawów i nie próbują oszukiwać. Najczęściej szczerze i głęboko wierzą, że coś jest nie tak z ich ciałem. Dlatego też wysiadują w długich kolejkach u lekarzy pierwszego kontaktu, którzy mają często trudne zadanie zdecydowania, jak poradzić sobie z ich skargami. Zaburzenia dysocjacyjne to stan, w którym następuje rozpad poczucia własnej tożsamości. Zachodzą tu jedne z bardziej dramatycznych zjawisk obserwowanych w całej psychopatologii: dotknięci nimi ludzie to albo tacy, którzy nie mogą sobie przypomnieć, kim są i skąd pochodzą, lub tacy, którzy jak gdyby podzielili się na dwie czy więcej postaci o niezależnych „osobowościach" z bagażem autobiograficznych wspomnień. Termin „dysocjacyjne" odnosi się do procesu rozdzielania tego typu, w którym jakaś część doświadczenia Ja i świata staje się formą autonomiczną, niedostępną dla świadomości i kontroli osobowości głównej.

Jak pisaliśmy w rozdziale 5., zaburzenia somatoformiczne i dysocjacyjne były niegdyś klasyfikowane wraz z zaburzeniami lękowymi jako nerwice lub psychonerwice. My opisujemy je razem z powodów wykraczających poza historyczny precedens. Istnieje bowiem coraz więcej dowodów empirycznych na występowanie powiązania między tendencjami rozszczepieniowymi z jednej i prawdopodobieństwem doświadczania objawów zaburzenia somatoformicznego z drugiej strony.

ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE

Soma oznacza ciało, a zaburzenia somatoformiczne polegają na tym, że dotknięte nimi jednostki skarżą się i odczuwają objawy sugerujące istnienie somatycznych problemów medycznych, choć nie ma żadnych organicznych podstaw uzasadniających występowanie takich problemów: żadne organy nie zostały uszkodzone ani zmienione chorobowo. Tacy ludzie są zazwyczaj bardzo zajęci stanem swojego zdrowia i różnymi domniemanymi zaburzeniami lub chorobami somatycznymi. Skoncentrujemy się na czterech mniej lub bardziej wyraźnych wzorcach somatoformicznych:
(1) zaburzeniu somatyzacyjmm.

(2) hipochondrii,
(3) zaburzeniu bólowi

i (4) zaburzeniu konwersyjnym.
Pomimo k we wszystkich czterech obserwuje się rozwój „nerwicy" lub wytworzenie niesprawności fizycznych, wzorce przyczynowe i najbardziej skuteczne metody leczenia mogą się tu różnić. Diagnoza nieokreślonego zaburzenia somatoformicznego jest zarezerwowana dla uporczywych (np. trwających przynajmniej pół roku), nieuzasadnionych skarg o niewystarczającej jasności lub intensywności, by spełnić kryteria bardziej określonego zaburzenia somatoformicznego. W DSM-IV w rubryce zaburzeń somatoformicznych występuje także szósty zespół - zaburzenia obrazu ciała, który objawia się wyobrażonym defektem we własnym wyglądzie. Jak podkreślaliśmy w rozdziale 5., uznaliśmy, że

jest to problem najlepiej pasujący do wariantu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.

ZABURZENIE SOMATYZACYJNE

Zaburzenie somatyzacyjne charakteryzuje się wielorakimi skargami na długotrwałe schorzenia fizyczne, mające swój początek przed trzydziestym rokiem życia, które są

niedostatecznie wyjaśnione niezależnymi potwierdzeniami choroby somatycznej lub zranienia i które prowadzą do leczenia lub znaczącego pogorszenia jakości życia. Nic więc dziwnego, że zaburzenie somatyzacyjne jest stosunkowo powszechne wśród pacjentów opieki lekarskiej pierwszego kontaktu na całym świecie (Gureje i in., 1997).

Nie trzeba przekonywać diagnostyka, że te zgłaszane choroby rzeczywiście występowały w życiu pacjenta; wystarczy samo ich zgłoszenie. Jak zauważyliśmy w rozdziale 1.,DSM-IV zawiera listę czterech rodzajów i poziomów objawów, które wszystkie muszą być obecne przynajmniej w minimalnym stopniu, by usprawiedliwić diagnozę zaburzenia somatyzacyjnego. Oto ich przegląd:

1. Cztery objawy bólu. Pacjent musi opowiedzieć historię doświadczania bólu z uwzględnieniem przynajmniej czterech różnych miejsc lub funkcji, na przykład głowa, brzuch, plecy, stawy lub odbytnica albo ból w trakcie menstruacji, kontaktu seksualnego czy oddawania moczu.

2. Dwa objawy żołądkowo-jelitowe. Pacjent musi opowiedzieć historię przynajmniej dwóch objawów poza bólem występującym w układzie trawiennym, takich jak nudności, wzdęcia, biegunka, nietolerancja różnych pokarmów lub wymioty z wyłączeniem okresu ciąży u kobiet.

3. Jeden objaw seksualny. Pacjent musi opowiedzieć o przynajmniej jednym objawie z układu reprodukcyjnego poza bólem, na przykład oziębłości seksualnej albo dysfunkcji, nieregularnych miesiączkach, wymiotach w czasie ciąży.

4. Jeden objaw pseudoneurologiczny. Pacjent musi opowiedzieć historię przynajmniej jednego objawu - poza bólem - sugerującego stan neurologiczny, na przykład różnych symptomów wskazujących na uszkodzenie sensoryczne lub motoryczne, takich jak utrata czucia czy mimowolne skurcze mięśni w ręku; symptomów zaburzeń świadomości lub pamięci, na przykład epizodu amnezji dysocjacyjnej, którą opiszemy później.

Główne cechy zaburzenia somatyzacyjnego zostały przedstawione w podsumowaniu następującego studium przypadku, w którym zawarto również drugorzędną diagnozę de-

presji.

STUDIUM PRZYPADKU:

KOBIETA I JEJ NIE-ODKRYTA-JESZCZE CHOROBA

Trzydziestoośmioletnia mężatka, matka pięciorga dzieci, zgłasza się do kliniki zdrowia psychicznego z powodu depresji. Spełnia ona kryteria diagnostyczne wielkiej depresji, na podstawie oceny ostatniego z kilku poprzednich epizodów. Jej małżeństwo, które zawarta w wieku siedemnastu lat, jest nieudane; mąż alkoholik bez stałej posady, częste kłótnie o pieniądze, jej oziębłość seksualna i bóle podczas stosunku. Historia życia ujawnia, że pacjentka sama nadużywała alkoholu między dziewiętnastym a dwudziestym dziewiątym rokiem życia, ale od tego czasu jest abstynentką. Stwierdza ona, że od dziecka jest osobą nerwową, a w młodości ciągle chorowała; uważa, że cierpi na nie-odkrytą-jeszcze chorobę somatyczną. Czuje ból w klatce piersiowej i twierdzi, że lekarze mówili jej o „nerwowym sercu". Często odwiedza lekarzy z powodu bólów brzucha i kiedyś otrzymała diagnozę „spastycznej okrężnicy". Konsultowała się nie tylko z lekarzami ogólnymi, ale także z kręgarzami i osteopatami, cierpiąc na bóle pleców, kończyn i brak czucia w koniuszkach palców. Niedawno trafiła do szpitala z powodu skarg na bóle brzucha i klatki piersiowej oraz wymioty. Zrobiono jej nacięcie macicy. Po zabiegu miała problemy ze stanami lęku, omdleniami, wymiotami, nietolerancją pokarmową oraz ogólnym osłabieniem i zmęczeniem. Badania fizyczne nic nie odkryły. Pacjentka przypisuje depresję rozregulowaniu hormonalnemu, nadal też szuka medycznego wy- jaśnienia swoich innych problemów sama predyspozycja prowadzi do antyspołecznych zachowań u mężczyzn i do somatyzacji u kobiet Oba te odchylenia od normy występują nieproporcjonalnie często w niższej klasie społeczno-ekonomicznej, co w pewnym sensie podważa ich podłoże rodzinne. Nawet przyjmując wątpliwe założenie o wyłącznie genetycznych podstawach powiązań rodzinnych, niewyjaśnioną kwestią pozostaje:

(1) jak taki wpływ genetyczny może prowadzić do takich skutków,

(2) dlaczego zależny jest od płci,

i (3) jaka jest rola, o ile w ogóle jest, niskiej pozycji społeczno-ekonomicznej w obu tych zaburzeniach.

Jest też możliwe, że związki tu obserwowane mogą mieć znaczenie w większej dezorganizacji rodziny, która jest powiązana z różnymi formami nadużyć wobec dzieci.

HIPOCHONDRIA

Zaburzenie somatyzacyjne, wcześniej nazywane zespołem Briąueta od nazwiska francuskiego lekarza, który je pierwszy opisał, nie zostało dotąd tak szeroko zbadane jak inne zaburzenia somatoformiczne. Uważa się, że występuje ono dziesięć razy częściej u kobiet niż u mężczyzn, a u około 2% cierpiących z powodu tego zaburzenia trwa przez całe życie. Pomimo dość częstego spotykania się lekarzy z tym zaburzeniem, nie mamy pewności ani jak przebiega proces jego rozwoju, ani jaka jest jego specyficzna etiologia.

Istnieją dowody na rodzinne powiązanie zaburzenia somatyzacyjnego z antyspołecznym zaburzeniem osobowości (patrz rozdział 9.), a może być ono w pewnym stopniu uwarunkowane genetycznie. Na podstawie różnic w występowaniu tego zaburzenia u mężczyzn i kobiet przypuszcza się, że ta

Różnice koncepcyjne między zaburzeniem somatyzacyjnym i hipochondrią pozostają niejasne, chociaż kryteria diagnostyczne DSM-IV wyznaczają praktyczne ich rozdzielenie. Oba zaburzenia (jeśli w ogóle są rozdzielne) najwyraźniej są blisko spokrewnione (Noyes i in., 1993). Główna różnica polega chyba na tym, że hipochondrią może i występować po trzydziestce, a charakterystyczna dla niej nienaturalna troska o zdrowie nie koncentruje się na konkretnej grupie objawów ani na ich nadmiarze. Osoba hipochondryczna przeważnie myśli o swej poważnej chorobie, takiej jak gruźlica albo rak płuc, zamiast uskarżać się na różne objawy lub niepełnosprawność fizyczną. Hipochondrią jest jednym z najczęściej występujących wzorców somatoforrnicznych, obejmujących od 4% do 9% przypadków znanych z praktyki lekarskiej. Zaburzenie to charakteryzuje się uparcie podtrzymywanymi skargami na potencjalną chorobę somatyczną, pomimo braku jakichkolwiek dowodów. Skargi te nie ograniczają się zazwyczaj do żadnego fizjologicznie zgodnego wzorca objawów; wyrażają raczej nadmierną troskę o sprawy zdrowia i irracjonalny strach przed chorobą. I choć hipochondrycy wciąż szukają porady medycznej, ich niepokój nie ustępuje, pomimo zapewnień lekarzy, że są zdrowi. Często są rozczarowani brakiem wyraźnego problemu fizycznego.

Pacjenci z hipochondrią wykazują nienaturalne zainteresowanie swoim zdrowiem i procesami fizjologicznymi. Natychmiast „chorują" na każdą nową chorobę, o której przeczytają lub usłyszą. Zazwyczaj jednak mają kłopoty z precyzyjnym opisem objawów. Są ciągle gotowi do odczuwania nowych dolegliwości.

OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA

Hipochondrycy mogą się skarżyć na nieprzyjemne i dziwne odczucia w całym obszarze

żołądka, klatki piersiowej, głowy, genitaliów i innych organów. Zazwyczaj jednak mają kłopoty z precyzyjnym opisem swych objawów. Mogą na przykład rozpocząć od opisu bólu żołądka, który przy dalszej indagacji okazuje się właściwie uczuciem rwania lub też gorąca czy ucisku, a przy bliższej obserwacji może umiejscowić się w sąsiedniej części brzucha, i tak dalej. Psychiczna orientacja tych ludzi to ciągła gotowość do odczuwania nowych objawów, których nie sposób opisać ludzkim językiem.

Pacjenci z hipochondrią są często pilnymi czytelnikami popularnych czasopism o tematyce medycznej. Natychmiast też „chorują" na każdą nową chorobę, o której przeczytają bądź usłyszą. To oni w większości wykupują reklamowane leki bez recepty (często kompletnie bezwartościowe), które mają zlikwidować niejasno opisywane problemy „zmęczonej krwi" albo „nieregularności". Ludzie ci chętnie stwierdzają u siebie gruźlicę, raka, egzotyczne infekcje i liczne inne choroby. Ich nienaturalne zainteresowanie procesami organizmu pomnożone przez często ograniczoną wiedzę na temat patologii medycznej owocuje zazwyczaj interesującymi diagnozami. Jeden z pacjentów zdiagnozował swój stan jako „ptozę (opadanie) okrężnicy poprzecznej", i dodał: „Jeśli jest choć w połowie tak źle jak myślę, to jestem już martwym gołębiem". Takie nastawienie wydaje się typowe: osoby te są przekonane o swej poważnej, niemożliwej do wyleczenia chorobie. A jednak - i to jest odkrycie - pomimo swej przesadnej troski o zdrowie, nie czują silnego strachu czy też lęku, którego można by oczekiwać przy tak strasznych chorobach.

STUDIUM PRZYPADKU: BRZUCH RADIOLOGA

Trzydziestoośmioletni lekarz radiolog przyszedł na pierwszą konsultację psychiatryczną sprowokowany przez swojego dziewięcioletniego syna. Widząc, że ojciec bada dotykiem swój brzuch, chłopiec zapytał: „Jak myślisz, tato, co to jest tym razem?". Radiolog opisuje to wydarzenie i towarzyszące mu uczucia gniewu i wstydu ze łzami w oczach. Mówi także o swym niedawnym powrocie z dziesięciodniowego pobytu w sławnym medycznym ośrodku diagnostycznym, do którego został wysłany przez swego rozzłoszczonego kolegę gastroenterologa, który - według jego słów - „doszedł do kresu wytrzymałości" ze swym pacjentem. Wszechstronne badania fizyczne i laboratoryjne w ośrodku nie wykazały znaczącej choroby somatycznej, co pacjent wyznał raczej z uczuciem niechęci i rozczarowania niż ulgi. Historia pacjenta ujawnia długotrwały wzorzec nadmiernej troski o zdrowie, mającej początek w wieku trzynastu lat, wzmożonej następnie doświadczeniami ze szkoły medycznej. Jednak do bardzo niedawna utrzymywał rozsądną kontrolę nad tym niepokojem, po części dlatego, że wstydził się okazać go przed innymi lekarzami. Jest sumiennym i uznanym specjalistą oraz aktywnym członkiem społeczności lekarskiej. A jednak większość wolnego czasu spędza samotnie we własnym łóżku. Żona, podobnie jak syn, coraz bardziej niecierpliwi się jego chorobliwym zainteresowaniem zagrażającymi życiu, choć niemożliwymi do wykrycia, chorobami.

W opisie obecnych objawów pacjent odnosi się do ostatnich miesięcy, kiedy to stawał się coraz bardziej świadomy różnych dźwięków i odczuć z brzucha, a czasem potrafił wyczuć „twardą masę" w lewej niższej ćwierci. Jego wstępna diagnoza wskazywała na raka okrężnicy. Co tydzień bada stolec w poszukiwaniu krwi, a co dwa do trzech dni obmacuje brzuch przez 15 do 20 minut. W tajemnicy, po godzinach pracy, wykonał sobie kilka zdjęć rentgenowskich w swoim gabinecie. Ogólnie wykazujący zniechęcenie, pacjent znacznie się rozjaśnia przy opisywaniu nieistotnego klinicznie odkrycia anomalii w moczowodzie w wyniku testu laboratoryjnego, który sam sobie wykonał.

W rzeczywistości ich stan fizyczny jest zwykle dobry. Pomimo to są szczerze przekona ni, że wykryte przez nich objawy oznaczają prawdziwą chorobę. Nie symulują - świadomie udając objawy, aby osiągnąć konkretne cele niemedyczne - choć uważny słuchacz mógłby odnieść wrażenie, że w ich skargach pobrzmiewa coś głębszego. Podany powyżej opis przypadku daje typowy kliniczny obraz hipochondrii i przy okazji pokazuje, że wysoki poziom wiedzy

medycznej niekoniecznie wyklucza rozwinięcie się tego zaburzenia. Tak jak w tym przypadku, hipochondryk często wykazuje znaczne zainteresowanie funkcjami trawienia i wydalania. Niektórzy odnotowują ruchy jelit, a większość jest w stanie podać szczegółowe informacje dotyczące diety, obstrukcji i tym podobnych kwestii. Hipochondrycy, jak sugerowaliśmy wcześniej, stosują ogromną liczbę leków często reklamowanych w telewizji. Nie wykazują jednak utraty lub zakłóceń funkcji sensorycznych, motorycznych ani trzewnych zachodzących w zaburzeniu konwersyjnym (omówimy to w dalszej części rozdziału). Ich skargi nie noszą też cech dziwacznych urojeń - takich jak „gnicie od środka" albo „wysychanie płuc"-obecnych w niektórych zaburzeniach psycho- tycznych.

WIĘCEJ NIŻ WIDZĄ OCZY?

Większość nas w dzieciństwie uczy się, ze w czasie choroby doświadczamy więcej troski i opieki, co więcej, jesteśmy zwolnieni z wielu obowiązków albo przynajmniej nie oczekuje się od nas udziału w codziennym kieracie. Hipochondryk aż nazbyt dobrze przyswoił sobie tę lekcję. Jako dorosły człowiek będzie więc mówił (1) zasługuję na więcej twojej uwagi i troski, i (2) nie możesz oczekiwać, że będę się zachowywał jak zdrowy człowiek. Tym komunikatom zazwyczaj towarzyszy cos' więcej niż gniewny wyrzut lub jęk, jest to kategoryczne żądanie.

Należy domniemywać, że ci pacjenci jako grupa mają głębsze problemy niż sam tylko strach przed chorobą i większość spełnia także kryteria innych diagnoz psychiatrycznych z osi I. Co więcej, Barsky i współpracownicy (1994) wykazali, że historia dzieciństwa pacjentów hipochondrycznych jest znacznie bogatsza w doświadczenia psychologicznych urazów, łącznie z przemocą i nadużyciami seksualnymi niż historia grupy kontrolnej. Ci sami autorzy odnotowali również w opowieściach tych pacjentów wiele chorób dziecięcych i opuszczania lekcji, sugerując, że wzorzec komunikowania psychicznych zmartwień poprzez chorobę somatyczną został dość wcześnie opanowany. Mówiąc w skrócie, hipochondria może być postrzegana jako pewien rodzaj niezbędnej komunikacji interpersonalnej, a także jako zaburzenie obejmujące nienormalne zainteresowanie chorobą. Leczenie tego ostatniego wobec braku świadomości, że jest to rodzaj komunikacji, często rodzi kliniczną frustrację, jeśli nie rozdrażnienie. Może się nawet zdarzyć, że (zrozumiałe) zniecierpliwienie wielu lekarzy ma niezamierzony efekt podtrzymania lub wzrostu u pacjentów obawy przed porzuceniem i wczesną śmiercią z powodu strasznej choroby, niewykrytej przez niedbałego lekarza. Ramka 7,1 przedstawia interesujące odkrycie w tej kwestii.

ZABURZENIE BÓLOWE

Objawem zaburzenia bólowego jest skarga na ból o dostatecznie długim trwaniu i ostrości, by spowodować znaczące zagrożenie dla życia przy braku obiektywnych cech patologii medycznej, która wyjaśniłaby doświadczanie bólu i obserwowane zachowanie. DSM-IV podaje dwie diagnozy (1) zaburzenie bólowe powiązane z czynnikami psychologicznymi i (2) zaburzenie bólowe powiązane zarówno z czynnikami psychologicznymi, jak i ogólnym stanem fizycznym. Diagnoza pierwsza odnosi się do sytuacji, w której współwystępujący ogólny stan somatyczny tylko w minimalnym stopniu może być przyczyną bólu; drugą stosuje się w przypadkach, gdy odczucia bólu mają uzasadnienie w stanie medycznym, mogącym ten ból wywołać, ale stopień jego nasilenia wykracza poza zwykłe proporcje. Kiedy ogólny stan somatyczny znajduje odzwierciedlenie w bólu, zaburzenie kwalifikuje się do kategorii z osi III.

Ból niewyjaśniony somatycznie, a występujący przy stosunku seksualnym, jest diagnozowany jako zaburzenie seksualne - dyspaurenia (patrz rozdział 11.).

HIPOCHONDRIA I „PRAWDZIWA" CHOROBA

Co się dzieje, kiedy hipochondryk zapadnie na rzeczywiście poważną chorobę? Wstępnej odpowiedzi na to pytanie udziela kontrolowane podłużne badanie osób z hipochondrią, którego wyniki opublikował Barsky i współpracownicy.

W studium tym pacjenci spełniający kryteria hipochondrii byli intensywnie badani w warunkach klinicznych, a następnie 4-5 lat później. Wyniki porównywano z rezultatami podobnej grupy pacjentów klinicznych, u których nie stwierdzono hipochondrii. Odkrycia potwierdzają, że hipochondria to często uporczywe zaburzenie. 63,5% tych pacjentów wciąż spełnia kryteria hipochondrii po leczeniu. Ogólnie owi bardziej uparci pacjenci z hipochondrią („nie odpuszczający") cierpieli na głębsze zaburzenie (mieli większą „pewność co do choroby" i więcej objawów somatycznych) niż ci, którzy po 4-5 latach nie spełniali już kryteriów hipochondrii („odpuszczający"). Tym odkryciom towarzyszył jednak interesujący zwrot: w ciągu następnego okresu pacjenci, którzy „odpuścili" hipochondrię, nabawili się więcej (prawdziwych) poważnych problemów medycznych niż ich „nieodpuszczający" koledzy. Innymi słowy, wydaje się, że tendencje do hipochondrii zostały obniżone za cenę wystąpienia poważnych stanów medycznych. A oto komentarz autorów:

Wywiady jakościowe potwierdzają odkrycia, że poważna choroba medyczna może czasem złagodzić objawy hipochondrii, ponieważ uprawomocnia skargi pacjenta, sankcjonuje rolę chorego i zmniejsza sceptycyzm, z ja- kim się do niego odnoszono [...] Jak zauważył jeden

z nich: „Teraz, kiedy wiem, że doktor X naprawdę się mną zajmuje, wierzę, kiedy mówi, że to nic poważnego"

SUBIEKTYWNOŚĆ BÓLU

Mając do czynienia ze zjawiskiem bólu, należy pamiętać, że jest to zawsze doświadczenie subiektywne. Często obserwowany lub doświadczany ból nie ma związku z widocznym uszkodzeniem czy podrażnieniem tkanki. Ta częściowa niezależność dysfunkcji fizycznej i doświadczenia psychologicznego oznacza możliwość psychologicznego leczenia bólu wynikającego z przyczyn fizycznych (Gatchel, Turk, 1996; Keefe, Williams,

1989; Keefe, Lefebvre, 1997).

Ból jest również prywatny. Nie możemy zbadać jego rzeczywistego nasilenia. Możemy dokonywać tylko szacunkowej oceny na podstawie „zachowania powodowanego bólem", w którym zawiera się słowny opis odczuć wyrażony przez pacjenta, a także obserwacji jego twarzy, ograniczonej mobilności, ruchów „obronnych", ciężaru przenoszonego na drugą kończynę i tak dalej. Jednak to, że nie sposób dokładnie ocenić bólu, nie usprawiedliwia wniosku, że pacjent udaje albo wyolbrzymia swoje odczucia. Niestety, takie oceny często są formułowane w sytuacjach klinicznych. Zaburzenie bólowe występuje nierzadko wśród pacjentów psychiatrycznych (Katon, Egan, Miller, 1985) i jest częściej diagnozowane u kobiet. Istnieją poważne dowody na to, że nawet przy fizycznych podstawach

stopień odczuwanej intensywności bólu zależy od poziomu stresu aktualnie przeżywanego przez pacjenta. Schwartz, Slater i Birchler (1994) opisali badanie, w którym pacjenci z chronicznym bólem pleców, poddani wcześniej stresującym okolicznościom, niewerbalnie komunikowali o większym bólu niż porównywalna grupa poddana uprzednio działaniu warunków neutralnych emocjonalnie. Komunikat o bólu może dotyczyć nieokreślonych bliżej okolic serca albo innych ważnych organów, dolnej części pleców czy też kończyn. (Nie włączamy tu napięciowych bólów głowy ani migreny, ponieważ występują w nich widoczne zmiany fizjologiczne, takie jak skurcze mięśni). Osoby z przeważającym psychogennym zaburzeniem bólowym (tj. uwarunkowanym psychologicznie) mogą obrać styl życia inwalidy,

Wysiadują u lekarzy w nadziei znalezienia fizycznego potwierdzenia ich bólu i otrzymania przynoszących ulgę leków. Postępują tak nawet jeśli kilka wizyt u lekarza nie daje żadnego somatycznego wyjaśnienia problemy. To smutne, ale wielu pacjentów z tym zaburzeniem rzeczywiście kończy jako inwalidzi, w wyniku uzależnienia od leków uśmierzających ból lub szkodliwych efektów operacji, które udało im się wymóc na lekarzach.

Pokazuje to następujący przykład.

STUDIUM PRZYPADKU:

ZABURZENIA BÓLOWE I UTRACONA MŁODOŚĆ

Pewna atrakcyjna kobieta w średnim wieku, z dobrą pozycją społeczną, odczuwała ostry ból w prawej piersi, który z czasem się nasilał. Przez kilka lat konsultowała się z wieloma lekarzami różnych specjalności, ale żaden z nich nie potrafił wskazać obiektywnego powodu medycznego jej dolegliwości, mimo zastosowania wszelkich dostępnych procedur diagnostycznych. Obolała pierś była, na ile można to było stwierdzić przy zastosowaniu najnowocześniejszych metod, całkowicie normalna pod względem anatomicznym i fizjologicznym. Coraz bardziej zdesperowana kobieta wywierała tak silną presję na jednego z lekarzy, że w końcu zasugerował jej mastektomię (chirurgiczne usunięcie piersi). Pojechała więc do trzeciorzędnego uniwersyteckiego ośrodka medycznego, by prosić o przeprowadzenie operacji. Na szczęście, chirurg, któremu ją polecono, okazał się współczującym i psychologicznie świadomym człowiekiem. Wyczuł, że ten ból miał wiele wspólnego z niepokojem pacjentki o upływ lat i utratę seksualnej atrakcyjności, która stanowiła główne źródło jej poczucia własnej wartości przez całe dorosłe życie. Umiejętnie skierował ją do doświadczonego psychoterapeuty. Nie minął rok, a pacjentka w wyniku terapii była wolna od bólu i o wiele bardziej zadowolona z siebie i swego życia. W tym przypadku uniknięto niepotrzebne okaleczającej operacji, jednak czasem się to nie udaje.

ZABURZENIE KONWERSYJNE

Zaburzenie konwersyjne zwane pierwotnie histerią charakteryzuje się tym, że bez żadnej patologii organicznej pojawiają się objawy jakiegoś uszkodzenia fizycznego albo utraty kontroli. Często naśladują one różne zaburzenia neurologiczne i dlatego opisywane są jako „pseudoneurologiczne" z natury. Zaburzenie konwersyjne jest jednym z najbardziej intrygujących i zaskakujących wzorców psychopatologii i sporo jeszcze musimy się o nim dowiedzieć. A jednak bardzo niewiele jest współczesnych badań dotyczących tego problemu. Jak wspomnieliśmy w rozdziale 2., określenie „histeria" wywodzi się od greckiego słowa oznaczającego macicę. Hipokrates i inni starożytni Grecy uważali, że zaburzenie to dotyczy wyłącznie kobiet, a jest spowodowane problemami natury seksualnej, szczególnie wędrowaniem sfrustrowanej macicy do różnych części ciała z powodu niezaspokojenia seksualnego albo chęci posiadania dzieci. I tak macica mogła umiejscowić się w gardle i spowodować dławienie albo w śledzionie, wywołując napad złego humoru. Hipokrates jako remedium na tę dolegliwość zaleca! małżeństwo. Freud używał terminu „histeria konwersyjna", ponieważ wierzył, że jest ona wyrazem stłumionej energii seksualnej, czyli nieświadomego konfliktu wewnętrznego w związku z pragnieniami seksualnymi, który przybrał postać fizyczną. I tak na przykład poczucie winy z powodu masturbacji mogło doprowadzić do paraliżu ręki. Oczywiście mamy tu do czynienia z procesem nieświadomym; zaburzona osoba nie znała źródeł ani znaczenia objawu fizycznego.

UCIECZKA I WTÓRNY ZYSK

Współczesna psychopatologia nie interpretuje już tego typu reakcji za pomocą Freudów-skich terminów konwersji konfliktu seksualnego lub innych problemów psychologicznych w objawy fizyczne. Chociaż wciąż nazywane zaburzeniem konwersyjnym, objawy fizyczne służą - zdaniem współczesnych - raczej zapewnieniu wiarygodnego usprawiedliwienia, które pozwoliłoby uciec od nietolerowanej sytuacji stresowej lub uniknąć jej bez jakiejkolwiek odpowiedzialności. Podobnie zachowany został termin wtórny zysk, który pierwotnie oznaczał czerpanie dodatkowych korzyści z powodu występowania objawu, neutralizujących konflikt wewnątrzpsychiczny. Ogólnie termin ten stosuje się w odniesieniu do wszelkich okoliczności „zewnętrznych", takich jak troska najbliższych czy rekompensata finansowa, wzmacniających podtrzymywanie schorzenia. Wobec braku dostatecznej uwagi dla wewnątrzpsychicznych „zysków", rozróżnienie między zyskiem pierwotnym i wtórnym z czasem się zatarło. Termin „wtórny zysk", oznaczający aktywną manipulację poprzez demonstrowanie objawu, zachował bardziej negatywne konotacje.

MALEJĄCY ZASIĘG

Zaburzenia konwersyjne były niegdyś dość powszechne, szczególnie wśród żołnierzy. W czasie I i II wojny światowej występowały zazwyczaj w niezwykle stresujących warunkach frontu u ludzi uznawanych w normalnych okolicznościach za zrównoważonych. Objawy konwersyjne - takie jak paraliż nóg - pozwalały żołnierzom uniknąć przerażającej ich walki bez konsekwencji w postaci etykietki tchórza czy też postawienia przed sądem wojennym.

Dziś zaburzenia konwersyjne stanowią zaledwie 1% do 3% wszystkich zaburzeń zdrowia psychicznego. Co ciekawe, spadek ich liczby wydaje się blisko związany z rosnącą świadomością dotyczącą zaburzeń somatycznych i psychologicznych: zaburzenie konwersyjne wyraźnie traci swą funkcję obronną, kiedy wykaże się brak jego podstaw organicznych. W epoce, kiedy nie wierzy się już w takie zjawiska, jak „nagle oślepienie" albo „nieoczekiwany atak niezwykłej i dramatycznej paraplegii", coraz częściej mamy do czynienia z symulacją bardziej egzotycznych chorób somatycznych, które trudniej zdiagnozować, takich jak atak apopleksji albo pozorne uszkodzenie organów wewnętrznych. Jak zauważyliśmy, współcześnie w zaburzeniach konwersyjnych występują objawy pośrednio związane z naturą problemu, z którym pacjent, bez udziału świadomości, próbuje sobie poradzić. Opisuje to następujący przykład.

STUDIUM PRZYPADKU:

ZAWROTY GŁOWY ZROZPACZONEJ ŻONY

Pewna czterdziestosześcioletnia gospodyni domowa, matka czworga dzieci, została wytypowana do oceny psychiatrycznej z powodu częstych, obezwładniających ataków zawrotów głowy, połączonych z nudnościami. W takich chwilach otoczenie „migotało" jej przed oczyma, a ona sama „dryfowała", nie mogąc utrzymać równowagi. Konsultacje u internisty, neurologa i otolaryngologa nie przyniosły zadowalającego wyjaśnienia tych dolegliwości. Uznano ją za fizycznie zdrową. Pacjentka przyznała się już do pewnych problemów małżeńskich, których wyrazem były obelgi ze strony współmałżonka i jego nadmierny krytycyzm wobec niej i dzieci. Mimo to twierdziła, że bardzo kocha i potrzebuje męża. Nie widziała związku między zawrotami głowy i jego czasem niemiłym zachowaniem.

Jednak szczegółowe badanie ujawniło fakt, że ataki niemal zawsze występowały późnym popołudniem, kiedy mąż wracał z pracy i kiedy zazwyczaj bywał najbardziej opryskliwy i krytyczny. Przyznała, że boi się tych powrotów, ponieważ mąż narzeka na bałagan w domu i zaplanowany przez nią obiad. W momencie nadejścia ataku musiała położyć się na kanapie i nie mogła wstać aż do godziny dziewiętnastej lub dwudziestej. W efekcie mąż i dzieci jadali w barach szybkiej obsługi. Pacjentka zaś spędzała resztę wieczoru, oglądając telewizję i zasypiała nie idąc do małżeńskiej sypialni aż do drugiej lub trzeciej nad ranem. W tym czasie mąż oglądał telewizję w sypialni, zanim sam zasnął. Komunikacja między małżonkami ograniczała się do minimum (Spitzer iin., 1994, s. 244-245.)

Widzimy tu ze szczególną jasnością, jak „funkcjonalne" i korzystne może być zaburzenie konwersyjne z punktu widzenia pacjenta, pomimo kosztów choroby. Zakres objawów w zaburzeniu konwersyjnym jest praktycznie tak zróżnicowany jak w schorzeniu o fizycznych podstawach. Przy opisie klinicznego obrazu zaburzenia konwersyjnego warto pamiętać o trzech kategoriach objawów:

(1) sensorycznych,

(2) motorycznych

i (3) trzewnych.

OBJAWY SENSORYCZNE

W sensorycznych reakcjach konwersyjnych mogą brać udział wszystkie zmysły. Oto najpowszechniejsze formy:

• Anestezja - zanik wrażliwości czucia;

• Hipestezja - częściowy zanik wrażliwości;

• Hiperstezja - podwyższona wrażliwość, nadwrażliwość;

• Analgezja - zanik wrażliwości na ból, brak czucia bólu;

• Parestezja - niezwykłe odczucia, takie jak łaskotanie albo gorąco.

Można się zastanawiać, dlaczego somatoformiczne zaburzenie bólowe przy swym zasadniczym podobieństwie do wyszczególnionych tu objawów nie występuje jako jeszcze jedna forma sensorycznego zaburzenia konwersyjnego. Dlaczego stanowi ono osobną kategorię? DSM-IV nie daje na to pytanie zadowalającej odpowiedzi. Być może zyskało osobny status z powodu o wiele częstszego występowania niż inne zjawiska konwersyjne.

Pewne wyobrażenie o zakresie występowania objawów sensorycznych w zaburzeniach konwersyjnych daje praca Ironside'a i Batchelora (1945). Opracowali oni klasyczne studium wzrokowych objawów histerycznych u lotników w okresie II wojny światowej. Znalazł się tam: zamazany obraz, fotofobia (nadzwyczajna wrażliwość na światło), podwójny obraz, nocna ślepota, połączenie przerywanego zaniku obrazu z amnezją, zaburzone widzenie przestrzenne (tendencja do patrzenia poza obiekt przy próbie skoncentrowania się na nim), zawężenie pola widzenia, okresowa ślepota w jednym oku, daltonizm, pomieszanie liter przy próbach czytania i zanik obrazu w ciągu dnia. Badacze stwierdzili również, że objawy u każdego lotnika były blisko związane z jego zadaniami. Nocni oblatywacze na przykład częściej cierpieli na nocną ślepotę, podczas gdy oblatywacze dzienni częściej wykazy-

wali dzienny zanik wzroku. Inne zmysły także mogą przysparzać wielu problemów. Nurtująca i nierozwiązana jest kwestia konwersyjnej ślepoty i głuchoty. Nie wiemy, czy dotknięte nimi osoby rzeczywiście nie widzą ani nie słyszą czy też informacje są odbierane przez zmysły, ale wymazywane ze świadomości. Ogólnie badania wspierają wniosek, że bodźce sensoryczne są rejestrowane, ale usuwane ze świadomości. Liczne przykłady tego zjawiska występują w literaturze na temat hipnozy, która ma bliskie historyczne związki ze zjawiskiem konwersji (Hilgard, 1994). Dosłownie wszystkie objawy tego typu zaburzeń mogą być czasowo odtworzone dzięki sugestii hipnotycznej, szczególnie u osób bardzo podatnych na hipnozę. Poddani hipnozie pacjenci różnego typu wykazują te same anomalie, sugerujące, że zanik ich zmysłów nie jest całkowity. Histerycznie niewidome osoby rzadko wchodzą w ryzykowne dla siebie sytuacje, a zahipnotyzowane osoby zdrowe, którym sugeruje się niewidzenie obiektu na swej drodze, mimo to go obejdą.

OBJAWY MOTORYCZNE

Reakcje konwersji motorycznej także manifestują się wieloma różnorodnymi objawami. Do najbardziej powszechnych należy konwersja paralityczna, zazwyczaj ograniczona do jednej kończyny - ręki lub nogi - której zanik funkcji jest najczęściej selektywny. Przy skurczu pisarskim pacjent nie może pisać, ale używa tych samych mięśni do tasowania kart lub gry na pianinie. Dość powszechne są drżenie (drżące lub drgające mięśnie) i tiki (mimowolne skurcze mięśni). Objawy obejmują czasem ściągnięcie mięśni zginających palce rąk i nóg albo sztywność większych stawów, takich jak łokcie czy kolana. Paraliż i ściągnięcie mięśni często prowadzą do trudności z chodzeniem. Osoba ze sztywnym stawem kolanowym może być zmuszona do wyginania nogi w łuk podczas chodzenia. Innym zakłóceniem chodzenia jest zespół astazja-abazja, przy której osoba jest zwykle w stanie kontrolować ruchy nóg przy siadaniu lub kładzeniu się, ale z trudem stoi i chodzi w groteskowy, nieskoordynowany sposób, a nogi chwieją się we wszystkie strony.

Najbardziej powszechne zakłócenia konwersyjne powiązane z mową to afonia, przy której można mówić tylko szeptem, oraz mutyzm, który w ogóle uniemożliwia mówienie. Ciekawe, że osoba posługująca się wyłącznie szeptem kaszle w normalny sposób, podczas gdy prawdziwy, organiczny paraliż laryngologiczny wpływa także na kaszel. Afonia jest dość powszechną reakcją konwersyjną, która występuje zwykle po emocjonalnym wstrząsie. Natomiast mutyzm należy raczej do rzadkich przypadków. Niektóre objawy mogą obejmować konwulsje podobne do epileptycznych. Osoby z takimi objawami wykazują jednak niewiele cech prawdziwej epilepsji - rzadko, o ile w ogóle, ranią się przy upadkach; ich źrenice prawidłowo odbijają światło; kontrolują proces wydalania; rzadko mają atak w samotności.

OBJAWY TRZEWNE

DSM-IV wyróżnia cztery podtypy zaburzeń konwersyjnych ze względu na rodzaje objawów:

(1) sensoryczny,

(2) motoryczny,

(3) napad lub konwulsje

i (4) „mieszany".

Jednak tradycyjnie za zasadnicze zjawiska konwersyjne uznaje się także inne powszechne wzorce objawów, pozornie spowodowane zmianami w funkcjonowaniu organów wewnętrznych. Jest to wiele niewyjaśnionych medycznie objawów trzewnych, takich jak „płuca w gardle" i uczucie dławienia się, ataki kaszlu lub kichania, trudności z oddychaniem, zimne i wilgotne kończyny, czkawka, nudności, wymioty i tak dalej. Rzeczywiste objawy somatyczne można symulować w niewiarygodnym stopniu. Podczas udawanego ataku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego można nie tylko wykazać ból w dolnej partii brzucha oraz inne typowe objawy, ale również mieć wysoką temperaturę. Literatura opisuje także reakcje konwersyjne w przypadku malarii i gruźlicy. W tej ostatniej na przykład osoba może mieć wszystkie objawy - kaszel, utratę wagi, nawroty gorączki i nocne pocenie się - bez rzeczywistej choroby somatycznej. Zgłaszano także liczne przypadki ciąży urojonej (zwanej wcześniej pseudociążą). Menstruacja zostaje przerwana, brzuch i piersi się powiększają, a kobieta może cierpieć na poranne nudności.

DIAGNOZA PRZY ZABURZENIU KONWERSYJNYM

Ponieważ objawy zaburzenia konwersyjnego mogą symulować każdą znaną chorobę, ścisła diagnoza może stanowić poważny problem. Jednakże poza specjalistycznymi technikami medycznymi stosuje się powszechnie kilka kryteriów rozróżniających zaburzenia konwersyjne od prawdziwych schorzeń somatycznych:

• Cudowna obojętność (la belle indifference), w której pacjent opisuje swój problem w bardzo rzeczowy sposób, nie okazując niepokoju czy lęku właściwego osobie z paraliżem ręki lub utratą wzroku. Mucha i Reinhardt (1970) ogłosili, że wzorzec ten realizowało 56 słuchaczy wojskowej szkoły lotniczej z zaburzeniami konwersyjnymi. Żaden z nich nie przejmował się skutkami swej ułomności. Jednak brak niepokoju sam w sobie nie może być wyznacznikiem konwersji; podobną obojętność wykazują ludzie o nastawieniu stoickim, u których rzeczywiście doszło do patologii organicznej, niektórzy zaś pacjenci konwersyjni przejawiają „stosowny" poziom lęku o własne zdrowie.

• Częste niedopasowanie dysfunkcji do objawów konkretnej choroby czy też symulowanego zaburzenia. W reakcji konwersyjnej zachodzi znikomy lub zerowy proces obumierania czy atrofii „sparaliżowanej" kończyny, chyba że są to przypadki rzadkie i długotrwałe.

• Selektywna natura dysfunkcji. Jak już zauważono, jednostka dotknięta ślepotą konwersyjną nie wpada na ludzi ani obiekty; „sparaliżowane" mięśnie funkcjonują tylko przy wybranych czynnościach; a niekontrolowane ściągnięcie mięśni (sztywność) zwykle ustępuje w czasie snu.

• Pod hipnozą lub narkozą (podobnym do snu stanie wywołanym podaniem le- ków) objawy można zazwyczaj usunąć, zmienić lub wprowadzić ponownie su- gestią terapeuty. Podobnie osobie przebudzonej nagle z głębokiego snu można wmówić „paraliż" kończyny.

ROZRÓŻNIENIE KONWERSJI OD SYMULOWANIA I ZABURZENIA POZOROWANEGO

Czasem ludzie celowo i świadomie udają ułomność lub chorobę. W takich przypadkach DSM-IV rozróżnia zaburzenia pozorowane i symulowanie, w zależności od celu, jaki im przyświeca. Jak zauważono wcześniej, osoba symulująca robi to dla konkretnych zysków, na przykład nagrody pieniężnej albo uniknięcia nieprzyjemnych obowiązków. W zaburzeniu pozorowanym cel jest bardziej ogólny - chodzi tu o osobiste korzyści płynące z „roli chorego", na przykład uwagę i troskę personelu medycznego. Tacy pacjenci często ukradkiem zmieniają własny stan fizjologiczny - na przykład przyjmując leki - w celu symulacji różnych chorób (patrz ramka 7.2). Zaburzenie pozorowane nazywano dawniej różnie, zespołem Miinchausena, uzależnieniem szpitalnym, uzależnieniem wielochirurgicznym lub zespołem zawodowego pacjenta. Zwykle można z dużą pewnością odróżnić zaburzenie konwersyjne (lub inne somatoformiczne) od czystej symulacji czy udawanej „roli chorego". Osoby stosujące te ostatnie strategie świadomie dopuszczają się oszustwa, udając objawy chorób lub ułomności, co widać w ich postawie. Pacjenci z zaburzeniem konwersyjnym są bardziej dramatyczni i wyraźnie naiwni. Bardziej interesują ich objawy i chętniej o nich rozmawiają, często w najdrobniejszych szczegółach. Jeśli wskaże się im niekonsekwencje, rzadko się nimi przejmują. Z kolei osoby symulujące objawy zachowują się defensywnie, podejrzliwie i wymijająco; niechętnie pozwalają się badać i unikają rozmów na temat objawów w obawie przed wykryciem symulacji. W przypadku wskazania niekonsekwencji w ich zachowaniu, natychmiast stają się bardziej defensywne. Dlatego też zaburzenie konwersyjne i celowe udawanie choroby uznane zostały za oddzielne wzorce.

Zjawisko masowej histerii, któremu za wzór służy średniowieczny taniec świętego Wita lub szał kąsania, jest formą zaburzenia konwersyjnego stosunkowo rzadko występującego w obecnych czasach. Jednak, jak pisaliśmy w rozdziale 2., podobne przypadki wciąż mają miejsce. Za każdym razem największą rolę odgrywa tu podatność na sugestię - reakcja konwersyjna jednej osoby natychmiast przechodzi na inne, dla których, jak można podejrzewać, wystąpienie takiego narzuconego „stanu" oznacza pewne psychiczne korzyści.

ZABURZENIE POZOROWANE PER PROCURA

W pewnym, dość dziwacznym wariancie zaburzenia pozorowanego, osoba poszukująca bez wystarczającej przyczyny pomocy medycznej lub profesjonalnej opieki psychologicznej, celowo zmyśla lub wywołuje objawy medyczne albo psychologiczne u osoby znajdującej się pod jej opieką. Typowym przykładem jest matka, która sama wywołała u dziecka objawy somatyczne lub psychiczne, żąda jego leczenia, jednocześnie zaprzeczając znajomości źródła tego stanu. Większość podobnych przypadków dotyczy układu pokarmowego, moczowo-płciowego lub centralnego układu nerwowego. Choroby lub zaburzenia w tych układach najłatwiej symulować poprzez nadmierne zażywanie szeroko dostępnych leków (środków wymiotnych, przeczyszczających, moczopędnych, stymulujących lub uspokajających) albo innych chemikaliów wywołujących chorobę (takich jak środki czyszczące). Oczywiście zdrowie ofiar jest często faktycznie zagrożone z powodu wielokrotnego faszerowania ich podobnymi specyfikami. Czasem sytuacja wymaga więc interwencji opieki społecznej lub prawnej. W przypadkach takich chorób „w zastępstwie" nierzadkie są doniesienia o przypadkowej śmierci.

Podobne historie budzą podejrzenia, kiedy kliniczny obraz ofiary jest nietypowy, wyniki badań laboratoryjnych niezgodne z sobą bądź z rozpoznaną chorobą, a pacjent zbyt często trafia w nagłych przypadkach do tej samej kliniki czy szpitala. Kiedy oszust zorientuje się, że jest podejrzewany, może natychmiast przerwać kontakt z lekarzem lub szpitalem i wkrótce pojawić się w innym ośrodku zdrowia, by powtórzyć całą procedurę. Osoby z takim zastępczym zaburzeniem pozorowanym mają zwykle rozległą wiedzę medyczną, często też zatrudniają się w placówkach medycznych. Fascynuje je wszystko, co jest związane z medycyną, w przeszłości mogły też cierpieć na zaburzenie pozorowane, którego substytutem jest teraz strategia zastępcza.

Nic dziwnego, że osoby z zastępczym zaburzeniem pozorowanym mają też inne problemy, szczególnie zaburzenia osobowości lub somatoformiczne. Jako grupie przypisuje się im skłonność do przesady, a nawet jawnych kłamstw dotyczących ich życia. Zaburzenie to często wywołane jest poważnymi czynnikami stresowymi, szczególnie konfliktem małżeńskim albo rozstaniem.

OKOLICZNOŚCI PRZYSPIESZAJĄCE WYSTĄPIENIE ZABURZENIA

W rozwoju zaburzenia konwersyjnego następuje typowy ciąg wydarzeń: pacjent doświadcza (1) chęci ucieczki od nieprzyjemnej sytuacji;

(2) pragnie zachorować, by jej uniknąć (choć to życzenie jest tłumione jako bezwartościowe); i na koniec, w wypadku dodatkowego lub długotrwałego stresu,

(3) zaczyna mieć objawy jakiejś choroby somatycznej .

Osoba ta zwykle nie widzi związku między pojawiającymi się objawami i sytuacją stresową. Najczęściej są to objawy jakiejś przebytej wcześniej choroby lub znane skądinąd, na przykład zaobserwowane u bliskich, w telewizji lub zaczerpnięte z lektury czasopism. Objawy te mogą się nakładać na istniejące schorzenie somatyczne w celu uzyskania korzyści wtórnych lub też mogą być symbolicznie powiązane z poważną sytuacją konfliktową w życiu pacjenta, jak we

wspomnianym już przypadku żony cierpiącej na zawroty głowy.

Zdarza się, że zaburzenia konwersyjne wypływają z poczucia winy i potrzeby ukarania się. Pewna kobieta zaczęła mieć silne drgawki i częściowy paraliż prawej ręki po tym, jak fizycznie zaatakowała swego ojca. Chwyciła i rozerwała mu koszulę prawą ręką, więc paraliż reprezentował rodzaj symbolicznej kary na „winnej ręce", jednocześnie uniemożliwiający w przyszłości takie wrogie i zakazane zachowanie. Niezależnie od specyficznych czynników

w danym przypadku, podstawowy wzorzec motywacyjny w większości zaburzeń konwersyjnych służy uniknięciu lub zredukowaniu, dzięki chorobie, wzmagającego lęk stresu. W ten sposób niemożliwy do rozwiązania problem emocjonalny zamieniany jest w „ratujący twarz" problem somatyczny. Reakcja taka jest zwykle podtrzymywana przez wielokrotne wzmocnienie, ponieważ obniża stan lęku i daje korzyści (współczucie i wsparcie lub rekompensatę materialną) wynikające z ułomności.

PRZYCZYNY ZABURZEŃ SOMATOFORM1CZNYCH

Mamy stosunkowo ograniczoną wiedzę na temat czynników sprawczych i ryzyka w zaburzeniach somatoformicznych. Z nieznanych powodów nie zyskały one większej

uwagi badaczy w ostatnich latach. Podsumujemy więc odkrycia już sprawdzone.

CZYNNIKI BIOLOGICZNE

Nie sprecyzowano dotąd roli czynników genetycznych i organicznych w zaburzeniach somatoformicznych. Ograniczona liczba danych sugeruje niewielki wpływ genetyczny na te zaburzenia, ale obserwowana zgodność rodzinna w zachowaniach somatoformicznych może być wynikiem podpatrywania somatyżujących rodziców lub rodzeństwa ogłosili wyniki ciekawej obserwacji długiej listy przypadków. Według nich objawy zaburzeń somatoformicznych dotyczące układu nerwowego i mięśniowo-szkieletowego wykazały tendencję do lokowania się po lewej stronie ciała. Odkrycie to poparły inne badania. Ponieważ lewa strona ciała kontrolowana jest przez prawą półkulę mózgową i na odwrót - prawa półkula (zaangażowana głównie w niewerbalne procesy psychiczne) może mieć szczególne znaczenie, pośrednicząc w tych typach zaburzeń. Możemy na przykład domniemywać, że prawa strona mózgu odgrywa tak ważną rolę, ponieważ większość zachowań somatoformicznych powstaje jako forma niewerbalnej komunikacji z otoczeniem. Jest to rodzaj pantomimy sygnalizującej mimowolną niezdolność do wypełnienia obowiązków. Poza tym znaczenie tego odkrycia pozostaje niejasne.

CZYNNIKI PSYCHOSPOŁECZNE

Wobec tak różnorodnej natury zaburzeń somatoformicznych, podkreślanej w przeglądzie badań Iezziego i Adamsa (1993), nie powinno być niespodzianką, że tym problemom często towarzyszą inne zaburzenia psychiczne, głównie depresja i zaburzenia lękowe (Boyd i in., 1984; Ebert, Martus, 1994). Tak więc somatyzujący pacjenci jako grupa mają olbrzymie trudności w życiu emocjonalnym, ukazując wzorzec negatywnych uczuć i wrażliwości emocjonalnej często kojarzonej z neurotycznością (Lipowski, 1988; patrz rozdział 5.). Neurotyczność jako rys osobowości obejmuje takie stany, jak lęk. wrogość, depresja, nieśmiałość, impulsywność i nadwrażliwość (Costa, Widiger, 1994) - połączenie cech często powiązanych z symulowanymi chorobami somatycznymi (Costa, McCrae, 1987). A jednak zakres zaburzeń, w których neurotyczność występuje jako czynnik ryzyka, jest bardzo szeroki i daleki od specyfiki zaburzeń typu somatoformicznego. Może trochę bardziej określona jest sprawa nadużyć w dzieciństwie. Istnieje coraz więcej dowodów na znaczące powiązanie

między rozwojem somatyzujących wzorców objawowych i wspomnieniami o poważnych nadużyciach w dzieciństwie. Jeśli ta zależność zostanie potwierdzona, będzie ona stanowić jedno z wielu podobieństw z zaburzeniami dysocjacyjnymi, które opiszemy poniżej.

Inna grupa pacjentów wykazujących często wzorce zaburzenia somatoformicznego wydaje się niechętna lub niezdolna do komunikowania osobistych problemów językiem innym niż somatyczny. Koncentrują się oni zwykle na odczuciach cielesnych i wzmacniają je, nieomal wykluczając towarzyszące subiektywne postawy i uczucia, których negatywny charakter (co często się zdarza) dotyczy rzekomego schorzenia jakiejś części ciała. Dla tego wzorca osobowości ukuto termin „aleksytymia", czyli dosłownie niemówienie o uczuciach. W przeciwieństwie do powszechnego mniemania, tak zwana histeryczna osobowość (dziś histrioniczne zaburzenie osobowości) (patrz rozdział 9.) nie jest zbyt silnie powiązana z ryzykiem wystąpienia zaburzenia konwersyjnego.

CZYNNIKI SPOŁECZNO-KULTUROWE

Wydaje się, że występowanie zaburzeń somatoformicznych zależy od kultury (Isaac i in., 1995; Janca i in., 1995). W wielu niezachodnich kulturach (np. chińskiej), w przeciwieństwie do naszej, bezpośrednie wyrażanie emocji jest nie do przyjęcia. Można by się więc spodziewać występowania tam wielu wzorców somatyzujących. I oczekiwania te potwierdzają się (Katon, Kleinman, Rosen, 1982; Kirmayer, 1984). Stary diagnostyczny termin „neurastenia" (dosłownie osłabienie nerwów), odnoszący się do niewytłumaczalnych medycznie chronicznych skarg na osłabienie i fizyczne zmęczenie, jest nadal szeroko stosowany przez specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym w wielu innych częściach świata, także w Chinach. Nie pojawia się on jako osobna diagnoza w DSM-IV, choć dość niejasna diagnoza „nieokreślone zaburzenie somatoformiczne" może właśnie dotyczyć pacjentów prezentujących taki obraz kliniczny. Autorzy DSM chcieli być może uniknąć pomieszania z coraz częściej diagnozowanym „zespołem chronicznego zmęczenia", którego przyczyny są niejasne. Po części z tego właśnie powodu diagnoza w tym przypadku jest dość kontrowersyjna. Tak czy owak wydaje się, że idea zmęczenia wywołanego psychicznie jest mniej akceptowana w naszej kulturze niż w innych częściach świata, co w konsekwencji może powodować ograniczony efekt rozpowszechnienia tego zjawiska - czasem fałszywy (skoro nie występuje w DSM, to się nie liczy).

LECZENIE I JEGO WYNIKI

Większość autorytetów zaleca ostrożność w stosowaniu medycznej interwencji (np. leków) w leczeniu zaburzeń somatoformicznych. Tam, gdzie nie ma innej możliwości (wielu z tych pacjentów, przekonanych o prawdziwości swoich objawów, odmawia poddania się terapii psychologicznej), pomocne mogą się okazać leki uspokajają-

W wielu przypadkach najlepszym leczeniem zaburzeń somaloformicznych jest brak leczenia.

Same wizyty w gabinecie lekarskim i wymyślone badania są najlepszą terapią, gdyż dostarczają potrzebnego wsparcia. Prognozy na całkowite wyleczenie zaburzeń somatoformicznych nie są jednak zachęcające.

12

---