Seligmann M., Walker E., Rosenhan D. (2003). Psychopatologia. Poznań:
Zysk i S-ka, rozdz. 8, Str 330 - 339

Zaburzenia emocjonalne

Obejmują subiektywny niepokój dziecka nie zakłócający jego postrzegania rzeczywistości. Zalicza się do nich stany lękowe, zaburzenia nastroju, natręctwa myślowe i czynności przymusowe oraz fobie.

Symptomy tych zaburzeń dziecięcych są podobne do obserwowanych u dorosłych. Są to na przykład poczucie niższości, skrępowanie, wycofanie społeczne, nieśmiałość, lęk, smutek.

Przewaga depresji u dziewcząt zaczyna się dopiero wraz z nastaniem okresu dojrzewania (Hankin i in.,1998). Warto również zauważyć, że początek niektórych zaburzeń emocjonalnych jest właściwy dla danej fazy rozwojowej, to znaczy zaburzenie rozpoczyna się w określonym wieku. Na przykład fobie zwierzęce pojawiają się niemal zawsze we wczesnym okresie przedszkolnym, natomiast lęk przestrzeni rzadko jest spotykany przed późnym okresem dorastania lub wczesnym okresem dorosłości.

REAKTYWNE ZABURZENIE PRZYWIĄZANIA

A. W większości kontekstów wyraźnie zaburzone i nieodpowiednie pod względem rozwojowym opóźnienie społeczne, pojawiające się przed piątym rokiem życia, objawiające się:

(1) trwałą niezdolnością do inicjowania i właściwego dla danej fazy rozwojowej reagowania na większość relacji społecznych, dającą się zaobserwować w zahamowanych, charakteryzujących się nadmierną czujnością, wysoce ambiwalentnych albo sprzecznych reakcjach (np. dziecko podchodzi do swoich opiekunów z mieszanymi uczuciami, przyjmuję postawę unikania, sprzeciwia się przytulaniu lub okazuje wzmożoną czujność, której towarzyszy zamieranie w bezruchu);

(2) rozproszeniem przywiązania charakteryzującym się niepohamowaną towarzyskością z wyraźną niezdolnością do zaprezentowania odpowiedniego selektywnego przywiązania (np. nadmierna bliskość wobec dalszych krewnych lub brak zdolności selektywnego doboru postaci przywiązania).

B. Zaburzenie przedstawione w kryterium A nie wynika wyłącznie z upośledzenia rozwojowego (jak w przypadku upośledzenia umysłowego) i nie spełnia kryteriów uogólnionego zaburzenia rozwojowego.

C. Zaburzony sposób sprawowania opieki, charakteryzujący się przynajmniej jednym z następujących kryteriów:

(1) trwale zaniedbywanie podstawowych potrzeb emocjonalnych dziecka w zakresie przytulania, stymulacji i okazywania uczucia;

(2) trwałe zaniedbywanie podstawowych potrzeb fizjologicznych dziecka;

(3) niejednokrotne zmiany głównego opiekuna, które uniemożliwiają stworzenie stałego przywiązania (np.częste zmiany przybranych opiekunów).

D. Istnieją przypuszczenia, że opieka opisana w kryterium C odpowiada za zaburzenia zachowania opisane w kryterium A (np. zaburzenie z kryterium A pojawiło się w wyniku zaburzającej opieki opisanej w kryterium C).

Głównym symptomem reaktywnego zaburzenia przywiązania jest:

a) widoczne zakłócenie zdolności dziecka do nawiązania relacji z innymi. Z reguły pojawia się ono przed piątym rokiem życia. Dzieciom, u których je rozpoznano, nie udaje się okazać przywiązania społecznego typowego dla ich wieku.

Istnieją dwa podtypy tego zaburzenia:

* Zaburzenie z zahamowaniem pociąga za sobą trwałą niezdolność inicjowania i reagowania na sytuacje interpersonalne. Dziecko zdradza silne zahamowanie, stale obserwuje zachowania innych, przeciwstawia się fizycznemu kontaktowi i przytulaniu.

* Podtyp odhamowany prezentuje przeciwny wzorzec zachowania: dzieci są niezahamowane w swoich relacjach społecznych. Na obcych reagują tak samo jak na osoby im znane — podtrzymują kontakt fizyczny i wykazują potrzebę przytulania.

Kryteria diagnostyczne reaktywnego zaburzenia przywiązania obejmują zarówno wczesne doświadczenia dziecka, jak i symptomy. By mogły one wystąpić, dziecko musi być przez pewien czas ofiarą poważnego zaniedbania lub bezpośrednich nadużyć. Zakłada się, że przyczyną tego zespołu jest niewłaściwa opieka.

LĘK SEPARACYJNY

A. Niewłaściwy pod względem rozwojowym i nadmierny lęk dotyczący oddzielenia od domu i tych, którzy stanowią obiekt przywiązania, objawiający się jedną z następujących cech:

(1) występuje lub spodziewany jest powracający niepokój wobec separacji od domu lub głównych obiektów przywiązania;

(2) trwały i nadmierny niepokój o stratę lub krzywdę, która może spotkać główne obiekty przywiązania;

(3) trwały i nadmierny niepokój o to, że nieprzewidziane zdarzenie doprowadzi do oddzielenia od głównych obiektów przywiązania (np. zagubienie się lub porwanie);

(4) trwała opieszałość lub odmowa pójścia na przykład do szkoły spowodowana lękiem separacyjnym; (5) trwały i nadmierny łęk lub niechęć do pozostawania samemu lub bez głównych obiektów przywiązania w domu albo bez znaczących dorosłych w innym otoczeniu;

(6) trwała niechęć do chodzenia spać przy nieobecności w pobliżu głównego obiektu przywiązania lub do nocowania poza domem;

(7) powtarzające się koszmary senne zawierające element separacyjny;

(8) powtarzające się narzekania na zaburzenia fizjologiczne (np. ból głowy, ból żołądka, mdłości i wymioty) w sytuacji zaistniałej lub oczekiwanej separacji od głównego obiektu przywiązania.

B. Czas trwania zaburzenia przynajmniej 4 tygodnie.

C Pojawienie się zaburzenia przed osiemnastym rokiem życia.

D. Zaburzenie wywołuje znaczący pod względem klinicznym niepokój lub upośledzenie funkcjonowania społecznego, edukacyjnego (zawodowego) lub w innych ważnych sferach życia.

E. Zaburzenie nie pojawia się wyłącznie w trakcie uogólnionego zaburzenia rozwojowego, schizofrenii lub innych zaburzeń psychotycznych, a u nastolatków i dorosłych nie spełnia lepiej kryteriów zaburzenia panicznego z agorafobią.

Pod kilkoma względami dzieci cierpiące na lęki separacyjne stanowią zupełne przeciwieństwo dzieci z reaktywnym zaburzeniem przywiązania. Zamiast odrzucać kontakt z opiekunami, dzieci te wykazują nadmierną jego potrzebę. W normalnym toku rozwoju dziecko przechodzi okres, zwykle pomiędzy szóstym miesiącem a czwartym rokiem życia, kiedy to protestuje przed oddzieleniem od rodziców.

Są dzieci, które w każdej chwili ogarnia przerażenie na myśl, że mogłyby się odłączyć od rodziny. Martwią się, że coś strasznego może się przytrafić ich rodzicom, rodzeństwu i innym ukochanym osobom. Opierają się oddzieleniu od nich i wpadają w panikę, kiedy musi to nastąpić. Takie dzieci często trzymają się ukochanych osób i podążają za nimi krok w krok nawet w domu. Miewają koszmary nocne na temat separacji. Występują u nich ciągłe fizyczne symptomy lęku, takie jak bóle głowy, bóle żołądka, mdłości, zwłaszcza gdy muszą się odłączyć od rodziców (np. w dni, kiedy idą do szkoły). Dzieci, u których występują takie objawy nieprzerwanie przez przynajmniej dwa dni, mogą cierpieć na lęk separacyjny. Zaburzenie to jest prawie dwukrotnie częściej spotykane u dziewczynek niż u chłopców. W skrajnych przypadkach może

ono pozbawiać dzieci zdolności normalnego funkcjonowania, uniemożliwiając chodzenie do szkoły

lub na inne zajęcia. Pretekstem do pozostania w domu z rodzicami są często dolegliwości fizjologiczne

Pierwszy epizod lęku separacyjnego często pojawia się w wyniku pewnego traumatycznego przeżycia, takiego jak śmierć kogoś z krewnych lub domowego zwierzątka, pobyt w szpitalu czy przeprowadzka do innego miasta.

Do leczenia tego rodzaju lęków skutecznie stosowano procedury poznawczo-behawioralne. Istotną funkcję w terapii pełnią rodzice; uczy się ich technik wzmacniania poczucia niezależności i pewności siebie u dzieci. Jednocześnie terapeuta pracuje nad odczuleniem dziecka na odłączenie od rodziców. Dzieciom, u których symptomy nie ustępują mimo prowadzonych zabiegów, pomóc mogą leki przeciwdepresyjne.

Fobie

W pewnym okresie prawie wszystkie dzieci doświadczają nieuzasadnionego strachu, tak skrajnie

silnego, że w jego wyniku nieruchomieją.

Lęki dziecięce są zjawiskiem uniwersalnym, chociaż istnieją pewne różnice kulturowe w zakresie ich intensywności.

Natura strachu zmienia się wraz z wiekiem. Najpospolitsze z nich z uwzględnieniem faz rozwojowych przedstawiono w tabeli 8-2. U niemowląt i maluchów obserwuje się silne reakcje strachu na głośne dźwięki i utratę wsparcia fizycznego. Przerażeniem napawają je również obcy ludzie. Gdy dzieci wkraczają w wiek przedszkolny, rozbudowaniu ulega ich wyobraźnia. W tym okresie strach dotyczy obiektów wyimaginowanych i oczekiwanych wydarzeń.

Tabela 8-2. Najczęstsze przyczyny strachu dziecka

Grupa wiekowa
Niemowlęta i maluchy (0-2 lat)	Utrata wsparcia, głośny hałas lub duże przedmioty, zmiany w domu, obcy ludzie, separacja, ciemność, zwierzęta
Dzieci w wieku przedszkolnym (3-6 lat)	Separacja, maski, ciemność, zwierzęta, owady, nocne hałasy, „źli ludzie", krzywda fizyczna, grzmoty i błyskawice, istoty nadprzyrodzone, pozostanie w samotności
Dzieci w wieku szkolnym (7-12 lat)	Istoty nadprzyrodzone, ciemność, pozostawanie w samotności, krzywda fizyczna lub skaleczenie, testy, klasówki, wygląd zewnętrzny, grzmoty i błyskawice, śmierć, węże, włamywacze, niemożność oddychania
Dzieci w okresie dorastania (13 i więcej lat)	Problemy w domu i problemy z rodziną, niepokoje polityczne, przygotowanie do przyszłości, wygląd osobisty, kontakty społeczne, szkoła, węże

Niepokój dotyczący konkretnych rzeczy rzadko pojawia się po raz pierwszy po piątym roku życia. Wówczas przychodzi kolej na obawy związane ze szkołą, do której dzieci zostają posłane. Mogą one narastać w wieku od dziewięciu do dwunasta lat. Od około dwunastego roku życia poprzez okres dorastania obawy dzieci zaczynają przypominać obawy dorosłych i obejmują strach przed relacjami społecznymi i obawy dotyczące tożsamości.

Podobnie jak normalne obawy dziecięce, fobie częściej ujawniają się u dziewczynek niż u chłopców, w stosunku mniej więcej 2:1. Czasami fobie dziecięce rozwijają się w złożony i nieprzewidywalny sposób.

Fobie szkolne stanowią jedne z najczęstszych i najbardziej problematycznych fobii dziecięcych; są powodem wielkich niepokojów u dzieci i rodziców. Wiele dzieci cierpiących na tego typu fobie dobrze radzi sobie w szkole i wyraża pragnienie chodzenia do szkoły, mimo że doświadcza silnego strachu w momencie szykowania się do wyjścia. Na przykład, często korzystają z toalety, czują się źle lub obficie się pocą, gdy poruszane są sprawy szkoły.

Metody leczenia fobii:

* Jedną z nich jest odczulanie, które polega na stopniowym wydłużaniu czasu

obcowania z obiektem strachu.

* Terapia fobii dziecięcych zwykle wymaga także współpracy ze strony rodziców. Ważne jest zwłaszcza to, żeby

zaangażowali się w cały proces i mogli obserwować zachowanie

Depresja dziecięca

U dzieci jej częstość jest niższa; większość badań określa ją na poziomie od 0,4 do 3 procent przed okresem dojrzewania i od 0,4 do 8 procent w okresie dojrzewania. Ponadto wskaźnik depresji znacznie wzrasta w wieku dorastania. Wzrost jest szczególnie wyraźny u dziewcząt i pod koniec okresu dojrzewania zbliża się do ogólnego wskaźnika częstości występowania depresji u kobiet.

Czynniki ryzyka pojawienia się depresji u dzieci:

- przypadki depresji w rodzinie,

- stresujące wydarzenia życiowe,

- niskie poczucie własnej wartości,

- pesymistyczne nastawienie do życia

- zaburzenia w funkcjonowaniu rodziny, takie jak konflikt pomiędzy rodzicami, ponieważ dzieci są fizycznie i emocjonalnie zależne od dorosłych, którzy się nimi opiekują

Epizod depresyjny może rzutować na funkcjonowanie dziecka w krytycznym okresie rozwoju umiejętności i poczucia własnego „ja", ponieważ ma długotrwały wpływ na jego poglądy dotyczące jego osoby i otaczającego świata.

Leczenie zaburzeń emocjonalnych

Podczas terapii zaburzeń emocjonalnych u dzieci psychiatrzy coraz częściej sięgają po leki psychotropowe, zwykle przeciwdepresyjne

Fobie dziecięce, podobnie jaku dorosłych, daje się z powodzeniem przezwyciężyć za pomocą terapii behawioralnej, zwłaszcza za pośrednictwem modelowania. Polega ono na tym, że dzieci obserwują osoby stanowiące dla nich modele, które są dla nich atrakcyjne i względnie pozbawione lęku. Małych pacjentów zachęca się do naśladowania ich zachowania. Czasami traktuje się to zaburzenie jak zwykłą fobię i stosuje się techniki systematycznego odczulania i modelowania.

W leczeniu zaburzeń emocjonalnych u starszych dzieci i młodzieży wykorzystuje się obecnie także terapie poznawcze.

---