PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ
ROZDZIAŁ 1
PSYCHOLOGIA ZABURZEŃ: ZARYS OGÓLNY
CO ROZUMIEMY POD POJĘCIEM ZABURZEŃ ZACHOWANIA?
aby diagnozować, leczyć a także, aby zapobiegać zaburzeniom zachowania, należy:
sformułować definicje określające, co jest normalne, a co od normy odbiega
podać szczegółowe kryteria, za pomocą, których można dokonać takiego rozróżnienia
formalne wytyczenie granic między normą a zaburzeniem nie jest łatwe
wyraz „nienormalny” oznacza dosłownie „odbiegający od normy”; jednakże zazwyczaj nie określamy w ten sposób krańcowych form zachowań, które są oceniane jako lepsze/bardziej wartościowe niż przeciętna; w grę wchodzi tu są wartościujący
norma:
w wypadku dolegliwości fizycznej:
sprawne funkcjonowanie organizmu jako systemu biologicznego (zazwyczaj granice są tutaj wyraźne; jesteśmy zdrowi/chorzy)
analizę zaburzeń psychicznych utrudnia to, że:
nie dysponujemy idealnym/uniwersalnym modelem, który odzwierciedlałby prawidłowe funkcjonowanie człowieka pod względem psychicznym i behawioralnym
dyskusja nad tym, co jest normalne, a co nie prowadzi do poważnych nieporozumień i różnicy zdań; poza tym:
system wartości obowiązujących w społeczeństwie ulega ciągłym zmianom
PROBLEMY Z DEFINIOWANIEM
prawie wszystko, co w zachowaniu postrzegamy jako „nienormalne”, uznajemy jednocześnie za niepożądane
demokratyczne społeczeństwo nie ma „prawa” leczyć zaburzonego zachowania ani wpływać na jego zmianę, chyba że:
zachowanie to okaże się niepożądane – sprzeczne z interesem publicznym
problem wartości i zachowanie obiektywnego punktu widzenia – nierozerwalnie związane z określaniem granic zaburzenia
osiąganie porozumienia (ustalenie roboczej definicji przedmiotu) nt. tego, co ma być uznane za zaburzenie jest niezbędne w następujących okolicznościach:
kwestie prawne
sprawy zw. z ubezpieczeniem zdrowotnym
decyzje kliniczne o rozpoczęciu leczenia
pisanie podręczników psychologii zaburzeń
w ostatnich dziesięcioleciach zacierały się granice między pojęciami takimi, jak:
„zaburzone (nienormalne) zachowanie” (abnormal behavior)
„zaburzenie psychiczne” (mental disorder)
„choroba psychiczna” (mental illness)
ostatecznie powszechne stało się stosowanie wspólnego terminu
„zaburzenie” (abnormality) – w zastępstwie wszystkich tych pojęć; w rezultacie zalicza się je obecnie do problemów medycznych
zaburzenia psychiczne wykazują przeważnie niewielkie podobieństwo do jednostek chorobowych rozpoznawanych w medycynie ogólnej!
DEFINICJA ZABURZENIA PSYCHICZNEGO W DSM-IV
kryteria definiowania zaburzeń psychicznych oraz wyróżniania ich podklas wyznaczył opracowany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA) Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych(Diagnostic and statistical manual of mental disorders - DSM) – jego 4 edycja (DSM-IV) ukazała się w 1994 r.
oto jak zostało w niej zdefiniowane zaburzenie psychiczne:
klinicznie znaczący syndrom bądź wzorzec, który:
obserwujemy u danej jednostki
ma związek z odczuwanym w danym momencie:
cierpieniem (bolesnym symptomem) lub
upośledzeniem (zakłóceniem w 1 lub w więcej niż 1 sferze funkcjonowania) lub
ze znacznie zwiększonym ryzykiem:
poniesienia śmierci
odczuwania bólu
upośledzenia
poważnego ograniczenia swobody działania
dodatkowo ów syndrom/wzorzec:
musi być czymś więcej niż ogólnie akceptowaną i usankcjonowaną kulturowo reakcją na konkretne wydarzenie (np. śmierć ukochanej osoby)
bez względu na jego podstawową przyczynę:
musi on w danym momencie być przejawem behawioralnej, psychologicznej/biologicznej dysfunkcji występującej u danej osoby
ani zachowanie dewiacyjne (np. polityczne, religijne/seksualne), ani tez konflikty pomiędzy jednostką a społeczeństwem nie są zaburzeniami psychicznymi, chyba że:
owe dewiacje/konflikty są objawem opisanej powyżej dysfunkcji występującej u danej osoby (American Psychiatric Association)
termin „syndrom” odnosi się do zespołu obserwacji klinicznych/symptomów, które często występują razem (np. uczucie przygnębienia, obniżenie poczucia własnej wartości oraz skłonność do negatywnych myśli to ważne elementy syndromu depresyjnego)
charakterystyczny dla podanej w DSM definicji jest:
brak odniesień do przyczyn zaburzenia psychicznego
konsekwentnie wyklucza ona również niektóre budzące wątpliwości zachowania usankcjonowane kulturowo, tj. smutek (depresyjny) po śmierci bliskiej osoby
utrzymuje, że zaburzenia psychiczne powstają zawsze w wyniku:
„dysfunkcji”, które z kolei są zawsze związane z jednostką
nie można powiedzieć, że zaburzenie dotyczy danej grupy jako takiej, chociaż pojęcie to można by zapewne odnieść do zbiorowości, w której znaczny odsetek stanowią jednostki ze zdiagnozowanym zaburzeniem psychicznym
do słabych stron powyższej definicji należą:
oceny wartościujące zawarte w pojęciach:
„cierpienie”, „upośledzenie”, „wzmożone ryzyko”
brak objaśnienia terminu:
„dysfunkcja”
psycholog Jerome Wakefield zaproponował, by uprościć powyższą definicję:
zaburzenie psychiczne to:
stan psychiczny, który:
powoduje znaczące cierpienie/upośledzenie
jest czymś więcej niż ogólnie przyjętą formą reakcji na konkretne wydarzenie
stanowi przejaw dysfunkcji psychicznej
każda definicja zaburzenia psychicznego jest w jakiejś mierze arbitralna!
w żadnej definicji nie można pominąć roli, jaką czynniki kulturowe odgrywają w określaniu tego, co uznajemy za nienormalne
ZABURZENIE PSYCHICZNE W KONTEKŚCIE WPŁYWÓW KULTUROWYCH
zaburzenie zachowania stanowi odchylenie od norm funkcjonujących w społeczeństwie, w którym owo zachowanie ma miejsce
kontekst społeczny i kulturowy jest ważny, choć przecenianie jego roli może prowadzić do ryzykownych konkluzji
pewne zachowania (zwłaszcza) niekontrolowane, gwałtowne i niebezpieczne – są niemal powszechnie uznawane za przejaw zaburzeń psychicznych lub ich kulturowych odpowiedników (np. opętania przez duchy)
niemniej w większości wypadków poszczególne kultury bardzo się różnią w ocenie tego, co należy uznać na „nienormalne”; to, co w 1 społeczeństwie jest uważane za zaburzenie zachowania/dewiację, w innym może stanowić normę
każda definicja zaburzenia będzie odwoływała się do pewnych kryteriów/sądów wartościujących; mimo wszystko więcej korzyści przyniesie jasne i wyczerpujące określenie owych kryteriów niż pozostawienie ich w domyśle i uzależnienie od różnorodnych norm funkcjonujących w odmiennych kulturach
ZABURZENIE PSYCHICZNE JAKO ZACHOWANIE NIEPRZYSTOSOWANE
gdy żyje się w grupie, pewna doza konformizmu jest niezbędna, nie wydaje się jednak, by społeczna akceptacja była odpowiednim kryterium normalnego zachowania
najistotniejsze jest, czy zachowanie to sprzyja, czy też zagraża dobru jednostki i ogółu – zachowanie nienormalne to zachowanie nieprzystosowane
nawet zachowanie zgodne z zasadami jest nienormalne i świadczy o zaburzeniu, jeżeli poważnie zakłóca funkcjonowanie, a jego skutkiem są działania autodestrukcyjne
określamy zachowanie jako nienormalne (zaburzone), jeżeli:
jest uporczywe, a jednocześnie w pewnym stopniu zagraża dobru jednostki i/lub dobru społeczności ludzkiej, do której owa jednostka należy
powyższa definicja zawiera sąd wartościujący, łącząc pojęcie zaburzenia psych. z uporczywie powtarzającym się zachowaniem, które jest szkodliwe dla danej osoby i/lub innych
definiując w ten sposób zaburzone zachowanie uwzględniamy tutaj:
bardziej tradycyjne kategorie zaburzeń psych. jak:
alkoholizm, schizofrenia
zachowania autodestrukcyjne, prowadzące m.in. do:
przybrania fałszywej tożsamości, prowokowania wrogości między grupami, dewastowania środowiska, w którym żyjemy, nieuzasadnionych aktów przemocy oraz korupcji w polityce
wszystkie powyższe działania są przykładami zachowania nieprzystosowanego
KLASYFIKACJA ZABURZEŃ ZACHOWANIA
klasyfikowanie jest istotne w każdej nauce; jeśli dysponujemy systemem klasyfikacji, który uzyskał powszechną akceptację, to posługując się nim, mamy pewność, że nasz komunikat zostanie właściwie odczytany
„widziałem psa biegnącego po ulicy” – podstawowe cechy charakterystyczne dla „bycia psem”
zestaw tych cech jest przykładem na to, co psychologowie mają na myśli, mówiąc o prototypie czy wzorcu poznawczym
w psychologii zaburzeń klasyfikowanie stanowi:
próbę wyodrębnienia zasadniczych odmian zachowania nieprzystosowanego
klasyfikacja jest nieodzowna, by:
zaprowadzić ład w dyskusji nt. natury, przyczyn i leczenia takiego zachowania
jej zadaniem jest:
umożliwienie wymiany ujednoliconych i precyzyjnych komunikatów nt. pewnych zespołów nieprawidłowych zachowań
klasyfikacja diagnostyczna jest również b. użyteczna, gdy:
trzeba zgromadzić dane statystyczne dot. częstości występowania zaburzeń różnego typu
dokonuje się rozpoznania wymaganego przez towarzystwa ubezpieczeniowe przez wypłaceniem odszkodowania chorobowego
wszelkie klasyfikacje są sztucznie stworzone przez człowieka i polegają na formułowaniu uogólnień na podstawie poczynionych obserwacji
obserwacje uzyskują wartość dopiero dzięki uogólnieniom, pozwalającym na wnioskowanie o często niewidocznych na 1 rzut oka podobieństwach i różnicach
np. osoby doświadczające ataków paniki często mają poczucie, że zaraz umrą; kiedy starannie zdefiniujemy „panikę”, okaże się, że w rzeczywistości nie jest ona zw. ze zwiększonym zagrożeniem śmiercią; natomiast ludzi, którym przytrafiają się takie epizody, łączy np. niedawne doświadczenie wysoce stresującej sytuacji
często zdarza się, że systemy klasyfikacji podlegają zmianom w miarę, jak nowo uzyskana wiedza obniża niedostatki/nieścisłości dokonanych niegdyś uogólnień
dokonanie formalnej klasyfikacji możliwe jest wyłącznie przy użyciu precyzyjnych technik oceny psychologicznej/klinicznej
RZETELNOŚĆ I TRAFNOŚĆ
użyteczność systemu klasyfikacji zależy w dużej mierze od jego rzetelności (reliability) i trafności (validity)
rzetelność:
określa na ile są zbliżone do siebie rezultaty uzyskane za pomocą aparatu pomiarowego, jeżeli wielokrotnie mierzy się to samo
w dziedzinie klasyfikacji jest wskaźnikiem tego, w jakim stopniu różni obserwatorzy są skłonni zgodzić się, że zachowanie danej osoby można zaliczyć do określonej kategorii diagnostycznej
jeśli obserwatorzy nie potrafią dojść do porozumienia, zapewne oznacza to, że kryteria klasyfikacyjne nie są wystarczająco precyzyjne i nie pozwalają na ustalenie, czy domniemane zaburzenie rzeczywiście występuje, czy też nie
trafność:
odnosi się do tego, w jakim stopniu instrument pomiarowy mierzy rzeczywiście to, co powinien mierzyć
jeśli chodzi o klasyfikację zaburzeń psychicznych, trafność zależy od:
precyzji, z jaką diagnoza przekazuje nam istotne pod względem klinicznym informacje nt. osoby, której zachowanie pasuje do danej kategorii (np. dane pomagające przewidzieć rozwój choroby)
jeśli u pacjenta zostanie stwierdzona schizofrenia powinniśmy na podst. takiej diagnozy umieć z dużą dokładnością określić, jakimi cechami dana osoba różni się od ludzi uważanych za normalnych/od tych, którzy cierpią na choroby psychiczne innego rodzaju
trafność zazwyczaj zakłada rzetelność!
jeśli klinicyści nie mogą się porozumieć co do klasy, do której należy zaliczyć zachowanie osoby z zaburzeniami, kwestia trafności klasyfikacji diagnostycznej, będącej przedmiotem rozważań, staje się w gruncie rzeczy nieistotna
jeżeli nie potrafimy postawić diagnozy z pełnym przekonaniem, wszelkie potencjalnie użyteczne informacje, których rozpoznanie to mogłoby dostarczyć na temat danej osoby, są dla nas bezwartościowe
wysoka rzetelność sama w sobie nie daje gwarancji trafności!
można np. oszacować bardzo rzetelnie, czy ktoś jest prawo-, lewo- czy oburęczny, ale nie pozwoli to na wyciągnięcie sensownych wniosków nt. stanu zdrowia psychicznego/innych niezliczonych cech zachowania; nie jest to więc trafny wskaźnik tych cech, chociaż może okazać się przydatny przy ocenie szansy sukcesu w pewnych sytuacjach podczas gry w baseball
na podobnej zasadzie, rzetelne przypisanie zachowania danej osoby do konkretnej kategorii zaburzeń psychicznych okaże się użyteczne jedynie wówczas, gdy trafnośc tej kategorii została ustalona na podst. badań
RÓŻNE MODELE KLASYFIKACJI
można obecnie wyróżnić 3 podstawowe podejścia do klasyfikacji zachowania odbiegającego od normy:
kategorialne (categorical)
wielowymiarowe (dimensional)
prototypowe (prototypal)
PODEJŚCIE KATEGORIALNE (podobnie jak model stosowany w medycynie ogólnej przy diagnozie chorób) zakłada, że:
każde ludzkie zachowanie można podzielić na kategorie „zdrowe” i „zaburzone”
w tej 2giej kategorii istnieją odrębne, rozdzielne klasy/typy zaburzeń charakteryzujących się wysokim stopniem wewnątrzkategorialnej jednorodności, zarówno pod względem przejawianych objawów, jak i ukrytej organizacji wyróżnianego zaburzenia
PODEJŚCIE WIELOWYMIAROWE
różni się od prototypowego, jeśli chodzi o podstawowe założenia, szczególnie pod względem wymagań co do odrębnych i wewnętrznie jednorodnych klas zachowania
przyjmuje się, że typowe zachowanie danej osoby jest:
wynikiem różnic w nasileniu czy intensywności tego zachowania w pewnych definiowalnych wymiarach tj.:
nastrój, stabilność emocjonalna, agresywność, tożsamość płciowa, lęk, zaufanie do innych osób, jasność myślenia i precyzja komunikowania się, introwersja etc.
istotne wymiary, raz uzgodnione, powinny być brane pod uwagę przy każdej diagnozie
wg. tej koncepcji ludzie różnią się od siebie:
konfiguracją czy też profilem pewnych cech, oznaczonych w różnych wymiarach (z których każda może przybrać wartość od bardzo niskiej do bardzo wysokiej), a nie pod względem behawioralnych przejawów odpowiadającej im „dysfunkcyjnej” kategorii, leżącej u podstaw zaburzonych wzorców zachowania
rozgraniczenia pomiędzy „normalnym” a „zaburzonym” można zatem dokonać, opierając się na ścisłych kryteriach statystycznych zastosowanych do stopni intensywności cech przejawianych w różnych wymiarach przez przypadkowo dobranych ludzi, z których większość powinna być zbliżona do przeciętnej, czyli psychicznie „normalna”
dodatkową korzyścią płynącą z diagnozy wielowymiarowej jest:
dostosowanie leczenia do konkretnego pacjenta
ponieważ na profil psychologiczny charakterystyczny dla pacjenta będą zazwyczaj składały się cechy o odbiegających od normy niskich/wysokich wartościach, można zaprojektować terapię mającą na celu zredukowanie cech o zbyt dużym natężeniu (np. lęku) i spotęgowanie tych, które są słabo nasilone (np. zbyt niskiej pewności siebie)
naturalną konsekwencją przyjęcia owego podejścia będzie konstatacja, że wspomniane powyżej profile mają tendencję do grupowania się w określone typy
niektóre z tych typów wiążą się z pewnymi powszechnie diagnozowanymi zakłóceniami w normalnym funkcjonowaniu, tj. zaburzenia lękowe czy depresja
nie należy się spodziewać, że profil danej jednostki będzie dokładnie odpowiadał precyzyjnie zdefiniowanemu typowi ani że wyróżnione typy nie będą miały pewnych wspólnych cech
PODEJŚCIE PROTOTYPOWE
„prototyp” – to pojęcie oznaczające hipotetyczną kombinację cech, które na dostępnym nam, niedoskonałym poziomie rzeczywistej obserwacji pojawiają się razem mniej/bardziej regularnie
prototypy są w gruncie rzeczy nieodłącznym aspektem naszego myślenia i codziennego doświadczenia
może się zdarzyć, że żaden spośród reprezentantów grupy zdefiniowanej za pomocą prototypu nie będzie posiadał wszystkich żądanych cech, chociaż powinien się odznaczać przynajmniej kilkoma najważniejszymi
ponadto niektóre właściwości mogą być wspólne dla wielu różnych prototypów (np. nie tylko psy posiadają ogony)
oficjalne kryteria diagnostyczne definiujące różnorodne rozpoznawane klasy zaburzeń psychicznych, pomimo że wyraźnie zorientowane na tworzenie jednostek mających charakter kategorii, w rezultacie najczęściej odnoszą się do prototypów
główne cechy licznych zaburzeń rozróżnianych w psychiatrii są nie do końca sprecyzowane, podobnie jak granice dzielące jedną chorobę od innej
wiele danych wskazuje na to, że nie ma sensu podejście, które przy określaniu różnic między typami ludzkiego zachowania będzie brało pod uwagę wyłącznie prototypy
często zdarza się, że 2 (a czasem więcej niż 2) określone zaburzenia regularnie występują razem u jednostek z zaburzeniami psychicznymi; zjawisko to nosi nazwę:
współwystępowania zaburzeń (comorbidity)
KLASYFIKACJA ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH W DSM
poza definicją zaburzenia psychicznego DSM zawiera szczegółowy spis oficjalnie obecnie rozróżnianych podtypów zaburzeń, a także podaje dla każdego z nich zestaw kryteriów
w założeniu autorów DSM miał być kategoryzacyjny (czyli miał wyznaczać granice oddzielające poszczególne zaburzenia)
w rzeczywistości jednak DSM ma charakter prototypowy, jako że granice między różnymi „kategoriami” zaburzeń, które powinien zidentyfikować, niejednokrotnie są płynne
do kryteriów definiujących wyróżnione kategorie zaburzeń należą przede wszystkim symptomy i oznaki
symptomy (objawy):
na ogół odnoszą się do subiektywnego opisu pacjenta – do tego, na co się uskarża
oznaki:
dotyczą obiektywnych obserwacji, które diagnosta poczynił bezpośrednio (np. zauważył, że pacjent nie potrafi patrzeć drugiej osoby prosto w oczy) lub pośrednio (np. zanalizował wyniki testu psychologicznego, któremu poddany został pacjent)
aby dokonać konkretnego rozpoznania, osoba diagnozująca musi się upewnić, że odpowiednie kryteria – tzn. kryteria i oznaki przypisane takiej właśnie diagnozie – zostały spełnione
ZMIANY W DSM
w maju 1994 r. DSM doczekał się czwartego wydania DSM-IV
OGRANICZENIA WYNIKAJĄCE Z KLASYFIKACJI ZAWARTEJ W DSM
posługujący się sztywnymi pojęciami system kategoryzacyjny nie może być w pełni adekwatnym odzwierciedleniem zaburzonych zachowań, które spotykamy u ludzi
PIĘĆ OSI DSM-IV
GŁÓWNE KATEGORIE ZABURZEŃ DIAGNOZOWANYCH WEDŁUG OSI I i II
PROBLEM ETYKIETOWANIA, NAZNACZANIA
OCENA I DIAGNOZA
WYWIAD NIEUSTRUKTURALIZOWANY
WYWIAD USTRUKTURALIZOWANY
ZESPOŁY ZAJMUJĄCE SIĘ ZDROWIEM PSYCHICZNYM
ROZPOWSZECHNIENIE ZABURZEŃ ZACHOWANIA
BADANIA W ZAKRESIE PSYCHOLOGII ZABURZEŃ
OBSERWACJA ZACHOWANIA
TWORZENEI HIPOTEZ NA TEMAT ZACHOWANIA
DOBIERANIE PRÓBY I UOGÓLNIANIE
WYKORZYSTANIE GRUP DO IDENTYFIKOWANIA WSPÓLNYCH CZYNNIKÓW
GRUPY SPEŁNIAJĄCE KRYTERIUM ORAZ GRUPY KONTROLNE
RÓŻNICA MIĘDZY KORELACJĄ A ZWIĄZKIEM PRZYCZYNOWYM
METODY DOŚWIADCZALNE W PSYCHOLOGII ZABURZEŃ
DOŚWIADCZENIA NA ZWIERZĘTACH
BADANIA SKUTECZNOŚCI TERAPII
STUDIUM PRZYPADKU
STRATEGIA RETROSPEKTYWNA I OCENY SZANS
PODEJŚCIE PREZENTOWANE W TEJ KSIĄŻCE
podejście do problemu zaburzeń zachowania powinno być zarówno naukowe, jak i humanistyczne
wyjaśnienie na czym polega rzetelna analiza zachowania odbiegającego od normy i zrelacjonowanie jak zjawisko to jest postrzegane postrzegane we współczesnym społeczeństwie
zachowania ludzkie są uniwersalne, jednak u niektórych osób pewne cechy, skądinąd wspólne dla wszystkich, występują z większym nasileniem, co objawia się w postaci zaburzeń zachowania
dogłębna i całościowa analiza zaburzeń zachowania powinna opierać się na następujących założeniach:
Naukowe podejście do zaburzeń zachowania. Uzyskanie całościowego obrazu ludzkiego zachowania wymaga posłużenia się koncepcjami i odkryciami z zakresu wielu dziedzin nauki (genetyka, biochemia, neurofizjologia, socjologia, antropologia, psychologia). Kluczowe pojęcia naukowe: „związki przyczynowe”, „wpływy w procesie rozwoju”, „grupy kontrolne”, „zmienne zależne”, „placebo”. Wskazywanie najczęstszych przyczyn błędów, ocena, interpretacja wyników badań.
Uwzględnianie spraw, które są najważniejsze w życiu człowieka. Wielu aspektów ludzkiej egzystencji nie da się zgłębić w laboratorium, wiedzę zdobytą przy użyciu metod naukowych, warto wzbogacić odwołując się do literatury, dramatu, pamiętników, sztuk plastycznych, historii i religii. Nauki ścisłe opisują wycinek rzeczywistości w sposób precyzyjny, natomiast sztuka i n. human., nieskrępowane ograniczeniami, są zazwyczaj pozbawione precyzji.
Respektowanie godności, integralności i potencjału rozwojowego każdej osoby, szczególnie zaś tych jednostek, których funkcjonowanie w danym momencie zakłócają mniej/bardziej poważne problemy psychologiczne. Spojrzenie na zagadnienie zaburzeń zachowania z perspektywy osób nimi dotkniętych, ich krewnych i znajomych. W wypadku wielu zaburzeń rokowania przez całe dziesięciolecia uchodziły za b. niepomyślne, a pacjenci byli uważani za „przypadki beznadziejne”. Autorzy odrzucają takie stanowisko, gdyż najczęściej nie znajduje ono uzasadnienia w faktach, a także wywołuje efekt samospełniającej się przepowiedni.
rozpatrując poszczególne wzorce zaburzonego zachowania, należy uwzględnić 4 istotne aspekty:
obraz kliniczny, w którym opisujemy, na czym polega dane zaburzenie
prawdopodobne przyczyny
sposoby leczenia
wyniki terapii
zaburzenia zachowania występują na skutek oddziaływania:
czynników biologicznych, psychospołecznych (psychologicznych oraz interpersonalnych)
społeczno-kulturowych (szerszych społecznych uwarunkowań kulturowych i subkulturowych)
czynniki psychospołeczne:
konieczność przystosowywania się do gwałtownych przemian zachodzących we współczesnym świecie jest dla wielu ludzi źródłem problemów adaptacyjnych, głównie w dziedzinie psychospołecznej
terapie biochemiczne nie sprawdzają się, gdy mamy do czynienia z nieefektywnymi, autodestrukcyjnymi/niebezpiecznymi wzorcami zachowania
PROBLEMY NIEROZWIĄZANE
DSM
proponowana przez DSM def. zab. psych. i kryteria podziału zaburzeń na kategorie są obecnie powszechnie stosowane, jednakże system ten jest daleki od doskonałości
DSM staje się coraz bardziej „zoperacjonalizowany” (do diagnozy dochodzi się w wyniku wykonywania kolejnych operacji), a co za tym idzie:
wyniki otrzymane w procesie diagnostycznym są znacznie bardziej niezawodne (szczególnie gdy stosuje się wywiad ustrukturalizowany)
w ostatnich wydaniach DSM można zaobserwować dążenie autorów do umożliwienia lepszego porozumienia między diagnostami, czyli rzetelności, kosztem trafności rozpoznania
rzetelność osiągnięto, wskazując na łatwe do zaobserwowania, powierzchowne cechy, charakterystyczne dla opisywanych zaburzeń
trudno stworzyć system diagnozowania chorób psych., który gwarantowałby jednocześnie rzetelność i trafność rozpoznania, ponieważ ludzkie zachowanie jest determinowane przez wiele rozmaitych czynników; niewykluczone, że posługujemy się niewłaściwym modelem
w psychopatologii od początku dominowało, i nadal przeważa, podejście ujmujące zaburzone zachowanie w kategoriach choroby – zgodnie z nim różne rodzaje zaburzonego zachowania są postrzegane jako „symptomatyczne”, zewnętrzne przejawy niewidocznej choroby („dysfunkcji”)
PROBLEMY Z DEFINICJĄ
zgodnie z definicją DSM-IV nieprawidłowe zachowanie może być uznane za przypadek zaburzenia psychicznego jedynie wtedy, gdy stanowi:
„objaw dysfunkcji występującej u danej jednostki” - nieprawidłowe zachowanie samo w sobie nie może być dysfunkcją – równie dobrze można by powiedzieć, że przyczyna zaburzenia psychicznego jest zaburzenie psychiczne
wskazując na ten słaby pkt def. Jerome Wakefield zasugerował, by pod pojęciem „dysfunkcji” rozumieć:
błąd w działaniu pewnego ukrytego mechanizmu, który przestaje funkcjonować zgodnie z „planem”
proponowana przez niego interpretacja budzi jednak różne zastrzeżenia natury logicznej i filozoficznej
propozycja Wakefielda ma 1 oczywistą wadę:
pominąwszy nieliczne przypadki, nie udało się dotąd precyzyjnie opisać takich nieprawidłowo funkcjonujących mechanizmów
trudno się spodziewać, by próba odkrycia wszystkich odrębnych dysfunkcji, leżących u podłoża niemal 300 jednostek diagnostycznych zawartych w DSM została uwieńczona powodzeniem
model, wg. którego zaburzenie psych. jest postrzegane jako objaw ukrytej choroby, opiera się na domniemaniach i może prowadzić do błędnych wniosków, zachęca bowiem do szukania przyczyn tam, gdzie niekoniecznie muszą się znajdować
nieprzystosowane zachowanie, które jest zgodne z wrodzonymi skłonnościami jednostki (np. agresywność wynikająca z temperamentu) oraz doświadczeniami nabytymi w trakcie rozwoju (np. zaniedbanie/maltretowanie w dzieciństwie), można zrozumieć bez uciekania się do metafory zepsutego mechanizmu
PROBLEM WSPÓŁWYSTĘPOWANIA ZABURZEŃ
wiele spośród wyróżnionych w DSM kategorii diagnostycznych zachodzi na siebie nawzajem
zgodnie z przyjętym modelem, utożsamiającym zaburzenie psychiczne z chorobą somatyczną, autorzy DSM-IV próbują opisać zab. psych. za pomocą:
wielu odrębnych (rozłącznych) kategorii, z których się ono składa (podobnie jest w medycynie ogólnej)
obstawanie przy podejściu kategoryzacyjnym w diagnozowaniu zab. psych., mających zasadniczo charakter prototypowy, jest źródłem licznych nieporozumień i znacznie utrudnia większość działań podejmowanych na tym polu
zbiory wyznaczone przez kategorie DSM nie są wewnętrznie jednorodne, a ich granice nie są wyraźnie zakreślone
podział na kategorie usprawnia komunikację, jednakże ów schemat organizacyjny, aczkolwiek wygodny w użyciu, jest w dużym stopniu fikcyjny, gdyż tak naprawdę dziedzina zdrowia psychicznego nie poddaje się łatwo szufladkowaniu
w różnych okolicznościach, m.in. gdy w grę wchodzą kwestie prawne, kategorie DSM ulegają reifikacji (tzn. zakłada się, że stanowią one konkretne, rzeczywiste zjawiska, realnie występujące w naturze), co prowadzi do:
nieuzasadnionych wniosków nt. źródeł zaburzonego zachowania (np. że determinujące je czynniki muszą być zawsze bardzo osobliwe i skrajnie różnią się od czynników warunkujących normalne zachowanie)
jedno z badań epidemiologicznych wykazało, że stosując standardy nowego DSM, można uznać, iż ponad 43 mln obywateli USA w wieku od 15 do 54 lat cierpi w ciągu całego życia na przynajmniej 3 oddzielne zaburzenia psychiczne rozpoznawane prawie wyłącznie wg. osi I
coraz więcej wskazuje na to, że dla stosowanego w DSM podziału na oś I (zaburzenia objawowe) i oś II (zaburzenia osobowości) nie istnieją ani racjonalne, ani empiryczne przesłanki
w rezultacie próba stworzenia nowoczesnego DSM przyniosła pomieszany zbiór powiązanych ze sobą problemów psychologicznych, co do których zakłada się, że są odrębnymi i niezależnymi jednostkami, chociaż przeciw takiej koncepcji przemawiają liczne dowody
niektórzy badacze uważają, że znaczący postęp w badaniach psychopatologii nie będzie możliwy, dopóki zjawiska z tej dziedziny nie będą opisywane za pomocą tak niedokładnego modelu
przeprowadziwszy wielowymiarową analizę zaburzeń lękowych oraz depresyjnych, Mineka, Watson i Clark doszli do wniosku, że:
mają one zarówno cechy wspólne, jak i im tylko właściwe
stwierdzili prócz tego, że:
każdy z opisanych w DSM typów zaburzeń lękowych posiada również pewne charakterystyczne cechy, które czasami mogą pojawiać się w różnych formach depresji
na podst. dostępnych danych ustalili m.in., że:
ogólny wskaźnik cierpienia psychicznego zmierzony na skali „negatywnego afektu” (odczuwanie cierpienia, poczucie, że jest się w sytuacji bez wyjścia i brak wiary w siebie) jest podobny zarówno w wypadku zaburzeń lękowych, jak i depresji
wg. wymienionych wyżej badaczy, tym właśnie faktem należy tłumaczyć jednoczesne diagnozowanie lęku i depresji u tej samej osoby
POSZERZANIE KONCEPCJI „ZABURZENIA PSYCHICZNEGO”
z uwagi na to, że nie potrafimy obiektywnie wyznaczyć granic pojęcia zaburzenia psychicznego, oraz ponieważ, m.in. ze względów ekonomicznych, w interesie specjalistów w dziedzinie zdrowia psych. leży określanie coraz większych obszarów ludzkiego zachowania jako „zaburzeń psychicznych”, stale wywierana jest presja, by włączać do DSM kolejne typy zachowań społecznie niepożądanych [np. „wściekłość na drodze” (złość skierowana na innych kierowców) – niepoważny, odrzucony wniosek]
przyjęcie ostrych kryteriów kwalifikacyjnych, zredukowanie do minimum liczby dodatkowych jednostek diagnostycznych
profesjonaliści zajmujący się zdrowiem psych. mają tendencję do przeceniania zjawisk zw. z ich domeną
wypłacenie zwrotu kosztów leczenia przez towarzystwo ubezpieczeniowe jest uzależnione od tego, czy dane zaburzenie uwzględnione jest w DSM
społeczeństwo powinno odnosić się z rezerwą do wszelkich propozycji dotyczących poszerzania zakresu „zaburzeń psychicznych”, aby nie stało się ono na tyle rozległe, że dla nauki będzie praktycznie bezużyteczne
STRESZCZENIE
zachowanie zaburzone to zachowanie nieprzystosowane
DSM-IV – system klasyfikacyjny oparty na kategoriach – problem:
posługiwanie się kategoriami:
nie gwarantuje ani wewnętrznej jednorodności w obrębie wyszczególnionych klas,
ani też łatwego rozróżniania między 1 klasą a 2,
często prowadzi do nakładania się na siebie poszczególnych kategorii
jednym z możliwych sposobów zaradzenia tej trudności byłoby:
ujęcie zjawiska zaburzeń psychicznych w aspekcie wielowymiarowym
inne rozstrzygnięcie mogłoby polegać na:
uporządkowaniu całej dziedziny wg. modelu prototypowego, co uczynili autorzy DSM-IV, chociaż oficjalnie deklarują inne stanowisko
chcąc uzyskać wiarygodne rezultaty, naukowcy muszą objąć badaniami próbę rzeczywiście reprezentatywną dla grupy diagnostycznej, którą stanowią jednostki cierpiące na badane zaburzenie – trudny do spełnienia wymóg
współzależność między 2 analizowanymi zmiennymi nie stanowi sama w sobie dowodu na istnienie pomiędzy nimi związku przyczynowego
aby ustalić, co wpływa na powstawanie zaburzeń, badacze wykorzystują metody doświadczalne i strategie retrospektywne, ale narzędzia te nie zawsze są w danej sytuacji odpowiednie i niejednokrotnie ich użycie nie przynosi pożądanych rezultatów
metoda badania konkretnych przypadków (pomimo, że wykazano jej słabości) jest nadal często stosowana przez naukowców