ZABURZENIA OKRESU DZIECINSTWA I ADOLESCENCJI.
do początku XX wieku:
- psychopatologia dziecięca poza zainteresowaniem klinicystów, słabo rozwinięta;
- brak odpowiednich narzędzi diagnostycznych - rozszerzony za pomocą zabiegu „cofnięcia w czasie” system oceny osób dorosłych;
- pogląd: „dzieci = mali dorośli”
epidemiologia: ogółem dot. 17-22% populacji dzieci
- Bad. Podłużne W Nowej Zelandii, gr 1600 os - zaburzenia u co 4 (McGee, Feehan, Williams, 1995);
- Zill, Schoenborn (1990) - współczynniki zaburzeń okr. dzieciństwa zmieniają się w zależności od płci: wyższe są
Chłopcy: zaburzenia emocjonalne
Dziewczęta : zaburzenia odżywiania
ZACHOWANIE NIEPRZYSTOSOWANE W RÓŻNYCH OKRESACH ŻYCIA:
! W przebiegu normalnego rozwoju pojawia się wiele powodujących problemy zagrożeń i zachowań związanych z procesem PRZYSTOSOWANIA - 2 obszary badań:
nauka o rozwoju
psychopatologia
Istotne jest by zachowanie dziecka zawsze odnosić do normalnego przebiegu rozwoju w okr. dzieciństwa.
RÓŻNE OBRAZY KLINICZNE:
Zaburzenia okr. dzieciństwa =/= zaburzenia w innych okr. życia
tzn.
- trwają względnie krócej
- bywają mniej specyficzne
+ wyższe wskaźniki samobójstw u os., które między 5 a 17 r.ż. przebywały jako pacjenci na oddziałach psychiatrycznych.
SZCZEGÓLNA PODATNOŚĆ DZIECI MŁODSZYCH:
Ze względu na:
- nieukształtowany i mało realistyczny pogląd na siebie i swój świat;
- niedostateczne rozumienie samych siebie;
- niedostatecznie rozwinięte i ustalone poczucie tożsamości;
- niedostateczne rozumienie stawianych im oczekiwań oraz niemożność poradzenia sobie z nimi (słaba znajomość własnych zasobów i możliwości);
- dostrzeganie zagrożeń tu i teraz, bez odniesienia do przeszłych doświadczeń i przyszłości (nieproporcjonalnie ważne);
- ograniczoną perspektywę i wytworzone na jej kanwie nierealistyczne koncepcje dla wyjaśniania zdarzeń (np. samobójstwo w celu połączenia się ze zmarłym zwierzątkiem);
- większą niż u dorosłych zależność od innych (większa podatność na odrzucenie, rozczarowania i skutki działań nieodpowiedzialnych dorosłych)
ALE: dzięki w/w niedostatkom szybciej dochodzą do siebie po doznanych urazach (vs łatwe denerwowanie się mało istotnymi sprawami)
*** Problemy z przystosowaniem psychicznym u dzieci w następstwie tragicznych wydarzeń***
Dzieci są szczególnie narażone na urazy będące skutkiem silnie stresujących sytuacji towarzyszących tragicznym wydarzeniom, tj.
klęski żywiołowe
wypadki samochodowe
utrata kogoś bliskiego
etc.
w następstwie których:
nasilają się specyficzne lęki (+ lęk separacyjny)
wzrasta zależność od os dorosłych
pojawiają się problemy ze snem
wzmaga się drażliwość
mogą pojawić się zachowania regresywne (moczenie się, brudzenie kałem)
pojawia się długotrwały PTSD
dlatego: dla zapobieżenia - program interwencji kryzysowej (Vogel, Vernberg 1993):
Przygotowanie przed mającym nadejść tragicznym wydarzeniem
Interwencja tuż po tragicznym wydarzeniu (doradztwo kryzysowe nastawione na skrajnie ostre reakcje)
Krótkotrwała interwencja adaptacyjna ( wychodzenie z kryzysu -> pomoc w powrocie do normalnej aktywności, również: terapia rodzin)
Przedłużona reakcja adaptacyjna (psychoterapia indywidualna lub terapia rodzin u dzieci szczególnie dotkniętych zdarzeniem/przejawiających silne reakcje traumatyczne)
KLASYFIKACJA ZABURZEŃ OKRESU DZIECIŃSTWA I ADOLESCENCJI.
2 METODY KLASYFIKACJI:
a) określenie kategorii - stosowane przez klinicystów; w DSM-IV :
Przegląd piśmiennictwa dotyczącego diagnoz związanych z zachowaniami, które określają daną klasę dzieci |
|
Stworzenie klasy lub kategorii opisowej |
|
|
|
|
|
|
* stwierdzenie zaburzenia wymaga obecności niewielu objawów
* jej celem jest zaklasyfikowanie zachowań dzieci stwarzających problemy do określonych klas zab. psych. - chorobowy model psychopatologii.
b) określenie wymiaru - stosowane przez badaczy:
- gromadzenie informacji na podstawie:
Obserwacji dokonanych przez: nauczycieli, rodziców, lekarzy
Obserwacji własnych
- użycie metod statystycznych, aby wyznaczyć wymiary zachowania obecne u dziecka.
* stwierdzenie istnienia zaburzenia wymaga istnienia kilku powiązanych ze sobą objawów;
* zmierza do określenia obiektywnego schematu klasyfikacji.
ZABURZENIA OKRESU DZIECIŃSTWA:
1. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD)
charakterystyka: trudności wpływające na skuteczność zachowań nastawionych na wykonywanie zadania - impulsywność, nadmierna aktywność ruchowa, trudności z utrzymaniem uwagi.
epidemiologia:
- 3-5% dzieci w wieku szkolnym; ogółem 16,1%;
- częściej u chłopców przed okresem adolescencji (6-9 x częściej niż u dz.)
- najczęściej ujawnia się przed 8 r.ż. (później częstość wyst. spada, epizody skracają się)
obraz kliniczny:
- nadmierna, przesadna aktywność mięśni;
- trudności z utrzymywaniem uwagi (roztargnienie, niezdolność do podążania za instrukcją, do wypełniania poleceń);
- impulsywne zachowanie;
- niska tolerancja frustracji;
- niższy niż przeciętnie poziom inteligencji (7 do 15 pkt.);
- skłonność do nieprzerwanego mówienia;
- niedojrzałość społeczna (stają się towarzysko niepożądane)
+ na ogół wpływają niekorzystnie na otoczenie; mają trudności w stosunkach z rodzicami (nie przestrzegają zasad); negatywnie spostrzegane przez rówieśników; słabe wyniki w szkole (trudności z uczeniem się, czytaniem).
Przyczyny: czynnik genetyczny + wpływ środowiska
podkreśla się:
- występowanie rodzinne;
- rolę temperamentu;
- rolę czynników zw. z uczeniem się;
~ wpływ środowiska domowego (np. problemy osobowościowe rodziców).
Leczenie:
farmakoterapia : osłabianie obj. behawioralnych (1/2 do ¾ przypadków)
- ritalin (wycofany w Polsce ze względu na podobieństwo do kokainy; obniża agreywność),
- amfetamina (substancje pobudzające działają odwrotnie na dzieci) obniża nadmierną aktywność, roztargnienie jednocześnie zwiększając uwagę i zdolność koncentracji
- pemolina - znacznie i długotrwale poprawia funkcjonowanie w zakresie procesów poznawczych + mniej skutków ubocznych
terapia behawioralna: techniki tj. wzmacnianie pozytywne, strukturowanie zadań i materiału (minimalizacja błędów + zwiększenie możliwości bezpośredniego osiągnięcia sukcesu) - doraźne korzyści.
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej po okresie dojrzewania:
- zachowania zw. z nadpobudliwością stają się z czasem coraz mniej intensywne (u niektórych dzieci);
- znaczny procent dzieci wchodzi z ADHD nawet we wczesną dorosłość (problemy z nadmierną agresywnością, używaniem subst. psychoaktywnych);
- u dzieci leczonych farmakologicznie w przyszłości wyst. niższy poziom wykształcenia, udział w większej ilości wypadków drogowych, częstsze zmiany miejsca pobytu;
2. Zaburzenie zachowania i zaburzenie opozycyjno-buntownicze:
charakterystyka: są to zaburzenia dot. stosunku dzieci i młodzieży do norm społecznych i reguł zachowania (w tym również reguł prawa).
Główna cecha: zachowania antyspołeczne i agresywne.
# dokonanie rozróżnienia pomiędzy zaburzeniem zachowania, wzorcem zachowania poprzedzającym wyst. zach. Przestępczych i wczesnymi stadiami rozw. osobowości antyspołecznej jest b. trudne!
# u niektórych dzieci problem zachowań destrukcyjnych od okresu dzieciństwa stopniowo narasta i się nasila
# wyraźne trwanie zab. zachowania o wczesnym początku od okresu dzieciństwa do dorosłości
ale: nie u wszystkich dzieci tak się dzieje!
Występowanie:
- zaburzenie opozycyjno - buntownicze: zwykle ok. 6 r.ż
- zaburzenie zachowania: zwykle ok. 9 r.ż.
Obraz kliniczny zaburzenia opozycyjno-buntowniczego
Podstawowa cecha: powtarzający się wzorzec utrzymujących się przez okres co najmniej 6 miesięcy:
- zachowań negatywistycznych i buntowniczych
- nieposłuszeństwa
- zachowań nacechowanych wrogością, skierowanych przeciw autorytetom.
# zwykle zaczyna się przed 6 r.ż.
# zdarza się w pełni rozwinięte zab. zachowania, które zaczyna się u dzieci w 9 r.ż. lub później
# stwierdzona sekwencja rozwojowa:
zab. opozycyjno-buntownicze zab. zachowania
+ wspólny czynnik ryzyka: konflikty w rodzinie, złe warunki ekonomiczne, zachowanie antyspołeczne rodziców.
Obraz kliniczny zaburzenia zachowania:
Podstawowa cecha: uparte i powtarzające się łamanie zasad oraz nieliczenie się z prawami innych.
+ niedostatki w zakresie zachowań społecznych
+ otwarta/ukryta wrogość
+ nieposłuszeństwo
+ agresja fizyczna/słowna
+ kłótliwość, mściwość
+ skłonność do destrukcji
+ kłamstwa, kradzieże, napady, akty wandalizmu, możliwe podpalenia, a także zabójstwa
+ brak hamulców seksualnych i skłonność do przemocy seksualnej
# często współwystępuje ze skłonnością do nadużywania substancji psychoaktywnych lub objawami depresji
# jest czynnikiem ryzyka niechcianej ciąży i uzywania subst. uzależniających u dziewcząt
Przyczyny:
# samonapędzający się mechanizm: uruchamiany przez uwarunkowania genetyczne prowadzące do niskiej inteligencji werbalnej, łagodnych problemów neuropsychicznych i trudności temperamentalnych ; w efekcie prowadzący do powstawania zab. zach. o wczesnym początku.
+ osłabienie przywiązania do rodziców przez ich „złe” rodzicielstwo spowodowane trudnym usposobieniem dziecka
+ niski poziom inteligencji werbalnej i deficyty neuropsychiczne (wzmacniane przez reakcje środowiska mogą wpływać na braki w zakresie funkcji samokontroli, co sprzyja wstąpieniu na drogę przestępczą
# początki zaburzenia i jego związki z osobowością antyspołeczną:
- większe prawdopodobieństwo wystąpienia psychopatii lub osobowości antyspołecznej gdy zaburzenie zachowania ma wczesny początek (25-40%).
ale: 80% chłopców z wczesnym początkiem zab. zach. w życiu dorosłym ma różnorakie problemy ze złym funkcjonowaniem społ. przy niespełnieniu wszystkich kryteriów osobowości antyspołecznej czy psychopatii.
+ nie stwierdza się tej zależności u chłopców, u których zaburzenie zachowania miało początek w okresie adolescencji.
# czynniki rodzinne i środowiskowe:
- niejasny obraz głównego opiekuna + pogmatwane relacje z nim => dezorganizacja wczesnej więzi + agresja => odrzucenie (początek spirali następstw) => zwrócenie się do gr o charakterze przestępczym lub podobnie agresywnej
- nieskuteczne rodzicielstwo, odrzucenie, surowość, a jednocześnie niekonsekwencja w wychowaniu i zaniedbywanie; brak kontroli, konsekwentnej dyscypliny
- socjopatia, zaburzenia emocjonalne u rodziców => brak oparcia, akceptacji, uczucia;
- nieustabilizowany związek małżeński rodziców; konflikty, rozwód;
- niski status ekonomiczny, biedne sąsiedztwo.
Leczenie i jego wyniki:
koncentracja na dysfunkcjonalnych wzorcach rodziny + poszukiwanie sposobów zmiany agresywnych i nieprzystosowanych zach. dziecka.
# model spójnej rodziny:
- Środki prowadzące do zmiany środowiska dziecka!
- założenia:
brak konsekwencji rodziców nieprawidłowe zach. dziecka+ignorowanie krytycyzmu rodziców wzrost krytycyzmu rodziców+nasycone gniewem relacje z dzieckiem modelowanie agresji w dziecku krytycyzm rodziców nasila negatywne zach rozwinięcie się zaburzenia zachowania
dlatego: terapia skoncentrowana na interakcji między rodzicami a dzieckiem;
+ nauka rodzica pełnienia prawidłowej roli rodzicielskiej;
+ czasami resocjalizacja dziecka w zakładzie
# techniki behawioralne:
- uczenie rodziców technik kontroli, wzmacniania zachowań pożądanych u dziecka, zmiany warunków środowiska wzbudzających zach. niepożądane.
3. Zaburzenia lękowe
# charakterystyka ogólna dziecka „lękowego”: nadwrażliwość, nieśmiałość, bojaźliwość, strach nie mający związku z rzeczywistym zagrożeniem, ogólne poczucie nieudolności, zaburzenia snu i lęk przed szkołą.
+ próby obrony przed strachem przez uzależnianie się od innych.
# epidemiologia: dość powszechne w populacji ogólnej.
Dadds, Spence i in. :
- 9,7% - zab. lękowe (przewaga dziewcząt)
- 0,5 - 2% - zab. kompulsyjno-obsesyjne
- mogą trwać w okresie dojrzewania i wczesnej dorosłości
# Przyczyny:
Niezwykła wrażliwość konstytucjonalna łatwość w warunkowaniu się na bodźce awersyjne.
zdenerwowanie trudności w uspokojeniu utrwalenie i uogólnienie reakcji lękowej.
Wcześnie przebyte choroby, wypadki, utrata powodująca ból i cierpienie.
uraz utrata pewności siebie + poczucie nieudolności
Nadmiernie lękowi i nadopiekuńczy rodzice.
- uwrażliwiają dziecko na niebezpieczeństwa i zagrożenia otaczającego świata;
- nadopiekuńczość = komunikat o braku zaufania do możliwości dziecka w radzeniu sobie wzmacnia poczucie nieudolności
Obojętność i brak zaangażowania rodziców.
brak wsparcia w nauce podst umiejętności społ. powtarzające się porażki wynikające z braku umiejętności lęk/wycofanie
Czynniki społeczne i środowiskowe.
- wyższy poziom lęku w kulturach, w których przychylnie traktuje się powściągliwość, uległość i posłuszeństwo.
Narażenie na przemoc obniżenie poczucia bezpieczeństwa i dobrostanu psychicznego
+ poczucie braku kontroli
# Leczenie:
- farmakologiczne: (np. imipramina) - coraz bardziej powszechne; należy zachować ostrożność ze względu na możliwość błędnego rozpoznania (np. lęk w depresji, ADHD)
- terapia behawioralna: trening asertywności, desensytyzacja;
- terapia poznawczo-behawioralna
# TYPY:
Lękowe zaburzenie separacyjne
# najbardziej rozpowszechnione zab. lękowe okresu dzieciństwa - 2,4%
Główna cecha: skrajny lęk przed rozłąką z osobą, do której dziecko jest najbardziej przywiązane.
charakterystyka:
- poczucie strachu bez związku z rzeczywistym zagrożeniem;
- nadwrażliwość
- nieśmiałość
- przeżywanie koszmarów nocnych
- przewlekły lęk
+ brak pewności siebie, lęk przed nowymi sytuacjami, niedojrzałość.
+ ogólna zależność - zwłaszcza od rodziców.
+ opis rodziców: nieśmiałe, wrażliwe, nerwowe, uległe, nieco lękliwe, zaniepokojone, płaczliwe.
+ w wielu przypadkach można rozpoznać stresor psychopatyczny (np. śmierć bliskiej osoby).
+ lęk separacyjny częściej u dziewcząt
+ często ogólne trudności z przystosowaniem - aż do dorosłości włącznie.
Mutyzm wybiórczy
Główna cecha: niemożność mówienia w specyficznych sytuacjach społecznych.
Charakterystyka ogólna:
- u 1/3 można rozpoznać wczesne oznaki: nieśmiałość i zamykanie się w sobie.
- rozpoznanie tylko u tych dzieci, które w rzeczywistości posiadają zdolność mowy i rozumienia języka.
- tylko gdy zaburzenie trwa co najmniej 1 miesiąc i nie jest to pierwszy miesiąc szkoły
Epidemiologia:
- najczęściej u dzieci w wieku przedszkolnym;
- we wszystkich warstwach społecznych
Przyczyny: czynniki genetyczne + zw. z uczeniem się + lęk społeczny
- wyraźne różnice w głębokości zab. zależne od środowiska
Leczenie: podobnie jak inne zab. o podłożu lękowym
+ zmniejszenie objawów po podaniu flueksytyny;
+ najczęściej stosowana :terapia rodzinna.
4. Depresja.
# pierwszy opis: Spitz, 1946 - depresja anaklityczna (wzorzec depresji u dzieci po dłuższej rozłące z matką) - spowolniony rozwój, płacz, smutek, znieruchomienie, apatia.
epidemiologia: zaburzenie b. częste:
- 0,4 - 2,5 % u dzieci;
- 4,0 - 8,3 % u młodzieży;
- 15 - 20 % na przestrzeni całego okresu dojrzewania
# w okresie poprzedzającym dojrzewanie wskaźnik depresji nieco wyższy u chłopców, w okresie dojrzewania - u dziewczynek (2x)
obraz kliniczny: wycofanie, płacz, unikanie kontaktu wzrokowego, skargi na dolegliwości fizyczne, brak łaknienia, możliwe zachowania agresywne i autoagresywne (samobójstwo)
- klasyfikacja DSM wg. Tych samych kryteriów co osoby dorosłe,
ale: drażliwość jako objaw podstawowy!
Przyczyny:
# czynniki biologiczne: większa podatność dzieci rodziców depresyjnych.
# czynniki związane z uczeniem się: modelowanie!
- depresyjna matka - przekazywanie afektu w interakcji
Lecznie:
# sprzeczne wyniki dot. leczenia środkami przeciwdepresyjnymi
- flueksytyna: u adolescentów lepsza niż placebo, choć rzadko dochodzi do całkowitej remisji + niepożądane skutki uboczne (przypadki śmierci po zazyciu)
# terapia: wsparcie emocjonalne ze strony środowiska!
+ oszacowanie ryzyka samobójstwa! (7-10% dzieci i młodzieży) - u dzieci które mają za sobą próbę samobójczą większe ryzyko powtarzających się epizodów samobójczych, zwłaszcza w okresie 2ch najbliższych lat.
5. Zaburzenia objawowe
Moczenie się mimowolne jako zab. czynnościowe = enurezja
- nawykowe, mimowolne oddawanie moczu, zwykle w nocy, po osiągnięciu 5 r.ż.
- w DSM - przyczyna NIE organiczna:
Pierwotne moczenie mimowolne |
Wtórne moczenie mimowolne |
- dziecko nigdy nie potrafiło powstrzymać oddawania moczu |
- dziecko było zdolne do powstrzymywania moczu co najmniej przez 1 rok, a następnie wystąpiła regresja |
- występuje ze zmienną częstością: zależne od stanu emocjonalnego, zmęczenia
- DSM:
5 r.ż.: 7% chłopców, 3% dziewczynek
10 r.ż.: 3% chłopców, 2% dziewczynek
18 r.ż.: 1% chłopców, u dziewczynek nie występuje.
- przyczyny :
wadliwie przeprowadzony trening czystości, który prowadzi do niepowodzenia w nauce hamowania odruchu opróżniania pęcherza;
niedojrzałość zwiazana z problemami emocjonalnymi lub z nich wynikająca
zaburzenia interakcji w rodzinie, w szczególności interakcje prowadzące do utrzymującego się lęku/wrogości
stresujące wydarzenia (pojawienie się nowego dziecka w rodzinie)
- leczenie:
# farmakologiczne: imipramina, dezomopresyna - objawy wracają po zaprzestaniu poawania.
# metody warunkowanianajbardziej skuteczne
Mowrer i Mowrer - metoda dzwonka
Zanieczyszczanie się kałem jako zaburzenie czynnościowe = encompresis
- odnosi się do dzieci, które nie nauczyły się wypróżniać korzystając z ubikacji mimo ukończenia 4 r.ż.
- występuje u ok. 1% pięciolatków
- cechy zaburzenia: przeciętny wiek - 7 r.ż przy rozrzucie od 4 do 13 lat.; u 1/3 również enuresis; 6xwięcej chłopców; może być pod wpływem stresu.
Sennowłóctwo = somnambulizm
- zwykle między 6 a 12 r.ż.
- objawy: powtarzające się epizody opuszczania łóżka w czasie snu i spacerowania bez świadomości wykonywania tej czynności i pamięci niej po przebudzeniu.
- wskaźniki wg DSM: u 10-30% dzieci wystąpił pojedynczy epizod; 1-5% - powtarzające się epizody
- epizod: dziecko zasypia normalnie; wstaje między 2 a 4 godziną snu. Podczas przemieszczania się oczy dziecka są częściowo lub całkowicie otwarte. Może wykonywać nawet złożone czynności, słucha, omija przeszkody, wykonuje polecenia. Zwykle trwa od 15 do 30 minut - w fazie NREM
- przyczyny: mogą wiązać się z budzącymi lęk sytuacjami, które trwają lub mają pojawić się w niedalekiej przyszłości
Tiki
- uporczywe, nieregularne drgania lub skurcze, ograniczonej zazwyczaj grupy mięśni (mruganie powiekami, wykrzywianie ust, wzruszanie ramionami, kręcenie szyją, odkasływanie, pociąganie nosem, wykrzywianie twarzy, etc)
- w dzieciństwie najczęściej w wieku 12-14 lat, początek zaburzenia: srednio 7-8 r.ż.; częściej u chłopców
- wiele rodzajów tików wiąże się z obecnością innych zaburzeń (obsesyjno-kompulsyjne)
- większość rodzajów tików - podłoże psychiczne (nieśmiałość, napięcie w syt. społ.
- leczenie: farmakoterapia - neuroleptyki - klonazepam, klonidyna, tiaprydyna, haloperydol (65% skuteczności), pimozyd; techniki interwencji behawioralnej: trening świadomości trening relaksacyjny + praca nad niekompatybilnymi reakcjami terapia poznawcza +całościowa modyfikacja stylu działania restrukturyzacja poznawcza obrazu siebie (nadmierne oczekiwania)
# ZESPÓŁ TOURETTE'A
- skrajny typ polegający na nagłym pojawianiu się powtarzających się ruchów i wokalizacji
- typowe: niekontrolowane ruchy głowy z towarzyszeniem dźwięków, tj. chrząkanie, mlaskanie, okrzyki, pociąganie nosem lub jakieś słowa.
- niektóre (większość) tiki poprzedza silne pragnienie lub uczucie - tiki vs. Kompulsje
- u ok. 1/3 os. - koprolalia
- przeciętny wiek początku - 7 r.ż., większość przypadków przed 14 r.ż. ; zaburzenie często utrzymuje się do okresu dorosłości. 3xczęsciej u chłopców
- przyczyny: raczej organiczne
UOGÓLNIONE ZABURZENIA ROZWOJOWE
= PDD pervasive developmental disorders
należą do grupy poważnie upośledzających stanów, które najtrudniej zrozumieć i leczyć.
Około 3,2% przypadków w ośrodkach opieki całodobowej
Uważa się je za efekt pewnych odchyleń strukturalnych w mózgu, które zwykle widoczne są po urodzeniu lub ujawniają się we wczesnym etapie rozwoju dziecka
ZESPÓŁ ASPERGERA: znaczne i utrzymujące się upośledzenie interakcji społecznych, co wyraża się w stereotypowych zachowaniach i sztywnym trzymaniu się rutyny. Zwykle ujawnia się później niż inne uogólnione zab. rozwoju.
AUTYZM DZIECIĘCY
dot. szerokiego zakresu skomplikowanych zachowań:
deficytów w ekspresji i rozumieniu języka,
deficytów w rozwoju motorycznym i spostrzeżeń,
wadliwego oceniania rzeczywistości,
niezdolności do funkcjonowania w sytuacjach społecznych.
pierwszy opis - 1943 - Kanner
dot. 80 tys. dzieci w USA; statystycznie 6,5 na 10 tys przy czym 4-5xczęściej dotyka chłopców
rozpoznaje się zwykle przed 30 miesiącem życia dziecka, ale istnienie zab. podejrzewać można już w pierwszych tygodniach życia dziecka
dotyka dzieci ze wszystkich warstw społecznych
1) OBRAZ KLINICZNY
- dzieci autystyczne różnią się stopniem upośledzenia i potencjałem.
deficyty społeczne
- nie wykazują potrzeby emocjonalnego, ani żadnego innego kontaktu;
- Sigman (1996): niezdolność do reagowania na innych = deficyt zdolności do korzystania z sygnałów innych ludzi = ograniczona zdolność do rozumienia tego, o co chodzi drugiej osobie;
- niezdolność do przyjęcia postawy „od” lub „do”
- deficyt uwagi => brak możliwości lokalizacji/ustalenia kierunku dźwięków dochodzących z otoczenia
- brak zabawy spontanicznej.
Nieumiejętność posługiwania się mową
- lub posługiwanie się nią w sposób bardzo ograniczony
- przyczyna: nieumiejętność naśladowania lub nieskuteczność uczenia się przez naśladowanie (Smith, Bryson, 1994)
- najbardziej szczątkowe formy porozumiewania się lub echolalia (75%)
- jeśli nauczą się mówić to nie używają języka do wyrażania siebie
- często okazują aktywną niechęć do bodźców słuchowych;
Autostymulacja
- zwykle przybiera forme powtarzających się ruchów (walenie głową, kręcenie się w kółko, kołysanie, etc) i może trwać godzinami;
Zdolności intelektualne
- wyraźne braki w wykonywaniu zadań poznawczych i intelektualnych;
- trudności z rozpoznawaniem znaczeń;
- trudności z zadaniami symbolicznymi;
- opóźnienie umysłowe (3/4 dzieci)- większość badaczy;
- niektóre dzieci - wyraźne rozbieżności w zdolnościach - „wyspy”
- braki w uzewnętrznianiu stanów psychicznych - deficyty w zakresie rozumienia społecznego
- zdolność manipulacji przedmiotami.
Przywiązanie do rutynowych zachowań i rytuałów
- silne przywiązanie do obiektów typu: kamyki, przełączniki światła, zdjęcia, klucze
- na najmniejszą zmianę w otoczeniu, zakłóceniu rytuału - wpadają w złość, płacz; mogą krzyczeć dopóki wszystko nie wróci na swoje miejsce;
- „obsesyjnie przywiązane do niezmienności”;
- negatywistyczne - pozorny brak reakcji na prośby;
- dziwaczne, powtarzające się zachowania.
2) PRZYCZYNY
- nie są dokładnie znane;
- znacząca rola w etiologii: defekty genetyczne, uszkodzenia wywołane przez szkodliwe promieniowanie i in.;
- zespół kruchego chromosomu X - > 15 - 20 % + autyzm;
- czynniki społeczno-kulturowe: wrodzone zaburzenie dziecka pogłębia chłodna i obojętna matka (Kanner - teoria odrzucona współcześnie)
3) LECZENIE I JEGO WYNIKI.
- prognozy poprawy - niepomyślne
- słaba reakcja na terapię
Farmakoterapia
- najczęściej stosowany: haloperydol
- umiarkowana skuteczność klonidyny: obniża nadmierne napięcie
Terapia behawioralna
- skuteczna w eliminacji zachowań prowadzących do samouszkodzeń, w ćwiczeniu podstawowych zachowań społecznych i rozwijaniu pewnych umiejętności dot. języka mówionego.
Skuteczność
- rokowanie dzieci które zachorowały przed 2 r.ż. - nie obiecujące
- długotrwałe rezultaty leczenia na ogół niezadowalające
- nieliczne przypadki radykalnej poprawy;
- w późniejszych okresach życia mniej niż ¼ dzieci poddawanych terapii wykazuje zaledwie marginalne przystosowanie do życia.
WYBRANE PROBLEMY TERAPII DZIECI I MŁODZIEŻY
1) SYTUACJE W KTÓRYCH MOŻNA LECZYĆ DZIECKO BEZ ZGODY RODZICÓW:
Przypadek dojrzałych małoletnich (zdolnych decydować o sobie)
Przypadek małoletnich niezależnych od rodziny (mieszkających z dala od rodziców)
Nagłe sytuacje
Przypadek, kiedy sąd zarządza leczenie
2) OKOLICZNOŚCI STWARZAJĄCE RYZYKO WYSTĄPIENIA PROBLEMÓW EMOCJONALNYCH: dzieci pozbawione opieki domowej, zmuszane do spędzania nocy poza domem, brakuje im rodziców, są molestowane, wykorzystywane seksualnie, bite.
TERAPIE: terapia rodzin, trening rodziców by mogli sami skutecznie przeprowadzić terapię swojego dziecka (?).
można tez umieścić dziecko poza rodziną w specjalnych ośrodkach (domy wychowawcze, prywatne instytucje opiekuńcze, instytucje państwowe, domy krewnych).
Obecnie kładzie się nacisk na utrzymanie stabilizacji i całości rodziny.
Starania interwencji zanim rozwój dziecka ulegnie poważnemu zaburzeniu.
3) MALTRETOWANIE I WYKORZYSTYWANIE DZIECI: wiele dzieci maltretowanych wykazuje upośledzenie zdolności poznawczych i pamięci. Są o wiele mniej zdolne do przyjmowania odpowiedzialności za siebie od innych dzieci. Maltretowanie i zaniedbywanie dzieci inicjuje łańcuch przemocy, staje się przyczyna przestępstw gdy dzieci dorastają.
Dzieci maltretowane częściej ujawniają zachowania destrukcyjne i są bardziej skłonne do stosowania przemocy fizycznej wobec swoich dzieci.
Bycie ofiarą w dzieciństwie pozostaje w znaczącej zależności z liczba objawów antyspołecznego zab. osob. i jest czynnikiem predykcyjnym rozpoznania tego zaburzenia
PRZYCZYNY: rodzice maltretujący dzieci sa na ogół młodzi (poniżej 30) wywodzą się z niskiej warstwy społecznej, wyższy poziom frustracji (nieporozumienia w rodzinie, nadużywanie alkoholu, bezrobocie). Cechy osób maltretujących: agresywność, buntowniczość, egotyzm, brak samokontroli.
ZAPOBIEGANIE: interwencje wielopoziomowe - programy edukacyjne, terapia rodzin, grupy wsparcia. Najskuteczniejsza jest interwencja skierowana do rodziców ucząca ich jasnego określania celów i sposobów wychowania dzieci oraz poprawienia ich umiejętności rodzicielskich.
Stosuje się również terapie zmierzającą do ograniczenia negatywnych konsekwencji maltretowania - pomoc rówieśników przeciwdziałająca tendencji maltretowanych dzieci do wycofywania się.
4) WYKORZYSTYWANIE SEKSUALNE: konsekwencje gwałtu i kazirodztwa mogą być b. głębokie i długotrwałe. Osoby wykorzystywane w dzieciństwie sa b. skłonne do używania substancji uzależniających.
Mężczyźni: lęk przed zachowaniami homoseksualnymi, ekshibicjonizm, depresja, lęk
Kobiety: lęk przed randkami, prze zbliżeniem, dysfunkcje seksualne, niska samoocena,
W dzieciństwie: skłonność do posługiwania się dyssocjalnymi mechanizmami obronnymi, nadmierne zaabsorbowanie funkcjami ciała, niska samoocena.
5) PRZESTĘPCZOŚĆ NIELETNIECH: dotyczy zabronionych prawem działań osób poniżej 16, 17 lub 18 r. ż.. - dzieci poniżej 18r.ż. nie są uważane za przestępców ze względu na niemożność rozpoznania znaczenia i konsekwencji swoich działań.
- niewielka grupa przestępców to osoby, które w dzieciństwie wykazywały zaburzenia opozycyjno - buntownicze, następnie zaburzenia zachowania, a jako dorośli antyspołeczne zaburzenia osobowości.
- większość ludzi którzy w okresie dzieciństwa i dojrzewania popełniali czyny kryminalne w okresie dorosłości nie powiela tego wzorca
- zachowania agresywne nie zawsze są kontynuacją wcześniejszej agresji i występują bez wcześniejszych oznak.
- w genezie przestępczości kluczową role odgrywa kilka zmiennych:
Patogenne wzorce rodzinne
- spowodowane: odejściem jednego z rodziców, konfliktem w rodzinie, odrzuceniem przez jedno lub oboje rodziców
Niepożądane relacje z rówieśnikami
- dzieci poszukują wsparcia, zrozumienia, aprobaty w grupie rówieśniczej, np. gangu młodocianych
Patologia jednostki, kt jest spowodowana:
- uwarunkowaniami genetycznymi
- uszkodzeniami mózgu
- upośledzeniem uczenia się;
- zaburzeniami psychicznymi
- cechami antyspołecznymi (impulsywność, bunt, gniewliwość, uraza brak wyrzutów sumienia, płaski afekt, brak poczucia rzeczywistości)
- używanie substancji psychoaktywnych.
ŚRODKI ZARADCZE: specjalne ośrodki i domy prowadzące szkoły zawodowe, wyroki w zawieszeniu (?).
11