„Psychologia zaburzeń” tom 1
Rozdział 7: ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE I DYSOCJACYJNE
Zaburzenia somatoformiczne- stany charakteryzujące się skargami na dolegliwości fizyczne lub ułomności występujące bez jakichkolwiek dowodów fizycznej patologii, które mogłyby je potwierdzić. Główna cecha: są wyrazem psychologicznych trudności wyrażających się w postaci problemów medycznych, które po dokładnym zbadaniu nie mogą być udokumentowane.
Zaburzenia dysocjacyjne- stan, w którym występuje rozpad poczucia własnej tożsamości. Dotknięci niemi ludzie to albo tacy, którzy nie mogą sobie przypomnieć, kim są i skąd pochodzą, lub tacy, którzy jak gdyby podzielili się na 2 lub więcej postaci o niezależnych „osobowościach” z bagażem biograficznych wspomnień.
I. ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE
Dotknięte nimi jednostki skarżą się i odczuwają objawy sugerujące istnienie somatycznych problemów medycznych, choć nie ma żadnych organicznych podstaw uzasadniających występowanie takich problemów: żadne organy nie zostały uszkodzone ani zmienione chorobowo.
4 wzorce somatoformiczne:
1. Zaburzenie somatyzacyjne
2. Hipochondria
3. Zaburzenie bólowe
4. Zaburzenie konwersyjne
Ad 1. Zaburzenie somatyzacyjne charakteryzuje się wielorakimi skargami na długotrwałe schorzenie fizyczne mające swój początek przed 30 r.ż., które są niedostatecznie wyjaśnione niezależnymi potwierdzeniami choroby somatycznej lub zranienia i które prowadzą do leczenia lub znacznego pogorszenia jakości życia.
DSM- IV zawiera listę 4 rodzajów i poziomów objawów, które wszystkie muszą być obecne przynajmniej w minimalnym stopniu, by usprawiedliwić diagnozę zaburzenia somatyzującego:
- 4 objawy bólu: pacjent musi opowiedzieć historię doświadczania bólu z uwzględnieniem przynajmniej 4 rożnych miejsc lub funkcji.
- 2 objawy żołądkowo- jelitowe: pacjent musi opowiedzieć historię przynajmniej 2 objawów poza bólem występującym w układzie trawiennym, takich jak nudności, wzdęcia, biegunka, wymioty, itp.
- 1 objaw seksualny: przynajmniej jeden objaw z układu reprodukcyjnego poza bólem, np. oziębłość seksualna lub dysfunkcja, nieregularna miesiączka, itp.
- 1 objaw pseudoneurologiczny: 1 objaw- poza bólem- sugerujący stan neurologiczny, np. różne symptomy sugerujące uszkodzenie sensoryczne lub motoryczne, zaburzenia świadomości lub pamięci.
Istnieją dowody na rodzinne powiązanie zaburzenia somatyzacyjnego z antyspołecznym zaburzeniem osobowości, a może być ono w pewnym stopniu uwarunkowane genetycznie.
Ad 2. Zaburzenie somatyzacyjne i hipochondria są ze sobą blisko spokrewnione. Główna różnica polega na tym, że hipochondria może występować po 30stce, a charakterystyczna dla niej nienaturalna troska o zdrowie nie koncentruje się na konkretnej grupie objawów ani na jej nadmiarze. Osoba taka przeważnie myśli o swojej poważnej chorobie zamiast uskarżać się na różne objawy lub niepełnosprawność fizyczną.
Hipochondria charakteryzuje się różnorodnymi i uparcie podtrzymywanymi skargami na potencjalną chorobę somatyczną, pomimo braku jakichkolwiek dowodów.
Choć hipochondrycy wciąż szukają porady medycznej, ich niepokój nie ustaje mimo zapewnień lekarzy, że są zdrowi. Osoby te są przekonane o swojej poważnej, niemożnej do wyleczenia chorobie, jednak nie czują strachu czy lęku, których można by się spodziewać przy tak strasznych chorobach :) Są przekonani, że wykryte przez nich objawy oznaczają prawdziwą chorobę- nie symulują!
Hipochondria może być ujmowana jako pewien rodzaj niezbędnej komunikacji interpersonalnej, a także jako zaburzenie obejmujące nienormalne zainteresowanie chorobą.
Ad 3. Zaburzenie bólowe- jego objawem jest skarga na ból o dostatecznie długim trwaniu i ostrości, by spowodować znaczące zagrożenie dla życia przy braku obiektywnych cech patologii medycznej, która wyjaśniałaby doświadczenie bólu i obserwowane zachowanie.
DSM- IV podaje 2 diagnozy:
- zaburzenie bólowe powiązane z czynnikami psychologicznymi
- zaburzenie bólowe powiązane zarówno z czynnikami psychologicznymi, jak i ogólnym stanem fizycznym.
Ból jest zawsze doświadczeniem subiektywnym! Częściowa niezależność dysfunkcji fizycznej i zaburzenia psychologicznego oznacza możliwość psychologicznego leczenia bólu wynikającego z przyczyn fizycznych.
Ból jest tez prywatny- nie można zbadać jego rzeczywistego nasilenia.
Zaburzenie bólowe występuje nierzadko u pacjentów psychiatrycznych i jest częściej diagnozowane u kobiet. Osoby z przeważającym psychogennym zaburzeniem bólowym mogą obrać styl życia inwalidy. Wysiadują u lekarzy w nadziei znalezienia fizycznego potwierdzenia ich bólu i otrzymania przynoszących ulgę leków.
Ad 4. Zaburzenie konwersyjne (pierwotnie histeria) charakteryzuje się tym, że bez żadnej patologii organicznej pojawiają się objawy jakiegoś uszkodzenia fizycznego lub utraty kontroli. Zaburzona osoba nie zna źródeł ani znaczenia objawu fizycznego.
Objawy nazywane zaburzeniem konwersyjnym służą raczej zapewnieniu wiarygodnego usprawiedliwienia, które pozwoliłoby uciec od nietolerowanej sytuacji stresowej lub uniknąć jej bez jakiejkolwiek odpowiedzialności.
Przy opisie klinicznego obrazu zaburzenia konwersyjnego warto pamiętać o 3 kategoriach objawu:
-sensorycznych- mogą w nich brać udział wszystkie zmysły.
-motorycznych- mogą charakteryzować się różnorodnymi objawami, np. konwersja paralityczna, drżenie , tiki, ściągnięcie mięśni, sztywność stawów, afonia, mutyzm…
-trzewnych- pozornie spowodowane zmianami w funkcjonowaniu organów wewn., np. „płuca w gardle”, uczucie dławienia, ataki kaszlu lub kichania, trudności z oddychaniem, zimne i wilgotne kończyny…
Kilka kryteriów rozróżniających zaburzenia konwersyjne od prawdziwych schorzeń somatycznych:
- Cudowna obojętność, w której pacjent opisuje swój problem w bardzo rzeczowy sposób, nie okazując niepokoju, czy lęku właściwego osobie z paraliżem ręki lub utratą wzroku.
- Częste niedopasowanie dysfunkcji do objawów konkretnej choroby czy tez symulowanego zaburzenia.
- Selektywna natura dysfunkcji
- Pod hipnozą lub narkozą objawy można zazwyczaj usunąć, zmienić lub wprowadzić ponownie sugestią terapeuty.
Rozróżnienie konwersji od symulowania i zaburzenia pozorowanego:
Osoba symulująca robi to dla konkretnych zysków, np. nagrody pieniężnej albo uniknięcia nieprzyjemnych obowiązków. Zachowują się defensywnie, wymijająco i podejrzliwie, niechętnie pozwalają się badać, unikają rozmów o objawach w obawie przed wykryciem symulacji.
W zaburzeniu pozorowanym cel jest bardziej ogólny- chodzi o osobiste korzyści płynące z „roli chorego”, np. uwagę i troskę personelu medycznego. Te zaburzenia nazywano dawniej różnie, uzależnieniem szpitalnym, uzależnieniem wielochirurgicznym lub zespołem zawodowego pacjenta.
Osoby z zaburzeniem konwersyjnym są bardziej dramatyczni i wyraźnie naiwni, bardziej interesują ich objawy i chętniej o nich rozmawiają.
W rozwoju zaburzenia konwersyjnego następuje typowy ciąg wydarzeń: pacjent doświadcza
1.Chęci ucieczki od nieprzyjemnej sytuacji
2.Pragnie zachorować, by jej uniknąć
I na koniec w wypadku dodatkowego lub długotrwałego stresu
3.Zaczyna mieć objawy jakiejś choroby somatycznej.
Zdarza się, że zaburzenia konwersyjne wypływają z poczucia winy i potrzeby ukarania się.
Podstawowy wzorzec motywacyjny w większości zaburzeń konwersyjnych służy uniknięciu lub zredukowaniu, dzięki chorobie, wzmagającego lęk stresu.
Przyczyny zaburzeń somatoformicznych:
-czynniki biologiczne ( niewielki wpływ genetyczny na te zaburzenia, ale obserwowana zgodność rodzinna w zachowaniach somatoformicznych może być wynikiem podpatrywania somatyzujących rodziców lub rodzeństwa.)
-czynniki psychospołeczne (problemom tym towarzyszą często inne zaburzenia psychiczne, głównie depresja i zaburzenia lękowe)
-czynniki społeczno- kulturowe
II. ZABURZENIA DYSOCJACYJNE
Większość procesów życia psychicznego jednostki pozostaje nieświadoma i w dużym stopniu autonomiczna, nie wyłączając tych celowych i kontrolowanych. Takie nieświadome procesy obejmują obszary pamięci i percepcji.
Utajona pamięć- ludzie rutynowo pamiętają rzeczy, których nie pamiętają świadomie.
Utajona percepcja- Ludzie rutynowo postrzegają to, czego świadomie nie postrzegają.
Normalnie przydatna zdolność do utrzymywania aktywności psychicznej poza świadomością wydaje się odwrócona i niewłaściwie stosowana w obliczu poważnego zagrożenia psychologicznego- kiedy to nastąpi, mamy do czynienia z zaburzeniami dysocjacyjnymi.
Zaburzenia dysocjacyjne wydają się służyć głównie unikanie lęku i stresu oraz radzeniu sobie z problemami, które stanowią zagrożenie dla zwykłych zasobów radzenia sobie danej osoby.
W przypadku zaburzeń dysocjacyjnych zdefiniowanych w DSM człowiek unika stresu przez dysocjację patologiczną, uciekając od swej autobiograficznej pamięci lub tożsamości.
1. Amnezja dysocjacyjna i fuga
Amnezja psychogenna (dysocjacyjna) zwykle ogranicza się do niemożności przypomnienia sobie czegoś. W tym schorzeniu zapomniane informacje osobistej treści spoczywają poniżej poziomu świadomości, co czasem ujawnia się podczas wywiadów w stanie hipnozy lub narkozy oraz w przypadkach spontanicznego ustąpienia amnezji.
Rodzaje amnezji psychogennej:
zlokalizowana- osoba nia pamięta niczego z danego okresu, zwykle kilku godzin po traumatycznym wydarzeniu.
Selektywna- osoba zapomina tylko pewne wybrane wydarzenia z danego okresu
Całościowa- osoba zapomina całą historię swojego życia
Ciągła- osoba nie pamięta niczego poza określonym momentem z przeszłości
Amnezja obejmuje tylko szczególny rodzaj pamięci, który psycholodzy nazywają „epizodycznym” lub „autobiograficznym”. Inne formy pamięci- semantyczna, proceduralna, wyobrażeniowa i krótkotrwała- prawie zawsze pozostają nienaruszone.
Fuga- obrona w postaci ucieczki. Osoba nie tylko wchodzi w stan amnezji, ale oddala się od swego środowiska, często przyjmując częściowo lub całkowicie nową tożsamość.
Podstawą reakcji amnestycznej i jej przejścia w fugę jest gorące życzenie zmiany osobistej sytuacji. Informacje niepożądane, uważane za groźne, stają się niedostępne dzięki rodzajowi automatycznej blokady poznawczej, często zwanej „wyparciem”.
Ten rodzaj amnezji jest selektywny i zwykle obejmuje tylko niemożliwe do zaakceptowania lub zagrażające Ja elementy rzeczywistości.
2. Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości
Jest to dramatyczny wzorzec, stanowiący zwykle odpowiedź na rozpoznawalne czynniki stresowe, w którym pacjent manifestuje przynajmniej dwa mniej lub bardziej kompletne systemy tożsamości.
Jednostka może przechodzić od jednej tożsamości do drugiej w okresach od kilku minut do kilku lat. Jedna pierwotna osobowość jest zwykle osobowością gospodarza, pozostałe są najczęściej uderzająco różne od pierwotnej i od siebie nawzajem.
Liczba odmiennych tożsamości w dysocjacyjnym zaburzeniu tożsamości jest różna, ale w dwóch zasadniczych seriach przypadków ocenianych w kwestionariuszu wynosi aż 15.
Odmienne tożsamości to fałszywe, fragmentaryczne części jednej osoby, służące jako narzędzia kontroli niemożliwych do rozwiązania problemów psychologicznych.
Istnieje silne powiązanie między diagnozą tego zaburzenia i zgłaszaną przez pacjentów historią poważnych nadużyć seksualnych z okresu dzieciństwa.
3. Zaburzenie depersonalizacyjne
Charakteryzuje je utrata poczucia siebie, jednostki z tą anomalią czują się nagle odmienione, często wiąże się z tym doświadczenie derealizacji (świat zewnętrzny postrzegany jest jako zaburzony na wiele różnych sposobów).
Odmienne stany świadomości są często określane jako „wyjście poza ciało”. Zaburzenie to jest często wynikiem ostrego stresu wynikającego z choroby zakaźnej, wypadku lub innego traumatycznego wydarzenia.
Na podstawie badań Simeon można dojść do wniosku, że znaczące klinicznie poziomy depersonalizacji występują zwykle u jednostek niestabilnych, podatnych, obciążonych licznymi problemami.
Jednostki z tym zaburzeniem zwykle funkcjonują normalnie poza epizodami zaburzenia.
Czasem uczucia depersonalizacji to wczesne przejawy bliskiej dekompensacji i rozwoju psychotycznych stanów typu schizofrenicznego. W każdym przypadku potrzebna jest profesjonalna pomoc w radzeniu sobie ze stresorami i w obniżeniu lęku.
PRZYCZYNY ZABURZEŃ DYSOCJACYJNYCH:
Niewiele wiadomo o przyczynach, dlatego mówi się nie o czynnikach sprawczych, lecz o podejrzewanych, ze wywołują dysocjacyjne zaburzenie tożsamości.
Ross zasugerował 4 oddzielne drogi mające prowadzić do pojawienia się zespołu dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości (drogi te nie wykluczają się wzajemnie):
1.Droga nadużyć w dzieciństwie- wg tej koncepcji zaburzenie wynika z prób radzenia sobie przez dziecko z obezwładniającym poczuciem beznadziejności i niemocy w obliczu powtarzających się nadużyć.
2. Droga zaniedbywania dzieci-rodzaj urazu powstałego na skutek pozostawiania dzieci samym sobie, zamykania ich w szafach lub piwnicach czy pozostawiania bez opieki na dłuższy czas.
3. Droga udawania- objawy dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości występują typowo jako jedne z wielu oszustw w celu zwrócenia na siebie uwagi przedstawicieli opieki zdrowotnej.
4. Droga zaburzenia jatrogennego- powstały w wyniku niekompetentnego i błędnego leczenia mylnie zdiagnozowanych zaburzeń innych typów.
LECZENIE:
Niewiele wiemy o leczeniu amnezji, fugi i depersonalizacji, dlatego omówione zostało tylko leczenie dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości.
Luft (1993) zaproponował trójstopniowy model leczenia dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości:
1.Stabilizacja- uzgodnienie podst. reguł dotyczących relacji terapeutycznej, wspólne rozumienie problemu, kwestia wzajemnego zaufania i rozwijanie sposobów zapobiegania dalszej fragmentacji w obliczu stresu.
2. Przepracowanie urazu i zaburzenie dysocjacyjnej obrony- 3 podstawowe zadania:
a. klient musi zacząć skutecznie sobie radzić z amnezją i skłonnością do „przeskakiwania” do innych stanów tożsamości
b. musi zmierzyć się z rozszczepionymi wspomnieniami, ponowni włączając je do wydarzeń z prawdziwego życia
c. musi ustanowić powiązania pomiędzy oddzielnymi, na pozór samodzielnymi stanami tożsamości
3. Terapia pointegracyjna- etap naprawy i kompensacji różnych braków powstałych w ciągu wielu lat pseudoprzystosowania się przez strategie dysocjacyjne.