Skuteczność pracy socjalnej i terapii behawioralnej w przypadkach nieograniczonego zaburzenia rozwoju- badania z 20 lat

Behawioralna metoda indywidualnych przypadków została zastosowana w terapii dzieci z nieorganicznym zaburzeniem rozwoju w Leicester w latach 70- tych. Rozwój tych dzieci w przeciągu następnych dwudziestu lat był śledzony przez Iwaniec i jej współpracowników.

W 1977 r. w Leicester rozpoczęto pogłębione studium 51 dzieci, mające na celu zbadanie ich rozwoju fizycznego i psychicznego. Badacze zainteresowali się grupą 17 dzieci , u których rozpoznano nieorganiczne zaburzenie rozwoju. Do tych dzieci dobrano dwie grupy kontrolne. Jedną grupę kontrolną tworzyły dzieci, u których stwierdzono organiczne zaburzenia rozwoju ( 17 osób), drugą dzieci przyjęte do szpitala z innych przyczyn medycznych ( 17 osób). Wobec dzieci z nieorganicznym zaburzeniem rozwoju stosowano metody terapii oparte na teorii psychodynamicznej i kognitywno-behawioralnej. Badania zostały zaplanowane i przeprowadzone przez profesor Iwaniec, przy współpracy profesora McNeisha z Zakładu Psychologii Uniwersytetu w Leicester. Badania skoncentrowano wokół dwóch zagadnień:

1. Identyfikacji prawdopodobnych czynników przyczynowych nieorganicznego zaburzenia rozwoju,

2. Opracowania i sprawdzenia skuteczności i długoterminowej efektywności strategii interwencyjnych oraz terapii wobec tej grupy dzieci

Wyniki początkowych badań wykazały występowanie wielu obszarów problemowych: trudności w karmieniu dziecka przez matkę zaburzone interakcje i stosunek Dziędze matką a dzieckiem, stany lękowe matki, jej niska samoocena, depresja i słaba samokontrola, problemy w zachowaniu dziecka . czynnikami o szerszym zasięgu były upośledzenie warunków społeczno- ekonomicznych rodzin, dysharmonia między małżonkami negatywnie wpływająca na funkcjonowanie rodziny. Porównanie grupy badanej z grupami kontrolnymi ujawniło istotne różnice we wszystkich obszarach.

W latach 1978-1979 zgłoszono do rozpoznania i terapii dalsze przypadki nieorganicznego zaburzenia rozwoju. Dzieci te włączono do studium badawczego. Dzieci te były traktowane tak samo jak grupa pierwotna.

W pierwotnym badaniu wygląd dzieci z nieorganicznym zaburzeniem rozwoju był uderzający. Wyglądały one na zagłodzone, wszystkie były wycofane, powolne w poruszaniu się, apatyczne, z widocznymi oznakami depresji, wyobcowane i drażliwe. Rozwój znacznej większości tych dzieci był opóźniony we wszystkich sferach, np. sferze motorycznej (43 %) , rozwój językowy (58%), a także zachowania społeczne (77%). W tym badaniu interakcje między matką a dzieckiem okazały się w 59% przypadkach okresowo zaburzone i problemowe : od biernego zaniedbania do bardziej ostrych przejawów emocjonalnej obojętności i odrzucenia . W badanej grupie dwoje dzieci było krzywdzonych fizycznie, a następnie przekazanych pod opiekę zastępczą.

Bez względu na stan ,,podstawowego” przywiązania matek do swoich dzieci można powiedzieć , że głównym czynnikiem zaburzeń była ambiwalencja uczuć większości matek wobec swoich niedożywionych dzieci. Były to matki które wyrażały otwarcie obojętność lub wrogość do dzieci.

Był prawdopodobnie inny aspekt prawdopodobnie prowadzący do zaburzenia relacji matka – dziecko. Niekorzystny wygląd zewnętrzny dziecka i jego apatyczne zachowanie wywoływało wiele krytyki ze strony rodziny, sąsiadów, lekarzy rodzinnych, pielęgniarek co sprowadzało się do posądzenia o bycie złą matką. Z badań wynika ,, że taka matka czuła się rozłoszczona podrażniona i zmęczona, odbywały się kłótnie między rodzicami. Ważnym czynnikiem niepowodzenia był krytycyzm ojca lub krewnych.

Czas karmienia okazywał się być okresem podwyższonego stresu u matki. Historia 17 dzieci z zaburzeniami rozwoju w grupie badawczej wykazała duże podobieństwo związane z karmieniem: niezdolność, niezdecydowanie lub odmowa ssania, zasypianie prawie co minutę, płacz podczas karmienia, wymiotowanie, napinanie się, biegunka. Taki typ zachowań występował u wszystkich dzieci które były karmione płynami. Wiele matek uznało jednak że dużo gorszym przeżyciem było wprowadzenie pokarmów stałych. Wszystkie dzieci opierały się spożywaniu pokarmów stałych, wzrastał częstotliwość wymiotów, krzyk i płacz podczas karmienia, zwracanie i mdłości występowały u wszystkich dzieci , wykazywały tendencje do przetrzymywania jedzenia w ustach oraz niezdolność do żucia i przełykania. Okres odmowy przyjmowania płynów i pokarmów stałych razem obejmował od 2 do 12 dni. Zidentyfikowane ,, strajki głodowe” zaobserwowano u 8 dzieci w wieku od 11 miesięcy do 2,5 roku.

Rodzice miewali nierealistyczne oczekiwania, że zachowanie dziecka przy jedzeniu wkrótce się zmieni , jeśli nie natychmiast , to po badaniu lekarskim. Dodatkowy stres i strach udzielał się dziecku na skutek wrogości i złości rodziców. Byli oni skłonni do wmuszania pokarmu dziecku i żądania normalnego apetytu oraz zachowania podczas jedzenia.

Po zidentyfikowaniu trudności w interakcjach pomiędzy rodzicami a dziećmi z nieorganicznym zaburzeniem rozwoju zastosowano interwencję metodami pracy socjalnej. Sukcesem zakończyła się w 14 przypadkach. Wobec tych dzieci zakończono opiekę medyczną i pracę socjalną. Obserwacje tych dzieci trwające od 6 miesięcy do 3 lat nie wykazały większych nawrotów zaburzenia. Dla jednego z badanych dzieci został uzyskany nakaz opieki z powodu nieprzypadkowych obrażeń ciała . inne z badanych dzieci zostało przekazane do adopcji po rozejściu się rodziców. U wszystkich dzieci nastąpiła poprawa w jedzeniu. Postępy w interakcjach z matką nastąpiły w 70%. Początkowe etapy interwencji wymagały dwóch wizyt tygodniowo.

Wiele dzieci z zaburzeniami rozwoju miało problemy z zachowaniem , aa ich stosunki i interakcje z matkami były bardzo zaburzone. Osiągnięcia po zastosowaniu terapii były widoczne znacznej poprawie nastąpiły stosunki w relacjach matka- dziecko. Szczególnie zachęcające było stosowanie interwencji w przypadkach krzywdzenia emocjonalnego ponieważ pomogło rozwiązać wiele sytuacji trudnych dla dziecka jak i rodziców.

Pomoc dzieciom krzywdzonym emocjonalnie i zaniedbywanym oraz ich rodzinom

W miarę jak rośnie społeczna świadomość występowania przemocy w rodzinach i zaniedbania dzieci, rośnie również zapotrzebowanie pomocy w tym zakresie. Znacznej poprawie uległ system opieki nad dziećmi dzięki nowelizacji ustawy o pomocy społecznej z 2000r. Do głównym zmian zaliczyć można ograniczenie dotychczasowej praktyki przekazywania do placówek opiekuńczo-wychowawczych dzieci podlegających w rodzinie przemocy czy zaniedbań na rzecz odtwarzania funkcji opiekuńczo-wychowawczych rodziny naturalnej. Takie zmiany wymagają prowadzenia intensywnej socjalnej pracy z rodzinami, w których występuje przemoc fizyczna, krzywdzenie emocjonalne,zaniedbanie dzieci. Rodziny takie borykają się z wieloma problemami należą do nich:

-trudne warunki ekonomiczne,

-wielodzietność rodziny,

-izolacja społeczna rodziny,

-konflikty w rodzinie i małżeństwie,

-brak więzi emocjonalnej między dzieckiem a rodzicami,

-znikome zainteresowanie i udział ojca w opiece nad dzieckiem,

-barak wiedzy i doświadczenia w pełnieniu funkcji rodzicielskich,

-uzależnienia,

-choroba (psychiczna) rodziców,

-historia przemocy w rodzinie,

-doświadczenia rodziców związane z zaniedbywaniem i krzywdzeniem w dzieciństwie.

Rodziny wymagające pomocy są dotknięte często wieloma z tych problemów jednocześnie, a dzieci oprócz przeżywania trudności emocjonalnych i interpersonalnych są w złym stanie zdrowia , mają opóźnienia rozwojowe, problemy szkolne, niekorzystne doświadczenia społeczne i poważne zaburzenia zachowania. Dlatego też ważna staje się praca nad uzdrowieniem całego systemu rodzinnego i usunięcie negatywnych skutków jego oddziaływania w osobowości dziecka. Poważne problemy mają też dzieci pochodzące z rodzin o dobrym lub wysokim statusie materialnym, których rodzice nie potrafią wytworzyć odpowiednich więzi emocjonalnych i sprostać problemom wychowawczym. Jedne i drugie rodziny wymagają różnych form pomocy.

Nie ulega wątpliwości że lepiej zapobiegać niż leczyć. Ważne jest skoncentrowanie się na działaniach profilaktycznych, które uniemożliwiają pojawienie się pewnych objawów lub powstania mechanizmów patologizujących. Ze względu na rodzaj stosowanych środków profilaktykę dzieli się na pozytywną i negatywną. Celem pierwszej jest rozwijanie, promowanie, rozpowszechnianie, inicjowanie, drugiej zwalczanie, blokowanie, odstraszanie, napiętnowanie, niedopuszczanie do pojawienia oraz rozpowszechniania się sytuacji zjawisk patologicznych. Podejście prewencyjne przyjęto rozpatrywać w układzie trójstopniowym.

Profilaktyka pierwszego stopnia polega na informowaniu oraz edukacji i jest ukierunkowana na całą społeczność. Chodzi tu o podejmowanie działać : organizowanie szerokiej sieci informacyjnej o przejawach skutkach krzywdzenia i zaniedbywaniu dzieci, tworzenie w sytuacjach kryzysowych instytucji pierwszego kontaktu, które redukują izolację społeczną, przystosowanie istniejących instytucji pomocy do pracy nad zwiększeniem kompetencji wychowawczych rodziców i promowanie przemian przez edukację. Działania profilaktyczne powinny koncentrować się na pomaganiu rodzicom w rozumieniu problemów związanych z opieką i dostarczać sugestii ma temat radzenia sobie z nimi.

Profilaktyka drugiego stopnia odnosi się do wczesnego rozpoznania oraz wczesnej interwencji i jest ukierunkowana na grupy wysokiego ryzyka . Metody wczesnego przewidywania i wykrywania zagrożeń krzywdzenia i zaniedbywania dzieci oraz faktycznego ich występowania stanowią punkt wyjścia w prewencji zaliczmy do nie: poradnictwo, wizyty domowe pracowników opieki zdrowotnej i społeczne, grupy samopomocy, przydzielenie opiekunki, pomoc w domu oraz opiekę profesjonalistów w klinikach, ośrodkach zdrowia i szpitalach. Działania profilaktyczne na tym etapie pozwalają uchronić tych, którzy mają przejściowe trudności, przed staniem się stałymi klientami pomocy społecznej.

Profilaktyka trzeciego stopnia to konieczność interwencji. Pojawia się ona w momencie, kiedy powracające przypadki nadużyć , zaniedbań i stosowania pomocy stają się stałym elementem stosunków rodzinnych. Na tym poziomie zapobiega się pogłębianiu zaburzeń w funkcjonowaniu osób i grup ryzyka. Są to najczęściej sytuacje kryzysowe z powtarzającymi się , utrwalonymi zachowaniami. Przed podjęciem odpowiedniej interwencji przeprowadza się diagnozę , następnie terapeuta wybiera odpowiednie postępowanie uwzględniając specyfikę psychospołeczną danego przypadku.

Wyróżnia się dwa modle terapii : behawioralny i humanistyczny. Pierwszy jest nastawiony na modyfikację zachowań i proces uczenia się . w terapii tej mogą uczestniczyć osoby dorosłe i dzieci. W wyniku terapii dochodzi się do przywracania normalnych stosunków pacjenta z osobami najbliższymi i otoczeniem społecznym. Stosowane są proste techniki oparte na słowie: doradzanie, sugerowanie.

Drugi model jest nastawiony na kształtowanie wzorów osobowych i pożądanych postaw. W tej terapii człowiek jest traktowany jak osoba , a nie jak przypadek będący w trudnej sytuacji. Podstawowym celem tej terapii jest umożliwienie człowiekowi rozwoju psychospołecznego i ułatwienie wglądu we własną sytuację, umacnianie i wspomaganie w czynnościach przerastających jego możliwości oraz stworzenie warunków do dokonywania wyborów według własnego rozeznania moralnego i oceny swego położenia.

W pomocy psychologicznej stosuje się różnego rodzaju treningi, które nazywane są treningami psychoedukacyjnymi. Mają one charakter kreacyjny. Oto najważniejsze z nich: trening komunikowania się: jest poszerzeniem umiejętności uważnego słuchania, zadawania pytań, mówienia oraz wczuwanie się w położeniu partnera, trening umiejętności rozwiązywania problemów: polega na formułowaniu i konkretyzacji problemu, sposobów poszukiwania rozwiązań, trening umiejętności rodzicielskich: pomaga rodzicom w nasileniu zachowań właściwych wobec dzieci i zredukowaniu zachowań niewłaściwych, trening relaksacyjny: polega na stosowaniu relaksu tak aby człowiek nauczył się regulować napięcie wewnętrzne, kontrolować stan silnego niepokoju, gniewu i reagować odprężeniem w sytuacjach trudnych, trening asertywności: jest uczeniem się zachowań pozwalający w sposób bezpośredni, stanowczy i uczciwy wyrażać swoje uczucia, postawy, opinie, prośby , prawa.